Застраховать руку от перелома

Апрель 22, 2019
Администратор

Вполне вероятна такая неприятная ситуация, как перелом руки. Но если у пострадавшего оформлена медицинская страховка, может ли он получить страховую выплату? Как поступить в подобной ситуации? Разберемся с этими вопросами в сегодняшней статье.

Перелом руки страховой случай или нет?

Перелом руки требует лечения. Порой оно достаточно дорогостоящее. Но можно ли оплатить его за счет средств страховой компании? Ответ на этот вопрос можно дать лишь после того, как определиться: является ли перелом руки страховым случаем?

Если речь идет об обязательной медицинской страховке, то согласно действующему законодательству в нее входит оплата за лечение переломов всех видов. Другими словами, в данном случае перелом руки действительно является страховым случаем. Причем, вне зависимости от причины травмы: человек упал, его избили, он попал в ДТП и т. п. И тогда пострадавший по полису ОМС деньги не получит, но лечить его (накладывать гипс, делать при необходимости операции, проводить восстановительные процедуры) должны бесплатно.

Если речь идет о дополнительно приобретенном полисе медицинского страхования, здесь ситуация другая. Будет перелом руки страховым случаем или нет – определяется условиями договора. Кроме того, в нем могут быть перечислены только отдельные виды переломов. К примеру, закрытый перелом будет считаться страховым случаем, а открытый – уже нет.

Существуют и исключения. Так, перелом руки могут не признать страховым случаем, когда:

травмировавшийся занимается экстремальными видами спорта;
перелом случился в результате таких действий пострадавшего, которые являются незаконными;
будет установлено, что пострадавший намерено травмировал себя с целью получения компенсации;
в момент перелома застрахованный находился в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Кроме того, случается, что полис медицинского страхования распространяется только на определенную ситуацию. К примеру, если это спортивная медицинская страховка, то перелом руки, случившийся во время соревнований, будет являться страховым случаем. Если спортсмен сломает руку от того, что просто упадет на улице, полученная травма не будет признана страховым случаем.

Общий вывод следующий. Будет рассматриваемая травма считаться страховым случаем или нет зависит от:

обстоятельств получения травмы;
условий договора медицинского страхования (не важно, обязательного или дополнительного), согласно которым эти обстоятельства, а также тяжесть перелома и вид предстоящего лечения являются критериями, определяющими признание травмы страховым случаем.

Порядок получения страховой выплаты

Итак, произошла определенная ситуация и пострадавший подозревает, что у него перелом руки. Что ему нужно сделать, чтобы получить страховую компенсацию?

Рекомендуем придерживаться следующего алгоритма действий:

Обратится за помощью в медицинское учреждение.

Во-первых, чем быстрее, тем лучше: это необходимо и для предотвращения возможных осложнений, а также для того, чтобы такое промедление не стало причиной отказа в страховом возмещении. Во-вторых, не в любую больницу, а только в ту, обращение в которую предусмотрено условиями договора страхования. Уточнить, предусмотрено ли обращение в конкретное медучреждение, можно у представителя страховой компании по телефону.

Удостовериться, что полученная травма действительно является переломом.

Диагноз (хотя бы предварительный) должен быть зафиксирован документально.

Сообщить в страховую компанию о случившемся.

Это можно сделать по телефону. Причем, лучше позвонить сразу после постановки диагноза или в самое ближайшее время. Какое именно – прописывается в условиях договора медицинского страхования.

Обратиться в страховую компанию с заявлением о выплате.

Когда это сделать – в самом начале лечения или после его окончания – прописывается в условиях страхового договора. В нем же перечисляется, какие именно документы нужно собрать. Как правило, в их перечень входит:

сам договор медицинского страхования и полис;
медицинские документы, отражающие диагноз и ход лечения;
платежные документы, подтверждающие затраты на лечение;
копия лицензии медучреждения (как правило, она требуется, если лечение проходило в частной клинике);
лист временной нетрудоспособности;
заключение комиссии врачей или выводы в результате медицинской экспертизы (если для получения страховой выплаты имеет значение тяжесть причиненного здоровью вреда);
подтверждение инвалидности – если травма привела к таким последствиям;
подтверждение статуса застрахованного лица, когда по условиям договора он имеет значения для получения выплаты и ее размера (например, спортсмен, пенсионер, школьник и т.п.).

Дождаться получения страхового возмещения.

Но в страховой выплате может быть и отказано. Происходит это, потому что:

перелом руки не является именно тем страховым случаем, критерии которого оговорены договором медицинского страхования;
застрахованное лицо нарушило условия договора (например, гражданин обратился за медицинской помощью слишком поздно);
страховая компания отказала в выплатах неправомерно;
страховщик действовал в рамках договора, но выяснилось, что его условия противоречат установленным законодательным нормам.

Прежде чем подписывать договор медицинского страхования, нужно внимательно изучить его условия. Еще лучше, если отдать документ юристу по страховым спорам. Он проконсультирует, будет ли впоследствии перелом руки (в зависимости от его вида и тяжести) являться страховым случаем.

Но бывает так, что и договор уже подписан, и перелом уже случился, а в выплате отказали. Тогда разобраться со страховой компанией и получить причитающееся возмещение без помощи страхового юриста будет очень сложно.

Перелом руки: особенности со стороны страховой

Согласно российскому законодательству, обязательная медицинская страховка (ОМС) покрывает все виды переломов, которые возникли в результате несчастного случая, нанесения телесных повреждений и другими причинами. Что касается перелома руки, предусмотрен размер компенсации от 4% страховой суммы (для перелома пальцев) до 40% (в случае множественных переломов костей). Таким образом, перелом руки – страховой случай, вне зависимости от причины его возникновения.

Однако на практике страховые компании регулярно отказывают клиентам в компенсации при переломах, и зачастую делают это в рамках правового поля и согласно условиям договора. Дело в том, что обычно страховой полис содержит ряд исключений, при которых выплаты не положены. В каждом случае исключения разные, но можно выделить основные из них. Так, часто страховка не распространяется на:

занятия экстремальными видами спорта (гонки, дельтапланеризм, парашютный спорт и т.д.);
травмы, полученные в результате незаконных действий застрахованного лица;
состояние алкогольного или наркотического опьянения;
дорожно-транспортные происшествия;
травмы, полученные по умыслу застрахованного.

Кроме того, есть виды полисов, которые распространяются только на определенный период – рабочий день, поездку за границу, нахождение в спортивной секции и т.д.

Помните, что нужно внимательно изучить договор со страховой и следить за его сроками. Травма не будет страховым случаем, если получена в период, не охватываемый договором.

Кроме прямых исключений, страховщик может отказать в выплате и по другим причинам – не вовремя поданы документы, нарушена процедура и многое другое. Потому для гарантированного получения причитающейся компенсации внимательно читайте условия договора страхования и четко выполняйте порядок действий при наступлении страхового случая.

Порядок получения страховой выплаты: что и как делать

Для того чтобы получить выплату за перелом руки, алгоритм действий следующий:

незамедлительно обратитесь за медицинской помощью в ближайший травмпункт, вызовите скорую и т.д. Факт получения травмы и ее обстоятельства должны быть зафиксированы документально как можно раньше;
в телефонном режиме сообщите представителю страховой компании о том, что у вас произошел страховой случай, и опишите его детали (характер перелома, обстоятельства, где получили освидетельствование и т.д.);
в 30-дневный срок обратитесь к страховщику с заявлением на страховую выплату, к которому нужно приложить такие документы: копия страхового договора, документы, подтверждающие наступление страхового случая (справка от врача, выписка из больницы или карточки пациента, свидетельство о временной нетрудоспособности или инвалидности, если травма привела к таким последствиям и т.д.), удостоверение личности.

Заявление рассматривается в сроки от 10 до 60 дней, после чего страховая рассчитывает и выплачивает клиенту положенную компенсацию или дает мотивированный отказ. Повлиять на сроки выплаты может судебный процесс: если по факту травмы идет судебная тяжба, получить компенсацию до ее окончания практически невозможно.

Возник спор по медицинской страховке?

Получите консультацию юриста: +7 (495) 748-85-76

Но зачастую страховщик затягивает выплаты или вообще отказывает без веских причин. Отказ можно обжаловать в судебном порядке, если вы уверены, что ваш случай подпадает под категорию страховых. Но лучше в этом случае обратиться к юристу по страховым спорам, который сможет уладить ситуацию намного быстрее и эффективнее. Практика показывает, что если клиент пользуется услугами юриста, сроки страховых выплат существенно меньше, как и процент отказов. Специалист поможет не только повлиять на страховую компанию, но и подготовить максимально полный комплект документов, доказывающий вашу правоту.

Заключение

Перелом руки – неприятный момент, доставляющий человеку немало хлопот. Но если был оформлен полис медицинского страхования, есть возможность получить компенсацию, поскольку такие травмы относятся к страховым случаям. При возникновении сложностей с выплатами рекомендуется обращаться к юристу по страховым спорам.

Понравилась статья? Сохрани в своей соцсети!

Источник

Анонимный вопрос · 8 июня 2016

9,5 K

Скорее всего страховая компания не будет что то доказывать, просто сошлется на какой то двусмысленный пункт страхового договора, указывая на то, что случай не страховой и откажет в выплате страховки. Далее уже мяч на Вашем поле — обратитесь в суд и докажите, что причина отказа неправомерна — получите выплаты, не обратитесь — останетесь без них.

Если в суде страховая компания будет ссылаться на то, что повреждение себе вы нанесли умышленно — по ее ходатайству может быть назначена судебная медтицинская экспертиза, которая, учитывая описанные вами обстоятельства получения травмы, ее характер, снимки и пр. предоставит свои выводы. Если СМЭ даст заключение о том, что вы умышленно нанесли себе повреждение — суд, или страховая компания может обратится в правоохранительные органы, что бы привлечь вас к уголовной ответственности за мошенничество (хотя это мловероятный прогноз, обычно они удовлетворяются отсутствием необходимости проводить выплаты).

Страховой агент-эксперт, можете писать мне в VK и FB, ссылки в профиле

Доказать, что это сделали вы будет достаточно сложно. Но, давайте посчитаем, сколько вам причитается за подобные муки и что вам придется пережить.
Сломать руку при кажущейся прозаичности, не так уж и просто. Что вы сделаете для этого? Упадете с высоты собственного роста на нее? Прыгните со второго этажа на нее? Может зажмете в тиски и уроните сверху перпендикулярно… Читать далее

Член несуществующего у нас гражданского общества

Страховая компания, что не случилось бы, всегда сделает ВСЕ, чтобы Вам не заплатить.

От Вас потребуют доказательства, справки, подтверждения, все-все-все.

В случае, если Вы сами себе наносите ущерб — доказать, что Вы не при чем будет крайне сложно. А значит будет крайне сложно и получить деньги.

Так что это не вопрос «как страховая компания докажет», а «как докажите Вы»

Правда ли, что, если я применю нож в качестве оружия самообороны, меня практически гарантировано посадят? Читал где-то, что такова практика в российских судах.

Юрист, изучаю Библию, интересы расширяются

В соответствии со ст. 37 УК РФ:

Не является преступлением причинение вреда посягающему лицу в состоянии необходимой обороны, то есть при защите личности и прав обороняющегося или других лиц, охраняемых законом интересов общества или государства от общественно опасного посягательства, если это посягательство было сопряжено с насилием, опасным для жизни обороняющегося или другого лица, либо с непосредственной угрозой применения такого насилия.
Защита от посягательства, не сопряженного с насилием, опасным для жизни обороняющегося или другого лица, либо с непосредственной угрозой применения такого насилия, является правомерной, если при этом не было допущено превышения пределов необходимой обороны, то есть умышленных действий, явно не соответствующих характеру и опасности посягательства.

2.1. Не являются превышением пределов необходимой обороны действия обороняющегося лица, если это лицо вследствие неожиданности посягательства не могло объективно оценить степень и характер опасности нападения.

Положения настоящей статьи в равной мере распространяются на всех лиц независимо от их профессиональной или иной специальной подготовки и служебного положения, а также независимо от возможности избежать общественно опасного посягательства или обратиться за помощью к другим лицам или органам власти.

Как видите, здесь о ножах специально ничего не говорится. К уголовной ответственности привлекаются лица за превышение пределов необходимой обороны, если они совершили убийство (ст. 108 УК РФ) или причинили средней тяжести и тяжкий вред здоровью потерпевшего (ст. 114 УК РФ). Сложность для обороняющегося заключается в том, что правоохранительные органы и суды рассматривают эти дела, исходя из имеющихся доказательств. Причинение вреда здоровью и смерть достаточно легко доказываются сами по себе. Если человек не отрицает, что эти последствия причинены именно его действиями, то необходимо только выяснить субъективную сторону состава преступления — на что был направлен умысел Это не всегда просто.

Анализировать всю практику по этому вопросу сложно, у меня другая специализация, но могу привести пример, правда довольно старый. Постановлением Президиума Астраханского областного суда от 16.10.2002 был отменен по протесту заместителя председателя Верховного Суда РФ в отношении К., который первоначально был признан виновным по ч. 1 ст. 114 и ч. 1 ст. 108 УК РФ. Суть дела такова, что двое мужчин в состоянии алкогольного опьянения пытались его ограбить около 23 часов на улице, он начал отбиваться. Его стали бить руками и ногами, в том числе когда он упал. Он достал нож, стал отмахиваться. Одному нападавшему причинил ранение в живот, отчего тот умер, другому — в пах и голову, чем причинил тяжкий вред здоровью. Дело было прекращено за отсутствием состава преступления, поскольку в итоге суд пришел к выводу, что пределы необходимой обороны не были нарушены с учетом того, что нападавших были двое и нападение было интенсивным, хотя у нападавших никакого оружия не было. Из свежих примеров было дело с женщиной, которая при попытке изнасилования ударила водителя ножом в пах, отчего он умер, . Ее вначале осудили, потом оправдали. Ссылка ан статью в «Собеседнике» по теме.

https://sobesednik.ru/obshchestvo/20160113-ubil-4-chelovek-i-na-svobode-kto-vinovat-i-chto-delat

Прочитать ещё 7 ответов

Что говорить страховой когда уронил телефон?

Все зависит от содержания страхового контракта и перечня ситуаций, которые попадают под страховой случай.

Как правило, страховыми случаями не являются падения мобильного гаджета в ванну, раковину или унитаз, так как страховые компании не покрывают внутренних повреждений без наличия внешних. Кроме того, страховые компании обычно не покрывают ущерб в виде механического повреждения устройств, если он не влияет на их функциональность. Также существуют ограничения по территории совершения страхового случая.

Учитывая разнообразие исключений в страховых случаях, в общении со страховой компанией настоятельно рекомендуется избегать двусмысленных фраз и описаний, которые могли бы отнести Вашу ситуацию к нестраховому случаю. Кроме того, в разговоре занимайте четкую позицию и доказывайте, что Вы не могли препятствовать ущербу, что Вы сделали все от Вас зависящее, чтобы избежать повреждения устройства.

Может ли личность лгать себе, то есть использовать самообман в качестве психологической защиты?

Журналист, студент, блоггер.

Конечно, может, тут даже спорить было бы странно. Каждый сталкивался с такими реалиями жизни, когда вот он, обман, прямо перед твоим носом, но что же ты? Сидишь, делаешь вид, что это не с тобой происходит, что все в порядке.

Пример — ситуация с любимым человеком; ты можешь догадываться о его измене, иметь на руках доказательства, но всё равно будешь продолжать убеждать себя в том, что он ни в чем не виноват просто из-за страха остаться одному, разрушить любовь, брак, отношения. Иными словами, свой внутренний дух. Так и получается, что, несмотря на очевидное, люди предпочитают обманывать себя, лишь бы не смотреть в глаза разрушительной правде.

В чем смысл страхования, если сумма страхового возмещения напрямую зависит от страховых взносов? Не проще ли самому копить деньги и потратить их, когда нужно?

Забанен навсегда вследствие происков ЛГБТ-агентов

Смотря какой вид страховки. Например, при страховке «от несчастного случая» обычно страховой платёж достаточно маленький, в некоторых случаях, он может составлять 0,1% от страховой суммы. Допустим, вы застраховались от травмы на год на 1000000 миллион рублей. Вы платите в итоге 1000 рублей, и если за год с вами ничего не случилось — вы просто потеряли 83 рубля в месяц. Много это? Да, как по мне, фигня.

С другой стороны, даже если у вас просто в этот год случился перелом руки вы получите 100000 (сто тысяч) рублей. То есть в 100 раз больше. Ну а если вы себе свернете шею, то и весь миллион рублей получат ваши родственники.

Если вы каждый год себя будете страховать, но при этом быть человеком-невредимкой, ни разу не травмировавшимся, то за 50 лет жизни вы безвозмездно подарите СК 50000 рублей. Существенно ли изменится ваша жизнь, если вы их потратите на что-то другое? Я лично, очень сомневаюсь. Но решать, безусловно, вам.

Прочитать ещё 5 ответов

Источник