Закрытый пневмоторакс при переломах ребер

Закрытый пневмоторакс

Закрытый пневмоторакс – частичное или полное спадение легкого, обусловленное попаданием воздуха в плевральную полость; при этом плевральная полость не сообщается с внешней средой, а количество газа при дыхании не увеличивается. Проявляется болью в груди на стороне поражения, чувством нехватки воздуха, бледностью и цианозом кожных покровов, стремлением больного занять вынужденное положение, наличием подкожной эмфиземы. Диагноз закрытого пневмоторакса подтверждается аускультативно и рентгенологически. Лечебная помощь включает обезболивание, кислородотерапию, проведение плевральной пункции или дренирования.

Общие сведения

Закрытый пневмоторакс характеризуется наличием свободного газа в плевральной полости при отсутствии ее сообщения с атмосферным воздухом. По происхождению может быть спонтанным или травматическим; идиопатическим (первичным — возникающим без видимых причин) или симптоматическим (вторичным — развивающимся на фоне другой легочной патологии).

По степени коллапса легкого в пульмонологии различают малый, или ограниченный (спадение легкого на 1/3 объема), средний (спадение на 1/2 объема) и тотальный пневмоторакс (спадение легкого более чем на половину). По сравнению с другими формами (открытым, клапанным), закрытый пневмоторакс имеет более благоприятное течение. Вместе с тем, двусторонний тотальный или напряженный пневмоторакс при неоказании своевременной помощи может привести к критической дыхательной недостаточности и летальному исходу.

Закрытый пневмоторакс

Причины закрытого пневмоторакса

Буллезная болезнь легких. В большинстве случаев к возникновению закрытого пневмоторакса приводит разрыв субплеврально расположенных воздушных кист при буллезной эмфиземе.
Хронические бронхо-легочные заболевания: ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, туберкулез, стафилококковая деструкция легкого, пневмосклероз, муковисцидоз, пороки развития легких и др. В этих случаях происходит надрыв плевральных сращений или одиночных альвеол. Надрыв булл или спаек может быть спровоцирован физическим напряжением, натуживанием, кашлем или просто форсированным дыханием, однако нередко возникает в состоянии покоя.

Травматический пневмоторакс, как правило, является следствием закрытой травмы грудной клетки, сопровождающейся переломом ребер, разрывом легкого. К этой же группе иногда относят ятрогенный закрытый пневмоторакс, развивающийся при нарушении методики проведения плевральной пункции, трансторакальной тонкоигольной биопсии плевры, трансбронхиальной биопсии легкого, постановки подключичного катетера; баротравму при ИВЛ, сердечно-легочной реанимации. Наложение искусственного закрытого пневмоторакса (оперативная коллапсотерапия) используется как способ лечения кавернозного туберкулеза легких.

К развитию патологии предрасполагают: недоношенность (недоразвитие плевры, клетчатки средостения, соединительной ткани, бронхо-альвеолярных путей), пристрастие к курению, соединительнотканные дисплазии, отягощенная наследственность.

При закрытом пневмотораксе воздух входит в плевральную полость в момент травмы или повреждения легкого. При отсутствии клапанного механизма дефект в легочной ткани быстро закрывается, количество воздуха в плевральной полости не увеличивается, давление в ней не превышает атмосферное, флотация средостения отсутствует.

Напряженный пневмоторакс, являющийся осложнением клапанного пневмоторакса, по своему механизму может рассматриваться как закрытый. Вначале происходит поступательное нагнетание воздуха в плевральную полость через раневой канал в грудной стенке (наружный клапанный пневмоторакс) или поврежденные крупные бронхи (внутренний клапанный пневмоторакс). По мере увеличения количества воздуха и давления в плевральной полости раневой дефект спадается, что знаменует собой развитие напряженного пневмоторакса. В этом случае наблюдается дислокация структур средостения, сдавление ВПВ, жизнеугрожающие расстройства дыхания и кровообращения.

Симптомы закрытого пневмоторакса

Клиника закрытого пневмоторакса определяется болевыми явлениями, дыхательной недостаточностью и нарушением кровообращения, выраженность которых зависит от объема воздуха в плевральной полости. Заболевание чаще всего манифестирует внезапно, неожиданно для больного, однако в 20% случаев отмечается атипичное, стертое начало. При наличии небольшого количества воздуха клиническая симптоматика не развивается, а ограниченный пневмоторакс выявляется при плановом прохождении флюорографии.

В случае среднего или тотального закрытого пневмоторакса появляются резкие колющие боли в груди, иррадиирующие в шею и руку. Возникает одышка, сухой кашель, ощущение нехватки воздуха, тахикардия, цианоз губ, артериальная гипотония. Больной сидит, опираясь руками на кровать, лицо покрыто холодным потом. По мягким тканям лица, шеи, туловища распространяются подкожная эмфизема, обусловленная попаданием воздуха в подкожную клетчатку.

При напряженном пневмотораксе состояние пациента тяжелое или крайне тяжелое. Больной беспокоен, испытывает чувство страха из-за чувства удушья, жадно ловит ртом воздух. Увеличивается ЧСС, кожные покровы приобретают синюшную окраску, может развиваться коллаптоидное состояние. Описываемая симптоматика связана с полным коллапсом легкого и смещением средостения в здоровую сторону. При отсутствии неотложной помощи напряженный пневмоторакс может привести к асфиксии и острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Диагностика закрытого пневмоторакса

Закрытый пневмоторакс может быть заподозрен пульмонологом на основании клинической картины и аускультативных данных, а окончательно подтвержден результатами рентгендиагностики. При осмотре определяется сглаживание межреберных промежутков, отставание половины грудной клетки на стороне поражения при дыхании; при аскультации — ослабление или отсутствие дыхательных шумов; при перкуссии – тимпанит; при пальпации мягких тканей с явлениями подкожной эмфиземы — характерный хруст.

С помощью рентгенографии легких удается выявить скопление свободного газа между коллабированной частью легкого и париетальной плеврой (при тотальном пневмотораксе – полный коллапс легкого с одновременным смещением средостения в здоровую сторону). Окончательным подтверждением диагноза служит получение воздуха при торакоцентезе. Непосредственные причины закрытого пневмоторакса уточняются после получения данных КТ грудной клетки или в процессе проведения диагностической торакоскопии.

КТ органов грудной клетки. Пневмоторакс в результате разрыва крупной буллы справа. Целостность плевры/грудной стенки не нарушена

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать закрытый пневмоторакс следует от:

релаксации купола диафрагмы
неосложненных кист легкого
ателектаза легкого
лобарной эмфиземы
грыжи пищевода
гемоторакса
хилоторакса
инфаркта миокарда и др.

Для этого может потребоваться уточняющая диагностика (бронхография, ангиопульмонография, КТ легких, рентгенография желудка и др.).

Лечение закрытого пневмоторакса

Малое количество воздуха в плевральной полости, не дающее симптомов, может рассасываться самостоятельно. Однако для исключения прогрессирования закрытого пневмоторакса необходим рентгенологический контроль. В клинически значимых случаях требуется госпитализация пациента в отделение торакальной хирургии или травматологии и немедленное оказание квалифицированной помощи. При транспортировке в клинику следует обезболить пациента, придать ему полусидячее положение, обеспечить ингаляции увлажненного кислорода, при артериальной гипотонии ввести вазотонические средства.

Последующее лечение закрытого пневмоторакса может производиться условно консервативным или оперативным методом. Первый метод предполагает проведение плевральной пункции с одномоментной эвакуацией воздуха либо дренирования плевральной полости с наложением дренажа по Бюлау или электровакуумного аппарата активной аспирации. Типичным местом для установки дренажа является II межреберье по среднеключичной линии.

В случае неэффективности пункционно-дренажного метода или неоднократных рецидивах закрытого пневмоторакса производится тораксокоспическое или открытое вмешательство, преследующее цель ликвидации первопричины патологии. Для недопущения повторных случаев заболевания осуществляется плевродез, приводящий к образованию сращений между листками плевры и облитерации плевральной щели.

Прогноз закрытого пневмоторакса

Прогноз закрытого пневмоторакса тесно связан с его первопричиной. Замечено, что идиопатический пневмоторакс протекает благоприятнее, чем симптоматический. Наиболее опасными являются напряженный и двусторонний пневмоторакс, приводящие к дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

К числу состояний, осложняющих закрытый пневмоторакс, относятся рецидив заболевания, плеврит, эмпиема плевры, внутриплевральное кровотечение, формирование так называемого ригидного легкого. При невыясненной или известной, но неустраненной причине закрытого пневмоторакса рецидивы на протяжении 3-х лет наблюдаются в половине случаев, после ликвидации причины – лишь в 5%.

Источник

Причина:
осколком сломанного ребра повреждается
ткань лёгкого, бронхи. Пневмоторакс при
переломе рёбер бывает двух видов –
закрытый и клапанный.

Клиника
складывается
из признаков перелома ребер и признаков
пневмоторакса.

Пострадавшего
беспокоят боли в области перелома,
одышка. Состояние больного зависит от
величины пневмоторакса и степени
коллапса лёгкого, характера перелома
рёбер.

Перкуторно
определяется тимпанический звук на
стороне повреждения. Аускультативно
имеется ослабление дыхания на стороне
повреждения вплоть до его полного
отсутствия.

Подробная клиника
видов пневмоторакса подробно описана
выше.

Диагностика:
1. Клиника. 2. Рентгеноскопия (графия)
грудной клетки. 3. Плевральная пункция
во 2 межреберье.

Лечение.
1. Плевральный дренаж по Петрову (во 2
межреберье по среднеключичной линии).
2. Купирование болевого синдрома:
новокаиновые блокады, анальгетики. 3.
Антибактериальная терапия. 4. Дыхательная
гимнастика, ЛФК. 5. Физиотерапия.

Главная
задача врача – ликвидация пневмоторакса
и скорейшее расправление лёгкого.

Плевральное
дренирование может быть пассивным и
активным. При пассивном дренировании
трубку с клапаном помещают во флакон с
антисептиком. При активном дренажную
трубку соединяют с аспирационной
системой (аппарат Боброва, водоструйный
отсос, электроотсос) Создается разрежение
до 40 мм водного столба. На следующий
день делается контрольная рентгеноскопия
грудной клетки. Плевральный дренаж
держат до полного расправления лёгкого.
При полном расправлении лёгкого (по
рентгенограмме) и отсутствии отделяемого
по дренажу, дренажную трубку удаляют.
В среднем при гладком течении дренаж
удаляем на 4 сутки.

Показанием к
торакотомии является некупирующийся
консервативно напряжённый пневмоторакс.

Переломы рёбер с гемотораксом

Причиной гемоторакса
является повреждение осколком ребра
тканей грудной стенки, межрёберной
артерии, сосудов лёгкого.

Клиника
состоит из: 1 Признаков перелома ребра.
2. Симптомов гемоторакса: а) признаки
острой кровопотери; б) нарушение функции
дыхания, вследствие ателектаза лёгкого.
Тяжесть состояния обусловлена величиной
гемоторакса и характером перелома
ребер. Клиника видов гемоторакса подробно
описана выше.

При
малом гемотораксе на первый план
выступают симптомы перелома рёбер:
боль, затруднённое дыхание, незначительное
ослабление дыхания в нижних отделах
лёгкого.

Гемодинамика
не страдает. При рентгенологическом
исследовании выявляется жидкость в
синусе. При среднем гемотораксе в
одинаковой степени выражены симптомы
перелома ребра и острой кровопотери.
Состояние пострадавшего средней тяжести.
Отмечается боль в груди, затрудненное
дыхание, одышка, бледность кожных
покровов, тахикардия до 100 ударов в
минуту, снижение АД до 90 мм рт.ст.
Перкуторно имеется притупление звука.
Аускультативно – ослабление дыхания
на стороне повреждения. На рентгенограмме
имеется уровень жидкости до угла лопатки.
При большом гемотораксе превалирует
клиника геморрагического шока. Состояние
больного тяжёлое. На фоне боли в грудной
клетке имеются выраженные признаки
острой кровопотери: бледность кожных
покровов, холодный пот, гипотония до 80
мм рт.ст. и ниже, тахикардия до 120. Возникает
компрессионный коллапс лёгкого на
стороне повреждения с клиникой острой
дыхательной недостаточности.

Диагностика
основана на клинике, рентгенологическом
исследовании грудной клетки, УЗИ грудной
клетки, плевральной пункции.

Лечение:

1.
Дренирование плевральной полости в 7
межреберье по средней подмышечной линии
(по Бюлау). Удаляемую кровь собираем на
реинфузию. Ошибки при установке дренажа
описаны выше. При малом гемотораксе
производится пункция плевральной
полости и удаление крови.

2. Новокаиновая
блокада, анальгетики.

3.
Возмещение кровопотери и коррекция
водно-электролитного обмена: реинфузия
крови, гемотрансфузия, переливание
плазмы, инфузионная терапия.

4. Гемостатическая
терапия.

5. Обеспечение
проходимости дыхательных путей и
дренажной функции бронхов.

6. Физиотерапия:
электрофорез с новокаином, йодистым
калием и др.

7. ЛФК и дыхательная
гимнастика.

Показания
к торакотомии:
1. Большой гемоторакс. 2. Средний гемоторакс
с продолжающимся внутриплевральным
кровотечением. Критерием является
выделение по плевральному дренажу 300
мл крови в час при положительной пробе
Рувилуа-Грегуара.

После
установки плеврального дренажа необходимо
динамическое наблюдение больного и
учет количество отделяемого по дренажу.
На следующий день делается контрольная
рентгеноскопия грудной клетки.

Критерии
и сроки удаления дренажа: 1. Отсутствие
отделяемого по дренажу 2. Расправление
лёгкого, подтвержденное рентгенологически.

При нормальном
течении дренажная трубка удаляется на
4 сутки.

Причины
неэффективности работы дренажа:
1. тонкая дренажная трубка, которая очень
быстро закупоривается сгустком крови.
Необходимо удалить тонкую трубку и
поставить трубку не менее 1,5 см диаметром.
2. Очень длинная дренажная трубка
перегибается и деформируется в плевральной
полости. Необходимо подтянуть дренажную
трубку. 3. Свернувшийся гемоторакс
(подробно о нём описано ниже).

Очень часто
плевральные наложения рентгенологически
дают клинику гемоторакса. Для подтверждения
этого производится плевральная пункция.
Если имеются плевральные наложения
отмечается очень выраженная плотность
плевры вплоть до скрипа иглы. Кровь при
этом не получаем.

Свернувшийся
гемоторакс

Это – наличие в
плевральной полости сгустков крови.

Классификация:
малый, средний и большой.

Клиника:
имеются все вышеперечисленные признаки
гемоторакса в сочетании с признаками
скопления сгустков крови в плевральной
полости. К ним относятся:

1.
Нефункционирующий плевральный дренаж.
2. Отсутствие эффекта от плевральной
пункции. Иногда при пункции очень толстой
иглой получаем мелкие сгустки крови.
3. При рентгеноскопии грудной клетки
имеется интенсивное затемнение,
соответствующей половины грудной
клетки, не смещаемое при перемене
положения больного. Для подтверждения
диагноза применяются: компьютерная
томография и торакоскопия.

Лечение.
Лечебная тактика зависит от величины
гемоторакса и сроков с момента травмы.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Грудная клетка служит своеобразным каркасом для внутренних органов. Симптомы повреждения отражают не только переломы ребер, но и возможные сопутствующие разрывы сосудов, нервов, мягких тканей, соседних органов. Курс лечения зависит от особенностей травмы, индивидуальных ресурсов организма.

Причины и виды повреждений

Перелом ребра — это очень распространенная травма после повреждений конечностей. Разрушение целостности кости возникает после следующих событий:

падений;
сдавливания грудной клетки;
сильных ударов;
транспортных происшествий.

Множественные переломы приводят к образованию отломков с острыми краями, повреждающими соседние органы. Вследствие смещения фрагментов кости риск осложнений возрастает многократно.

В пожилом возрасте эластичность тканей снижается. Незначительное столкновение или падение приводит к травматическим переломам ребер.

Получение травмы может стать следствием хронического заболевания, снижающего прочность костей:

остеопороза;
остеомиелита и др.

Переломы, полученные вследствие внутренних заболеваний организма, называют патологическими.

По характеру травмы различают повреждения ребер:

прямые — разрушение кости в месте приложения силы;
непрямые — по бокам от места силового воздействия, например, при сдавливании с двух сторон.

Виды повреждений классифицируют на основе разных признаков:

локализации перелома — слева, справа, спереди, сзади, внизу и др.;
сложности травмы — неполный, полный перелом, множественный, оскольчатый;
характеру перелома — открытый, закрытый;
причины — механическое воздействие, компрессия, патология.

Особую угрозу здоровью несет двойной перелом с образованием свободного отломка — флотирующий (окончатый) перелом. Риск осложнений многократно возрастает.

Симптомы травмы

Ряд признаков, отражающих состояние пострадавшего, зависит от степени тяжести травмы, вовлечении в зону поражения не только ребер, но и ближайших органов, сосудов, нервов. Основная задача в оказании доврачебной помощи — вызвать медиков, бригаду неотложки.

Признаки перелома ребер

Клиническая картина травмы ребер характеризуется яркими симптомами:

сильной боли;
затрудненного (поверхностного) дыхания;
деформации грудной клетки;
крепитации;
отека.

Двигательная активность усиливает остроту болевых ощущений — это объясняется тем, что отломки воздействуют на нервные окончания. Переломы в передней части реберного каркаса сопровождаются более интенсивными болями, в задней части — слабыми ощущениями дискомфорта, так как в процессе дыхания ребра в данной области менее подвижны.

Подозрение на перелом ребра у ребенка может возникнуть, если после падения или другого травмирующего фактора появляются жалобы на боль и кашель. Кости детей эластичны, поэтому частота повреждений значительно ниже.

Причина поверхностного дыхания — в болевом барьере. Пострадавший не рискует глубоко дышать из-за острой рези в груди, вследствие чего поврежденная сторона отстает в дыхании, появляется синдром прерванного вдоха, нарушается частота дыхания. Межреберные промежутки смещаются, что наглядно проявляется у лиц с худощавым телосложением. Характерный хруст от трения поврежденных костей может сопровождать движения пострадавшего. На месте травмы появляется отек мягких тканей, возможна гематома.

Типичная поза с охватом руками больного места и соответствующим наклоном свидетельствует о стремлении пациента занять положение, в котором грудная клетка не подвержена движению.

Признаки перелома с осложнением

Множественные переломы ребер на практике связаны с неизбежными осложнениями.

Первые симптомы тяжелых травм:

обильное кровотечение;
кровохарканье;
подкожная эмфизема;
резкое нарушение дыхания;
учащение пульса;
падение давления;
сильно выраженная бледность кожи.

Сигналы опасности свидетельствуют о поражениях крупных сосудов и соседних органов:

легких;
сердечной мышцы;
печени;
селезенки;
почек и др.

Пострадавшему требуется неотложная медицинская помощь. Промедление в несколько часов приводит к тяжелым увечьям или гибели пострадавшего.

Осложнения

Переломы ребер без последующих осложнений угрозы жизни не представляют. Самые простые, одиночные повреждения, лечатся в домашних условиях, пострадавшие получают хороший прогноз в процессе восстановления.

Состояние пострадавшего с неясным сознанием, головокружением, невыносимой болью, сильным кровотечением — признаки тяжелой патологии.

Осложнения возникают вследствие ограничения дыхательной деятельности и недостатка клеточного питания кислородом.

Наиболее распространенные последствия после повреждения ребер:

подкожная эмфизема — скопление воздуха в подкожной клетчатке. Проявляется в характерной вздутости и скрипе при нажатии;
пневмоторакс — наполнение воздухом области плевры. Возникает отрывистый кашель, посинение кожи, частый пульс, набухание вен на шее. Устраняют пневмоторакс с помощью пункции в стационаре;
гемоторакс — скопление крови в области плевры. Тахикардия, снижение давления сигнализируют о срочности госпитализации;
инфицирование органов — воспалительные процессы возникают по причине недостатка поступления кислорода. Температура тела повышается при наличии очага воспаления. Длительное проявление данного симптома свидетельствует о развитии осложнения. Предупредить возникновение пневмонии, трахеита, бронхита можно назначением препаратов пенициллинового ряда.

Осложнение может выражаться в сочетанной форме — это представляет особую угрозу жизнедеятельности организма. Так, скопление в грудной полости одновременно крови, воздуха приводит к полному спадению поврежденного легкого.

Сигналом опасного состояния является дыхательная недостаточность, возникновение которой связано с западением фрагментов реберной кости после переломов. Грудная клетка при этом становится ассиметричной. Срочная медицинская помощь обязательна.

Доврачебная помощь

Важное условие в оказании первой помощи — осознание, что следует делать при переломе ребер, а чего предпринимать нельзя. Многие осложнения возникают как следствия неправильных действий пострадавшего и близких людей.

Полезные советы заключаются в следующем:

нужно обездвижить пострадавшего в полусидячей позе либо уложить в кровать на травмированную сторону;
предложить препарат-анальгетик для облегчения дыхания;
остановить кровотечение холодом.

Самое главное — вызвать бригаду медиков для оказания квалифицированной помощи.

В случае самостоятельной транспортировки больного нужно выбрать полусидячее положение с опорой на твердую поверхность. Подложенный под спину валик из одежды или одеяла поможет занять максимально удобную позу.

Лечение

На основе медицинского осмотра, изучения анамнеза, жалоб пострадавшего и аппаратного обследования осуществляется диагностика повреждения.

Терапия единичных переломов

Единичные травмы, 1−2 перелома без осложнений, подлежат лечению в домашних условиях.

Терапевтический курс состоит из следующих процедур:

приема обезболивающих препаратов и отхаркивающих средств;
иммобилизации посредством перевязок, применения бандажа или пластыря.

Лечение множественных травм

В ряде случаев требуется хирургическое вмешательство для жизнеобеспечения работы всего организма:

при открытых переломах;
попадании в рану инородных тел;
скоплении крови, воздуха в плевральной области;
сильном кровотечении и т. д.

На первом этапе проводят удаление скоплений жидкости, газов, проводят мероприятия для восстановления легочной вентиляции, нормального дыхания.

Задачей травматологов является фиксация отломков для заживления. Специальные приспособления служат креплениями для костей ребер: пластины; спицы. Шины либо удаляют после появления костной мозоли, либо сохраняют в организме без причинения вреда.

Сложные переломы со смещением фрагментов кости, повреждением других органов подлежат лечению исключительно в условиях стационара.

Лекарственная терапия сопровождает лечение переломов.

Пациент принимает комплекс препаратов:

обезболивающих;
противовоспалительных;
витаминных и насыщенных минералами;
хондопротекторов.

Народные методы лечения применяются как дополнительные к основному курсу терапии. Специалисты не опровергают их пользу на стадии заживления. Прием настоев, натирания, прикладывание компрессов на основе натуральных компонентов снимают боль, усиливают кровообращение, питание тканей в зоне поражения.

Восстановление

Продолжительность лечения напрямую зависит от характера травмы, особенностей организма пострадавшего, наличия осложнений. Заживление переломов у детей и подростков длится примерно 2−3 недели, у лиц среднего возраста — 3−4 недели, пожилых и ослабленных людей — до 7 недель.

Процесс восстановления включает основные стадии:

формирование остеоидной мозоли;
регенерация костной ткани.

Увеличение физических нагрузок должно быть постепенным, без резких движений и ношения тяжестей. Спортивная деятельность допускается только после консультации с врачом.

Большую роль играет питание в период восстановления. Сбалансированная пища с микроэлементами и витаминами ускоряет процесс срастания костей. В рацион рекомендуют включать продукты с высоким содержанием кальция, белка — молочные продукты, рыба, орехи, овощи.

Важную роль в процессе выздоровления играют специальные дыхательные упражнения, физиопроцедуры, занятия ЛФК, прогулки на свежем воздухе и здоровый образ жизни в целом.

Удобная одежда из натуральных материалов способствует комфортному состоянию, если она не сковывает движения, пропускает воздух, не создает трудностей в переодевании.

Ночной отдых рекомендуется проводить лежа на спине с приподнятой головой, иногда в полусидящем положении.

Совместные усилия лечащего врача и пациента, соблюдение условий и предписаний помогут вернуться пострадавшему в привычный образ жизни и забыть о переломе ребер.

Источник