Закрытый перелом берцовой кости степень тяжести

От
OlgaIvanova · Опубликовано 19 часов назад

Здравствуйте! Помогите, пожалуйста, разобраться в ситуации. У папы было давление было на протяжении нескольких лет, но сердце, отеки, одышка, аритмия его не беспокоили. Как только у папы появилось жжение в груди, мама сразу позвонила в скорую. Сообщила, что давление давно его беспокоит, но сейчас жжение впервые появилось и оно не спадает. Сообщила, что приняли таблетки от давления 15 минут назад, больше они его не перемеряли, но жжение не пропадает. Диспетчер один отвечал, потом второй ему подсказывал, ответили, что мало прошло времени, надо ждать  минут 30-40 после принятия таблеточки. Мама говорила, а вдруг у него какой инфаркт, а мы дома просидим, говорила, может ему экг сделать. Бригаду они не отправили. 
Через минут 20 ему стало легче, жжение прошло, давление упало. Но через несколько часов все возобновилось. Мама опять позвонила в скорую, с момента первого звонка прошло уже 4,5 часа. Сказала, что уже звонила , назвала причину первого звонка, сказала, что опять все возобновилось . Приехал один фельдшер , бригада была недоукомплектованной. Сделали экг-инфаркт. Сказали, что надо ехать в больницу городскую( дело было в поселке). Приехала на старом сером уазике  еще советских времен. Никаких лекарств, уколов не было. Машина, конечно же не оборудованная совсемсм ничем, как катафалк. . До машины шел папа пешком, тк не было каталки, . Фельдшер села с водителем в изолированную кабину к водителю. Мониторинга, помощи никакой не было. По сути выполняли функции такси. После они отчитаются, что машина была новая и оборудованная и все они сделали, а пешком он сам захотел идти, тк почувствовал себя хорошо. Справка о смерти, выданная нам, гласит, что у мер от отека легких, вызванного инфарктом. В протоколе вскрытия от того же числа стоит причина крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз левого желудочка 1 см на 1 см толщиной 1 см. На вопрос мой почему отличается причина смерти в протоколе и справке от одной же даты, врач, проводивший вскрытие ответил, что после прихода гистологии, стало понятно, что это кардиосклероз. Инфаркт уже у него был и давно или первый инфаркт у него уже был, а сейчас второй. Вот тут не поняла. На мой вопрос как давно ли был, ответила, что, если прошло более месяца, то сроки не определить, тк картина одна. Но уже точно больше месяца . Результаты СМЭ совсем удивили. Сотруднкии  скорой помощи провел все необходимые реанимационные мероприятия. ( они же врут, что приехала новая машина, всем оборудованная, такая у них имелась, но они на учет в гибдд ее поставили дни ранее этого случая и, конечно, же не использовали ее ). Пишут, что ответ на первый вопрос о причине смерти — определить ведущий патологический процесс в сердце , приведший к развитию острого нарушения сократимости и проводимости в сердце, не представляется возможным, в связи с чем, эксперты считают достаточным высказаться о том, что летальный исход обусловлен внезапной сердечной смертью на фоне переходящей ишемии. Иных причин из материалов они не усматривают. На второй вопрос правильно ли , своевременно ли и в полном объеме оказана помощь, отвечают, что поводом для обращения в скорую явилось повышенное давление 170/90, на фоне которого впервые возникло жжение в области груди. Наличие впервые возникших признаков неблагополучия со стороны сердца ( жжение) на фоне подъема артер. давления хоть и является ишемическим симптомом , НЕ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ о безусловном развитии острого нарушения кровоснабжения сердечной мышцы, в связи с чем оснований предвидеть, что у пациента разовьется сердечная патология и внезапная остановка сердечной деятельности у мед.работника не имелось. Далее они пишут, что согласно стенограмме вызова мамой было указано, что жалобы на повышенное  давление имеются постоянно, при этом назначенное ему ранее лечение 
является эффективным. В самой аудиозаписи нет слов совсем о назначенном лечении и о том, что оно эффективно. Она наоборот говорит, что давление несколько лет и постоянно, постоянно от давление поднимается и сбивает его , но жжение впервые. Пишут, что мед. работнику сообщено, что за 15 минут до первого вызова уже принял лекарство от давления, НО КОНТРОЛЯ его не проведено.  
Затем пишут, что рекомендации по повторному измерению давления через 30 минут после ведения препарата , а в случае отсутствия положительного  эффекта от терапии и сохранения жжения в груди-по повторному обращению в скорую НЕ свидетельствуют о ненадлежащем исполнении сотрудником скорой своих обязанностей, причинно связанным с наступлением летального исхода папы. Данное утверждение основано на том, что действия фельдшера по приему вызова не привели к усугублению состояния пациента или развитию принципиально нового патологического процесса, что подтверждает, как восстановленный патогенез заболевания( фатальное нарушение ритма на фоне переходящей ишемии развилось в КОРОТКИЙ  промежуток времени до наступления смерти), так и сведения из карты вызова скорой помощи( после приема антигипертензивных препаратов пациент отмечал улучшение состояния с прекращением жжения, ЧТО СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ ИМЕННО О ТРАНЗИТОРНОЙ ишемии и не связано с последующим эпизодом ишемии и фатальным нарушением проводимости. 
Далее пишут, что в соответствием  с разделом «Оценка результатов исследования » к моменту повторного вызова скорой помощи БЛАГОПРИЯТНЫЙ ИСХОД ИМЕвшегося у него паталогического процесса не является ЗАКОНОМЕРНЫМ. 
Потом они обращают внимание, что мед помощь. оказанная папе соответствовала существующим положениями и общепринятым нормам( клиническим рекомендация и протоколам по оказанию помощи пациентам с признаками ОИС с подъемом ST,) и была в полном объеме и адекватной состоянию пациента. Считают , что исполнение обязанностей сотрудников, принявших второй звонок было надлежащим. 
Далее они отвечают на вопрос о том, что    имело ли место при оказании помощи ненадлежайшее оказание , причинно-связанное со смертью? Ответ : по результатам проведенного анализа признаков ненадлежащего исполнения мед.работниками своих  обязанностей , состоящих в причино-следственной связи с наступлением летального исхода не усматривается экспертами
И вот у меня возникли вопросы. Ответьте , пожалуйста, на такие вопросы:
1.Можно ли не заметить сразу   крупноочаговый кардиосклероз при вскрытии ( размеры выше)? Ведь визуально видно, что ткань заменилась на соединительную? 
 
2. Могут ли СМЭ утверждать, что жжение и давление хоть и является ишемическим симптомом , НЕ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ о безусловном развитии острого нарушения кровоснабжения сердечной мышцы, в связи с чем оснований предвидеть, что у пациента разовьется сердечная патология и внезапная остановка сердечной деятельности у мед.работника не имелось? Могли ли на основании этого они не направить бригаду?  Ведь  согласно п.5а, Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г. № 388н), требовалось оказание экстренной медицинской помощи, т.к. было внезапное острое заболевание, состояние, представляющее угрозу жизни; Согласно  п.11в этого же приказа : Поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющие угрозу жизни пациента, в том числе: в) нарушения системы кровообращения; Национальному проекту Здоровье, правила оказания скорой медицинской помощи) должны были отправить бригаду для проведения экг с целью исключить инфаркт и стенокардию.
3. Могут ли они ссылаться на то , что не было контроля давления к моменту первого звонка после приема лекарства от давления, поэтому бригаду не напрвили. Ведь жжение не пропало, какая по большому счету разница , до какой единицы сбито давление, в любом случае они же должны были приехать при сохранении жжения у человека как минимум 15  минут, даже после приема лекарства? 
4. Могли ли они на фоне жалоб мамы вообще давать рекомендации по ожиданию 30 минут? Читала мед. литературу, если жжение в груди продолжается блее 10 минут, надо вызывать скорую ?
5. Могут ли они утверждать, что действия фельдшера не усугибили то, что было и не привели к новым процессам, основываясь на патогенез , сведения из карты. Может у него было прединфарктное состояние, но он заглушил симптомы этим лекарством, сбивая давление.
6. И раз они утверждают, что была транзиторная ишемия, не связанная с последующей ишемией и не связанная с фатальным нарушением проводимости, а они не направили бригаду при первом звонке , не смотря на жалобы мамы на жжение, давление не является ли это грубейшим нарушением. Ведь, если бы приехали по первому звонку , сделали ЭКГ, необходимые мероприятия, отвезли в больницу , в которую потом везли, по пути  он и умер. Может действия по лечению той ишемии предотвратили бы повторную ишемию?
7. Могут ли они утверждать , что к моменту повторного вызова скорой помощи БЛАГОПРИЯТНЫЙ ИСХОД ИМЕвшегося у него паталогического процесса не является ЗАКОНОМЕРНЫМ. 8. Можно ли сказать, что, если бы приехали они на первый вызов приехали, то шансы на благоприятный исход  увеличились бы?
9. Имеют ли права СМЭ утверждать, что реанимационные действия провели в полной объеме в соответствии с нормами, учитывая, что приехал на вызов один фельдшер, в одни руки в быстрое время все ведь не сделаешь и в теории.  Сами номера приказов, норм, они не пишут, не пишут и их текст. Но то, что я сама нашла в 388н, приказ, правила оказания при инфаркте с подъемом ST, прваила оказания скорой помощи, все не соответствовало правилам, тк фельдшер кроме экг ничего не делал. и был один, не считая обычного водителя. 10, Скажите, пожалуйста, на основании вышеизложенного могу ли я требовать проведения повторной экспертизы другими экспертами?
Какая  вероятность, если я закажу, независимую экспертизу  что она окажется аналогичной? Разве можно не отпрваить скорую при признаках ишемии и двать такие рекомендации?
Буду очень благодарна , если ответите. 
 

Тяжкий вред здоровью:

Вред здоровью, опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни:

1. Травма черепа и головного мозга:

– рана головы, проникающая

в полость черепа, в том числе без повреждения головного мозга;

– перелом свода и (или) основания черепа;

– тяжелая черепно-мозговая травма (внутричерепная травма) в различных клинических проявлениях.

2. Травма позвоночника и спинного мозга:

– перелом шейного отдела позвоночника, в том числе без нарушения функции спинного мозга;

– вывих одного или нескольких шейных позвонков;

– перелом (вывих) грудного отдела позвоночника с нарушением функции спинного мозга;

– перелом (вывих) пояснично-крестцового отдела позвоночника;

– осложненные переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца;

– ушиб шейного отдела спинного мозга, или ушиб грудного отдела спинного мозга, или ушиб поясничного отдела спинного мозга – с нарушением функции спинного мозга;

– рана, проникающая в позвоночный канал;

– открытое или закрытое повреждение спинного мозга: полный или неполный перерыв спинного мозга либо размозжение спинного мозга.

3. Травма органов шеи:

– рана шеи, проникаюшая в просвет глотки или гортани или шейного отдела трахеи, или шейного отдела пищевода;

– ранение щитовидной железы;

– перелом хрящей гортани.

4. Травма грудной клетки:

– рана грудной клетки, проникающая в плевральную полость или в полость перикарда, или в клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов;

– закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов грудной полости;

– множественные осложненные одно- либо двусторонние переломы ребер.

5. Травма живота:

– рана живота, проникающая

в брюшную полость, в том числе без повреждения внутренних органов;

– закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов брюшной полости;

– проникающее ранение органов забрюшинного пространства (почек, мочеточников, надпочечников, поджелудочной железы).

6. Повреждение тазовых органов (мочевого пузыря, матки, предстательной железы, мочеиспускательного канала и др.).

7. Повреждение крупных кровеносных

сосудов: аорты или сонной артерии (общей, наружной, внутренней), или подключичной, или подмышечной, или плечевой, или подвздошной (общей, наружной, внутренней), или бедренной, или подколенной артерий и (или) сопровождающих их магистральных вен.

8. Тупая травма рефлексогенных зон: области гортани, боковых поверхностей шеи. области солнечного сплетения, области наружных половых органов при наличии клинических и морфологических данных.

9. Ожоги (термические или химические, или электрические, или лучевые):

– III–IV степени, превышающие 10% поверхности тела;

– III степени, превышающие 15% поверхности тела;

– II степени, превышающие 20% поверхности тела;

– ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся развитием ожоговой болезни;

– ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели.

10. Отморожения:

– III–IV степени с площадью поражения, превышающей 10% поверхности тела;

– III степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела;

– II степени с площадью поражения, превышающей 20% поверхности тела.

11. Лучевые поражения, проявляющиеся острой лучевой болезнью (тяжелой и крайне тяжелой степени)

Вред здоровью,опасный для жизни человека, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния (УЖС):

1. Шок тяжелой (III – IV) степени.

2. Кома II–III степени любого происхождения.

3. Массивная (острая или обильная) кровопотеря.

4. Острая сердечная

и (или) сосудистая недостаточность тяжелой степени или тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения.

5. Острая почечная, или острая печеночная, или острая надпочечниковая недостаточность

тяжелой степени, или острый панкреонекроз (омертвение ткани поджелудочной железы).

6. Острая дыхательная недостаточность тяжелой степени.

7. Гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит,

или гнойный плеврит, или флегмона.

8. Расстройство регионального и (или) органного кровообращения.

9. Острое отравление, вызвавшее перечисленные выше (?. I–8) УЖС.

10. Различные виды механической асфиксии; последствия общего воздействия высокой или низкой температуры (тепловой удар, солнечный удар, общее перегревание, переохлаждение организма); последствия воздействия высокого или низкого атмосферного давления (баротравма, кессонная болезнь); последствия воздействия технического или атмосферного электричества (электротравма); последствия других форм неблагоприятного воздействия (обезвоживание, истощение, перенапряжение организма), вызвавшие перечисленные выше (п. 1-8) УЖС.

Не опасный для жизни вред здоровью, отнесенный к тяжкому (по последствиям):

1. Потеря зрения, речи, слуха.

2. Потеря какого-либо органа или утрата органом его функций:

– потеря руки или ноги, т.е. отделение их от туловища или стойкая утрата ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их функции); потеря кисти или стопы приравнивается к потере руки или ноги;

– потеря производительной способности, выражающаяся у мужчин

в способности к совокуплению или оплодотворению, у женщин – в способности к совокуплению или зачатию, или вынашиванию, или деторождению;

– потеря одного яичка.

3. Прерывание беременности

на любом сроке.

4. Психическое расстройство,

возникновение которою должно находиться в причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью, т.е. быть его последствием.

5. Заболевание наркоманией либо токсикоманией.

6. Неизгладимое обезображивание лица.

7. Полная утрата профессиональной трудоспособности.

Степень утраты профессиональной трудоспособности определяется в соответствии с Правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Расстройство здоровья, связанное со стойкой утратой общей трудоспособности:

Стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на 1/3(свыше 30%, т.е. 35% и более). Независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи:

– открытые или закрытые переломы длинных трубчатых костей (плечевой, бедренной, большеберцовой) и их суставов;

– открытый или закрытый перелом-вывих костей предплечья (локтевой, лучевой) и их суставов;

– открытый или закрытый перелом вертлужной впадины со смещением;

– компрессионный перелом двух

и более смежных позвонков грудного или поясничного отдела позвоночника без нарушения функции спинного мозга и тазовых органов;

– открытый вывих плеча или предплечья, или кисти, или бедра, или голени, или стопы с разрывом связочного аппарата и капсулы сустава.

Средней тяжести вред здоровью:

Расстройство здоровья, связанное со стойкой утратой общей трудоспособности:

Значительная стойкая утрата обшей трудоспособности менее, чем на 1/3 – от 10 до 30% (включительно).

Временное нарушение функции органов и (или) систем (временная нетрудоспособность):

Длительное расстройство здоровья свыше трех недель (более 21 дня, т.е. начиная с 22 дней).

Легкий вред здоровью:

Расстройство здоровья, связанное со стойкой утратой общей трудоспособности:

Длительное расстройство здоровья свыше трех недель (более 21 дня, т.е. начиная с 22 дней).

Временное нарушение функции органов и (или) систем (временная нетрудоспособность):

Кратковременное расстройство здоровья не свыше трех недель (до 21 дня включительно).

Для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, достаточно наличия одного медицинского критерия.

При наличии нескольких медицинских критериев тяжесть вреда, причиненного здоровью человека, определяется по тому критерию, который соответствует большей степени тяжести вреда.

Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при наличии нескольких повреждений, возникших от неоднократных травмирующих воздействий (в том числе при оказании медицинской помощи), определяется отдельно в отношении каждого такого воздействия.

В случае если множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, производится по их совокупности.

При наличии повреждений разной давности определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека каждым из них, производится отдельно.

Возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер.

Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Расстройство здоровья состоит во временном нарушении функций органов и (или) систем органов, непосредственно связанном с повреждением, заболеванием, патологическим состоянием, обусловившим временную нетрудоспособность.

Продолжительность нарушения функций органов и (или) систем органов (временной нетрудоспособности) устанавливается в днях исходя из объективных медицинских данных, поскольку длительность лечения может не совпадать с продолжительностью ограничения функций органов и (или) систем органов человека. Проведенное лечение не исключает наличия у живого лица посттравматического ограничения функций органов и (или) систем органов.

Утрата общей трудоспособности при неблагоприятном трудовом и клиническом прогнозах, либо при определившемся исходе независимо от сроков ограничения трудоспособности, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней (стойкой утрате общей трудоспособности). Данная позиция предусмотрена для судебно-медицинского эксперта, так как критерий длительности расстройства здоровья в 120 дней законом не предусмотрен.

Стойкая утрата общей трудоспособности заключается в необратимой утрате функций в виде ограничения жизнедеятельности (потеря врожденных и приобретенных способностей человека к самообслуживанию) и трудоспособности человека независимо от его квалификации и профессии (специальности) (потеря врожденных и приобретенных способностей человека к действию, направленному на получение социально значимого результата в виде определенного продукта, изделия или услуги).

У детей трудовой прогноз в части возможности в будущем стойкой утраты общей (профессиональной) трудоспособности определяют так же, как у взрослых, в соответствии с Медицинскими критериями.

В случае возникновения необходимости в специальном медицинском обследовании живого лица проводится комиссионная судебно-медицинская экспертиза с участием врачей – специалистов тех медицинских учреждений, в которых есть условия, необходимые для ее проведения.

При производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный.

Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и другими причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не определяется, если:

– в процессе медицинского обследования живого лица, изучения материалов дела и медицинских документов определить сущность вреда здоровью не представляется возможным;

– на момент медицинского обследования живого лица не ясен исход вреда здоровью, не опасного для жизни человека;

– живое лицо, в отношении которого назначена судебно-медицинская экспертиза, не явилось и не может быть доставлено на судебно-медицинскую экспертизу либо живое лицо отказывается от медицинского обследования;

– медицинские документы отсутствуют либо в них нет достаточных сведений, в том числе результатов инструментальных и лабораторных методов исследований, без которых судить о характере и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, невозможно.

Квалифицирующие признаки вреда здоровью должны устанавливаться только на основе объективных данных, отраженных в медицинских документах или полученных в ходе непосредственного обследования конкретного пострадавшего судебно-медицинским экспертом. Если таких объективных сведений нет, эксперт указывает на это в своем заключении.

Эксперт всегда должен определять тяжесть вреда, причиненного здоровью конкретного человека (подэкспертного). Не допускается оценка тяжести вреда здоровью по аналогии, исходя из обычных последствий у большинства пострадавших, опираясь на средние статистические показатели и т.п.

Доказательство – это логический прием, обосновывающий достоверность какого-либо суждения с помощью других суждений, истинность которых установлена. Способ доказательства – выявление логической связи между тезисом и аргументами. В его основе должен лежать принцип «так было», а не «так бывает», поскольку задача судебного медика – дать экспертную оценку конкретного, а не существующего вообще, усредненного повреждения (например, перелома и т.п.).

При исследовании трупа степень тяжести вреда здоровью оценить сложно, поскольку нередко к моменту смерти исход и последствия травмы нельзя выяснить, например смерть наступила до того, как определился исход повреждения (о невозможности установления тяжести вреда здоровью эксперт сообщает в своем заключении). В ряде же случаев тяжесть вреда здоровью все же может быть установлена. Так, о тяжком вреде здоровью можно говорить:

– если повреждение само стало причиной смерти или через свои осложнения закономерно привело к смертельному исходу;

– если повреждение имеет хотя бы один из признаков опасного для жизни вреда здоровью, выявленный при исследовании трупа или зафиксированный в медицинских документах;

– если есть анатомические признаки потери зрения, речи, слуха, конечности, производительной способности или в медицинских документах существуют записи об объективных признаках утраты хотя бы одной из этих функций, включая утрату функции конечностей.

Вред здоровью средней тяжести (при отсутствии перечисленных признаков тяжкого вреда здоровью) определяют:

– если смерть при незаконченном лечении травмы наступила более чем через 21 день после получения повреждения;

– если существуют обнаруженные при исследовании трупа или в медицинских документах объективные признаки значительной стойкой утраты трудоспособности (менее одной трети).

Легкий вред здоровью (при отсутствии приведенных признаков тяжкого или средней тяжести вреда здоровью) фиксируют:

– если заживление повреждений или выздоровление после травмы наступило в сроки, не превышающие 21 день;

– если обнаружены объективные признаки незначительной стойкой утраты трудоспособности.