Закрытый медиальный перелом шейки правого бедра
Переломом шейки бедра называется травма, когда происходит повреждение кости бедра вверху, располагающейся немножко ниже тазобедренного сустава, на участке, который находится между бедренной головкой и вертелом. Чаще этот вид повреждений можно наблюдать у людей в возрасте старше, чем пятьдесят лет, имеющих остеопороз.
Переломы шейки бедра в преклонном возрасте тяжелее поддаются лечению потому, что с возрастом развивается недостаточное обогащение кровью костей и тем более бедренных шеек. Мало кто знает, что такое и чем опасен этот тип перелома. Опасность этой травмы заключается в повышении риска осложнений с последствиями. Иногда шейка бедра повреждается настолько, что человек просто не в состоянии выжить.
Анатомия места травмы
Для полного понимания, как происходит травма, стоит разобраться в анатомических нюансах человеческого тела. Сустав между бедром и тазом самый сильный и крупный из всех имеющихся у человека суставов. В момент ходьбы он справляется с самой большой нагрузкой. Любые повреждения бёдер являются опаснейшими и нуждаются в немедленном лечении. Тазобедренный сустав имеет такие составляющие:
- суставная впадина;
- суставный хрящ;
- головка бедра;
- шейка бедра;
- большое и малое вертела;
- суставная капсула.
Так как бедренная шейка самая тонкая кость в суставе, она легко травмируется.
Причины
Возникать травма бедра может по ряду причин, при этом у молодых людей и у пожилых они могут быть совершенно разными.
Травма в молодости
Для того чтобы человек сломал такую прочную кость, необходимо очень большое силовое воздействие на нее. Травма может произойти:
- Во время автомобильной аварии, как с водителем, так и с пассажиром или пешеходом;
- Из-за несчастного случая на производстве;
- При падении с большой высоты;
- Из-за боевых ранений по причине военного конфликта или криминального нападения.
Травма в старости
У людей пожилого возраста более хрупкие и слабые кости, поэтому иногда им достаточно просто споткнуться и упасть, чтоб получить травму в паховой части. Травмы в пожилом возрасте чаще являются патологическими повреждениями. Патологический перелом шейки бедра это тот, который происходит, даже если нагрузка на область паха или бёдра была минимальная. Есть некоторые предрасполагающие к возникновению перелома факторы. Итак, у пожилых пациентов перелом шейки бедренной кости может случиться по причине:
- Онкологических заболеваний, особенно, рака костей;
- Слабо подвижного образа жизни (кости становятся слабыми);
- При избыточной массе тела (увеличивается нагрузка на кость);
- Во время менопаузы у женщин (происходит изменение кровообращения в тазу и паху);
- При невралгии, во время которой нарушена координация;
- Из-за атеросклероза, облитерирующего эндартериита и других сосудистых патологий.
Симптомы перелома шейки бедра одинаковы у всех возрастных категориий независимо от причины возникновения травмы.
Виды
Классификация переломов шейки бедра в травматологической медицине насчитывает много видов. Доктора различают два основных вида травмы — медиальный перелом, происходящий внутри сустава и латеральный перелом, происходящий сбоку сустава.
Классификация перелома шейки бедра делится на следующие типы:
1. В зависимости нахождения линии разлома:
- базальный перелом, проходящий недалеко от основания шейки;
- трансцервикальный, который проходит по центру шейки;
- субкапитальный перелом, происходящий около бедренной головки;
- чрезвертельный, когда линия перелома проходит сквозь вертел;
- вдавленный перелом (чаще называется вколоченным), когда один костный отломок вдавливается в другой отломок. Так как этот тип травмы имеет скрытые симптомы, пациент может ощущать лишь незначительную боль, принимать травму за ушиб и не прибегать к помощи специалистов. В итоге сломанная кость срастается неправильно.
2. Исходя из того, какую степень имеет угол перелома
- при первой степени угол меньше, чем 30°;
- при второй степени угол составляет 30°-50°;
- при третьей степени угол больше, чем 50°.
Угол линии перелома напрямую влияет на восстановление. Чем он выше, тем больше риск несросшегося перелома. Еще различаются такие виды переломов шейки бедра:
- неполный перелом (трещина шейки бедра), возможно усугубление, если не начато своевременное лечение;
- перелом, не отягощенный смещением отломков кости;
- перелом с частично смещенными отломками;
- перелом шейки бедра со смещением костных отломков и ее осколков.
Любая из этих травм — закрытый перелом шейки бедра. Повреждение открытого характера может быть только огнестрельным, костные отломки же находятся слишком далеко, чтобы как-то повредить кожный покров.
Последствия
Последствия перелома шейки бедра бывают очень серьезными, особенно для пожилых пациентов. По причине нарушенного кровообращения, возможно омертвение бедренной головки. Иногда она разлагается и полностью исчезает. Такое явление называется асептическим некрозом, спасти от которого может только протезирование разлагающейся части кости.
Несросшийся перелом иногда приводит к тому, что образовывается ложный сустав между несросшимися костными отломками. У человека нарушается двигательная активность, начиная хромотой, заканчивая полной утратой возможности опираться на травмированную ногу. Лечится такое последствие только хирургическим путем.
Из-за того, что конечность долго находится неподвижно, в венах застаивается кровь, и без принятия мер, пациент может умереть. Поэтому в восстанавливающем периоде крайне важно разрабатывать ногу. Послеоперационные осложнения происходят по причине неправильной установки винтов. Очень важную роль играют глубина и угол их установления. Не очень хороший доктор может задеть сосуды, нервные окончания или вертлужную впадину в ходе проведения операционных действий.
Если человеку сделано протезирование, то в очень редких случаях конструкция из металла, которую врач вживил внутрь кости, может отторгаться или расшатываться. Во время операционных манипуляций в рану может попасть инфекция, что чревато сепсисом. При длительном лежании в период проведения лечения, есть риск образования пролежней.
Иногда после травмы в области сустава появляются посторонние звуки — щелчки, скрип, трение и развиваются такие заболевания, кок остеомиелит и остеопороз. Иногда начинает развиваться артроз, который приводит к разрушению сустава и прекращению его функционирования. Для того чтобы последствия перелома шейки бедра не дали о себе знать, необходимо постоянно и полностью выполнять все назначения и рекомендации лечащего доктора.
Симптоматика
Симптомы перелома шейки бедра:
- Возникновение болезненных ощущений в области паха. Проблема заключается в том, что боль не является острой и пострадавший может в течение недели не придавать ей значения и не обращаться к доктору. Много кто путает перелом шейки правого или левого бедра с заболеваниями суставов, например, с артрозом или с остеопорозом. Через какое-то время болезненные ощущения становятся сильнее, особенно,если человек пытается опереться на пятку.
- Стопа поворачивается наружу, становится невозможно повернуть ее внутрь. Такой симптом называется наружной ротацией стопы.
- Поврежденная нога становится короче, но не больше, чем на четыре сантиметра, поэтому многие даже не замечают этого симптома. Происходит это, потому что мышцы ноги сокращаются, подтягиваясь поближе к поврежденному суставу.
- Возникает симптом, который доктора называют симптомом «прилипшей пятки». Заключается данный признак в том, что человек не может поставить ногу только на носок.
- Когда пациент в положении лежа пытается повернуть ногу, то в месте травмы слышен характерный хруст, так как отломок смещается и трется о другой отломок кости.
- Боль, которая возникает во время пальпации места травмы.
- Бедренная артерия начинает сильно пульсировать.
- Боль усиливается, если пациенту постучать по пятке или надавить на нее.
- Возникает гематома (иногда не сразу).
Признаки перелома должны быть сигналом о том, что нужно как можно скорее обратиться за врачебной помощью, вызвав бригаду «скорой». Самому добираться в травматологическое отделение не следует, да и вряд ли получится.
Оказание первой помощи
Первая помощь при переломе шейки бедра должна начинаться с вызова медицинских работников. Во время ожидания их приезда или есть необходимость самостоятельно доставить пострадавшего в больницу, нужно выполнить следующие действия:
- Положить пострадавшего спиной на жесткую поверхность.
- Если болезненные ощущения очень сильные, нужно снизить вероятность развития болевого шока. Для этого стоит воспользоваться обезболивающими препаратами, например, кетановом или ибупрофеном.
- Ногу, на которой произошла травма, следует зафиксировать в неподвижном состоянии, используя для этой цели шину. В качестве шины можно использовать рейку, фанеру или доску. Если ничего такого, что могло бы подойти, не имеется, нужно просто связать здоровую и больную ноги вместе.
- Накладывать шину стоит так, чтобы она начиналась в области паха и заканчивалась возле пятки, при этом, располагаться она должна по внутренней стороне травмированной конечности. Фиксировать шину стоит в трех местах — в районе колена, возле щиколотки и возле паха человека.
- Раздевать пострадавшего и снимать с него обувь не нужно. Если травма произошла зимой на улице, то стоит еще утеплить травмированную ногу, так как она больше, чем здоровая конечность, подвержена замерзанию.
- Если присутствует кровотечение, то его необходимо остановить. Однако раны при переломе бедра встречаются довольно редко. Даже если травма со сдвигом, то она, скорее всего, будет носить закрытый характер.
Оказывая доврачебную помощь, следует успокоить пострадавшему и успокоиться самому, так как в шоковом или истеричном состоянии трудно будет адекватно взглянуть на ситуацию и выполнить необходимые действия.
Лечение
Лечебная программа может включать в себя хирургическое вмешательство, а может проходить и без выполнения операции. Если показаний к проведению операции нет, то лечащий доктор накладывает гипсовую повязку, начиная низом живота и заканчивая коленом. Лечится неосложненный перелом в течение пяти месяцев, во время которых пациент также принимает противовоспалительные и обезболивающие препараты. Во время длительного лежания, необходимо делать дыхательную гимнастику, чтоб не возникла пневмония.
Пожилым людям, кроме того, что накладывают гипс, вытягивают скелет, используя груз. Его масса может варьироваться от четырех до девяти килограмм. Во время лечения необходимо выполнять специальные упражнения, которые предотвратят пролежни. После снятия гипсовой повязки хождение пациента возможно только на костылях. Время полного восстановления может занимать целый год.
Хирургическое вмешательство
Во время проведения операции доктор укрепляет или заменяет сломанную кость. В процессе хирургического вмешательства в бедренную шейку пациента вбивают специальные гвозди, вкручивают шурупы или бедренные винты. Оперативное вмешательство показано больным, не достигшим пятидесятилетнего возраста. Однако если у пожилого человека до момента получения травмы не было никаких проблем с суставами и костями, ему также проводится операция по протезированию кости. Если операцию провести невозможно, то пациенту всю жизнь придется ходить, опираясь на костыли. Особенно это касается пожилых больных.
Физические упражнения
Пациент не должен просто лежать весь период лечения, так как это чревато осложнениями дыхательной системы. По возможности необходимо выполнять физические упражнения:
- подъемы таза;
- движения пальцами травмированной конечности;
- аккуратные сгибания ноги в колене;
- выполнение кругообразных движений стопой;
- после снятия гипса, аккуратное выполнение приседаний.
Если у человека в прошлом было травмировано бедро, то в преклонном возрасте возрастает риск получить перелом.
Источник
12Анатомические особенности
Шейка и головка бедра: 1 – trochanter major;
2 – fovea capitis; 3 – caput femoris;
4 – collum femoris; 5lineaintertrochanterica;
6 – trochanter minor
Тазобедренный сустав самый крупный синовиальный сустав человека. Объем полости суставасоставляет 12–15 см3. По краю вертлужной впадины располагается лимбус высотой 5–6 мм, увеличивающий её глубину.
Анатомические оси шейки и диафиза бедра образуют шеечно-диафизарный угол, равный в среднем 127°. Шейка бедренной кости не имеет надкостницы. В некоторой степени ее замещает синовиальная оболочка суставной капсулы, расположенная по поверхности кортикального слоя шейки и распространяющаяся до края головки бедренной кости. Под ней располагаются сосуды, питающие шейку и головку.
Важными анатомическими образованиями являются большой и малый вертела. Они имеют большое значение в биомеханике тазобедренного сустава, а также в механогенезе переломов, так как к ним крепиться большая группа мышц.
Положение шейки и головки бедра при нормальном шеечно-диафизарном угле (АБ); при coxa vara (АВ); при coxavalga (АГ)
Нижний край малого вертела является границей, отделяющей проксимальный отдел бедра от диафиза.
В губчатой ткани шейки бедра костные трабекулы расположены в виде арок, которые пересекаются между собой под прямым углом. Благодаря наличию такой структуры обеспечивается оптимальная прочность и эластичность кости.
Из костных перекладин образуются три основные армирующие арочные системы, которые укрепляют шейку бедра. Первая из них является наиболее мощной, начинается от компактного отдела нижне-внутренней части шейки (дуга Адамса) и направляется к верхнему полюсу головки. Вторая начинается от основания большого вертела и идет к нижнему отрезку головки бедра. Третья система начинается от малого вертела и идет к большому вертелу, пересекая вторую систему.
Схема расположения трабекул
в проксимальной части бедренной кости
В пожилом возрасте костные балки и пластинки становятся менее прочными и частично лизируются. Это ведёт к уменьшению шеечно-диафизарного угла и является неблагоприятным фактором увеличения риска переломов.
Тазобедренный сустав имеет очень прочную капсулу, состоящую из фиброзной и синовиальной частей. Капсула сустава на передней поверхности шейки прикрепляется по межвертельной линии, сзади – на уровне средней трети шейки бедра. Таким образом, головка и шейка бедренной кости находятся в полости сустава.
Суставная сумка тазобедренного сустава укреплена тремя прочными продольными и одной круглой связками. В полости сустава располагается поперечная и круглая связки, которые стабилизируют сустав и выполняют функцию эластичной прокладки при нагрузке. В круглой связке имеется сосудистая система, питающая ограниченный участок головки бедра.
Область тазобедренного сустава и проксимальный отдел бедренной кости окружены большой группой мышц, что имеет большое значение в репаративной регенерации при переломах и восстановлении функции в период реабилитации.
Кровоснабжение шейки и головки бедренной кости осуществляется из следующих групп артерий:
- артерий, проникающих в шейку бедра из места прикрепления капсулы сустава; часть этих сосудов проходит под синовиальной оболочкой непосредственно по шейке бедра и входит в головку у места перехода костной части шейки в хрящевой покров головки;
- артерий, проникающих в кость в межвертельной области;
- артерией круглой связки (у людей пожилого возраста, как правило, эта артерия облитерирована).
Венозный отток происходит в глубокую вену бедра, бедренную и внутреннюю подвздошную вены. Внутрисуставные переломы шейки бедра сопровождаются гемартрозом и блокированием венозного оттока, что приводит к энзиматическим повреждениям суставного хряща.
Результатом перелома может быть частичное или тотальное нарушение кровообращения вследствие тромбоза артерий шейки. Развивается ишемический инфаркт и некроз головки бедренной кости.
Классификация перелом шейки бедра
Классификации АО переломов шейки бедренной кости по анатомической локализации:
- базисцервикальные – расположены у основания шейки бедра,
- трансцервикальные – проходящие непосредственно через шейку,
- субкапитальные – расположены в непосредственной близости к головке бедренной кости.
Классификация переломов шейки бедренной кости по анатомической локализации
Классификация Паувелса (1935) переломов шейки бедренной кости
- Паувелс предложил классификацию шеечных переломов исходя из величины угла, образованного линией перелома с горизонталью, проведенной через вершины вертлужных впадин. Классификация определяет степень стабильности перелома:
- I тип – горизонтальный (стабильный) – угол до 30°.
- II тип – промежуточный – угол 30–50°.
- III тип – вертикальный – 50–70°. Этот тип – наиболее неблагоприятная группа переломов, так как они всегда нестабильны и имеют постоянную тенденцию к смещению отломков.
Переломы шейки бедра в соответствиис классификацией F. Pauwels
Классификация Гардена (1964) переломов шейки бедренной кости
Гарден разработал классификацию с учетом степени смещения отломков, и подразделил шеечные переломы на 4 типа:
- I тип – неполный или вколоченный, вальгусный;
- II – костные трабекулы и нижний кортикальный слой разорваны, но не смещены;
- III – полный с частичным смещением, есть варусная деформация шейки, но фрагменты остаются соединенными за счет задне-нижнего блока;
- IV тип – с полным смещением отломков.
Переломы шейки бедра в соответствии с классификацией Garden
Наиболее сложно получить благоприятный исход при переломах III и особенно IV типа.
Механизм травмы переломов шейки бедра
В большинстве случаев переломы проксимального отдела бедренной кости возникают на фоне остеопороза и снижения прочности кости. Типичный механизм травмы – падение пострадавшего «с высоты собственного роста» на область большого вертела. У пожилых людей это возникает при приступах головокружения, а также при заболеваниях, сопровождающихся нарушением координации движений и мышечного тонуса.
Кроме травматических переломов встречаются «маршевые, усталостные переломы» шейки бедра. Эти переломы возникают в результате многократно повторяющегося травмирующего воздействия повышенной нагрузки на кость. Кость здорового человека обладает эластическими свойствами, что позволяет ей изгибаться в определенных пределах во время нагрузок. При циклических нагрузках. Когда временной интервал между моментами воздействия травмирующей силы недостаточен для полного восстановления костных структур, образуется линейная цепочка микропереломов – «усталостный, маршевый» перелом.
Симптомы при переломе шейки бедра
Боль локализуется в проксимальном отделе бедра, паховой области, иногда с иррадиацией в поясницу или коленный сустав. В состоянии покоя боль при переломах шейки выражена не резко. Конечность, как правило, неопороспособна, активные движения резко ограничены или отсутствуют. Частичная опороспособность может быть сохранена при вколоченных переломах.
При осмотре можно отметить пассивное положение конечности с наружной её ротацией, что определяется по положению надколенника и стопы. Достаточно достоверным признаком перелома является невозможность активной внутренней ротации ноги на стороне перелома, но этот симптом может отсутствовать при вколоченных переломах.
Положение поврежденной ноги пассивное. Имеется симптом «прилипшей пятки»: пациент не может поднять прямую ногу из положения лежа на спине,при попытке согнуть бедро стопа скользит по кушетке. Пассивные движения в тазобедренном суставе резко ограничены и болезненны за исключением вколоченных, при которых нередко сохраняются активные движения ногой и даже возможность ходьбы с частичной опорой на неё.
Измерение длины бедра позволяет выявить его относительное укорочение, что указывает на варусное смещение отломков.
При варусных переломах шейки бедра большой вертел смещается кверху, что сопровождается появлением симптомов высокого стояния большого вертела. К ним относятся:
1. Положение большого вертела по отношению к линии Розер – Нелатона. Линия Розер – Нелатона соединяет передне-верхнюю ость крыла подвздошной кости с седалищным бугром. Вершина большого вертела расположена на этой линии. При варусных переломах проксимального конца бедренной кости она смещается выше этой линии.
Смещение большого вертела выше линии Розер-Нелатона при варусных переломах
2. Линия Шумахера соединяет большой вертел с передне-верхней остью крыла подвздошной кости. Продолжение её на переднюю брюшную стенку в норме пересекает среднюю линию живота выше пупка. При переломах с варусным смещением фрагментов это пересечение находится ниже пупка.
Нормальное (справа) и типичное отклонение линии Шумахера при варусном переломе (слева)
3. Симптом Алиса: на стороне перелома шейки бедра уменьшается напряжение мышц, прикрепляющихся к большому вертелу. Пальцы исследующего легко вдавливаются в мягкие ткани между крылом подвздошной кости и верхушкой большого вертела.
Симптом Алиса
Обследование пациента завершается рентгенографией тазобедренного сустава в двух проекциях. В отдельных случаях используется компьютерная томография и МРТ.
Рентгенограммы различных вариантов переломов шейки бедра по классификации Гарден
Магнитно-резонансная томограмма при базисцервикальном переломе
Лечение переломов шейки бедра
Консервативное лечение. Условия для сращения переломов данной локализации неблагоприятны в связи: с возрастом пациентов (60–80 лет), особенностями кровообращения и необходимостью длительной иммобилизации перелома. Костное сращение переломов шейки бедра наступает через 6–8 месяцев.
Подходы к лечению переломов шейки бедра изменялись вместе с развитием травматологии и оперативной ортопедии. Изначально каких-либо альтернатив консервативному лечению переломов шейки бедренной кости не существовало. В арсенале хирурга были иммобилизация кокситной гипсовой повязкой и скелетное вытяжение. Эти способы несколько увеличивали шанс на сращение перелома, но сопровождались большим количеством осложнений. Поэтому в настоящее время методы лечения, связанные с длительным обездвиживанием пациента, – скелетное вытяжение и кокситные гипсовые повязки – как самостоятельные не применяются.
У лиц пожилого и старческого возраста с выраженной декомпенсированной общесоматической патологией и высокой степенью операционного риска используется функциональное лечение без скелетного вытяжения и репозиции отломков.
При этом методе пострадавшего укладывают в постель, под колено подкладывают валик для ограничения наружной ротации ноги, проводят обезболивание.
С первых дней пациентов присаживают в кровати, выполняют дыхательную гимнастику, поворачивают на бок, обучают ходьбе на костылях, не ограничивая нагрузку на ногу. Сращение перелома не наступает. Это приводит к укорочению конечности и её наружной ротации. Благодаря активной тактике ранней активизации удается сохранить жизнь пациентам пожилого и старческого возраста, но они до конца жизни вынуждены пользоваться костылями.
Осложнения при консервативном лечении переломов шейки бедра. Основной причиной развития осложнений при консервативном лечении перелома шейки бедренной кости является потеря пациентом способности к самостоятельному передвижению.
У пожилых людей, находящиеся на постельном режиме в связи с переломом шейки бедра, нередко возникает застойная пневмония, пролежни в области крестца и ягодиц, психоэмоциональные нарушения. Грозным осложнением перелома шейки бедра является развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Образующиеся в венах тромбы с током крови могут попадать в легкие, вызывая тромбоэмболию легочных артерий.
Наиболее частое ортопедическое осложнение консервативного способа лечения – несращение перелома и образование ложного сустава. Оно возникает ввиду грубого нарушения кровообращения в области перелома.
Несросшиеся переломы шеек обеих бедренных костей после безуспешного консервативного лечения. Произошло рассасывание шеек бедренных костей
Самым эффективным методом предотвращения или уменьшения вероятности всех этих осложнений является максимально быстрая вертикализация и активизация пациента, что достигается оперативным лечением.
Таким образом, оперативное лечение при переломах шейки бедра у людей пожилого возраста направлено на активизацию
пациента и проводится по жизненным показаниям. У молодых пациентов операция позволяет уменьшить вероятность несращения перелома, добиться лучших функциональных результатов и быстрее вернуться к привычному образу жизни.
Оперативно лечение. Выбор конкретной методики зависит от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, анатомических особенностей перелома согласно классификации Pauwels–Garden. У молодых пациентов с переломами шейки бедра фиксацию чаще всего выполняют тремя винтами, создающими компрессию по линии перелома.
Схема остеосинтеза винтами при переломе шейки бедра
Фиксация отломков при переломе шейки бедра может быть выполнена и более массивными металлическими конструкциями (компрессионный бедренный винт DHS). Это допускает раннюю функциональную нагрузку.
Остеосинтез перелома шейки бедра системой DHS (Dynamic Hip Screw – динамический бедренный винт)
Также в лечении пациентов с переломами шейки бедренной кости используется эндопротезирование сустава. Эндопротезирование у пациентов 50–60-летнего возраста выполняется при неудовлетворительных результатах ранее выполненного остеосинтеза: формирование ложного сустава, асептический некроз головки бедренной кости, лизис головки и шейки с пролабированием металлоконструкции в кости таза. При этом используются тотальные эндопротезы бесцементной фиксации, которые удерживаются в кости за счет прорастания костной ткани в особый поверхностный слой эндопротеза (остеоинтеграции).
У пожилых пациентов, когда вероятность сращения перелома после остеосинтеза очень мала, а бесцементное эндопротезирование в силу выраженного остеопороза проксимального отдела бедренной кости будет неэффективным, используются эндопротезы цементной фиксации.
Костный цемент – особый полимерный материал, который обеспечивает быструю и надежную фиксацию эндопротеза в кости даже в условиях снижения ее прочности.
Тотальное бесцементное эндопротезирование
тазобедренного сустава фиксация пресс-фит (press-fit)
Пациентам преклонного возраста, физически ослабленным, имеющим ряд сопутствующих соматических заболеваний, выполняется однополюсное эндопротезирование. При этом используется только бедренный компонент и сохраняется вертлужная впадина пациента.
Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского. — 2014.
Источник