Чмт и перелом бедра
ÏÔÐÒÁ×ÉÔØ
ÐÏÉÓË
ÁÄÍÉÎ
ÇÌÁ×ÎÁÑ
20 ÄÎÅÊ ÎÁÚÁÄ ÐÏÓÔÕÐÉÌ ÂÏÌØÎÏÊ ÐÏÓÌÅ Á×ÔÏÄÏÒÏÖÎÏÊ Á×ÁÒÉÉ.
óÏÞÅÔÁÎÎÁÑ ÔÒÁ×ÍÁ : ÕÛÉ ÇÏÌÏ×ÎÏÇÏ ÍÏÚÇÁ ÔÑÖÅÌÏÊ ÓÔÅÐÅÎÉ, ÐÅÒÅÌÏÍ ÐÏÐÅÒÅÞÎÙÊ ÌÅ×ÏÊ ÂÅÄÒÅÎÎÏÊ ËÏÓÔÉ.÷ ÔÅÞÅÎÉÅ ÎÅÄÅÌÉ ÂÏÌØÎÏÊ ÂÙÌ × ËÏÍÅ 2-3. × ÔÅÞÅÎÉÅ ×ÔÏÒÏÊ ÎÅÄÅÌÉ ÏÔÍÅÞÁÅÔÓÑ ÕÌÕÞÛÅÎÉÅ. âÏÌØÎÏÊ × ÓÏÐÏÒÅ. âÏÌØÎÏÊ ÓÔÁÌ ÆÉËÓÉÒÏ×ÁÔØ ×ÚÏÒ, ÏÔ×ÅÞÁÅÔ ÎÁ ÓÌÏ×ÅÓÎÙÅ ËÏÍÁÎÄÙ ÐÏÄÅÒÇÉ×ÁÎÉÅÍ ËÉÓÔÅÊ,Ó ÂÙÓÔÒÙÍ ÉÓÔÏÝÅÎÉÅÍ ×ÎÉÍÁÎÉÑ. õ ÂÏÌØÎÏÇÏ ÏÓÔÁÅÔÓÑ ÔÅÔÒÏÐÁÒÅÚ. úÁ ÐÏÓÌÅÄÎÀÀ ÎÅÄÅÌÀ ÒÅÇÒÅÓÓÁ ÎÅ×ÒÏÌÏÇÉÞÅÓËÏÊ ÓÉÍÐÔÏÍÁÔÉËÉ ÎÅÔ. ðÒÏ×ÏÄÉÍ ÚÏÎÄÏ×ÏÅ ÐÉÔÁÎÉÅ. äÙÈÁÎÉÅ ÞÅÒÅÚ ÔÒÁÈÅÏÓÔÏÍÕ.âÏÌØÎÏÊ ÎÁÈÏÄÉÔÓÑ ×ÓÅ ×ÒÅÍÑ × ÒÅÁÎÉÍÁÃÉÏÎÎÏÍ ÏÔÄÅÌÅÎÉÉ. ìÁÂÏÒÁÔÏÒÎÙÅ ÐÏËÁÚÁÔÅÌÉ ÓÔÁÂÉÌÉÚÉÒÏ×ÁÎÙ ÄÏ ÐÒÉÅÍÌÅÍÏÇÏ ÕÒÏ×ÎÑ.ðÌÁÎÉÒÕÅÔÓÑ ÐÅÒÅ×ÏÄ × ÔÒÁ×ÍÁÔÏÌÏÇÉÞÅÓËÏÅ ÏÔÄÅÌÅÎÉÅ.éÄÅÔ ÓÐÏÒ Ó ÒÅÁÎÉÍÁÔÏÌÏÇÁÍÉ Ï ×ÏÚÍÏÖÎÏÓÔÉ ÏÓÔÅÏÓÉÎÔÅÚÁ ÂÅÄÒÅÎÎÏÊ ËÏÓÔÉ.ðÒÅÄÌÁÇÁÀÔ ÇÏÔÏ×ÉÔØ ÂÏÌØÎÏÇÏ ÄÏ ÕÌÕÞÛÅÎÉÑ ÎÅ×ÒÏÌÏÇÉÞÅÓËÏÇÏ ÓÔÁÔÕÓÁ, ÏÒÉÅÎÔÉÒÏ×ÏÞÎÏ ÎÅÄÅÌÀ.
<
|
>
ïÔ×ÅÔÉÔØ | ||||||||||||
| Re: þíô + ÐÅÒÅÌÏÍ ÂÅÄÒÁ Alexander Chelnokov 12 éÀÌØ 2003, 12:50 | ||||||||||||
| îÅ ÚÁÂÏÔÑÓØ Ï ÒÅÐÏÚÉÃÉÉ, ××ÅÓÔÉ × ËÁÖÄÙÊ ÏÔÌÏÍÏË ÐÏ Ä×Á ÒÅÚØÂÏ×ÙÈ ÓÔÅÒÖÎÑ 6 ÍÍ É ÚÁËÒÅÐÉÔØ ÉÈ ×ÓÅ ÎÁ ÓÔÅÒÖÎÅ-ÏÐÏÒÅ ÉÌÉ ÎÁ ÄÌÉÎÎÏÊ ÂÁÌËÅ ÉÚ ÎÁÂÏÒÁ ÁÐÐÁÒÁÔÁ éÌÉÚÁÒÏ×Á ÏÔÎÉÍÁÅÔ 15-20 ÍÉÎÕÔ. üÔÏ ÌÅÇËÏ ÄÅÌÁÅÔÓÑ ÐÒÑÍÏ ÎÁ ËÏÊËÅ × ÒÅÁÎÉÍÁÃÉÉ, ËÏÇÄÁ ÎÏÇÁ ÌÅÖÉÔ ÎÁ ×ÙÔÑÖÅÎÉÉ (ÓÍ. ÐÒÉÌÏÖÅÎÉÅ). ðÏÔÏÍ ÐÁÃÉÅÎÔÁ ÍÎÏÇÏ ÕÄÏÂÎÅÅ ÐÅÒÅÓÔÉÌÁÔØ, ÐÏ×ÏÒÁÞÉ×ÁÔØ É Ô.Ð. á Ë ×ÏÐÒÏÓÕ Ï ÏËÏÎÞÁÔÅÌØÎÏÊ ÆÉËÓÁÃÉÉ ÍÏÖÎÏ ×ÅÒÎÕÔØÓÑ ÐÏÓÌÅ ÓÔÁÂÉÌÉÚÁÃÉÉ 049.jpg | ||||||||||||
| [ ïÔ×ÅÔÉÔØ ] | ||||||||||||
| ||||||||||||
| Re: þíô + ÐÅÒÅÌÏÍ ÂÅÄÒÁ Evgueny Tchekashkine 12 éÀÌØ 2003, 13:37 | ||||||||||||
| òÁÎÎÑÑ ÆÉËÓÁÃÉÑ ÐÅÒÅÌÏÍÏ× Õ ÂÏÌØÎÙÈ Ó ÓÏÞÅÔÁÎÎÏÊ ÔÒÁ×ÍÏÊ ÕÌÕÞÛÁÅÔ ÐÒÏÇÎÏÚ, ÏÂÌÅÇÞÁÅÔ ÕÈÏÄ, Á ÓÌÅÄÏ×ÁÔÅÌØÎÏ É ÐÒÅÄÏÔ×ÒÁÝÁÅÔ ÒÁÚ×ÉÔÉÅ ÏÓÌÏÖÎÅÎÉÊ (ÐÒÏÌÅÖÎÅÊ É ÐÎÅ×ÍÏÎÉÊ), ÄÁÅÔ ×ÏÚÍÏÖÎÏÓÔØ ÒÁÎÎÅÊ ÒÅÁÂÉÌÉÔÁÃÉÉ (ÐÁÓÓÉ×ÎÙÅ Ä×ÉÖÅÎÉÑ × ËÏÎÅÞÎÏÓÔÑÈ ×ÐÅÒÉÏÄ ÐÏËÁ ÂÏÌØÎÏÊ ÎÁ ×ÅÎÔÉÌÑÔÏÒÅ), ÕÌÕÞÛÁÅÔ É ÎÅ×ÒÏÌÏÇÉÞÅÓËÉÊ ÓÔÁÔÕÓ. ôÑÖÅÌÁÑ þíô ÈÁÒÁËÔÅÒÉÚÕÅÔÓÑ É ÓËÌÏÎÎÏÓÔØÀ Ë ÒÏÓÔÕ ÇÅÔÅÒÏÔÏÐÉÞÅÓËÉÈ ÏÓÓÉÆÉËÁÔÏ× É ÕÓËÏÒÅÎÎÙÍ ÍÏÚÏÌÅÏÂÒÁÚÏ×ÁÎÉÅÍ, ÐÏÜÔÏÍÕ ÂÏÌØÎÙÈ Ó ÓÏÞÅÔÁÎÎÏÊ ÔÒÁ×ÍÏÊ ÍÙ ÏÐÅÒÉÒÕÍ ËÁË ÍÏÖÎÏ ÒÁÎØÛÅ É ÎÁÛÉ ÉÎÔÅÎÓÉ×ÉÓÔÙ ËÁË ÔÏÌØËÏ ÐÏÌÕÞÁÀÔ ÔÁËÉÈ ËÌÉÅÎÔÏ× ÓÁÍÉ ÎÁÓÔÁÉ×ÁÀÔ ÎÁ ÐÏÌÎÏÃÅÎÎÏÊ ÓÔÁÂÉÌÉÚÁÃÉÉ ÐÅÒÅÌÏÍÁ. îÅÒÅÄËÏ ÒÁÂÏÔÁÅÍ ×ÍÅÓÔÅ Ó ÎÅÊÒÏÈÉÒÕÒÇÁÍÉ ÐÅÒ×ÙÍ ÜÔÁÐÏÍ ÏÎÉ ÕÄÁÌÑÀÔ ×ÎÕÔÒÉÞÅÒÅÐÎÕÀ ÇÅÍÁÔÏÍÕ, Á ÍÙ ÕÖÅ ÛÔÉÆÔÕÅÍ ÂÅÄÒÏ ÉÌÉ Â. — 30 ÍÉÎ ÒÁÂÏÔÙ. ôÁËÔÉËÁ ÏÐÒÁ×ÄÁÎÁ É ÄÁÅÔ ÒÅÚÕÌØÔÁÔ. ðÏÐÒÏÂÕÊÔÅ É ×Ù ÕÂÅÄÉÔÅÓØ × ÜÔÏÍ ÓÁÍÉ. ó ÎÁÉÌÕÞÛÉÍÉ ÐÏÖÅÌÁÎÉÑÍÉ, | ||||||||||||
| [ ïÔ×ÅÔÉÔØ ] | ||||||||||||
| ||||||||||||
| ( ïÔ×ÅÔÉÔØ ) |
Источник
Сочетанная травма является актуальной социальной и медицинской проблемой, лежащей на стыке травматологии, нейрохирургии, общей хирургии, реаниматологии и других дисциплин. Удельный вес сочетанной травмы в структуре транспортного и некоторых других видов травматизма достигает 50— 70%. Почти постоянным ее слагаемым является черепно-мозговая травма (до 80%).
Необходимость единой терминологии и классификации сочетанной черепно-мозговой травмы очевидна. Она обусловлена тем, что пострадавшие госпитализируются в различные стационары, лечатся у врачей многих специальностей. Оценка степени тяжести состояния больного и травмы не всегда однозначна, а без этого трудно выработать адекватную тактику и обеспечить преемственность в лечении. Без единой классификации невозможны реальная статистика, эффективная научная разработка проблемы, решение организационных вопросов.
Сочетанная травма — это одновременное повреждение одним видом энергии, в частности механической, двух и более органов или частей тела, топографически разных областей или разных систем. В свете этого общего понятия черепно-мозговая травма является сочетанной, если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения.
Термин «комбинированная травма» целесообразно сохранить для обозначения одновременных воздействий на организм различных видов энергии (механической, тепловой, радиационной, химической и т.д.).
Другие термины, используемые нередко для обозначения повреждений — «множественная травма» или «политравма» — весьма расплывчаты, в эти понятия могут включаться множественные повреждения какого-либо органа или конечности или одновременнная травма нескольких систем организма.
Исходя из этих предпосылок следует отдать предпочтение термину «сочетанная травма».
Появление черепно-мозгового слагаемого в структуре сочетанной травмы всегда вносит качественно новые черты в ее патогенез, клинику, диагностику и лечение.
В отличие от всех других вариантов сочетанных повреждений внутренних органов и опорно-двигательного аппарата без черепно-мозгового слагаемого, сочетанная черепно-мозговая травма характеризуется одновременным нарушением высшей регуляторной (головной мозг) и преимущественно исполнительной (внутренние органы, конечности, спинной мозг и т. д.) систем организма. В то же время в условиях отсутствия черепно-мозгового слагаемого при сочетанных повреждениях страдают только исполнительные органы, при первичной сохранности центральной нервной системы.
В основу классификации сочетанной черепно-мозговой травмы положены следующие принципы:
1. Локализация внечерепных повреждений.
2. Характеристика черепно-мозговой и внечерепной травмы.
3. Соотношение черепно-мозгового и внечерепных повреждений по степени их тяжести.
Учитывая локализацию внечерепных повреждений, накладывающую свой отпечаток на клиническую картину и хирургическую тактику, целесообразно выделение следующих сочетаний черепно-мозговой травмы:
1. С повреждением лицевого скелета.
2. С повреждением грудной клетки и ее органов.
3. С повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
4. С повреждением позвоночника и спинного мозга.
5. С повреждением конечностей и таза.
6. С множественными внечерепными повреждениями.
Помимо локального фактора, особенности диагностики, терапии, а также исходы заболевания во многом определяются соотношением повреждений по степени тяжести. Это обосновывает практическую необходимость разделения каждого вида сочетанной травмы на 4 группы:
1. Тяжелая черепно-мозговая травма и тяжелые внечерепные повреждения.
2. Тяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые внечерепные повреждения.
3. Нетяжелая черепно-мозговая травма и тяжелые внечерепные повреждения.
4. Нетяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые внечерепные повреждения.
К тяжелой черепно-мозговой травме относятся ушибы головного мозга тяжелой степени и сдавление мозга, а также именно в контексте сочетанной травмы ушиб головного мозга средней степени.
К нетяжелой черепно-мозговой травме относятся сотрясение и ушибы головного мозга легкой степени.
К тяжелым внечерепным повреждениям относятся переломы бедра, таза, большеберцовой кости, плеча, множественные переломы костей конечностей; переломы верхней челюсти типа ФОР — 2, ФОР-3, двусторонний перелом нижней челюсти, множественные переломы лицевого скелета; одно-и двусторонние переломы ребер, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, сдавлением грудной клетки; переломы и вывихи позвонков с повреждением спинного мозга и его корешков, нестабильные переломы тел позвонков; повреждения органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства.
К нетяжелым внечерепным повреждениям относятся закрытые переломы костей кисти, стопы, предплечья, малоберцовой кости, носа, односторонние переломы 1—3 ребер без повреждения плевры, ушибы туловища, конечностей.
К множественным внечерепным повреждениям относятся случаи, когда наряду с черепно-мозговой травмой, имеется повреждение органов двух и более различных систем (например, черепно-мозговая травма + перелом бедра + повреждение легкого).
Допустимо применять термин «тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма» к больным I, II, III групп, т. е. когда одно или оба слагаемых сочетанной черепно-мозговой травмы являются тяжелыми. Однако и в этих случаях требуется расшифровка характера повреждений. У больных с сочетанной травмой даже при нетяжелых внечерепных повреждениях заболевание протекает тяжелее, чем при изолированной травме. Следует подчеркнуть, что градации тяжести сочетанной травмы в какой-то мере условны, поскольку при оценке тяжести состояния больного необходимо учитывать не только тяжесть отдельно черепно-мозговых и внечерепных повреждений, но и возраст больного, состояние его сердечно-сосудистой системы, предшествующие заболевания и пр.
В классификационных построениях сочетанной ЧМТ надо предусматривать свойственную ей высокую частоту и особенности проявления травматического шока.
Пострадавшие 1 и II групп подлежат лечению в нейрохирургических, нейротравматологических стационарах, пострадавшие III и IV групп госпитализируются в отделения по профилю доминирующего повреждения.
В развернутом диагнозе сочетанной травмы на первом месте следует указывать доминирующее на данный момент повреждение, определяющее первоочередную направленность диагностических и хирургических действий. Во временном протяжении различные слагаемые сочетанной черепно-мозговой травмы могут меняться местами по своему преобладанию в клинической картине.
Приводим примерные формулировки первичного диагноза сочетанной черепно-мозговой травмы.
I группа
«Тяжелая сочетанная травма: сдавление головного мозга острой субдуральной гематомой в правой лобно-теменной области. Закрытый линейный перелом теменной и височной костей справа. 3акрытый перелом 4—10 ребер справа по средне-подмышечной линии. Гемопневмоторакс справа. Травматический шок II степени».
«Тяжелая сочетанная травма: ушиб головного мозга средней степени с локализацией в лобной и височной доляхй слева. Субарахноидальное кровоизлияние. 3акрытый перелом лонных и седалищных костей, разрыв внебрюшинного отдела уретры. Травматический шок 1 степени».
II группа
«Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга тяжелой степени, преимущественно левой гемисферы, субарахноидальное кровоизлияние. 3акрытый перелом лучевой кости в типичном месте со смещением отломков».
«Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма. Сдавление головного мозга острой субдуральной гематомой в правой лобно-височной области на фоне очага размозжения полюса правой лобной доли, субарахноидальное кровоизлияние. Линейный перелом правой половины лобной кости. Перелом носовой перегородки. Ушибы мягких тканей головы, лица. Алкогольное опьянение».
III группа
«Тяжелая сочетанная травма: закрытый поперечный перелом левого бедра в средней трети со смещением, перелом левой подвздошной кости без смещения. Ушиб головного мозга легкой степени. Травматический шок I степени».
«Тяжелая сочетанная травма: закрытый компрессионный перелом тела С6 позвонка с ушибом и сдавлением спинного мозга. Сотрясение головного мозга. Алкогольное опьянение».
IV группа
«Сочетанная черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга легкой степени, ушибленная рана затылочной области. Перелом 8 ребра по лопаточной линии справа».
«Сочетанная травма: закрытый перелом нижней челюсти слева без смещения. Сотрясение головного мозга. Алкогольное опьянение».
3аключительный диагноз при выписке больного должен быть подробным. В нем указываются точная локализация повреждения, осложнения, сопутствующие заболевания и т.д.
Например: «Тяжелая сочетанная травма: сдавление головного мозга субдуральной гематомой правой лобно-теменно-височной области, очаг размозжения базальных отделов лобной и височной долей справа, перелом правой височной кости с переходом на основание средней черепной ямки. 3акры-тый чрезвертельный перелом правого бедра со смещением отломков. Двусторонняя нижнедолевая пневмония. Гипертоническая болезнь I Б степени».
А.П.Фраерман, В.В.Лебедев, Л.Б.Лихтерман
Опубликовал Константин Моканов
Источник
25.13.1. Общие положения
При
ЧМТ сочетающейся с травмой органов
груди, живота или забрюшинного
пространства сроки хирургического
вмешатальства определяются витальными
нарушениями (кровотечение, разрыв
полого
органа-кишечника или желудка, повреждением
легких
с последующим гемо или пневмотораксом
и
пр.) и сомнений не вызывают. Переломы
же больших
трубчатых костей (бедро, голень), как
правило,
массивным продолжающемся кровотечением
не сопровождаются.
К моменту поступления в больницу
кровотечение в месте перелома обычно
останавливается
самопроизвольно. Выведение таких
пострадавших
из шока проще, чем при сочетании ЧМТ
с повреждением внутренних органов на
фоне продолжающегося
кровотечения. Поэтому казалось бы,
что хирургическое вмешательство на
сломанных
костях конечностей можно отложить на
длительное
время (2—3—4 недели). Однако для исходов
лечения таких пострадавших большое
значение имеют
ранние (в течение первых 3-х суток)
оперативные
вмешательства на сломанных конечностях
(остеосинтез различными способами).
Обусловлено
это тем, что после 3-х суток с момента
травмы среди
причин летальности (кроме отека и
дислокации
мозга) нарастают такие, как пневмония
(37,9%)
и сердечно-сосудистая недостаточность
(13,7%),
которая позже 3-х суток с момента травмы
причиной летальности является уже у
72,7% больных
(от всех умерших).
Для
профилактики и лечения ЧМТ, трофических
нарушений, сердечно-сосудистой
недостаточности
и, особенно, пневмоний большое значение
имеет
мобильность больного в пределах кровати.
Пневмонии
у таких больных, в основном, развиваются
вследствие ИВЛ, предшествующей
аспирации,
или имеют гипостатический генез. Влияние
аспирированных
масс на развитие воспалительного
процесса остается даже при своевременной
и
полной
санации трахеобронхиального дерева.
Мош-ным
фактором в профилактике и лечении
трофических
расстройств, сердечно-сосудистой
недостаточности
(кроме медикаментозного лечения) у
таких больных
является ручной и вибромассаж, лечебная
физкультура (активная и пассивная).
Комплекс лечебной
физкультуры способен снизить количество
пострадавших у которых СЧМТ осложнилась
пневмонией
на 10 и более процентов.
Для
проведения бронхоскопии, интенсивной
лечебной
гимнастики, люмбальных пункций,
вибромассажа
грудной клетки и спины необходима
лабильность
пострадавшего в кровати. Массивные же
гипсовые повязки, особенно с различными
«распорками»
в виде вгипсованных горизонтальных
балок,
тем более скелетное вытяжение, которое
накладывают
при переломах бедра или голени, резко
ограничивают свободу пострадавшего в
постели,
препятствуют его поворотам на бока.
Все это затрудняет
проведение ряда лечебных и профилактических
мероприятий и обычного гигиенического
ухода.
Это
отражается и на развитие пневмоний.
Так, в
группе больных (102 человека) которых
лечили консервативно
(скелетное вытяжение) и мобильность
которых была резко ограничена, пневмония
развилась
у 23 (22,5%). В группе же больных, которым
был
произведен ранний остеосинтез (15
человек) пневмония
не возникла ни у одного (достоверность
Р<0,01).
Летальность среди больных с СЧМТ,
осложненной,
пневмонией достоверно повышается в
период с 3 по 7 сутки. Среди пострадавших
не болевших
пневмонией к этому времени она снижается
почти вдвое. После 7 суток количество
заболевших
пневмонией вновь имеет тенденцию к
нарастанию.
Этому способствуют многие причины.
Вследствие
перенесенного стресса у таких
пострадавших
развивается общий патологический
процесс в
виде полиорганной недостаточности
(ПОН). При этом
нарушается метаболизм всех клеток
организма вплоть
до глубокого парабиоза и даже их гибели.
Сочетание
ЧМТ с переломами костей конечностей
осложняет течение и препятствует
активному лечению
как самой ЧМТ, так и переломов костей
конечностей.
Так, моторное возбуждение как следствие
ЧМТ не только усиливает гипоксию мозга
и увеличивает его отек, но может привести
к переходу
закрытого перелома в открытый,
нсосложнен-ного
перелома в осложненный (вторичная
травма периферического
нерва, ранение костными отломками
сосудов, возникновение интерпозиции
мышц и пр.). Таким образом, одно повреждение
воздействует
на другое, осложняя его течение.
548
Сочетанием
черепно-мозговая травма
25.13.2.
Выбор способа
фиксации
переломов конечностей
Перед
врачом стоит проблема рациональной
фиксации
перелома с тем, чтобы сделать больного
мобильным.
Решение этой задачи связано с определением
сроков, объема и показаний к оперативному
лечению (фиксации) переломов. Если при
изолированной
травме в определении показаний к
хирургическому лечению сломанных
конечностей играют
местные факторы (вид перелома, его
локализация
и пр.) и общее состояние организма, то
при
сочетанной травме на показания к
операции влияет
и ЧМТ — ее характер, тяжесть состояния
больного,
состояние витальных функций пострадавшего.
Кроме того, к самой фиксации также
предъявляются определенные требования:
такая фиксация
должна быть очень прочной и не нарушаться
при двигательном беспокойстве
пострадавшего
(само двигательное беспокойство является
показанием, а не противопоказанием к
операции остеосинтеза).
Рациональной
является интрамедуллярная фиксация
трубчатых костей металлическим стержнем.
Интрамедуллярный
остеосинтез после скорригиро-ванного
гиповолемического шока вызывает только
временный легочный стресс [40, 45]. Поэтому
первичный
интрамедуллярный остеосинтез длинных
трубчатых
костей у больных с множественной
травмой
без повреждения легких можно применять
не опасаясь
тяжелых расстройств со стороны легких.
Однако
такой остеосинтез возможен только при
закрытых
переломах бедра и голени, локализующихся
в средней трети и имеющих поперечную
или косую
линию перелома. Количество подобных
больных в общей массе пострадавших
с сочетанной ЧМТ около
15%.
В
основном же пострадавшие имеют сложные
многооскольчатые
переломы длинных трубчатых костей,
около и внутрисуставные переломы.
Здесь, для
того чтобы сопоставить и прочно
фиксировать отломки
требуется широкий ассортимент различных
пластинок, винтов и штифтов и, конечно,
высокая
квалификация травматолога. Таким
больным
лучше применять «хирургическую
иммобилизацию»
как закрытых, так и открытых переломов
любых
локализаций при помощи стержневых
аппаратов
наружной фиксации, что достаточно
прочно фиксирует
сложные многооскольчатые переломы
длинных
трубчатых костей (рис. 25— 12). Для этого,
через
прокол кожи, в кость, выше и ниже места
перелома,
вводят не менее двух винтовых стерж-
ней,
концы которых остаются над кожей. Тягой
по длине
конечности устраняют смещение по длине
и
угловое, а возможно и по ширине. Затем
стержни соединяют металлической
трубкой. Менее желателен
компрессионно-дистракционный остеосинтез
по Илизарову.
Рис.
25—12. Стержневой аппарат наружной
фиксации при мно-гооскольчатом
переломе бедра.
При
ранних фиксирующих операциях длинных
трубчатых
костей, кроме профилактики и адекватного
лечения тяжелых осложнений (пролежни,
менингит,
пневмонии и пр.), значительно удешевляется
лечение, его срок сокращается минимум
на месяц,
снижаются выплаты по нетрудоспособности
[14, 15, 39].
Учитывая
особенности состояния больного при
сочетанной ЧМТ (склонность к нарушениям
дыхания
или уже имеющиеся нарушения его, особую
чувствительность
поврежденного мозга к гипоксии,
двигательное
возбуждение, некоммуникабельность
больного)
операцию остеосинтеза рекомендуется
проводить
только под наркозом. Остеосинтез должен
быть ранним, прочным и нетравматичным.
Гемостаз
при этом должен быть совершенным, т.к.
возникающие
послеоперационные гематомы у таких
больных в силу снижения у них иммунитета,
склонны
к нагноению.
Различают
остеосинтез первичный, раннеотс-роченный
и позднеотсроченный.
К
первичному остеосинтезу относят
остеосинтез, выполненный
в первые 3 суток с момента травмы.
К
раннеотсроченному — остеосинтез,
осуществляемый
в сроки до 3 недель, т.е. в период
формирования
фиброзно-костной мозоли.
К
позднеотсроченному — остеосинтез,
выполненный
позже 3 недель с момента травмы.
549
Клиническое
руководство по черепно-мозговой травме
Технически
выполнение первичного остеосин-теза
менее травматично чем ранне или
поздноотс-роченного.
С образованием и формированием
фиб-розно-костной
мозоли остеосинтез становится все
более
травматичным и сопровождается большим
кровотечением
и травмой мягких тканей, что связано
с выделением костей из спаек и разрушением
фиброзно-костной
ткани в области перелома. При этом
может быть значительное кровотечение
и операция
требует гемотрансфузии.
Проведение
остеосинтеза в первые-вторые сутки
благоприятно и тем, что операцию
производят при
еще сохраняющимся или нерезко измененными
иммунологическом фоне, белковом и
минеральном
обменах и еще не возникших трофических
и воспалительных
изменениях (пролежни, пневмонии и
пр.). Наиболее неблагоприятное время
для остеосинтеза
— 3—7 сутки после травмы, т.к. именно
в это время отмечается нарастание отека
мозга, его
дислокации, неустойчивости общего
состояния, снижение
иммунитета, гемоглобина и пр.
В
эти же сроки у больных с сочетанной ЧМТ
наиболее
выражена так называемая транслокация
(перемещение
бактерий из кишечного содержимого
в другие среды организма — кровь,
мокроту, мочу и
пр.) В норме сохранение барьерной функции
кишечника
осуществляется лимфоцитами, макрофагами
кишечной стенки, пейеровыми бляшками
и
куперовскими клетками печени. Различные
стрессовые
состояния, системные нарушения
гомеоста-за, что наблюдается у пострадавших
с сочетанной ЧМТ, приводят к повреждению
этого барьера и увеличению проницаемости
кишечной стенки для бактерий
и других токсических веществ.
Бактериологические
исследования мокроты, кала, мочи,
содержимого
зева и желудка устанавливают нарушения
микробиоцетоза, что связывают с
снижением
сопротивляемости организма к инфекционному
агенту.
При определенных условиях наблюдаемая
в крови
бактериемия может явитья причиной
гнойных
осложнений в различных органах (в том
числе и
головном мозге) и даже развитием сепсиса.
Нами
[14]
были
подвергнуты анализу 450 историй
болезни пострадавших с СЧМТ. Из них
лечили консервативно
228 пострадавших и оперативно — 252.
Среднее число дней пребывания в больнице
при
первичном и раннеотсроченном остеосинтезе
составило
67,9, при позднеотсроченном — 117,4. Период
нетрудоспособности соответственно
равен 200
и 315 дням.
Инвалидность
при травме конечностей при первичном
и раннеотсроченном остеосинтезе
составила
8,6%, при позднеотсроченном — 11%, при
консервативном
лечении — 13,8%. Тяжесть ЧМТ во
всех группах была примерно одинаковой.
Источник