Жировая эмболия при переломах бедра последствия

Жировая эмболия развивается при переломах (чаще закрытых) костей таза, бедра, голени и особенно при множественных переломах костей. В связи с распространением жировых частиц в кровяном русле может возникнуть жировая эмболия большого круга кровообращения, малого круга кровообращения и смешанная форма. Возможно сочетание жировой эмболии с травматическим шоком.

К жировой эмболии предрасполагают такие факторы, как несвоевременное оказание помощи пострадавшему, неудовлетворительная иммобилизация, длительная и травматичная транспортировка и др. Осложнение может развиваться в первые часы, но чаще на 1 —2-е сутки после перелома.

Клиническая картина зависит от локализации жировых эмболов в сосудах кровяного русла и сначала проявляется постепенно нарастающим беспокойством, одышкой и развитием поверхностного, учащенного дыхания, цианозом, гипертермией, тахикардией.

При жировой эмболии большого круга, когда превалируют явления со стороны центральной нервной системы, к этим симптомам присоединяются общая заторможенность, дезориентация, клонические судороги, утрата сознания. В позднем периоде развивается острая почечная недостаточность различной степени.

При жировой эмболии малого круга кровообращения развивается картина пневмонии. На рентгенограмме легких уже в 1-е сутки определяется усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, к которому затем присоединяются мелкоочаговые тени различной интенсивности в прикорневых зонах по ходу сосудов. Эти изменения нарастают в течение 3 — 4 дней, а затем наблюдается обратное их развитие. Нормализация легочного рисунка происходит к 18 —21-му дню.

При смешанной форме жировой эмболии клиническая картина характеризуется появлением признаков поражения большого и малого кругов кровообращения. Дифференциально-диагностические признаки жировой эмболии и травматического шока приведены в табл. 4.

Лабораторная диагностика основана на флюоресцентном исследовании проб крови и мочи под микроскопом на наличие капель нейтрального жира. Жировые капли в крови имеют размер 18 — 25 мкм (в 2—3 раза больше диаметра эритроцитов). Жир в моче появляется на 2 — 4-е сутки и исчезает на 7 — 9-е сутки. При исследовании периферической крови можно установить уменьшение числа эритроцитов (до 3,0-1012/л) и увеличение содержания лейкоцитов (до 20,0- 106/л).

Характерно для жировой эмболии сокращение времени свертываемости крови и длительности кровотечения при неизменном количестве тромбоцитов и протромбинового индекса. Первые два показателя нормализуются через 7 — 10 дней.

У всех больных с жировой эмболией отмечается повышение уровня остаточного азота. Типичная динамика изменения белковых фракций сыворотки крови — увеличение ос-, р-глобулинов. При травме, не сопровождающейся жировой эмболией, обычно увеличивается только содержание ос-глобулина.

Лечение жировой эмболии комплексное. Его основные направления:

— лечение и профилактика сердечно-сосудистой недостаточности (сердечные, гормональные, антигистаминные, витаминные, сосудорасширяющие препараты);

— лечение и профилактика дыхательной недостаточности (оксигенотерапия, интубация или трахеостомия с искусственной вентиляцией легких при тяжелых формах);

— коррекция водно-солевого, белкового обмена, кислотно-основного равновесия, профилактика и лечение острой почечной недостаточности: глюкозо-солевые растворы и низкомолекулярные декстраны внутривенно, альбумин и белковые кровезаменители, натрия гидрокарбонат, трисбуфер, сосудорасширяющие, осмотические диуретики (лазикс), ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал), вагосимпатические блокады, обменные переливания крови, при тяжелой почечной недостаточности — гемодиализ;

— тщательный уход за больным, туалет кожных покровов, полости рта, трахеобронхиального дерева;

— профилактика и лечение инфекционных осложнений (антибиотики, сульфаниламиды, неспецифические и специфические глобулины и др.);

— в первые часы после возникновения осложнения вводят липостабил — одна инъекция 40 мл, затем 4 раза в сутки по 20 мл; суточная доза — 120 мл; эссенциале в ампулах в той же дозировке. Никотиновую кислоту применяют до 10 мг в растворе (внутривенно — капельно). Липостабил восстанавливает физиологическое растворение дезэмульгированного нейтрального жира крови уже в ближайшие часы и улучшает общее состояние больных.

С профилактической целью липостабил применяется при тяжелых травмах и травматичных оперативных вмешательствах на костях в течение 3 — 6 дней по 20-25 мл внутривенно 2 раза в сутки;

— рекомендуется вводить ингибиторы протеаз (контрикал до 500 тыс.АТрЕ в сутки, трасилол или гордокс по 1 — 2 млн КИЕ в сутки), гепарин внутривенно по 2000 ЕД каждые 4 ч.

С.С. Ткаченко

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Летом больше усиливается наш двигательный режим, но на этом фоне повышается и риск травмирования. В частности речь об опасности переломов. При том мало кто знает о риске для жизни, которым сопровождается такое состояние…

перелом ноги

— Опасность составляет жировая эмболия, которая развивается в результате перелома. В переводе «эмбол» означает «часть вещества, которая попадает в кровь» (чего не должно быть). В данном случае речь идет о доли жира, которые оказываются в сосудистом русле, что грозит его закупоркой. Понятно, что через межклеточный объем в кровное русло жир просочиться не может (тогда от жировой эмболии страдал бы каждый), — объясняет Василий Шмелев, врач хирург-реабилитолог. — А происходит такое при нарушении стенки сосудов, основной причиной чего являются травмы.

— Жировые клетки в организме каждого человека, то может к группе риска относятся лица с лишним весом?

— Такая связь могла бы показаться логичной, но есть несколько нюансов. Начнем с того, что много жировых отложений в организме детей, но в этом возрасте сосуды довольно эластичными, поэтому закупорка наименее вероятной. Если говорить о наличии лишнего веса во взрослом возрасте, подкожно-жировая клетчатка крайне редко попадает
в сосудистое русло. в группу риска скорее относятся лица пожилого возраста, ведь организм уже претерпел определенные изменения. Но основную угрозу развития жировой эмболии представляют, как было сказано, травмы.

Видите ли, больше жировых клеток есть внутри трубчатых костей, речь про костный мозг. Поэтому опасность развития жировой эмболии составляют переломы костей голени, бедра и предплечья. В целом речь о переломы крупных костей конечностей, о массивные повреждения костных тканей.

Поэтому жировая эмболия может развиться и в молодом возрасте, состояние здоровья при том не играет никакого значения. А закрытый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением, как произошло в данном случае, представлял угрозу развития жировой эмболии.

— Если речь идет об угрозе развития такого состояния, существует профилактическое лечение, чтобы обезопасить жизнь пациента с тяжелым переломом?

— При подсчете рисков учитывается уровень повреждения костных структур и костного мозга, а также вероятность повреждения сосудистого русла. При необходимости пациенту вводят препараты для уменьшения количества жира в сосудах, к тому же назначают препараты для разжижения крови, чтобы обезопасить от тромбообразования.

Делать это нужно сразу после попадания в больницу, ведь в течение первых двух — шести часов человек находится в состоянии шока и испытывает кровопотери (в это время важно оказать первую помощь, речь о фиксации кости, противошоковую терапию и обезболивание). А жировая эмболия развивается через 5-6 часов после того, как человек получил тяжелый перелом.

Если не прибегнуть к профилактическим мерам, эмбол, двигаясь сосудистым руслом, может попасть в мозг, вследствие чего развивается инсульт. Если эмбол доходит до легких, развивается инфаркт легких, если в сердце — инфаркт. Иными словами, человек становится жертвой мозговой недостаточности. А поскольку речь о поражении органов, ответственных за жизнедеятельность организма, жировая эмболия угрожает жизни человека.

Источник

Что такое эмболия?

О том, что движущаяся в системе замкнутых сосудов жидкость, называемая кровью, создает оптимальные условия для нормальной жизнедеятельности организма, мы узнали еще из школьного курса анатомии.

Кровь с точки зрения биологии рассматривается как коллоидный раствор, несущий различные белковые структуры, способные присоединять или отдавать необходимые организму продукты.

Имея определенный состав, кровь выполняет важные функции, однако, двигаясь по сосудам и достигая самых удаленных уголков человеческого тела, сама в кровеносном русле в норме не сворачивается.

При неблагоприятных обстоятельствах в кровь могут попадать не свойственные ее составу частицы (эмболы) или при развитии патологических процессов в сосудах начинают появляться тромбы.

Тромбы и эмболы другого происхождения, не растворенные до жидкого состояния и не вошедшие в состав крови, тем не менее, могут достигать значительных размеров, поэтому, передвигаясь вместе с кровью, могут застревать и перекрывать сосуд (окклюзия).

В этом месте движение останавливается, а вокруг места аварии формируется очаг ишемии.

Классификация

Классификация эмболии проводится в зависимости от места локализации тромба или эмболы, степени тяжести и других показателей. По характеру нарушения кровотока патологическое состояние подразделяется на следующие виды:

Легкое. Блокируется менее 25% от общего объема сосуда.
Субмассивное. Частицы перекрывают до 25-50% внутреннего пространства.
Массивное. Блокируется более 50%.

В зависимости от происхождения эмболов рассматриваемая патология классифицируется на следующие виды:

Тромбоэмболия, или парадоксальная эмболия.

Причины этой формы заболевания являются тромбы, которые, оторвавшись, путешествуют по кровяному руслу, пока не достигнут тонких сосудов. Парадоксальная эмболия развивается на фоне пороков сердца.

Жировая эмболия.

Частые причины ЖЭ

Причины излишнего образования тромбов и развития тромбозов нужно искать, прежде всего, в той патологии, которая протекает с повреждением сосудистых стенок, с замедлением тока крови по кровеносному руслу, с нарушением свертываемости крови (гиперкоагуляция).

Это могут быть и сердечно-сосудистые болезни, и эндокринные нарушения (сахарный диабет), и защитная реакция (при переломах, ушибах и прочих повреждениях), и влияние токсических веществ, и переливание крови (сгустки, образованные в крови, или тромбированные вены пациента).

Вся эта патология играет свою роль в тромбообразовании, которое причиной тромбоэмболии станет тогда, когда тромб оторвется, превратится в мигрирующий эмбол и, в конечном итоге, закроет кровеносный сосуд.

Причины закупорки сосуда тромбом, как правило, представляют собой серьезную сердечную и сосудистую патологию, последствием которой является тромбоэмболия:

Эмболией (от древнегреческого «вторжение») называется патологический процесс, вследствие которого в кровь попадают частицы, каких в нормальных условиях там не должно быть.

Эти частицы (эмболы) при высоком скоплении могут привести к закупорке сосуда, что в дальнейшем повлияет на режим кровоснабжения органа/ткани.

Жировая эмболия определяется тем, что капельки жира забивают сосуды микроциркуляторного русла, вовлекая в патологический процесс капилляры. Патология развивается стремительно, и первые проявления обнаруживаются через 1-3 суток после получения травмы или другого воздействия.

У этой патологии нет ни возрастных, ни половых ограничений, как и влияния общего состояния организма. И все же выделяют определенный вид травм и отдельные виды воздействия на организм человека, при которых возможно развитие жировой эмболии.

Эмболизация может развиться:

при переломах трубчатых костей;
при переломе костей таза;
при множественных травмах с повреждениями костных тканей;
после хирургии косного мозга;
после ампутации;
на фоне сахарного диабета и острого панкреатита;
после получения ожоговых травм;
при длительном приеме кортикостероидных препаратов;
после сеанса липосакции;
как осложнение остеомиелита.

Жировая эмболия может развиться после сеанса липосакции

Синдром жировой эмболии может протекать, перенимая признаки воспаления легких, черепно-мозговой травмы, ОРДС у взрослых и ряда других заболеваний. Это значительно осложняет диагностирование патологического процесса, что в результате и влияет на статистику смертности.

Скелетная травма (около 90%) всех случаев. Наиболее частая причина – перелом крупных трубчатых костей, и в первую очередь перелом бедра в верхней или средней трети. При множественных костных переломах риск ЖЭ возрастает.

Протезирование тазобедренного сустава;
Интрамедуллярный остеосинтез бедра массивными штифтами;
Закрытая репозиция костных переломов;
Обширные хирургические вмешательства на трубчатых костях;
Обширная травма мягких тканей;
Тяжелые ожоги;
Липосакция;
Биопсия костного мозга;
Жировая дистрофия печени;
Длительная терапия кортикостероидами;
Острый панкреатит;
Остеомиелит;
Введение жировых эмульсий.

Признаки

Попавшие в кровь капельки жира не сразу себя проявляют. Они передвигаются по кровотоку, смешиваясь с элементами крови. Какие-то забиваются в мелкие сосуды, другие же продолжают движение, постепенно накапливаясь. Так через сутки большое количество капилляров по всему телу блокированы.

У жировой эмболии нет конкретной локализации, так как кровеносная система проходит через весь организм. Первыми признаками патологического процесса становятся мелкие кровоизлияния. В основном они появляются в области шеи, плеч, груди, подмышек, многие из них незаметны невооруженным глазом.

После эмболизации легочных капилляров появляется одышка. Пониженное содержание кислорода в крови приводит к цианозу, сухому кашлю. Жировая эмболия в области сердца приводит к развитию тахикардии. Из других симптомов отмечают повышение температуры, неясность сознания.

Жировые эмболы могут «сидеть» на месте или двигаться, что гораздо опаснее. Именно в этом и заключается сложность диагностики: практически невозможно предугадать, как поведут себя частицы в данный момент.

Однако можно с большой вероятностью заключить, какие патологии органа разовьются при попадании жирового тромба:

сердечная мышца – острая сердечная недостаточность;
почки – почечная недостаточность (симптом – олигурия);
легкие – дыхательная недостаточность;
головной мозг – инсульт и так далее.

Вот почему предугадать последствия жировой эмболии так сложно. И вот почему летальные случаи так часто фиксируются.

Диагностика ЖЭ

Если заболевание настолько непредсказуемое, как же его обнаружить? Потребуется комплексная диагностика.

Магнитно-резонансная томография поможет в обнаружении мозговой жировой эмболии.
Компьютерная томография позволяет исключить другие внутричерепные поражения.
Рентгеноскопическое исследование легких подтвердит симптомы ОРДС, что в свою очередь позволит исключить пневмоторакс.
Пульсоксиметрия и контроль внутричерепного давления.
Анализ крови на уровень гемоглобина, фибриногена, числа тромбоцитов. Выявление в крови жира.
Анализ мочи, ликворы, мокрот.
Биопсия кожного покрова на предмет обнаружения жира.
Исследование глазных яблок на предмет жировой ангиопатии сетчатки.

Для обнаружения мозговой жировой эмболии используется магнитно-резонансная томография

После операции, ампутации или терапевтических манипуляций при травмах, пациент несколько дней проводит в стационаре. Таким образом, гораздо легче мониторить состояние, что повышает вероятность своевременного обнаружения жировой эмболии.

Симптомы жировой эмболии:

Больные могут жаловаться на неопределенные боли в грудной клетке, нехватку воздуха, головную боль.
Отмечается повышение температуры, часто выше 38.3º C. Лихорадка в большинстве случаев сопровождается непропорционально высокой тахикардией.
Большинство больных с ЖЭ сонливы, характерна олигурия.

Если у больных, спустя 1-3 суток после скелетной травмы, повысилась температура тела, отмечается сонливость и олигурия, то следует, в первую очередь, предположить наличие ЖЭ.

Подходы к лечению заболевания

Первостепенно при диагностировании данного заболевания осуществляется тщательное изучение жалом пациента относительно проявления симптоматических признаков.

После этого пациент направляется на проведение определенного ряда исследований с целью подтверждения или опровержения предполагающегося диагноза. К таковым мероприятиям относятся:.

Многие методы терапии, которые были предложены для лечения ЖЭ, оказались неэффективными: введение глюкозы для уменьшения мобилизации свободных жирных кислот, введение этанола для уменьшения липолиза.

Тяжелые травмы часто сопровождаются развитием коагулопатии. В первые несколько дней (обычно, в течение трех суток) назначение гепарина (в том числе, и низкомолекулярных гепаринов) увеличивает риск кровотечения, повышает концентрацию жирных кислот в плазме, и, в большинстве случаев, не показано.

В целях выявления жировой эмболии проводится несколько диагностических мероприятий:

Исследование крови и мочи на предмет обнаружения повышенного содержания белков, жиров, липидов и так далее.
Рентгенография грудной клетки.
Компьютерная томография головного мозга. На жировую эмболию могут указывать множественные микрокровоизлияния, отеки, очаги некроза и другие нарушения.
Офтальмоскопия.

К числу основных критериев, на основании которых ставится диагноз, относятся:

резкое ухудшение общего состояния;
гипоксемия;
наличие симптомов, свидетельствующих о поражении ЦНС,

При выявлении указанных признаков в большинстве случаев проводится дополнительное обследование с целью подтверждения предварительного диагноза либо назначается соответствующая терапия.

Схема лечения определяется тяжестью поражения. Терапия жировой эмболии предусматривает проведение мероприятий, направленных на:

подавление симптомов;
поддержание жизненно важных функций организма.

Профилактика жировой эмболии

Профилактика ЖЭ показана пациентам с переломами двух и более длинных трубчатых костей нижних конечностей, переломами костей таза. Профилактические мероприятия включают:

Эффективное и раннее устранение гиповолемии, кровопотери;
Адекватное обезболивание;
Ранняя, в первые 24 часа, хирургическая стабилизация переломов таза и крупных трубчатых костей – наиболее эффективное профилактическое мероприятие.

Частота осложнений в виде ЖЭ, ОРДС значительно (в 4-5 раз) возрастала, если оперативное вмешательство откладывалось на более позднее время. Отметим, что травма грудной клетки и черепно-мозговая травма, не являются противопоказанием к проведению раннего интрамедуллярного остеосинтеза трубчатых костей.

Доказана эффективность кортикостероидов с целью профилактики ЖЭ и посттравматической гипоксемии, хотя оптимальные схемы и дозы препаратов не установлены.

Чаще используют метилпреднизолон – 15-30 мг/кг/сут. в течение 1-3 суток.

Но есть данные, подтверждающие эффективность и более низких доз: метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг каждые 8 часов в течение 2 суток. Назначение кортикостероидов особенно показано, если не была выполнена ранняя стабилизация переломов.

Профилактика эмболии предполагает исключение влияния провоцирующих факторов.

Источник