Чрезвертельный перелом бедра механизм судебная медицина

Чрезвертельный перелом бедра

Чрезвертельный перелом бедра – это перелом верхней части бедренной кости в зоне между подвертельной линией и основанием шейки бедра. Возникает в результате падения на бок либо скручивания нижней конечности. Патология проявляется болью, значительным отеком и кровоизлияниями в области повреждения. Опора невозможна. Решающее значение в диагностике травмы имеют результаты рентгенографии, иногда дополнительно назначают МРТ и КТ. Лечение консервативное (скелетное вытяжение, гипс) или оперативное (открытый остеосинтез).

Общие сведения

Чрезвертельный перелом бедра – тяжелое травматическое повреждение. Около 15% пациентов составляют люди 20-50 лет, еще примерно 15% — люди 51-60 лет и около 70% — люди старше 60 лет. В трудоспособном возрасте чрезвертельные переломы чаще случаются у представителей сильного пола, в пожилом — женщины страдают в 7 раз чаще мужчин. Лечением данной патологии занимаются специалисты в сфере травматологии и ортопедии.

Чрезвертельный перелом бедра считается более благоприятным повреждением по сравнению с переломом шейки бедра, поскольку при этой травме возможно самостоятельное сращение (при переломах шейки сращение не наступает из-за плохого кровоснабжения отломков). Тем не менее, такая тяжелая травма в старческом возрасте представляет большую опасность даже при хороших перспективах излечения. Длительная неподвижность нередко приводит к развитию тяжелых осложнений, обострению уже существующих хронических заболеваний и может стать причиной летального исхода. Поэтому выбор лечебной тактики с учетом состояния и возраста пациента в данном случае важен не меньше, чем при переломах шейки бедра у пожилых.

Чрезвертельный перелом бедра

Причины

Чрезвертельный перелом бедра образуется при падении на бок, реже – при скручивании конечности. У пожилых людей обычно является следствием незначительной бытовой или уличной травмы. У молодых пациентов, как правило, возникает при высокоэнергетическом воздействии в результате автодорожной или производственной травмы.

Классификация

Различают 7 типов чрезвертельных и межвертельных переломов (оба повреждения протекают с одинаковыми симптомами и лечатся по аналогичной схеме, поэтому их рассматривают в одной группе):

1 тип – межвертельный вколоченный перелом без смещения либо с незначительным смещением. Линия перелома проходит за пределами суставной капсулы, шеечно-диафизарный угол нормальный или близкий к норме.
2 тип – межвертельный не вколоченный перелом с существенным смещением. Шеечно-диафизарный угол нарушен. Возникает редко.
3 тип – чрезвертельный вколоченный перелом без существенного смещения. Шеечно-диафизарный угол нормальный или близкий к норме.
4 тип – чрезвертельный вколоченный перелом с существенным смещением. Может сопровождаться раздроблением большого вертела. Шеечно-диафизарный угол нарушен. Часто встречающееся повреждение.
5 тип – чрезвертельный не вколоченный перелом с существенным смещением. Шеечно-диафизарный угол нарушен.
6 тип – чрезвертельный не вколоченный перелом без существенного смещения. Линия излома часто бывает винтообразной. Шеечно-диафизарный угол сохранен. Повреждение встречается редко.
7 тип – чрезвертельно-диафизарный перелом с выраженным смещением. Линия излома винтообразная. Часто образуется несколько осколков. Шеечно-диафизарный угол близок к норме.

Симптомы чрезвертельного перелома

По симптоматике подобные повреждения напоминают переломы шейки бедра, но все признаки травмы выражены более ярко. Болевой синдром интенсивный, что создает впечатление более тяжелого повреждения. Наблюдается значительный отек, в области сустава выявляется гематома, нередко распространяющаяся на бедро. Нога развернута стопой кнаружи, пациент не может самостоятельно вывести ее в правильное положение так же, как не может поднять выпрямленную ногу. Ощупывание сустава и поколачивание по вертелу болезненны. При легком постукивании по пятке возникает болезненность в области повреждения. Нога может быть незначительно укорочена.

Диагностика

Окончательный диагноз выставляют на основании данных рентгенографии тазобедренного сустава. При недостаточно ясной рентгенографической картине (обычно бывает при внедрении отломков) дополнительно используют КТ тазобедренного сустава. При опросе и обследовании врач тщательно выясняет, какими хроническими заболеваниями страдает пациент, поскольку это может повлиять на выбор тактики лечения. При наличии соматической патологии врач-травматолог приглашает на консультации различных специалистов: пульмонолога, кардиолога, невролога, гастроэнтеролога и т. д.

Лечение чревертельных переломов бедра

Первая помощь

На этапе оказания первой помощи если есть возможность вызвать скорую помощь, пострадавшего лучше не трогать – активные перемещения без предварительной фиксации травмированной конечности могут спровоцировать расхождение осколков и утяжелить повреждение. Если вызвать специалистов невозможно и больного приходится транспортировать самостоятельно, следует предварительно обездвижить сустав при помощи длинной доски или шины, доходящей до подмышки. Доску фиксируют к конечности и к туловищу в области живота и груди. Пострадавшему дают анальгетик и аккуратно перевозят в лежачем положении.

Специализированная первая помощь при чрезвертельных переломах бедра включает в себя внутримышечное введение наркотического анальгетика и иммобилизацию с использованием специальной шины, позволяющей одновременно осуществлять фиксацию и вытяжение конечности. Транспортировку осуществляют очень осторожно, чтобы тряской или «дерганьями» во время торможения и разгона не вызывать смещение осколков.

Консервативная тактика

Лечение осуществляется в травматологическом стационаре. Пациентам, не имеющим тяжелой соматической патологии, накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости. Вес груза зависит от степени развития мышц. При лечении пожилых пациентов обычно начинают с 3-4 кг, а затем постепенно добавляют груз до 5-6 кг, пока по данным повторной рентгенографии не удается подтвердить правильное стояние отломков. У молодых больных могут использоваться более тяжелые грузы. Срок вытяжения колеблется в пределах 1,5-2 месяцев. После образования первичной костной мозоли вытяжение снимают, больным накладывают гипс еще на 3 месяца и разрешают ходить на костылях.

При лечении пожилых пациентов с чрезвертельными переломами бедра срок вытяжения стараются ограничивать шестью неделями, затем еще на две недели накладывают деротационный сапожок – такая тактика позволяет раньше активизировать больных и уменьшать вероятность развития осложнений. При замедленном сращении возможно наложение скелетного вытяжения на 2 месяца, деротационного сапожка – на 1 месяц. Срок полного восстановления в среднем составляет 4-5 месяцев, при замедленном сращении – до полугода и более.

Престарелые больные с тяжелыми соматическими заболеваниями плохо переносят длительную неподвижность. У них часто образуются пролежни, развиваются застойные пневмонии, возникают инфекции мочевыводящих путей и т. д. Возможно обострение хронических заболеваний и прогрессирование сердечной недостаточности. Поэтому, несмотря на тяжесть травмы и преклонный возраст пациента, в подобных случаях выбирают оперативное лечение – риск хирургического вмешательства оказывается ниже риска развития осложнений при проведении консервативной терапии.

Хирургическое лечение

Хирургическую тактику определяют с учетом возраста и состояния больного. Молодым здоровым пациентам обычно проводят операцию через открытый доступ: область вертела обнажают, осуществляют остеосинтез вертельного перелома с использованием трехлопастного гвоздя или винтов, сверху на кость накладывают углообразную пластину. Иногда используют комбинированные разъемные конструкции, одновременно обеспечивающие накостную и внутрикостную фиксацию. При некоторых переломах достаточно одного гвоздя или одной пластины.

При лечении престарелых пациентов необходимо стремиться к уменьшению операционного риска, поэтому в подобных случаях нередко выбирают щадящий вариант – фиксацию штифтом через небольшой разрез. Точность введения штифта и сохранение правильного положения отломков контролируют при помощи рентгеновского оборудования. Затем проводят облегченную иммобилизацию деротационным сапожком, после снятия швов больного поднимают на костыли и осуществляют реабилитационные мероприятия.

В самых сложных случаях, когда состояние пациента не позволяет использовать оба вышеперечисленных способа лечения (скелетное вытяжение и операцию), больному сразу накладывают деротационный сапожок. Такая тактика обеспечивает сращение отломков в несколько неправильном положении, но существенно облегчает уход, позволяет с первых дней активизировать больного и минимизировать риск развития осложнений. После окончания лечения в подобных случаях возможно укорочение конечности, хромота, нарушение опоры на ногу.

Источник

содержание ..

69 70
..

Межвертельные и чрезвертельные переломы встречаются наиболее часто у
пожилых и старых людей. В молодом возрасте эти переломы встречаются
преимущественно у мужчин и возникают под влиянием тяжелой травмы. Среди
больных пожилого возраста с чрезвертельными переломами женщины
встречаются в 7 раз чаще, чем мужчины.

Механизм вертельных переломов у пожилых людей такой же, как переломов
шейки бедра, и обычно связан с падением и нетяжелым ушибом в области
большого вертела. У лиц старше 70 лет чаще возникают вертельные
переломы, а у пожилых или приближающихся к этому возрасту людей (50-60
лет) переломы шейки бедра. Большая частота вертельных переломов у
стариков, как показали наши исследования, связана с особенно резким
остеопорозом вертелов: в губчатом веществе образуются большие ячейки и
«пустоты»; корковый слой вертелов истончается, становится очень слабым и
хрупким.

Симптомы.
При вертельных переломах и переломах шейки бедра симптомы сходны. Однако
при вертельных переломах отмечаются значительная припухлость и гематома
в области тазобедренного сустава, которая распространяется по наружной
поверхности верхней трети бёдра. Боли при вертельных переломах более
резкие и состояние больных непосредственно после травмы более тяжелое.
Наружная ротация при вертельных

переломах большая, чем при переломах шейки бедра; наружный край стопы
обычно прилегает к постели.

Межвертельные и чрезвертельные переломы часто бывают вколоченными.
Основание проксимального отломка своей внутренне-задней компактной
частью, имеющей в нижнем конце форму короткого или длинного зубца, на
большую или меньшую глубину внедряется в спонгиозную ткань большого
вертела и образует в ней

«дупло». При чрезвертельных переломах нередко наблюдаются раздробление
большого вертела и отлом малого вертела. Отмечается смещение отломков по
длине в пределах 1-3 см и часто уменьшается шеечно-диафизарный угол с
образованием coxa vara.

Мы различаем семь типов межвертельных и чрезвертельных переломов бедра
(рис.

133).

Первый тип. Межвертельный перелом (вколоченный) с незначительным
смещением

или без такового. Плоскость перелома проходит параллельно и несколько
кнаружи от основания шейки — вне суставной капсулы. Шеечно-диафизарный
угол остается нормальным или образуется легкая степень coxa vara.
Небольшая степень наружной ротации конечности.

Второй тип. Межвертельный перелом (невколоченный) со значительным
смещением и расхождением отломков. Встречается сравнительно редко coxa
vara. Значительная степень наружной ротации конечности.

Третий тип. Чрезвертельный перелом (вколоченный) с зияющей широкой щелью
между отломками или без нее. Шеечно-диафизарный угол остается нормальным
или образуется легкая степень coxa vara. Средняя степень наружной
ротации. Встречается сравнительно часто.

Четвертый тип. Чрезвертельный перелом (вколоченный) со значительным
смещением и глубоким внедрением основания шейки в спонгиозное вещество
большого вертела. Часто отмечаются раздробление (многооскольчатый
перелом) большого вертела и отлом малого вертела. Coxa vara резко
выражена. Большая степень наружной ротации. Самый частый вид перелома.

Пятый тип. Чрезвертельный перелом (невколоченный) со значительным
смещением, без внедрения основания шейки в спонгиозное вещество большого
вертела. Часто отмечаются раздробление (многооскольчатый перелом)
большого вертела и отлом малого вертела. Соха vara резко выражена.
Большая степень наружной ротации. Встречается часто.

Шестой тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом с незначительным смещением
или без него. Перелом обычно винтообразный, часто оскольчатый;
распространяется на большой вертел и верхнюю треть диафиза бедра.
Шеечно-диафизарный угол нормальный. Нерезкая степень наружной ротации.
Наблюдается сравнительно редко.

Седьмой тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом со значительным
смещением. Перелом обычно винтообразный, часто оскольчатый:
распространяется на большой вертел и верхнюю треть бедра.
Шеечно-диафизарный угол сохранен или отмечается легкая степень соха
vara. Резкая степень наружной ротации наблюдается сравнительно редко.

Лечение.
Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра в отличие от переломов
шейки обычно хорошо срастаются как при консервативном, так и при
оперативном лечении. Это объясняется хорошим кровоснабжением, большим
массивом окружающих мягких тканей, а также тем, что вертельная область
покрыта надкостницей. Кроме того, как уже было сказано, часто при
вертельных переломах имеется внедрение отломков.

Летальность при этих переломах у пожилых и старых людей высокая. В связи
с этим у всех пожилых больных вне зависимости от применяемого метода
лечения чрезвычайно важно предупредить легочные осложнения. Дыхательная
гимнастика должна проводиться несколько раз в течение дня. Большое
значение имеют уход и предупреждение пролежней, медикаментозное лечение,
направленное на улучшение сердечно-сосудистой деятельности, профилактика
тромбоэмболических осложнений.

Рис. 133. Типы (I-VII) межвертельных и чрезвертельных переломов.

Рис. 134. Чрезвертельный перелом бедра с отрывом малого вертела. Лечение
вытяжением, костное сращение перелома без укорочения. Полное
восстановление функции.

Для лечения межвертельных и чрезвертельных переломов применяются
скелетное вытяжение, гипсовая повязка и остеосинтез.

Лечение постоянным вытяжением и кокситной гипсовой повязкой. Основная
цель при лечении переломов без смещения (I, III и IV типы) заключается в
том, чтобы предупредить смещение отломков и удержать их в правильном
положении до костного сращения. Это может быть достигнуто постоянным
вытяжением. Мы никогда не накладываем накожного клеевого вытяжения у лиц
пожилого возраста, так как оно не только вызывает раздражение кожи, но и
сдавливает сосуды и мягкие ткани, в результате чего может наступить
нарушение кровоснабжения конечности, которое у старых людей и без того
недостаточно. Кроме того, накожное вытяжение замедляет ток крови по
венам и может служить причиной тромбофлебита и некрозов.

Рис. 135. Чрезвертельный перелом шейки бедра после операции остеосинтеза
двухлопастным цельным гвоздем с накладкой ЦИТО.

Спицу проводят через мыщелки бедра или, чаще всего, через бугристость
большеберцовой кости.

При переломах без смещения вытяжение должно действовать по прямой линии,
т. е. ногу нельзя отводить, так как при этом отломки могут разойтись и
при III типе перелома может возникнуть coxa vara. Лишь при
чрезвертельных переломах, когда между отломками вверху зияет широкая
щель (вариант III типа), производится вытяжение при небольшом отведении.
Груз подвешивают небольшой (4-6 кг). Вытяжение прекращают через 7 нед.
Через 2 мес после травмы разрешается ходить с костылями. Нагружать
конечность можно через 2,5-3 мес. Трудоспособность восстанавливается
через 3-3,5 мес.

Лечение этих переломов может проводиться и в кокситной гипсовой повязке.

При межвертельных и чрезвертельных переломах сообщением вытяжение
производится с грузом 8-10 кг. Груз постепенно, начиная со 2-3-й недели,
уменьшают до 5-6 кг к 4-й неделе. Конечность при межвертельных переломах
со смещением (II тип) лежит без отведения, а при чрезвертельных
переломах и чрезвертельно-диафизарных переломах со смещением (IV, V и
VII типы) в положении среднего отведения; при этом устраняют наружную
ротацию. Сроки сращения при межвертельных и чрезвертельных

(V-VII типы) переломах со смещением, а также при расклинении вытяжением
вколоченных чрезвертельных переломов (V тип) достигают 2,5-3,5 мес.
Ходить разрешают через 3-4 мес, вначале с помощью костылей. Полная
нагрузка на конечность допускается через 4-5 мес. Трудоспособность
восстанавливается через 4,5-6 мес.

Анатомические и функциональные результаты при лечении межвертельных и
чрезвертельных переломов вытяжением в 91% случаев дают хорошие и
удовлетворительные результаты (рис. 134).

При лечении межвертельных и чрезвертельных переломов постоянным
вытяжением нередко трудно удержать отломки в правильном положении в
течение длительного срока. В результате этого нередко происходит
вторичное смещение отломков и сращение в порочном положении. Для многих
больных пожилого и особенно старческого возраста такое лечение
неприемлемо, а подчас невыносимо. Неприемлема для них также кокситная
гипсовая повязка. Причина заключается в том, что при длительном
вынужденном лежании возникают пневмонии и пролежни. Кроме того, в таких
условиях у больных старческого возраста быстро начинают обостряться пред
существующие хронические заболевания, а также прогрессирует старческий
маразм. Летальность при консервативном лечении старше 60 лет достигает
25-30%.

Остеосинтез межвертельных и чрезвертельных переломов бедра. Высокая
летальность у старых людей при лечении чрезвертельных переломов
вытяжением послужила основанием к оперативному лечению с целью более
быстрой активации больных и предупреждения осложнений. Вначале (1935) мы
применяли остеосинтез трехлопастным гвоздем при межвертельных переломах,
а в послевоенный период использовали трехлопастный гвоздь с боковой
накладкой. В настоящее время мы выполняем более простой остеосинтез при
помощи двухлопастного гвоздя с пластинкой, расположенной под углом к
гвоздю.

Больному с межвертельным и чрезвертельным переломами бедра при
поступлении накладывают скелетное вытяжение. На 3-5-й день производят
операцию, обычно под эндотрахеальным наркозом. Разрезом длиной 10-12 см
по наружной поверхности бедра, начиная на 2-3 см выше верхушки большого
вертела, обнажают место перелома. После сопоставления отломков из
подвертельной области в шейку бедра вводят толстую направляющую спицу.
Сделав рентгеновский снимок и убедившись, что стояние отломков и
положение направляющей спицы правильные, вводят по ней трехлопастный
гвоздь с каналом и накладкой или двухлопастный гвоздь с угловой
пластинкой. Для этого двухлопастный гвоздь с надетой на него
направляющей муфтой из нержавеющей стали вводят из подвертельной области
по предварительно введенной направляющей спице в шейку и головку бедра.
Спицу после рентгенологического контроля удаляют, а боковую пластинку
гвоздя привинчивают к наружной поверхности верхней части диафиза бедра.
Для этого двухлопастный гвоздь с надетой на него направляющей муфтой,
сделанной из нержавеющей стали, вводят из подвертельной области по
предварительно введенной направляющей спице в шейку и головку бедра.
Спицу после рентгенологического контроля удаляют, а боковую пластинку
гвоздя привинчивают к наружной поверхности верхней части диафиза
бедренной кости (рис. 135).

В послеоперационном периоде особое внимание уделяют профилактике
легочных осложнений, пролежней и т. д. С первых же дней проводится
лечебная гимнастика. Через

нед больные начинают ходить с помощью костылей или палки. У
некоторых ослабленных пожилых больных для снижения травматичности
операции и убыстрения сращения при вколоченных чрезвертельных
переломах следует пренебречь укорочением конечности и варусным
положением шейки бедра. Не следует при этом расклинивать отломки и
производить репозицию. Под наркозом или местным обезболиванием
положение отломков фиксируют двухлопастным гвоздем с боковой
привинчивающейся накладкой. Такая операция очень проста и дает
возможность в ближайшие дни
присаживаться в постели я очень быстро начать ходить с костылями.
Летальность среди оперированных 10-12%.

Рис. 136. Наложение компрессионно-дистракционного аппарата при
чрезвертельных и межвертельных переломах. Объяснение в тексте.
Компрессионно-дистракционный метод. В последнее время мы используем
у некоторых пожилых и старых людей этот метод при лечении вертельных
переломов. Для этого применяется аппарат Илизарова. Через нижний
метафиз проводят две или четыре перекрещивающиеся спицы, которые
фиксируются в одном или двух кольцах (рис. 136, а). На таз и верхнюю
часть бедра накладывают гипсовую повязку, в которую вгипсовывают
спицы, проведенные через ость подвздошной кости и вертикальные
распорки аппарата (рис. 136,6). Затем осуществляется дистракция.
Больные в ближайшие дни после операции начинают ходить. Через
1,5-2,5 мес аппарат снимают. Этот метод используется у не очень
тучных и ослабленных больных при вертельных переломах
преимущественно I, III, V и VII типов.
Рис. 137. Ложный сустав в области межвертельного перелома бедра
после остеосинтеза гвоздем с боковой накладкой у больного 48 лет.
Костная аутопластика; по передней поверхности трансплантат
фиксирован двумя винтами. Костное сращение.
а — до операции; б — костное сращение через 4 мес.
Лечение ранними движениями. Некоторые люди с вертельными переломами
могут быть настолько ослаблены, что их нельзя лечить ни скелетным
вытяжением, ни гипсовой повязкой, ни остеосинтезом. У таких больных
не следует расклинять отломки вытяжением. Нужно ограничиться
пребыванием в постели в возможно удобном положении. Конечность
фиксируют между двумя колбасовидными мешками с песком. При резкой
ротации кнаружи можно осторожно попытаться несколько исправить
положение. Мешки укладывают так, чтобы они препятствовали повороту
ноги кнаружи. Можно достичь этого также путем наложения гипсового «деротационного
сапожка» с ватной подкладкой, к которому сзади гипсовыми бинтами
прикрепляют горизонтальную палку. Нужно следить, чтобы в области
пятки не образовались пролежни. Через несколько дней, когда боли
утихают, больных начинают сажать, а затем приучать ходить на
костылях.
У таких больных, составляющих 25% всего контингента, из-за крайней
тяжести состояния (кардиопульмональная недостаточность,
тромбоэмболические осложнения, сосудистые заболевания, состояние
после инсульта, старческий маразм и т. п.) нами не применялись ни
вытяжение, ни оперативное лечение. Около 30% этих больных в
ближайшие сроки после травмы умирают.
Ложные суставы при межвертельных и чрезвертельных переломах
наблюдаются редко (рис. 137).

содержание ..

69 70
..

Источник