Центральный вывих бедра с переломом вертлужной впадины

Перелом вертлужной впадины. Диагностика и лечение

Переломы вертлужной впадины классифицируют на основании наличия смещения.

Переломы вертлужной впадины со смещением некоторые авторы относят к центральным вывихам бедра. Авторы этой книги считают, что большинство этих переломов не являются истинными вывихами, поэтому они будут рассмотрены в разделе о переломах таза.

Наиболее типичен непрямой механизм повреждения — направленный в медиальную сторону удар по большому вертелу, например при наезде автомобиля на пешехода, что может привести к любому типу перелома вертлужной впадины, за исключением перелома задней губы.

Другой механизм повреждения — передача силы по оси бедренной кости к головке и вертлужной впадине при ударе по коленям. Он часто встречается у водителей или пассажиров автомобиля при столкновении. Этот механизм нередко приводит к центральному перелому вертлужной впадины или реже к перелому заднего столба. Переломы внутренней стенки составляют самую обширную группу переломов вертлужной впадины и, как правило, являются следствием действия медиально направленной силы при ударе по большому вертелу.

У больного будет отмечаться болезненность, усиливающаяся при попытках нагрузки на конечность. У больных с центральным переломом вертлужной впадины при смещении или вывихе может наблюдаться одностороннее укорочение конечности. Нередко у этих больных имеются повреждения сосудов, нервов и внутренних органов, что следует предполагать и выявлять при первичном обследовании.

Переломы вертлужной впадины могут оказаться трудными для выявления на первичных рентгенограммах таза в прямой проекции. При подозрении на эти повреждения важно тщательно изучить нормальные анатомические ориентиры, окружающие вертлужную впадину и изображенные на рис. 176. При подозрении на перелом вертлужной впадины следует сделать рентгеновские снимки в следующих проекциях:

1) переднезадняя проекция таза;

2) переднезадняя проекция бедра и тазобедренного сустава на стороне повреждения;

3) наружная косая проекция под углом 45°;

4) внутренняя косая проекция под углом 45°.

Задняя опора и передняя губа лучше просматриваются на снимке в наружной косой проекции под углом 45°, в то время как задняя губа и передняя опора — на снимке во внутренней косой проекции под углом 45°. Кроме того, переломы заднего столба будут искажать подвздошно-седалищную линию, в то время как переломы передней опоры приведут к деформации подвздошно-лонной линии. Центральные переломы вертлужной впадины лучше выявляются на задней косой проекции. Некоторые виды переломов таза нередко сочетаются с переломами вертлужной впадины, которые не всегда легко выявить рентгенологически.

Аксиома: переломы верхней и нижней ветвей лонной кости возле подвздошного сочленения нередко сочетаются с переломами вертлужной впадины, которые могут быть скрытыми.

Прямая проекция тазобедренного сустава (вертлужной впадины). У больного с подозрением на перелом следует тщательно осмотреть эти линии. При скрытом переломе может наблюдаться смещение только одной из этих линий

Переломы вертлужной впадины могут иметь сосудистые, висцеральные и неврологические осложнения, рассмотренные во вводном разделе этой главы. Помимо этого, переломы вертлужной впадины могут сочетаться с переломами бедренной кости, головки бедра, ветвей лобковых костей и конечности на стороне поражения. Вывихи бедра часто сопровождаются переломами заднего края со смещением. Сопутствующие повреждения седалищного нерва встречаются в 10—13% переломов вертлужной впадины.

Лечение перелома вертлужной впадины

Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию больного, диагностику и стабилизацию сопутствующих повреждений, госпитализацию для наблюдения и скелетное вытяжение по показаниям. Целью лечения переломов вертлужной впадины является восстановление нормальных анатомических взаимосвязей в тазобедренном суставе. Переломы со смещением можно лечить скелетным вытяжением по методу Рассела. Для сращения после репозиции часто требуется иммобилизация до 12 нед. При безуспешности закрытого вытяжения показана открытая репозиция с внутренней фиксацией.

Осложнения перелома вертлужной впадины

Лечение переломов вертлужной впадины может осложниться развитием нескольких серьезных нарушений.

1. Даже после незначительных переломов нередко отмечается развитие остеоартроза.

2. Часто развивается травматический артрит, особенно после центральных переломовывихов со смещением.

3. В течение года с момента повреждения может развиться аваскулярный некроз. Вероятность его развития зависит от типа перелома и времени репозиции. Центральные переломовывихи вертлужной впадины, репонированные в ранние сроки, имеют вероятность асептического некроза до 15%. При поздней репозиции вероятность его увеличивается до 48%. Другие авторы не описывают случаев асептического некроза после центральных переломовывихов вертлужной впадины.

4. Лечение этих переломов может быть осложнено повреждением седалищного нерва, особенно после центральных переломовывихов.

— Также рекомендуем «Перелом головки бедренной кости. Диагностика и лечение»

Оглавление темы «Переломы тазового кольца, бедра»:

1. Горизонтальный перелом крестца. Диагностика и лечение
2. Перелом копчика. Диагностика и лечение
3. Переломы тазового кольца без смещения лобковых костей. Диагностика и лечение
4. Перелом тела подвздошной кости без смещения. Диагностика и лечение
5. Двусторонний двойной вертикальный перелом переднего тазового полукольца. Диагностика и лечение
6. Переломы тазового кольца Мальгеня и по типу ручки ведра. Диагностика и лечение
7. Множественные переломы и вывих таза со смещением. Диагностика и лечение
8. Перелом вертлужной впадины. Диагностика и лечение
9. Перелом головки бедренной кости. Диагностика и лечение
10. Перелом шейки бедра. Классификация, диагностика и лечение

Одно из наиболее часто встречающихся в травматологии повреждений – это перелом вертлужной впадины, где разрушению подвергается тазобедренный сустав в области суставной ямки. Такой тип травмирования суставов входит в рейтинг наиболее сложных для лечения, поскольку восстановление и дальнейшая реабилитация поврежденного участка занимают длительный период времени.

Локализация вертлужной впадины

Под вертлужной впадиной принято понимать небольшое углубление в подвздошной части тазовых костей. В сочетании с головкой бедренной кости она формирует сустав, отвечающий за сложные действия, позволяющие человеку стоять и передвигаться.

Внутренность впадины «выстлана» синовиальной оболочкой, вырабатывающей смазку для наилучшего скольжения сустава, что позволяет совершать сложные движения и вести активный образ жизни.

Как возникает травма: причины

Вертлужная впадина расположена в непосредственной близости с головкой бедра. Это сочетание позволяет выдерживать множественные нагрузки, но в отдельно взятых случаях воздействие сильно возрастает, травмируя участок. Причины этого могут быть различны:

• Перелом как следствие ДТП;
• Травма впадины в результате профессиональных спортивных нагрузок;
• Травмирование впадины на производстве;
• При падении с высоты;
• Как результат прочих несчастных случаев.

Больше всего перелому вертлужной впадины подвержены люди пожилого возраста, ввиду повышенной хрупкости костей и потере их прочности. Наименьший процент травмирования по статистике относится к детям, поскольку их кости еще достаточно гибкие.

В медицинской практике перелом вертлужной впадины часто соседствует с вывихом и переломом шейки бедра, ввиду характерной особенности расположения.

Нередко наиболее серьезные последствия этого вида травмы или ее сочетания с другими проявляются не сразу, а через некоторое время. Это характерно для случаев, когда лечение было начато несвоевременно и время было утеряно.

Разновидности переломов вертлужной впадины

В зависимости от масштаба поражения, травму условно разделили на два типа:

1. Простой перелом. Диагностируется в случае повреждения одного малого участка, такого как трещина дна впадины;
2. Сложный перелом. Диагностируется при повреждении нескольких участков впадины, переломов со смещением. Нередко к этим травмам добавляется и повреждение мягких тканей вокруг перелома, кровеносных сосудов и других органов.

Симптомы травмы

Для снижения риска развития опасных осложнений необходимо своевременно диагностировать травму вертлужной впадины. Первым элементом диагностики являются симптомы, тревожащие пациента после произошедшего с ним несчастного случая. Это:

• Сильно выраженные болезненные ощущения в районе поврежденного бедра или паховой области;
• Измененное расположение ноги, которое является вынужденным. Травмированная конечность немного вывернута наружу, слегка укорочена;
• Ограничение опорных функций и движений. Пострадавший не в состоянии самостоятельно передвигаться, стоять и просто опираться на поврежденную ногу.
• В случае со сложным переломом со смещением, сочетанная травма при задействовании мягких тканей сопровождается отечностью и покраснением участка;
• Если во время несчастного случая при получении травмы впадины были задеты и повреждены нервные стволы, то потерпевший может жаловаться на онемение участков мягких тканей, ощущение ослабленности мышц и появление мелких колючих ощущений «мурашек».

Диагностика перелома впадины: этапы

1. Перелом вертлужной впадины чаще всего встречается в медицинской практике как следствие ДТП, аварий на производстве, падений с высоты и т.д. В таких случаях травму сопровождают не только трещины и переломы скелета в области бедра, но и другие, опасные для жизни состояния. Это может быть сильная кровопотеря, повреждения внутренних органов, другие переломы конечностей и позвоночника. Поэтому первым пунктом диагностики перелома является стабилизация состояния потерпевшего и оказание незамедлительной помощи медиками.
2. Вторым этапом диагностики является физикальное обследование пациента. При нем врачами оценивается общее состояние тазовых костей, суставов бедра, конечностей. Определяется степень сохранности двигательных функций в пальцах стопы и голеностопных суставах, а также чувствительность подошвы ног.
3. Для постановки окончательного диагноза врач назначает один или сразу несколько дополнительных высокотехнологичных методов исследования: рентген и КТ.

• Рентген позволяет увидеть состояние костей в виде статических изображений. Обычно делается минимум в двух, а при необходимости – и более, проекциях. С помощью метода можно оценить характер перелома, степень повреждения и наличие (отсутствие) смещений.
• Компьютерная томография предоставляет наиболее полную картину при переломе вертлужной впадины. Ввиду анатомических особенностей расположения и труднодоступности участка, предыдущий метод исследования может быть не полностью информативен. КТ выдает более детализированную картинку срезов повреждения в различных плоскостях и позволяет получить максимально полную информацию о травме перед операцией.

Эффективность лечения травмированного участка тазобедренного сустава зависит от своевременности поставленного диагноза и начала терапии.

Первичные рентгенограммы могут быть не достаточно информативны, поэтому при подозрении на перелом назначают исследования в таких проекциях:

• Переднезаднее тазовое расположение луча;
• Проекция наружная косая под углом в 45 градусов;
• Косая внутренняя по тем же углом;
• тазобедренное, бедренное переднезаднее расположение луча на поврежденном участке.

Большее количество высокотехнологичных методов обследования позволяет поставить точный диагноз и своевременно приступить к лечению.

Оказываем первую помощь при переломе вертлужной впадины

От своевременности и правильности оказания первичной помощи пострадавшему при переломе вертлужной впадины зависят дальнейшие сроки его исцеления и восстановления. Какие действия необходимы при подозрении на травму до приезда бригады с красным крестом:

1. Дать пострадавшему болеутоляющее средство во избежание болевого шока, затем сразу вызвать скорую помощь;
2. Пока неизвестны все прочие травмы, которые мог получить потерпевший, ни в коем случае не стоит его перемещать. Необходимо уложить на ровное место (асфальт, доску и т.д.) на спину;
3. Для снижения болевых ощущений и удобства подложить под колено травмированной ноги плотный валик. Можно свернуть одеяло или куртку;
4. Если в области перелома также имеются повреждения кровеносных сосудов и вен, необходимо перетянуть ногу жгутом выше раны во избежание сильной кровопотери;
5. Если шея больного не повреждена при аварии, для удобства также можно подложить под голову невысокую подушку или плед, чтобы ее приподнять.

Ни в коем случае не следует пытаться самостоятельно вправить смещение и вывих, если они сопровождают перелом кости , а также перемещать больного, менять положение ноги. Это можно привести к ухудшению его состояния.

Лечение перелома вертлужной впадины

Выбор тактики лечения перелома такого типа зависит от нескольких факторов:

• Тип перелома (простой, сложный);
• Наличие или отсутствие смещения кости и ее фрагментов, размер смещения;
• Прочие факторы состояния здоровья потерпевшего, хронические заболевания, опасные для жизни состояния.

Консервативный метод

Назначается при простых типах повреждения кости без смещения отдельных фрагментов либо малом смещении (не больше 3 мм). Такой вид лечения также показан тем, кому операция по состоянию здоровья противопоказана. Это пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, остеопорозом и другими тяжелыми сопутствующими болезнями.

Консервативный метод подразумевает:

• Скелетное вытяжение. Назначается на 1-2,5 месяца в зависимости от степени повреждения. При наличии смещения, предварительно его выпрямляют;
• Дыхательная и лечебная гимнастика в положении лежа;
• Фиксация положения головки бедра. Осуществляется, если при травме имел место вывих;
• После отмены вытяжения назначаются вспомогательные средства опоры (костыли, ходунки) – до 3 месяцев;
• Для ускорения восстановления – физиопроцедуры, плавание, лечебный массаж;
• Медикаментозная терапия для купирования болевых симптомов, профилактики тромбоза.

Хирургический метод

Данная методика назначается при сложных травмах. Обычно проводится в срок до 10 дней после инцидента, когда травматический шок пациента позади, уменьшена отечность, устранены все локальные кровотечения. В отдельных случаях предоперационный период может быть продлен, но не более чем на 3 недели, т.к. позднее провести операцию будет сложно из-за образования костной мозоли. За пару суток до хирургического вмешательства пациенту назначают антибиотики.

По методу доступа к поврежденным участкам различают:

1. Прямой-боковой метод;
2. Подвздошно-бедренный метод;
3. Подвздошно-паховый.

Как кусочки пазла, хирурги постепенно собирают раздробленные части кости, скрепляя их медицинскими шурупами. В заключение на подвздошную кость налагается защитная пластина.

В послеоперационном периоде важную роль в восстановлении играет профилактика образования тромбов и гетеротропических оссификатов. Если данные меры лечения приводят к устойчивому положительному результату, то пациенту назначается дальнейшая реабилитация.

Реабилитация больного после травмы вертлужной впадины

Реабилитация назначается пациенту после успешного хирургического либор консервативного лечения. Через 7-8 недель после начала терапии назначается еще одно рентгенографическое либо КТ-исследование, чтобы убедиться в целостности кости, правильности ее срастания, образования костной мозоли. При стечении этих благоприятных факторов назначается реабилитация.

Прежде всего, для возвращения двигательной активности, пациенту предлагают небольшие нагрузки: умеренную ходьбу на костылях, леченую физкультуру. Очень важно в этот период стараться не переносить весь свой вес полностью на поврежденную конечность. Со временем, когда болезненные ощущения при движении уменьшатся, нагрузка при движении будет повышена.

Дополнительными методами реабилитации в восстановительном периоде служат лечебные массажи, бассейн, процедуры ЛФК.

Когда ждать результаты?

Полное исцеление травмированного участка кости наступает у пациентов в срок от 9 месяцев до года, в зависимости от степени повреждения и характера перелома, возраста пациента, его вредных привычек, общего состояния здоровья и некоторых других базовых факторов.

Осложнения и последствия травмы

В большинстве случаев при своевременном лечении травмы и соблюдении рекомендаций медиков прогноз благоприятный.

Однако, возможны такие осложнения:

• Некроз вертлужной впадины;
• Хронический болезненный синдром;
• Защемление седалищного нерва;
• Неполное восстановление двигательной активности;
• Артрит сустава;
• Тромбоз;
• Остеоартроз;
• Патологические изменения в хрящевых тканях возле поврежденного сустава;
• Неправильное срастание кости;
• Инфекция и воспаление (при открытых переломах).

Поскольку несвоевременное лечение или его отсутствие травмы может привести к отмиранию впадины, его необходимо начинать сразу же.