Что такое ложный сустав при переломах большой берцовой кости
Из этой статьи вы узнаете, что такое ложный сустав (голени, предплечья, бедренной кости), какие причины заставляют его приобретать. Виды этого заболевания, его симптомы и диагностика. Лечение.
Автор статьи: Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности «Лечебное дело».
Дата публикации статьи: 24.05.2019
Дата обновления статьи: 19.01.2020
Содержание статьи:
- Классификация, виды ложных суставов
- Причины патологии и факторы риска
- Характерные симптомы
- Диагностика
- Лечение: консервативное, хирургическое
- Профилактика
- Прогноз
- Первоисточники информации, научные материалы по теме
Ложный, или псевдосустав (псевдоартроз) – стойкий дефект костной ткани, который становится причиной патологических движений в диафизе (средней части) кости.
Патология может быть врожденной и приобретенной.
В норме после переломов кость срастается с помощью образования костной мозоли, восстанавливая свою непрерывность и целостность. Если этого не случается, в месте перелома может образовываться псевдосустав – в нем возможны движения обломков кости наподобие настоящего сустава.
Рентгенограмма ложного сустава на большеберцовой кости
Чаще всего псевдоартроз развивается в длинных костях: голени, бедра, плеча и предплечья.
Ложные суставы – это тяжелое осложнение переломов, для их полного устранения (это возможно) достаточно часто делают операцию.
Диагностикой и лечением псевдосуставов занимаются травматологи.
Классификация, виды ложных суставов
Все ложные суставы можно классифицировать по происхождению, локализации повреждения и степени регенерации (обновления костной ткани).
По происхождению
- Врожденный псевдосустав – редкое заболевание, при котором целостность кости нарушена из-за неправильного внутриутробного развития ребенка.
- Приобретенный ложный сустав – развивается после перелома костей вследствие их несрастания.
По локализации
По локализации в определенном отделе ложные суставы классифицируют в зависимости от пораженной кости. Чаще всего это заболевание развивается в диафизах (средней части) длинных костей: бедра, голени, плеча или предплечья.
Ложные суставы на рентгене: 1 – голени; 2 – предплечья; 3 – плеча
По выраженности регенеративного процесса
- Гипертрофический – костная мозоль формируется, но не соединяет отломки костей между собой. Чаще всего развитие этого вида псевдосуставов вызвано неправильной фиксацией отломков после перелома.
- Атрофический – костная мозоль не образуется. Чаще всего этот вид псевдопереломов развивается из-за нарушения обновления (регенерации) костной ткани: например, вследствие плохого кровоснабжения отломков или нарушений обмена веществ.
Иногда ложные суставы еще классифицируют по жизнеспособности отломков на:
- гиперваскулярные – отломки имеют усиленное кровообращение, в месте перелома формируется костная мозоль, которая из-за неадекватной иммобилизации не соединяет кость в одно целое;
- аваскулярные – отсутствие срастания костей обусловлено плохим или отсутствующим кровоснабжением отломков.
По клинико-рентгенологической картине
- Тип А – расстояние между отломками менее 1 см.
- Тип Б – расстояние между отломками более 1 см.
Причины патологии и факторы риска
Причины приобретенных ложных суставов:
- Аваскулярный некроз – отмирание костной ткани из-за нарушенного после перелома кровоснабжения отломков.
- Отсутствие сопоставления отломков – концы отломков не располагаются рядом друг с другом.
- Инфекция – например, остеомиелит (это воспалительное поражение всех частей кости: кости, костного мозга, надкостницы; вызывается бактериальным возбудителем).
- Отсутствие фиксации перелома – оба отломка сохраняют подвижность касательно друг друга.
- Интерпозиция мягких тканей – мышцы или связки располагаются между отломками, препятствуя их соприкасанию.
Одни из самых важных факторов, которые влияют на возможность развития ложного сустава и на частоту его возникновения в определенных местах, – особенности кровотока в костях. Например, в шейке бедренной кости ложные суставы развиваются часто из-за ограниченного кровоснабжения, которое резко ухудшается при переломе.
Факторы риска развития приобретенного ложного сустава
Факторы риска, связанные с человеком:
- возраст – вероятность возникновения псевдосустава выше у пожилых людей;
- истощение организма из-за дефицита питательных веществ;
- курение и употребление алкоголя;
- метаболические нарушения – например, повышение уровней гормона паращитовидных желез в крови;
- сахарный диабет, тяжелая анемия;
- прием нестероидных противовоспалительных средств, кортикостероидов или препаратов для химиотерапии.
Состав крови у здорового человека и при анемии. Нажмите на фото для увеличения
Факторы риска, связанные с переломом:
- потеря костной ткани в месте перелома;
- инфекция;
- ухудшение кровоснабжения отломков;
- повреждение окружающих мышц.
Факторы риска, связанные с лечением:
- Неправильная репозиция, или сопоставление, отломков костей. Может наблюдаться при отсутствии рентген-контроля после процедуры.
- Недостаточная иммобилизация (фиксация поврежденной части тела человека).
- Неправильное применение иммобилизирующих шин (средств для фиксации отломков).
Причины развития врожденных псевдопереломов все еще изучены плохо, однако существует много теорий их происхождения.
Около 50 % всех случаев связано с нейрофиброматозом (наследственным заболеванием с образованием опухоли). 10 % – с фиброзной дисплазией (наследственной патологией с замещением нормальной костной ткани фиброзной тканью) или остеофиброзной дисплазией Кампаначчи (это редкое заболевание у детей и подростков с поражением большеберцовой или малоберцовой костей). Причины развития остальных врожденных псевдопереломов остаются неизвестными.
Характерные симптомы
Пациенты с ложным суставом обычно ощущают боль в месте перелома, которая может длиться месяцами или годами после травмы. Болевой синдром может быть постоянным или возникать лишь при движении сломанной конечности.
Кроме боли, ложный сустав может сопровождаться:
- несвойственной подвижностью в месте несросшегося перелома;
- деформацией конечности, изменением ее длины;
- отеком и изменением цвета кожи в пораженной области;
- нарушением функций поврежденной руки или ноги.
Деформация конечности при псевдоартрозе
Диагностика
Для диагностики данной патологии врач выясняет жалобы пациента и проводит осмотр. После чего направляет на один из дополнительных методов обследования, которые предоставляют детальное изображение костей и окружающих их тканей.
В зависимости от того, где сформировалась патология, это обследование может включать рентгенографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию. С помощью обследований врач может оценить процесс срастания сломанной кости.
Критерии для установления диагноза ложного сустава:
- постоянная боль в месте перелома – может наблюдаться в состоянии покоя или при движениях в пораженной области;
- зазор между обломками, который не закрыт срастающейся костью;
- недостаточное сращение костей в течение времени, которого должно быть достаточно для излечения перелома;
- отсутствие прогресса срастания костей в течение нескольких месяцев (определяется с помощью рентгенографии);
- деформация пораженной конечности.
Если врач диагностирует псевдосустав, он может направить пациента на лабораторное обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови), чтобы выявить его причины. Эти анализы могут обнаружить признаки инфекции в организме, а также наличие других заболеваний, которые замедляют срастание костей, – к примеру, анемии или сахарного диабета.
Лечение: консервативное, хирургическое
Лечение приобретенных ложных суставов возможно, оно может быть консервативным или хирургическим. Каждый их этих подходов имеет свои преимущества и недостатки, достаточно часто их комбинируют.
Выбор подходящей методики лечения зависит от вида и причин псевдосустава, особенностей пациента и других факторов. Только врач может определить, какой именно метод использовать у каждого конкретного пациента.
Лечение врожденных ложных суставов только хирургическое, в таких случаях проводятся сложные операции, иногда – в несколько этапов.
Консервативное лечение
Часть ложных суставов можно лечить без хирургического вмешательства. Чаще всего применяют стимулятор роста костной ткани. Это небольшое устройство, которое направляет в область псевдосустава электромагнитные или ультразвуковые волны, стимулирующие срастание переломанных костей.
Стимулятор роста костной ткани
Пациент размещает стимулятор на коже над ложным суставом на время от 20 минут до нескольких часов в день. Такое лечение должно проводиться ежедневно.
Следует понимать, что если ложный сустав вызван неадекватным сопоставлением отломков или интерпозицией мягких тканей, консервативное лечение проводят лишь после устранения этих причин.
Хирургическое лечение: костная пластика
При неэффективности консервативных методов прибегают к оперативному вмешательству. Его цели:
- Обеспечить хороший кровоток в костях и мягких тканях вокруг ложного сустава. Для этого удаляют мертвую или плохо кровоснабжаемую костную ткань.
- Обеспечить стабильность месту перелома. Для этого используют различные методы остеометаллосинтеза (соединение отломков кости с помощью металлических пластин, винтов и стержней) или аппараты внешней фиксации (аппарат Илизарова).
- Стимулировать срастания костей с помощью костной пластики.
Остеосинтез с применением металла с памятью формы при псевдоартрозе плечевой кости (рентгеновский снимок)
Аппарат Илизарова при псевдоартрозе
При костной пластике процесс сращивания отломков активизируют с помощью трансплантации костной ткани из другой части тела в место псевдосустава. Костный трансплантат – каркас, на котором может расти новая кость.
Схема операций по пересадке костной ткани при ложном суставе большеберцовой кости: а) до операции; б) пересадка кожно-костного трансплантата; в) пересадка комплекса мягких тканей в зону ложного сустава
Костная пластика также обеспечивает свежие клетки и естественные химические вещества, необходимые организму для заживления перелома.
Во время этой операции травматолог проводит забор частиц кости из разных частей тела (чаще всего – из тазовой кости). Затем эти части пересаживаются в место ложного сустава.
Обычно забор костной ткани не вызывает никаких функциональных, структурных или косметических проблем, хотя и может быть болезненным.
Иногда пластику проводят не собственной костью, а донорскими тканями или заменителями костной ткани. В таких случаях собственная кость со временем заменяет трансплантат.
Костная пластика сама по себе не обеспечивает стабильность перелома. Если псевдосустав нестабилен, может понадобиться проведение фиксации:
- Внутренняя фиксация – стабилизация отломков с помощью прикрепления металлических пластин или винтов к внешней стороне отломков или заведения стержней внутрь костного канала.
- Внешняя фиксация (аппарат Илизарова) состоит в размещении вокруг ложного сустава металлических колец, которые соединяются с отломками винтами или спицами. С помощью спиц можно добиться выравнивания и стабилизации отломков. Этот метод особенно полезен при лечении инфицированных ложных суставов голени или предплечья.
Аппарат Илизарова на предплечье пациента
Иногда при переломе шейки бедренной кости с образованием ложного сустава из-за резкого ухудшения кровоснабжения развивается некроз (отмирание) ее головки. В таких случаях проводится замена тазобедренного сустава.
Профилактика
Для того чтобы кости срослись, необходимо наличие таких факторов, как:
- Стабильность. Все методы лечения переломов следуют простому правилу – отломки должны быть сопоставлены и неподвижны, пока перелом не срастется. Поэтому правильная репозиция и иммобилизация, а также проведение хирургической фиксации с помощью остеометаллосинтеза – важнейшие меры предотвращения ложных суставов.
- Кровоснабжение. Кровь доставляет в место перелома компоненты, необходимые для срастания костей, включая кислород и факторы роста. Курение, анемия или сахарный диабет могут ухудшить кровоснабжение по всему организму, поэтому их устранение или правильное лечение могут снизить риск ненормального сращения костей.
- Питательные вещества. Для сращения перелома костям нужно достаточное количество питательных веществ. Лучший способ их обеспечения – это здоровое и хорошо сбалансированное питание, которое включает белки, кальций, витамины С и D.
Прогноз
Самостоятельно ложный сустав не срастается, поэтому симптомы болезни и функционирование поврежденной конечности не улучшатся без лечения.
Прогноз при ложном суставе зависит от многих факторов:
- вид псевдоартроза;
- метод лечения;
- возраст пациента, его общее состояние здоровья;
- время от первоначальной травмы, количество перенесенных операций по поводу перелома;
- способность и желание человека к длительному сотрудничеству с врачами.
При благоприятных условиях примерно 80 % псевдосуставов удается вылечить после первой операции. Успешность повторных хирургических вмешательств значительно ниже.
Первоисточники информации, научные материалы по теме
- Ложный сустав. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР).
https://kokb45.ru/wp-content/uploads/2018/06/Lozhnye-sustavy.pdf - В. М. Гайдуков. Ложные суставы костей. Этиопатогенез, диагностика, лечение – Спб, 1998.
- Болезни суставов. Руководство для врачей. Мазуров В., 2008.
- Ортопедия: национальное руководство: Учебное пособие для системы ППОВ/АСМОК, под ред. С. П. Миронова, Г. П. Котельникова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
- Травматология. Национальное руководство. Под ред. акад. РАМН Г. П. Котельникова, акад. РАН и РАМН С. П. Миронова, 2008.
Загрузка…
Источник
Ложный сустав — это состояние, при котором нарушается нормальное сращивание костей после перелома, а в месте травмы образуется подвижное подобие сустава. Такое осложнение встречается в 2-3% от всех переломов костей, чаще на большой берцовой, лучевой и локтевой кости, редко — бедренной и плечевой. Ложный сустав обычно носит приобретенный характер, но может быть и врожденным.
Анатомия ложного сустава
Обычно в ходе заживления перелома края отломков становятся рыхлыми, появляется так называемая костная мозоль, которая и обеспечивает сращивание. Однако, в некоторых случаях данный процесс нарушается и края костей покрываются хрящом. Вокруг места перелома образуется полноценная суставная капсула, которая заполняется синовиальной жидкостью. Таким образом, появляется сустав в не характерном месте.
Не стоит путать несрастающийся перелом и ложный сустав. В первом случае состояние называется замедленной консолидацией, и в строении кости никаких изменений не происходит. Такой диагноз можно ставить, если по прошествию удвоенного срока сращивания консолидация костей не произошла.
Это важно! Ложный сустав диагностируется только в случае обрастания отломков кости хрящом и образования подвижного сустава. Костномозговая полость в данном случае замкнута, как у обычной здоровой кости.
Ложный сустав, за неимением связочного аппарата, не выполняет каких-либо полезных функций, зато вызывает патологическую подвижность костей, нарушение двигательной функции и болевой синдром.
Причины возникновения ложного сустава
Состояние может развиться только при нарушении целостности трубчатой кости, однако, далеко не каждый перелом осложняется ложным суставом. Это говорит о том, что в процессе сращивания происходит сбой, который и провоцирует патологический процесс.
Обратите внимание! Основная причина развития ложного сустава — слишком большое расстояние между отломками кости.
Так как регенерационная способность человеческого организма высока, он стремится избавиться от нездорового состояния самым простым способом. В случае, когда осколки кости не соприкасаются, но находятся рядом, они классифицируются организмом как сустав, и запускаются соответствующие процессы для его формирования.
Вероятность возникновения ложного сустава увеличивается, если между отломками попадают мягкие ткани.
Также причинами развития патологии могут быть:
- дефекты и болезни костной системы (рахит, остеопороз),
- эндокринные заболевания,
- беременность,
- различные интоксикации,
- осложненные инфекции,
- нагноение и абсцесс кости,
- онкология.
Общие причины формирования ложного сустава составляют менее 5%, а остальные 95% —
ошибки, допущенные в ходе лечения переломов, или полное отсутствие лечения.
Виды ложных суставов
Ложные суставы классифицируются по способу возникновения: врожденные, посттравматические и патологические. Также различают патологию по локализации: ложный сустав бедра, голени, плечевой кости и так далее.
По наличию осложнений могут быть неосложненными, инфицированными и гнойными. Иногда акцентируют внимание на характере повреждений: огнестрельном или не огнестрельном.
В классификации по клинико-рентгенологической картине выделяют:
- Формирующийся ложный сустав. Диагностируется в период, когда при нормальном течении должна уже произойти консолидация отломков костей. На рентгене диагностируется костная мозоль, однако, сращивание не происходит. Также отчетливо видна щель между частыми кости. Пациент испытывает боль в месте повреждения как при пальпации, так и в спокойном состоянии.
- Фиброзный (щелевидный) ложный сустав. Внешние симптомы сходны с предыдущим вариантом, однако, на рентгене между отломками кости обнаруживается фиброзная ткань.
- Истинный ложный сустав (неоартроз). Представляет собой формирование истинного сустава на месте перелома: концы костных отломков покрываются хрящом, вокруг места травмы образуется псевдосуставная капсула, которая наполняется синовиальной жидкостью. Неоартроз обычно развивается на “одиночных” крупных костях.
- Псевдоартроз костного регенерата. Развивается на большеберцовой кости вследствие неправильной остеотомии (недостаточная фиксация кости, чрезмерное растяжение).
- Некротический ложный сустав. В данном случае ложный сустав формируется в месте некроза костной ткани. Чаще всего встречается при переломах бедра, таранной или ладьевидной костей.
В ходе формирования псевдоартроза встречается:
- нормотрофический вариант (простое запаивание костномозговой полости без каких-либо костных образований),
- гипертрофический (разрастание костной ткани по краям обломков) и атрофический / аваскулярный (с дефицитом кровообращения, остеопорозом и т.д.).
Признаки ложного сустава
Данное состояние обычно развивается после перелома и обнаруживается во время рентген-контроля успешности сращивания костей. Симптоматика довольно яркая и характеризуется следующими проявлениями:
- деформация конечности в месте развития ложного сустава,
- неестественная подвижность кости в месте перелома,
- нагрузка на травмированную конечность вызывает болевые ощущения,
- нарушение силы и двигательной активности мышц конечности,
- изменение подвижности близлежащих суставов,
- отеки ниже места образования ложного перелома,
- нарушение кровоснабжения конечности.
Нередко из-за нарастания ложного сустава происходит укорочение костей и, как следствие, уменьшение длины всей конечности.
Фото 1. Отек — один из признаков формирования ложного сустава. Источник: Flickr (Dakota Rivero).
Методы диагностики ложного сустава
Несмотря на то, что данная патология имеет явные признаки (подвижность в месте, где должна быть сплошная кость, и образование псевдосустава), для окончательной диагностики обязательно необходимо провести рентгенологическое исследование или МРТ.
При обследовании регистрируется явная щель между отломками кости и костной мозолью. При различных видах ложного сустава могут фигурировать включения мягких тканей между частями кости либо фиброзные образования. В случае истинного неоартроза обнаруживается сформировавшийся псевдосустав с суставной сумкой и хрящами на краях костных отломков.
Способы лечения ложных суставов после перелома
Единственный эффективный способ лечения ложного сустава — оперативное вмешательство. В медицинской практике применяют три вида хирургического лечения ложного сустава:
- Компрессионно-дистракционный остеосинтез: деформированные участки кости удаляются и с помощью специального аппарата отломки сближаются и фиксируются. По мере сращивания части кости понемногу отводят друг от друга, чтобы восстановить длину травмированной конечности.
- Устойчивый остеосинтез: место, в котором развивается псевдоартроз, крепко фиксируется пластинами, которые не дают возможность кости разрастаться в неправильном направлении. Такой способ направляет рост костной ткани в обломках в единственное доступное русло — по направлению друг к другу.
- Костная пластика применяется при атрофических и гнойных изменениях кости.
В ходе операции устраняются причины и последствия патологического процесса: в случае расхождения отломков костей производится их сближение и, при необходимости, фиксация (с помощью штифтов, петель, спиц); удаляются костные разрастания (остеофиты), хрящевые наросты, фиброзная ткань.
Консервативные методы лечения являются только вспомогательными, направленными на восполнение витаминно-минерального запаса больного, улучшение кровоснабжения конечности, восстановление двигательной функции. Для этих целей пациенту назначают курсы ЛФК, физиотерапевтических процедур, витаминотерапию, а также препараты, укрепляющие кости и стимулирующие их сращивание.
Прогноз реабилитации после ложного сустава — позитивный. В 72% случаев лечение псевдоартроза оценивается, как успешное, в 25% достигается удовлетворительный результат. Лишь в 3% случаев лечение можно назвать неудовлетворительном, что обычно сопряжено с дефектами костей или нарушениями эндокринной системы.
Профилактика ложного сустава
Самый эффективный способ избежать развития псевдоартроза — обеспечить необходимую степень прилегания костных отломков и жестко зафиксировать место перелома.
Фото 2. Надежная фиксация конечности — необходимое условие для успешного лечения перелома. Источник: Flickr (Melissa Trachtenberg).
Для профилактики формирования ложного сустава и более быстрого и успешного сращивания костей необходимо принимать:
- препараты кальция в сочетании с витамином D3,
- препараты, улучшающие местное кровоснабжение (трентал, винпоцетин, фраксипарин),
- проводить лечение основного заболевание, которое препятствует нормальному сращиванию костей.
И, конечно, очень важен здоровый образ жизни: отказ от вредных привычек (сигарет, наркотиков), контроль массы тела и регулярные физические нагрузки, которые улучшают кровоснабжение и повышают регенеративные свойства организма в целом.
Источник