Анестезия при миастении при переломе бедра
Операция — Канюлированные винты, динамический винт бедра (DHS), цементная/ безцементная гемиартропластика
Время — 30-120 мин
Боль — +/+++
Положение — На спине (? на бедренном столе), иногда на боку
Кровопотеря — 250-750 мл
Практические рекомендации — СД ЛМ и региональный блок. Спинальная ± седация. ЭТТ+ИВЛ.
Переломы шейки бедра происходят преимущественно в популяции пожилых, обычно в результате сочетания остеопороза и падения. В итоге пациентами чаще становятся пожилые, ослабленные женщины. Подсчитано, что в 1990 году во всем мире произошло 1,7 млн переломов шейки бедра, и это число с каждым годом растет. Трехмесячная летальность составляет приблизительно 12%, повышаясь к 1 году до 21%, и, похоже, различия между исходами оперативного и консервативного лечения невелики.
Перед операцией
- Предоперационное оформление этой группы часто слишком скупо на детали!
- Пациент обычно прикован к постели в связи с кожным вытяжением, может быть в госпитале или без присмотра дома несколько дней. Могут присутствовать все терапевтические заболевания, свойственные пожилым, плюс боль, беспокойство, легочная инфекция как следствие обездвижения, вынужденного при консервативной стабилизации. Дегидратированным пациентам потребуется в/в регидратация.
- Хирургическое лечение может заключаться либо в фиксации перелома, либо в замене головки бедра и будет зависеть от характера перелома, предпочтений хирурга, анамнеза и ожиданий пациента. Консервативное ведение всегда единственный выбор для наименее сохранных.
- Следует определиться с планируемой операцией. Канюлированные винты выполняются быстро, процедура в основном малоинвазивная с небольшим разрезом и незначительной кровопотерей. Цементная/безцементная артропластика требует больше времени, столько же, сколько и первичное протезирование сустава. Динамический бедренный винт/винт Ричардса и пластина занимают промежуточное положение.
- Решение отложить операцию должно базироваться, скорее, на реалистичных попытках улучшить общее состояние пациента, чем стремлении добиться «нормальных» показателей. Умеренная легочная инфекция вряд ли улучшится у лежачего пациента, в то время как очевидная пневмония с сепсисом и нарушениями дыхания может «откликнуться» на регидратацию, антибиотики и физиотерапию грудной клетки. Аналогично, умеренная гипокалиемия нередко бывает следствием лечения диуретиками или слабительными, и вряд ли вызовет аритмию.
- Попытку взять под контроль фибрилляцию предсердий следует предпринять перед операцией во избежание тяжелой интраоперационной гипотензии.
- Изучение исходов этой возрастной группы показывает, что летальность у здоровых пожилых пациентов сопоставима с таковой в более молодых возрастных группах. Тем не менее, у более пожилых с сопутствующими болезнями исходы значительно более неблагоприятны. Таким образом усилия должны быть направлены на то, чтобы результатом оформления и обследования были идентификация и стратификация реально существующих опасностей.
Операции при переломах шейки бедра
Канюлирующие винты
Операция — Винты через шейку бедра (в прошлом — «Садовые винты»)
Время — 20 мин
Боль — +
Положение — На спине, «бедренный стол»
Кровопотеря — нет
Практические рекомендации — Минимально инвазивна, небольшой разрез на бедре. Возможна под местной блокадой нерва с седацией. Под ренген-наведением.
Винт Ричардса и пластина
Операция — Пластина вдоль бедренной кости с компрессионным винтом в головку
Время — 30-45 мин
Боль — ++
Положение — На спине, «бедренный стол»
Кровопотеря — < 400 мл
Практические рекомендации — Чуть больший разрез бедра и кровопотеря. Под рентген-наведением.
Динамический винт бедра
Операция — Пластина вдоль бедренной кости с компрессионным винтом в головку
Время — 30-45 мин
Боль — ++
Положение — На спине, «бедренный стол»
Кровопотеря — < 400 мл
Практические рекомендации — Чуть больший разрез бедра и кровопотеря. Под рентген-наведением.
Динамический компрессионный винт
Операция — Пластина вдоль бедренной кости с компрессионным винтом в головку
Время — 30-45 мин
Боль — ++
Положение — На спине, «бедренный стол»
Кровопотеря — < 400 мл
Практические рекомендации — Чуть больший разрез бедра и кровопотеря. Под рентген-наведением.
Остеотомия по Гирдлстону
Операция — Удаление головки. Без протеза
Время — 30-45 мин
Боль — ++
Положение — На спине
Кровопотеря — < 400 мл
Практические рекомендации — Больший разрез, но без протеза, т. о. быстрее, чем нижеприведенное. В последующем — ограниченная подвижность.
Гемиартропластика по Остину-Муру
Операция — Замена головки бедра. Без цемента
Время — 60-90 мин
Боль — +++
Положение — На спине
Кровопотеря — 400-600 мл
Практические рекомендации — Подобно тотальному протезированию без ацетабулярного компонента.
Гемиартропластика по Томпсону
Операция — Замена головки бедра. Цементирование
Время — 60-90 мин
Боль — +++
Положение — На спине
Кровопотеря — 400-600 мл
Практические рекомендации — Подобно тотальному протезированию без ацетабулярного компонента.
Биполярный Эксетер
Операция — Замена головки бедра с ацетабулярным компонентом. Цементирование
Время — 60-90 мин
Боль — +++
Положение — На спине
Кровопотеря — 400-800 мл
Практические рекомендации — Подобно тотальному протезированию с ацетабулярным компонентом.
Во время операции
Для фиксации перелома пациента обычно укладывают на спину, на «бедренном столе». При этом в паховой области укрепляется подпорка, а стол поддерживает только верхнюю часть тела. Стопа плотно фиксируется в поддерживающем башмаке и затем стол поднимают так, чтобы можно было периодически проводить рентгенологический скрининг, а хирургу работать на высоте плеч. Анестезиолог должен быть готов к тому, что пациент может соскользнуть с нижней части стола.
Для гемиартропластики пациента укладывают на бок или на спину на обычном операционном столе.
Объем кровопотери варьирует и зависит от техники хирурга, типа операции и времени, прошедшего с момента перелома. Большую часть учитываемой кровопотери составит старая гематома, но возможно значительное кровотечение, требующее гемотрансфузии.
Выбор анестезиологической методики базируется на факторах пациента и предпочтениях анестезиолога. Имеют сторонников как региональная, так и общая анестезия, но убедительных данных за превосходство какой- либо одной из них нет. Выбор включает:
- Региональную анестезию. Для анестезии во время операции и послеоперационной анальгезии используются блокады эпидуральная, спинальная, поясничного сплетения и блок трех нервов (три-в-одном). Седация может быть необходимой, но ее выполнение не рекомендуется без поддержки дыхательных путей, так как пациент часто поднят выше уровня обзора анестезиолога, что ограничивает к нему доступ. Возбужденные, дезориентированные пожилые пациенты на высоко поднятом столе представляют подчас немалую проблему.
- Спинальную анестезию – может снизить частоту послеоперационного возбуждения и тромбоза глубоких вен, но может сопровождаться гипотензией во время операции. Небольшие дозы в/в кетамина или альфентанила могут быть полезны в качестве анальгетиков на момент укладки пациента, до выполнения блокады.
- Легкую общую анестезию (в комбинации с поясничным блоком или блоком трех нервов) часто предпочтительнее для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и для возбужденных и неконтактных пациентов. Эти унилатеральные блокады вызывают меньшую гипотензию, чем центральная нейроаксиальная анестезия, и обеспечивают до некоторой степени послеоперационную анальгезию.
После укладки на бедренный стол необходимо проверить все точки потенциального сдавления, так как эти пациенты весьма склонны к пролежням.
Для предотвращения гипотермии применяют различные типы активно и пассивно согревающих устройств. Согревают голову, грудную клетку и живот, оборачивая согревающим одеялом/полиэтиленовой пленкой.
Гемиартропластика с применением цемента в момент его введения может сопровождаться заметным падением АД, ЕТСО2 и ЧСС. В этом случае можно увеличить темп инфузии, ввести болюсно эфедрин (иногда может потребоваться адреналин — 0,5- 1 мл 1:10 000 дробно) и попросить хирурга уменьшить давление введения. Частота подобных инцидентов может быть уменьшена улучшением хирургической техники (высверливание бедра перед введением цемента), поддержанием нормоволемии, инфузионной в/в преднагрузкой (250-500 мл) перед введением цемента.
После операции
- Боль часто следствие только разреза, небольшого при канюлирующих винтах и динамическом бедренном винте и больших при гемиартропластике. Боль зоны перелома уменьшится после его фиксации, но при поворотах в постели все же будет ощущаться.
- Послеоперационная анальгезия может быть обеспечена регулярным в/м или п/к введением морфина. Применение НПВС и более современного трамадола может быть полезным дополнением/альтернативой более мощным опиоидным анальгетикам, но необходимо помнить о побочных эффектах у этой возрастной группы.
Особенности
У пациентов высокого риска следует предусмотреть возможность перевода после операции в ОРИТ. Вероятность летального исхода или развития осложнений должна быть осознана пациентом и его близкими.
Источник
Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Хирургии
Реферат
на тему:
Пенза
2008
Введение
1. Миастения
2. Синдром Итона-Ламберта (миастенический синдром)
3. Миопатии
4. Миотонии
5. Параличи
Литература
Введение
Хотя нервно-мышечные заболевания относительно редки, они с определенной регулярностью встречаются у хирургических больных, поступающих в специализированные медицинские учреждения для различных диагностических и лечебных вмешательств. Этим заболеваниям свойственна слабость дыхательных мышц и повышенная чувствительность к миорелаксантам, что сопряжено с высоким риском послеоперационной дыхательной недостаточности. Чтобы снизить риск послеоперационных осложнений, необходимо иметь представление о наиболее распространенных нервно-мышечных заболеваниях и их влиянии на действие лекарственных препаратов.
1. Миастения
Клинические проявления
Миастения характеризуется слабостью и быстрой утомляемостью скелетных мышц. Характерно, что мышечная сила восстанавливается в покое, но быстро угасает при повторяющихся нагрузках. Заболеваемость составляет 1:10000. Миастения обычно возникает в возрасте 20–30 лет у женщин и в возрасте 50–70 лет у мужчин. Причиной мышечной слабости является аутоиммунная деструкция или инактивация постсинаптических холинорецепторов нервно-мышечных синапсов, что приводит к снижению числа этих рецепторов и утрате складчатости постсинаптической мембраны.У 80% больных удается обнаружить антитела к холинорецепторам, у 65% – гиперплазию вилочковой железы, у 10% – тимому. У 10% выявляют различные аутоиммунные заболевания (гипотиреоз, гипертиреоз, ревматоидный артрит).
Заболевание протекает с обострениями и ремиссиями (полными или частичными). Слабость может ограничиваться одной группой мышц или быть генерализованной. Чаще всего поражаются глазодвигательные мышцы, что приводит к птозу и диплопии. Поражение мышц гортани и глотки проявляется дизартрией, дисфагией, нарушением удаления мокроты из дыхательных путей и сопряжено с высоким риском аспирации. При тяжелой форме заболевания поражаются проксимальные мышцы (в основном шеи и плечевого пояса), а также дыхательные мышцы. Инфекции, стресс, операции и беременность оказывают непредсказуемое влияние на течение заболевания, но чаще всего вызывают обострение.
Лечение: ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АХЭ), иммунодепрессанты, кортикостероиды, плазмаферез, тимэктомия. Наиболее распространенным методом лечения является применение ингибиторов АХЭ. Ингибиторы АХЭ препятствуют расщеплению ацетилхолина тканевой холинэстеразой и способствуют его накоплению в нервно-мышечном синапсе. Чаще всего назначают пиридостигмин, который при приеме внутрь действует 3–4 ч. Передозировка ингибиторов АХЭ может вызвать холинергический криз, который проявляется нарастанием мышечной слабости и выраженным мускариноподобным действием (усиленное слюноотделение, понос, миоз, брадикардия). Для различения холинергического и миастенического криза применяют пробу с эдрофонием(по 1 мг в/в дробно до общей дозы 5–10 мг): при миастеническом кризе эдрофоний вызывает улучшение (мышечная сила увеличивается), при холинергическом – наоборот, ухудшение. Устойчивое улучшение после тимэктомии наступает почти в 80% случаев даже в отсутствие тимомы. Иногда улучшение развивается только спустя несколько лет после тимэктомии. В ряде случаев целесообразно применение кортикостероидов и иммунодепрессантов. Плазмаферез, который позволяет удалить вызывающие миастению антитела, применяют у тяжелых больных (например, перед тимэктомией).
Анестезия
Больные с миастенией нуждаются в анестезии при тимэктомии, при любых других хирургических вмешательствах, а также при кесаревом сечении и в родах. В любом случае, перед операцией необходимо добиться максимального улучшения с помощью медикаментозного лечения. У больных, которым планируется тимэктомия, мышечная сила обычно значительно снижена. Напротив, больные, которым проводятся другие плановые вмешательства, чаще всего находятся в ремиссии или, по крайней мере, в удовлетворительном состоянии. В предоперационном периоде может потребоваться коррекция схемы применения ингибиторов АХЭ, иммунодепрессантов и кортикостероидов. Для исключения холинергического криза может возникнуть необходимость в проведении пробы с эдрофонием. Тактика применения ингибиторов АХЭ в периоперационном периоде является сложной проблемой. При принятии решения необходимо учитывать следующее. Во-первых, операция изменяет потребность больного в ингибиторах АХЭ. Во-вторых, ингибиторы АХЭ повышают тонус блуждающего нерва (увеличивая тем самым риск некоторых неблагоприятных рефлексов), а также, вследствие усиления перистальтики кишечника, повышают вероятность несостоятельности кишечного анастомоза. Более того, они угнетают активность холинэстеразы плазмы и поэтому могут увеличивать продолжительность действия сукцинилхолина и местных анестетиков эфирного типа. В-третьих, при тяжелой генерализованной миастении отмена ингибиторов АХЭ может значительно ухудшить состояние больного.
В ходе предоперационного обследования выясняют, какие группы мышц поражены, насколько выражена мышечная слабость, какие лекарственные препараты применяются, какими прочими заболеваниями страдает больной. Дисфагия и дыхательные расстройства сопряжены с высоким риском аспирации.Включение в премедикацию метоклопрамида или Н2-блокаторов снижает риск аспирации (хотя исследований, проведенных на этот счет у больных с миастенией, нет). Поскольку больные могут быть очень чувствительны к препаратам, угнетающим ЦНС, то в премедикацию не следует включать опиоиды, бензодиазепины и другие подобные препараты.
За исключением миорелаксантов, во время анестезии можно применять все вспомогательные препараты и анестетики. Вместе с тем следует отметить, что даже низкие дозы барбитуратов и опиоидов могут вызвать выраженное угнетение дыхания. Препаратом выбора для индукции анестезии является пропофол, поскольку его действие очень кратковременно. Для поддержания анестезии целесообразно применять ингаляционные анестетики. Глубокая ингаляционная анестезия позволяет обеспечить миорелаксцию, достаточную для успешной интубации трахеи и выполнения большинства хирургических операций без использования миорелаксантов. Некоторые анестезиологи никогда не применяют миорелаксанты при миастении. Реакция на сукцинилхолин при миастении непредсказуема. Возможные варианты включают относительную резистентность, увеличение продолжительности действия, необычную реакцию. Для преодоления резистентности дозу сукцинилхолина можно увеличить до 2 мг/кг, но в этом случае высока вероятность увеличения продолжительности действия. Многие больные чрезвычайно чувствительны к недеполяризующим миорелаксантам.Даже тест-доза миорелаксанта, вводимая для профилактики мышечных фибрилляций, может привести к почти полной миорелаксации. Если без миорелаксантов нельзя обойтись, то следует использовать небольшие дозы относительно коротко действующих недеполяризующих миорелаксантов (атракурий, мивакурий, рокуроний, векуроний). Интраоперационный мониторинг нервно-мышечной проводимости является обязательным. Перед экстубацией следует тщательно оценить адекватность самостоятельного дыхания. Риск послеоперационной дыхательной недостаточности наиболее велик при дисфагии. Прогностические факторы, указывающие па необходимость продленной ИВЛ после тимэктомии (оперативный доступ – медиальная стернотомия): продолжительность заболевания > 6 лет; сопутствующие заболевания легких; ЖЕЛ< 40 мл/кг; доза пиридостигмииа > 750 мг/сут. Беременные, страдающие миастенией, могут испытывать повышенную слабость в последнем триместре и в раннем послеродовом периоде. Общая анестезия сопряжена с риском угнетения дыхания и необходимостью использования миорелаксантов, поэтому методом выбора является эпидуральная анестезия. Следует отметить, что и эпидуральная анестезия может вызвать гиповентиляцию при чрезмерно высоком уровне моторного блока. У детей, рожденных от больных матерей, в течение 1–3 недель после родов может наблюдаться преходящая миастения, которая в ряде случаев требует ИВЛ.
2. Синдром Итона-Ламберта (миастенический синдром)
Это редкое заболевание, проявляющееся слабостью проксимальных групп мышц (главным образом, мышц ног), обычно развивается при злокачественных новообразованиях (чаще всего при мелкоклеточном раке легкого), саркоидозе и аутоиммунных расстройствах. В отличие от миастении, мышечная слабость при физической нагрузке уменьшается. Ингибиторы АХЭ неэффективны. Значительное улучшение может вызывать гуанидин. Считают, что в основе синдрома Итона-Ламберта лежит выработка антител против потенциалзависимых кальциевых каналов пресинаптической мембраны, что приводит к нарушению высвобождения ацетилхолина. Могут возникать вегетативные расстройства (ортостатическая гипотония, парез желудка, задержка мочи). Иммунодепрессанты и обменное переливание крови (или плазмаферез) вызывают симптоматическое улучшение.
Чувствительность к деполяризующим и недеполяризующим миорелаксантам может быть чрезвычайно высокой. Реакция на другие лекарственные препараты, применяемые во время анестезии, обычно не изменена. Как и при миастении, глубокая ингаляционная анестезия позволяет обеспечить миорелаксцию, достаточную для успешной интубации трахеи и выполнения большинства хирургических операций без использования миорелаксантов. Миорелаксанты следует применять только небольшими дробными дозами и в условиях тщательного мониторинга нервно-мышечной проводимости.
Источник