Закрытый перелом диафиза локтевой кости

Анатомия

Проксимальный конец кости имеет локтевой отросток, который образует локтевой сустав с головкой плечевой кости. Дистальный конец учавствует в образовании лучезапястного сустава.

Причины переломов

Изолированные переломы диафиза локтевой кости возникают вследствие прямого действия механической силы, хотя иногда (в случае падения на немного согнутое предплечье) возникают переломы с косвенным механизмом.

Чаще переломы возникают в нижней трети, месте наименьшей прочности локтевой кости, далее – в средней трети и совсем редко – в верхней трети.

При изолированных переломах диафиза кости никогда не происходит смещение отломков по длине, ротации. Это обусловлено целостностью лучевой кости. Обломки смещаются преимущественно по ширине и под углом. Умеренное смещение по ширине не является угрожающим для возбуждения функции, тогда как смещение под углом, особенно открытым наружу, является неблагоприятным.

Такие смещения нарушают соотношение физиологических изгибов обеих костей, следствием чего является ограничение ротационных движений предплечья.Смещение под углом, открытым внутрь и в ладонную сторону, считают благоприятными, так как они почти не нарушают ротационной функции предплечья, а если и возникает незначительное нарушение, то оно компенсируется за счет движений в плечевом суставе.

Симптомы

Боль, ограниченность движений предплечья при сохранении ротационных движений. Припухлость, кровоизлияние, деформация предплечья на уровне перелома с углом, открытым вперед или назад, внутрь или наружу.

При пальпации обострения боли в месте деформации, иногда пальпируются концы отломков.

Патологическая подвижность отмечается лишь при внешнем отклонении предплечья, что обусловлено целостностью лучевой кости.

Диагностика

Рентгеновское исследование подтверждает клинический диагноз и дает характеристику перелома.

Лечение изолированных переломов диафиза локтевой кости

Без смещения

Переломы без смещения или с незначительным угловым смещением отломков лечат консервативно, накладывают гипсовую иммобилизацию на 4-5 недель.

Со смещением

При значительных угловых смещениях, в случае невозможности достичь закрытого сопоставления отломков показано открытое сопоставление отломков с остеосинтезом внутрикостными гвоздями, пластинами или внешними компрессионно-дистракционными аппаратами.

Реабилитация

Срок иммобилизации зависит от характера перелома.

При изолированном переломе локтевой кости длится приблизительно четыре недели. Через несколько дней после наложения гипса врач назначает ЛФК. Упражнения необходимо выполнять от четырех до шести раз вдень.

Реабилитация состоит из нескольких этапов:

Первый

Первый период реабилитации носит облегченный характер, пациент выполняет дыхательные, общеразвивающие упражнения, а также упражнения для пальцев и плечевого сустава. Повороты кистью внутрь и наружу запрещены, так как могут спровоцировать смещение отломков.

Второй

С разрешения врача, гипсовую повязку снимают на время упражнений или совсем. Если костная мозоль еще не достаточно окрепла, то повязка снимается на время, а упражнения на сгибание и разгибание в локтевом суставе выполняют с фиксацией места перелома здоровой рукой.

Существует четыре исходных положений, в которых нужно выполнять упражнения:

• Локоть упирается о стол, рука согнута под углом в 30?.
• Предплечье и кисть лежат на столе.
• Предплечье расположено на столе, а кисть свисает.
• Ладонь пострадавшей руки опирается на ладонь здоровой.

Третий

Заключительный этап, наступает через 6—8 месяцев с момента перелома. Допускается полная нагрузка – пациент может выполнять висы, упоры, упражнения с гантелями и прочее. Спортивные тренировки назначаются индивидуально, но не ранее чем через четыре месяца после травмы.

Во всех периодах интенсивность упражнений должна быть такой, чтобы не вызывать болевых ощущений. Функция травмированной конечности восстанавливается через 1,5—3 месяца с момента перелома, трудоспособность возвращается через 6—8 месяцев.

содержание   .. 

40 

41 

42 

43 

44 

45 

46 

47 

48 

49  50 
..

Изолированный перелом диафиза локтевой кости

Изолированный перелом диафиза локтевой кости встречается относительно
часто и возникает при непосредственной травме. Линия перелома обычно
имеет поперечное направление. Если произошло смещение отломков,
периферический отломок смещается вперед и по направлению к лучевой
кости. Чаще перелом располагается в дистальной половине кости. В
случаях, когда лучевая кость не сломана или нет вывиха головки лучевой
кости, смещение и угловое искривление локтевой кости сравнительно
небольшие. Сращение происходит медленно. Хорошие результаты получаются,
когда полностью устранено угловое искривление и смещение отломков. Если
вправление закрытым путем не достигнуто, показано оперативное лечение.
Замедленное сращение и несращение наблюдаются нередко, особенно в нижних
двух третях локтевой кости.

Симптомы и распознавание.
Если смещения отломков нет, при ощупывании острого края локтевой кости
ощущается лишь местная боль. При переломе со смещением определяются
линия перелома и уступообразное смещение отломков. Следует помнить, что
при изолированном переломе локтевой кости со смещением отломков или
угловым искривлением часто наблюдается и вывих головки лучевой кости.
Рентгенограммы делают в двух проекциях, причем должны быть обязательно
сняты область перелома локтевой кости и локтевой сустав.

Лечение.
Переломы диафиза локтевой кости без искривления оси и смещения отломков
лечат гипсовой повязкой, которую накладывают от верхней трети плеча до
основания пальцев. Локтевой сустав фиксируют под прямым углом, а
предплечье — в положении, среднем между супинацией и пронацией.

При переломах с угловым искривлением оси и смещением отломков необходимо
устранить это смещение и угловое искривление локтевой кости (рис. 73).
Вправление можно достичь с помощью механических растягивающих
приспособлений типа аппарата Соколовского, стола Каплана и др. После
растяжения хирург давлением I пальца на отломки сопоставляет их. Затем
возвышениями I пальца, положенными на ладонную и тыльную поверхности
предплечья, вдавливает мышцы между локтевой и лучевой костями. В этом
положении накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье.

Через 10—15 дней после наложения повязки необходимо сделать
рентгенограмму, так как возможно повторное смещение. Гипсовую повязку
снимают только после костного сращения отломков, которое наступает лишь
через 10-12 нед, а иногда и позже. Нельзя в течение этого периода из-за
боязни ограничения движений в локтевом суставе обрезать гипсовую повязку
ниже сустава. Плохая иммобилизация является основной причиной
несращения. В течение всего периода иммобилизации больной должен
производить активные движения в пальцах и плечевом суставе, делать
ритмические упражнения мышц предплечья.

После снятия повязки назначают движения в локтевом суставе, а также
пронацию и супинацию предплечья. Трудоспособность восстанавливается
через 3-3,5 мес после травмы.

Оперативное лечение. Показано, если закрытое вправление отломков
локтевой кости не удалось или если произошло вторичное смещение их в
гипсовой повязке, а также в случаях задержанного сращения или несращения
локтевой кости.

Операция производится под внутрикостной или местной анестезией. Разрез
длиной 8-10 см делают по заднему краю локтевой кости выше и ниже уровня
перелома. Поднадкостнично выделяют концы отломков. Металлический
стержень Богданова вводят ретроградно вначале в проксимальный отломок
или через дополнительный небольшой разрез в области локтевого отростка.
Для этого в локтевом отростке и в проксимальном отломке просверливают
канал. После сопоставления отломка стержень вводят в костномозговой
канал дистального отломка. На уровне перелома укладывают губчатые
костные ауто- или гомопластинки, взятые из крыла подвздошной кости.
Костные отломки нельзя укладывать в области межкостного края, так как
при этом может произойти синостоз между локтевой и лучевой костями.
После зашивания раны накладывают гипсовую повязку, как и при закрытом
способе вправления. В послеоперационном периоде в течение первых 2 сут
нужно следить за кровоснабжением конечности. При появлении симптомов
нарушения кровообращения гипсовую повязку необходимо рассечь в
продольном направлении на всем протяжении.

Снимают повязку после костного сращения отломков, которое наступает
обычно через 12-14 нед. Аналогичная операция производится при
замедленном сращении и несращении переломов локтевой кости.

Рис. 73. Вправление при переломе обеих костей предплечья в средней трети
с боковым смещением, укорочением, перегибом по оси и вращением отломков.

а — стрелками обозначено направление вытяжения; б — перелом вправлен, но
обе кости сближены; в — гипсовая повязка с деревянными палочками
соответственно межкостному промежутку.

Изолированный перелом диафиза лучевой кости

Изолированный перелом диафиза лучевой кости встречается нечасто и
возникает под воздействием прямой травмы. Следует различать два вида
переломов лучевой кости. Первый вид — проксимальный. К нему относятся
переломы, расположенные выше уровня прикрепления m. pronator teres. При
этих переломах проксимальный отломок супинируется и смещается вперед, а
дистальный пронируется и смещается в направлении к локтевой кости. Между
обоими отломками образуется угол, открытый кзади.

При втором виде перелома — дистальном, когда уровень перелома расположен
ниже уровня прикрепления m. pronator teres, проксимальный отломок
фиксируется супинатором и m. pronator teres в среднем положении между
пронацией и супинацией, а дистальный отломок пронируется и смещается
внутрь m. pronator quadratus.

При изолированных переломах лучевой кости, особенно при дистальном типе,
часто наблюдается замедленное сращение и несращение отломков.

Симптомы и распознавание.
Лучевая кость расположена глубже локтевой. При целости локтевой кости,
которая при этом служит как бы иммобилизующей шиной, изолированный
перелом лучевой кости нередко трудно распознать. В области перелома
ощущается боль, усиливающаяся при ощупывании, надавливании и толчке по
продольной оси предплечья. На месте перелома определяются подвижность
отломков, костный хруст. Головка лучевой кости при вращательных
движениях предплечья остается неподвижной. Необходимо обратить внимание
на дистальный конец локтевой кости, особенно если отломки лучевой кости
смещены или стоят под углом. В противном случае можно не распознать
вывих дистального конца локтевой кости И Перелом шиловидного отростка.
Необходимо сделать рентгенограммы в двух проекциях, причем должны быть
сняты область перелома лучевой кости и лучезапястный сустав.

Лечение.
При переломах диафиза лучевой кости в верхней трети без смещения
отломков на плечо и предплечье накладывают гипсовую повязку при согнутом
под прямым углом локтевом суставе. Предплечье фиксируют в положении
супинации. При переломах в средней и нижней третях гипсовую повязку
накладывают до локтевого сустава в положении предплечья, среднем между
пронацией и супинацией. Повязку накладывают на 8-10 нед. В этот период
проводится лечебная гимнастика. После снятия гипсовой повязки, кроме
того, назначают массаж, механотерапию и физиотерапевтические процедуры.
Срок восстановления трудоспособности 10-12 нед.

При переломах диафиза лучевой кости со смещением отломков вправление
производят так же, как и при переломах обеих костей, с помощью аппарата
или ручным способом. При обоих видах переломов лучевой кости предплечье
согнуто в локтевом суставе под прямым углом.

При проксимальном переломе предплечью во время вправления придают
положение полной супинации, а при дистальном – положение, среднее между
супинацией и пронацией. На вправляющем аппарате производят сильное
вытяжение за укрепленную кисть и противовытяжение за плечо так, чтобы
устранить укорочение и угловое искривление лучевой кости. Вначале хирург
оказывает давление одной рукой со стороны ладонной поверхности на
верхний конец дистального отломка в направлении к тыльной поверхности, а
другой рукой давит на проксимальный отломок со стороны тыльной
поверхности предплечья в направлении к ладонной поверхности. Затем на
уровне перелома возвышениями больших пальцев обеих кистей с ладонной и
тыльной поверхностей предплечья вдавливает мышцы между локтевой и
лучевой костями. В этом положении, продолжая растяжение на аппарате,
накладывают гипсовую повязку от верхней части плеча до основания фаланг.
Предплечье при первом виде перелома фиксируют в положении полной
супинации, а при втором виде — в положении, среднем между пронацией и
супинацией.

На основании рентгенограмм, сделанных как после вправления, так и после
наложения гипсовой повязки, необходимо убедиться, что отломки
сопоставлены хорошо.

При этих переломах часто наблюдается повторное смещение отломков в
гипсовой повязке. Поэтому во всех случаях через 10-15 дней после
вправления необходимо произвести контрольный снимок. Гипсовую повязку
снимают после костного сращения, которое наступает через 10-12 нед, а
иногда и позже. В течение этого периода нельзя из-за ограничения
движений освобождать локтевой сустав. Это является ошибкой, которая
нередко приводит к несращению.

Если костное сращение наступает лишь через 16-20 нед, гипсовую повязку,
наложенную на плечо и предплечье до основания пальцев, оставляют на этот
срок. В течение всего периода иммобилизации больной производит активные
движения в пальцах и плечевом суставе, а также ритмические сокращения
мышц иммобилизованного сегмента руки. После снятия (через 10-12 нед)
гипсовой повязки назначают активные движения в лучезапястном и локтевом
суставах — сгибание, разгибание, пронацию и супинацию. Трудоспособность
восстанавливается через 12- 14 нед.

Оперативное лечение. Показано при большинстве переломов диафиза лучевой
кости со смещением, так как репозиция часто затруднена. Особенно трудно
бывает вправить отломки закрытым способом при оскольчатых переломах со
смещением отломков. Операция показана также всегда, если вправление
отломков закрытым способом не было достигнуто, и в тех случаях, когда
вследствие недостаточной стабильности отломков в гипсовой повязке может
произойти смещение или когда уже произошло повторное смещение
вправленных отломков. Задержанное сращение и несращение отломков также
служат показанием к оперативному лечению. Операция производится под
внутрикостным и внутривенным обезболиванием или, лучше, под наркозом.
Доступ к лучевой кости может быть через тыльный (см. с. 276) или
переднебоковой разрез.

При переднебоковом доступе к верхней половине лучевой кости делают
разрез длиной 18 см, начиная от локтевого сгиба вдоль переднего края m.
brachioradialis. Рассекают фасцию по этой же линии. Тупым путем отделяют
и оттягивают кнаружи m. brachioradialis и выделяют поверхностную
плечевую ветвь лучевого нерва, которая должна быть затем защищена от
возможности повреждения; выделяют и оттягивают медиальнолучевую артерию.
Рассекают надкостницу по передней поверхности лучевой кости между m.
supinator и т. ргоnаtor teres. После этого поднадкостнично отделяют и
оттягивают кнаружи m. supinator, a m. pronator teres — кнутри. Далее
также поднадкостнично выделяют концы смещенных отломков, сопоставляют их
в правильном положении при растяжении и полной супинации. Фиксацию
вправленных отломков производят с помощью металлической или костной
пластинки, которую привинчивают 4 винтами к наружной поверхности каждого
отломка. Фиксация может также осуществляться металлическим стержнем,
введенным через трепанационное отверстие в нижнем метафизе лучевой кости
в костномозговой канал обоих отломков. При остеосинтезе металлическим
фиксатором можно дополнительно на уровне перелома уложить костные
пластинки ауто- и гомотрансплантата губчатой кости. Рану послойно
зашивают и накладывают гипсовую повязку от верхней части плеча до
основания фаланг. Предплечье фиксируют в согнутом под прямым углом
положении при полной супинации.

При переднебоковом доступе к нижней половине лучевой кости разрез
начинают от шиловидного отростка и продолжают его вверх по передней
поверхности предплечья соответственно переднему краю m. brachioradialis.
Длина разреза зависит от уровня перелома. При рассечении фасции между m.
brachioradialis и т. flexor carpi radialis обнажается лучевая артерия,
которую, чтобы не повредить, оттягивают кнутри. Выделяют также
чувствительную ветвь лучевого нерва, которую с той же целью оттягивают
на резиновой полоске кнутри. M. brachioradialis и m. extensor carpi
radialis longus оттягивают кнаружи, m. flexor carpi radialis – кнутри.

Таким образом, обнажаются m. pronator quadratus, m. flexor pollicis
longus и m. flexor digitorum superficialis. Предплечье из супинационного
положения переводят в пронационное. Рассекают и отделяют кнутри
надкостницу по линии, проходящей между

m. pronator quadratus и т. flexor pollicis longus, с одной стороны, и
сухожилием m. extensor carpi radialis longus – с другой. Обнажают концы
обоих отломков лучевой кости и сопоставляют в правильном положении.
Фиксацию производят одним из упомянутых выше способов, причем костные
трансплантаты укладывают на ладонной поверхности лучевой кости. Во всех
случаях остеосинтеза межкостный промежуток должен оставаться свободным,
чтобы не нарушить ротационных движений предплечья. После зашивания раны
накладывают гипсовую повязку от верхней части плеча до основания фаланг.
Предплечье фиксируют согнутым под прямым углом в положении, среднем
между пронацией и супинацией. Гипсовую повязку снимают после костного
сращения отломков.

Переломы диафиза лучевой кости с вывихом головки локтевой кости

При непрямой травме одновременно с переломом в средней и нижней третях
диафиза лучевой кости может произойти вывих или подвывих головки
локтевой кости вследствие разрыва связок в нижнем лучелоктевом
сочленении. В ряде случаев бывает также сломан шиловидный отросток
локтевой кости. К сожалению, эти подвывихи локтевой кости при
изолированных переломах лучевой кости часто не распознаются и вправление
их не производится. В таких случаях остаются подвывихи дистального конца
локтевой кости, сопровождающиеся отклонением кисти в локтевую сторону.

Симптомы и распознавание.
Помимо симптомов, характеризующих перелом лучевой кости, соответственно
нижнему концу локтевой кости имеются небольшая припухлость и
болезненность. Нижний конец локтевой кости смещен в тыльную или ладонную
сторону, легко вправляется при надавливании и вновь выскальзывает при
движении предплечьем.

Лечение.
Вправление производится таким же путем, как и при переломах обеих костей
предплечья. Головка локтевой кости вправляется легко. Гипсовую повязку
накладывают на плечо и предплечье под прямым углом; предплечью придают
положение, среднее между пронацией и супинацией. При накладывании
повязки нужно следить, чтобы головка локтевой кости была зафиксирована
во вправленном состоянии; в противном случае приходится прибегать к
сшиванию связок. Сроки лечения и нетрудоспособности такие же, как и при
переломе диафиза лучевой кости.

содержание   .. 

40 

41 

42 

43 

44 

45 

46 

47 

48 

49  50 
..