Диагностика ушиба головного мозга на догоспитальном этапе

Черепно-мозговая травма — это:

· повреждение черепа и головного мозга результате механического воздействия.

Различают:

· закрытые ЧМТ: не нарушена целостность покровов головы либо имеются раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза

· открытые: имеются переломы костей свода черепа с ранением прилежащих тканей либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из носа или уха), а также раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза.

Открытые ЧМТ могут быть:

· проникающие: при нарушении целостности твердой мозговой оболочки

· непроникающие: без нарушения ее целостности.

Различают следующие клинические формы ЧМТ:

· сотрясение головного мозга

· ушиб мозга (легкой, средней, тяжелой степени)

· сдавление мозга.

Сотрясение головного мозга. Основной клинический признак — потеря сознания (от нескольких секунд до нескольких минут). Часто тошнота, рвота. После восстановления сознания обычно жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, нарушение сна. Нередко — амнезия (больной не помнит ни обстоятельств травмы, ни короткого периода событий до и после нее). Общее состояние улучшается в течение 1-2 недель.

Ушиб головного мозга. Отличается от сотрясения наличием участков повреждения вещества мозга, субарахноидального кровоизлияния, а в ряде случаев и переломов костей свода и основания черепа.

Ушиб легкой степени: потеря сознания от нескольких минут до 1 часа. После восстановления сознания жалобы на головную боль, головокружение и др. Может быть брадикардия или тахикардия, иногда повышение АД. Отмечается нистагм,ассиметрия сухожильных рефлексов,менингиальные симптомы и др., которые обычно исчезают через 2-3 недели.

Ушиб средней степени: потеря сознания от десятков минут до 4-6 часов. Выражена амнезия, иногда расстройства психики. Возможна многократная рвота,преходящие нарушения жизненно важных функций. Очаговые неврологические расстройства. Исчезают обычно через 3-5 недель.

Ушиб тяжелой степени: потеря сознания от нескольких часов до нескольких недель. Угрожающие нарушения жизненно важных функций с расстройствами дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, лихорадкой. Проявляется стволовая симптоматика .Выражена очаговая симптоматика. Иногда судорожные припадки. Общемозговые и особенно очаговые симптомы регрессируют медленно, часто отмечаются остаточные двигательные нарушения, изменения в психической сфере.

Сдавление головного мозга. Среди причин — внутричерепные гематомы, вдавленные переломы костей черепа,очаги размозжения мозга. Оно характеризуется:усилением головной боли, многократной рвотой, психомоторным возбуждением, гемипарезом, односторонним расширением зрачка, судорожными припадками, брадикардией, повышением АД, нарушением сознания до степени сопора или комы.

При закрытой ЧМТ:

1. Первая медицинская и доврачебная помощь:

— при наличии коматозного состояния — удаление рвотных масс, мокроты, слизи, инородных тел из полости рта и носа

— при остановке дыхания — ИВЛ методом «рот в рот»

— при нарушении сердечной деятельности и дыхания 1-2 мл 20% кофеина, 2 мл кордиамина п/кожно

— при болевом синдроме 1 мл 2% промедола п/кожно

— при психомоторном возбуждении физическое ограничение (фиксация к носилкам)

— эвакуация — на жестких носилках в положении лежа на животе

2. Неотложные мероприятия первой врачебной помощи:

— удаление рвотных масс из дыхательных путей

— при нарушении сердечной деятельности и дыхания 1-2мл 20% кофеина, 2 мл кордиамина п/кожно

— при неукратимой рвоте 1 мл 0,1% атропина и 1-2 мл 2,5% аминазина

— при судорожном синдроме и травматическом психозе — смесь: 2,5% 2-3 мл аминазин + 1% 2мл димедрол + 1-2 мл кордиамин + 25% 5-8 мл магния сульфат в/мышечно 2-3 раза в сутки

— при задержке мочи — катетеризация мочевого пузыря

— при болевом синдроме 1мл 2% промедола п/кожно

— при сдавлении головного мозга 40 мл 40% глюкозы в/в или 10мл 25% магния сульфата в/м, 1-2 мл 20% кофеина, 2 мл кордиамина п/к.

3. Квалифицированная медицинская помощь:

— неотложные мероприятия

— при нарастающем сдавлении головного мозга — трепанация черепа

— при отеке головного мозга — дегидратация (капельно в/в маннит из расчета 1-1,5 г 15% р-ра на 1кг массы тела в сутки

— при травматическом психозе смесь: 2,5% 2-3 мл аминазин + 1% 2 мл димедрол + 1-2 мл кордиамин + 25% 5-8 мл магния сульфат в/мышечно 2-3 раза в сутки

— при развитии эпилептического статуса 2 г глоралгидрата в клизме, при отсутствии эффекта 10 мл 2% тиопентала натрия или наркоз закисью азота, фенобарбитал 0,1-0,2 х 3 раза в сутки

— при неукратимой рвоте 1 мл 0,1% атропина и 1-2 мл 2,5% аминазина

— при болевом синдроме 1 мл 2% промедола п/кожно

— при задержке мочи — катетеризация мочевого пузыря

мероприятия,которые могут быть отсрочены:

— введение антибиотиков

Повреждения шеи бывают открытыми и закрытыми. При ранениях шеи могут наблюдаться повреждения крупных кровеносных сосудов и нервных стволов, полых органов (глотки, пищевода, гортани, трахеи), щитовидной железы, грудного протока, шейного отдела позвоночника.

Ранения крупных кровеносных сосудов шеи влекут за собой опасные для жизни кровотечения. При повреждениях шейных вен может возникнуть воздушная эмболия. Ранения щитовидной железы также могут сопровождаться значительным кровотечением. Ранения крупных сосудов могут повлечь за собой нарушение кровообращения в головном мозге.

Повреждения блуждающего нерва,сопровождающееся его разможением, ушибом или частичным надрывом, а также сдавление его гематомой или инородным телом могут повлечь за собой серьезные нарушения сердечной деятельности и дыхания вплоть до рефлекторной остановки сердца. Простой перерыв нерва обычно не вызывает никаких расстройств. Ранение обоих возвратных нервов приводит к асфиксии.

При проникающих ранениях гортани и трахеи нередко наблюдаются кровохарканье и нарушения дыхания, фонации, глотания.

Первая помощь при ранениях шеи заключается в наложении давящей повязки. При нарастающем затруднении дыхания производят трахеостомию.

В подходящих случаях можно ограничиться вместо трахеостомии введением трахеостомической трубки в гортань или трахею через зияющую наружнуюрану. Обычно трахеостомию проводят под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина.

Техника продольно-поперечной трахеостомии по Воячеку: продольный разрез кожи и фасции. Мышцы шеи и вертикально расположенные вены отодвигаются в стороны. После отсепаровки перешейка щитовидной железы производят горизонтальный разрез перстне-перешеечной связки по нижнему краю перстневидного хряща. Обнажается передняя стенка трахеи. Производят поперечный разрез мембраны в одном из верхних межкольцевых промежутков. В отверстие вводится канюля.

Перечень мероприятий для восстановления проходимости верхних дыхательных путей:

1. Укладывание пострадавшего на спину с поворотом головы на бок.

2. Очищение полости рта и глотки.

3. Введение воздуховода либо прошивание языка шелковой нитью с фиксацией вокруг шеи или к подбородочной шине.

4. Искусственная вентиляция легких

5. При невозможности стойкого восстановления проходимости дыхательных путей – трахеостомия

Источник

черепно-мозговая травма Основная задача при оказании первой помощи пострадавшему с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) – не допустить осложнений, увеличивающих риск неблагоприятного исхода. Это в первую очередь касается развития артериальной гипотензии, гипоксемии, гиперкапнии.

Для выполнения данных задач необходимо:

Danger remove – убрать пострадавшего с места происшествия;
Airway – обеспечить проходимость дыхательных путей;
Breathing – обеспечить адекватное дыхание;
Circulation – поддержать системную гемодинамику.

Данные задачи выполняются в два этапа. На первом этапе осуществляется доступ к пострадавшему и его транспортировка с места происшествия; на втором этапе проводится осмотр пострадавшего и решается вопрос о необходимости неотложных мероприятий.

При осмотре пострадавшего диагностика направлена прежде всего на уточнение характера и тяжести ЧМТ. Основным критерием оценки тяжести ЧМТ является определение степени нарушения сознания.

Однако, кроме оценки степени нарушения сознания, необходимо оценить размер зрачков и их реакцию на свет, положение и движение глазных яблок по горизонтали и вертикали, нарушение спонтанных движений рук и ног, а также реакцию пострадавшего на болевые раздражения.

Оценка этих показателей нередко может быть единственным доступным способом оценки состояния головного мозга и определения эффективности проводимого лечения. Дело в том, что не все реанимационные отделения имеют возможность провести весь необходимый объем функциональных обследований пострадавшего, включая проведение КТ, МРТ головного мозга и т.д.

С другой стороны, конечная цель любых лечебных, в том числе и реанимационных, мероприятий – это улучшение функционального состояния головного мозга и исхода ЧМТ в целом. Именно оценка неврологического состояния (восстановление уровня сознания, купирование дислокационной симптоматики и регресс очаговых расстройств) всегда ставит последнюю точку в споре о том, как правильно лечить больного.

Для исключения возможной спинальной травмы оценивают симметричность движений в ногах или (при шейном уровне поражения) в руках и ногах. Даже при отсутствии таких нарушений любая ЧМТ считается угрожающей по сопутствующей спинальной травме, т.к. без рентгенологических исследований нельзя исключить неосложненный перелом позвоночника. Наиболее угрожающими травмами шейного отдела позвоночника считаются автомобильная травма, падение с высоты, травма при нырянии и утоплении.

Объем лечебных мероприятий определяется не только уровнем нарушения сознания, но и паттерном дыхания, состоянием мышечного тонуса, сохранностью или утратой защитных рефлексов носоглотки и гортани.

При обтурации дыхательных путей кожные покровы покрыты холодным потом, цианотичны, дыхание затруднено, шумное, прерывистое. При вдохе втягиваются межреберные пространства. Пульс, как правило, учащен, артериальное давление первоначально чуть повышено. Больной в этот период чаще оглушен, и при восстановлении дыхания сознание быстро возвращается. Если же вследствие дыхательной недостаточности у больного наступает сопор или кома, то это, как правило, сопровождается и падением сердечно-сосудистой деятельности.

При повреждении шейного отдела позвоночника респираторные расстройства наступают рано и становятся ведущими в клинике. Распознать их легко по грубой очаговой неврологической симптоматике.

Восстановление адекватного дыхания и ликвидация дыхательной гипоксии может быть одновременно и дифференциально-диагностическим признаком тяжести ЧМТ.

У больного, положенного на бок, проводят очищение верхних дыхательных путей вплоть до санационной бронхоскопии. При западении языка выводят нижнюю челюсть, ставят воздуховод. Голова больного при этом должна быть повернута на бок. С целью профилактики регургитации и рвоты головной конец носилок поднимают на 10-15°.

При отсутствии спонтанного дыхания или при нарушении сознания больного интубируют, а при необходимости переводят на ИВЛ (искусственная вентиляция легких). Необходимость перевода на ИВЛ возникает при обструкции верхних дыхательных путей, пневмотораксе, гемотораксе, флюктуирующих сегментах грудной клетки, при переломах ребер. Проведение подобных мероприятий позволяет избежать гипоксемии и гипокапнии.

Показания к ИВЛ:

Глубокая кома (8 баллов и менее по шкале Глазго).
Апное или неэффективное дыхание (частота дыхания реже 12 или выше 35 в минуту).
Дыхание типа Чейн-Стокса или Куссмауля, Биота.
Сочетанная черепно-мозговая (с травмой лицевого скелета и/или грудной клетки) травма.
Эпилептические припадки, сопровождающиеся апное.
Гипоксемия (РО2 > 45 мм рт. ст) или гиперкапния (РО2 < 75 мм рт. ст).

Одновременно с данными мероприятиями производят иммобилизацию переломов, особенно крупных трубчатых костей, для устранения возможной жировой эмболии при транспортировке. При опасности повреждения шейных позвонков, особенно при выраженной гипотонии мышц, проводят иммобилизацию шейно-затылочной области накладыванием иммобилизующего воротника.

При решении вопроса об интубации следует учитывать не только состояние больного, но и реальные технические возможности бригады, оказывающей первую помощь. Не рекомендуется для облегчения интубации использовать миорелаксанты (исключение может быть сделано лишь в том случае, если в составе бригады есть анестезиолог-реаниматолог и оборудование для проведения ИВЛ).

В ходе интубации трахеи следует избегать переразгибания шеи. Помощник должен не только фиксировать голову и шейный отдел позвоночника, но и чуть подтягивать пострадавшего за голову. Если в течение 30 секунд интубация трахеи не удалась, следует воспользоваться микротрахеостомией, коникотомией. Наложение трахеостомии на месте происшествия нецелесообразно.

Назотрахеальная интубация противопоказана при подозрении на перелом основания черепа из-за опасности инфицирования из носоглотки. Механическая очистка верхних дыхательных путей от рвотных масс должна проводиться быстро, за 5-10 секунд. При наличии брадикардии у пациента существует вероятность развития ларинго- или бронхоспазма или даже остановки сердца. В этих случаях рекомендуется ввести 0,5 мг атропина.

Одновременно с коррекцией внешнего дыхания на этом этапе проводится остановка наружного кровотечения (при необходимости) для профилактики возникновения артериальной гипотензии. Артериальную гипотензию вызывают две причины: кровопотеря или перераспределение крови.

Массивное наружное кровотечение останавливается путем прямого прижатия сосуда к ране или наложения повязки на кровоточащий сосуд с гемо-статической губкой. При необходимости проводят прошивание или клипирование сосуда. Больному вводят дицинон (2,5% раствора 2,0 мл в/мышечно или кальция хлорида 10% раствор 10,0 мл в/венно).

Устраняют возникающие гемодинамические нарушения на догоспитальном этапе введением инотропных и вазоактивных средств: гипертонического или изотонического раствора натрия хлорида (7,5%) в сочетании с декстранами. Гипертонический раствор хлорида натрия вводят в дозе 4-6 мл/кг или 250 мл болюсно за 2-5 мин. При подозрении на проникающее ранение брюшной полости и возможности внутреннего кровотечения вводить в/венно большое количество жидкостей опасно.

При проведении сердечно-легочной реанимации больному, возраст которого выше 30 лет, используется стандарт Сафара (ABC):

A (airway) – обеспечить проходимость дыхательных путей;
B (breath) – любым путем восстановить вентиляцию легких, вплоть до приема «изо рта в рот»;
C (circulation) – обеспечить кровообращение непрямым или прямым массажем сердца при необходимости.

При проведении непрямого массажа сердца частота сердечных сокращений должна быть 100 уд/мин, но не более 120. Соотношение частоты компрессии грудной клетки и вдохов 15 к 2.

В последние годы в протоколах для адекватного мозгового кровотока рекомендуют высокие дозы адреналина. Адреналин, повышая диастолическое давление в аорте, улучшает коронарный кровоток и повышает перфузионное давление мозга.

Вот одна из схем: 3-5 мг адреналина через каждые 3-5 мин (общая доза 15-17 мг). Можно адреналин вводить и интратрахеально в разведении 0,9% раствора хлорида натрия в дозе 30-45 мг.

Как общий стабилизатор клеточных мембран используют лидокаин в дозе 1-1,5 мг/кг в/венно струйно, если после повторной дефибрилляции 300-360 Дж фибрилляция сохраняется. Иногда после болюсного введения лидокаина рекомендуют продолжить введение лидокаина в/венно со скоростью 2 мг/мин.

В последние годы вновь широко используют сернокислую магнезию в дозе 1-2 г в течение 12-15 мин в 100 мл 5% глюкозы в/венно. Считается, что магнезия защищает мозг, подавляет избыточную активность аминокислот (так называемых эксайтотоксинов) в пострадавшем мозге.

Препаратами выбора для нормализации сердечного ритма остаются:

бретилий в дозе 5 мг/кг в/венно струйно;
кордарон (амиодарон) в дозе 300-450 мг в/венно струйно;
бета-блокаторы (обзидан 0,5-1 мг в/венно дробно в общей дозе 5 мг под контролем пульса)
бикарбонат натрия рекомендуют вводить при продолжительности реанимационных мероприятий более 10-15 мин (4% раствор в дозе 2 мл/кг).

Если реанимационные мероприятия не требуются, то основой восстановления мозговой гемодинамики становится инфузионная терапия. С этой целью вводится в/венно 0,9% раствор хлорида натрия или раствор гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол не более чем 1 литр).

Использование диуретиков на догоспитальном этапе следует считать не только не показанными, а в некоторых случаях и опасными для пациента.

При низком артериальном давлении можно вводить кофеин 10% раствор 2 мл п/кожно, сульфокамфокаин 10% раствор 2 мл в/мышечно, 5% раствор глюкозы 200 мл в/венно, поли- или реополиглюкин 400 мл в/венно.

При высоком артериальном давлении при легкой ЧМТ вводят клофелин 0,01% раствор – 1,0 в/венно медленно, 0,25% раствор новокаина – 100-200 мл в/венно медленно. При сочетанной ЧМТ на догоспитальном этапе сохранение сниженного АД может предупреждать дальнейшую кровопотерю.

Однако систолическое АД должно быть не менее 80 мм рт. ст. для «нормотоников». При тяжелой ЧМТ показано высокое систолическое АД. Никогда нельзя снижать любое повышенное АД, его следует повышать при сниженном или даже нормальном.

При наличии у пострадавшего выраженного психомоторного возбуждения или вследствие возникшего эпилептического припадка вводят препараты короткого или ультракороткого действия (реланиум, сибазон, седуксен, валиум). Эти препараты вводят болюсно по 5 мг с интервалом в 1 минуту до получения эффекта. Общая доза может быть 20-30 мг.

Одним из лучших препаратов для снятия возбуждения считается мидазолам (дормикум), вводят его фракционно по 2-2,5 мг с интервалом в 1 минуту до получения эффекта (общая доза не более 5-7,5 мг).

В практику вошел прямой антагонист бензодиазепинов – флюмазенил (анексат), позволяющий в любой момент снять эффективность бензодиазепинов.

Введение антибиотиков на догоспитальном этапе оправдано у лиц с признаками перелома основания черепа при клинических симптомах аспирации. Лучше с этой целью использовать препараты типа амоксициллина.

Вопрос о введении глюкокортикоидов при ЧМТ на догоспитальном этапе дискутируется. Использование их, по-видимому, оправдано в комплексной терапии при стабилизации гемодинамики и при травме спинного мозга. В этом случае глюкокортикоиды вводят в дозе 30 мг на кг веса за 30 мин в/венно капельно в 100-150 мг 0,9% раствора хлорида натрия, а затем в дозе 5,4 мг/кг в час в течение 24 часов.

Очень важно, что введение препаратов, особенно релаксантов и седативных веществ, не затрудняет в последующем оценку неврологического и соматического статуса пострадавшего.

Объем помощи на догоспитальном этапе зависит от продолжительности этого этапа, условий, в которых находится пострадавший, профессиональной подготовки бригады, оказывающей помощь, и во многом от материально-технического оснащения.

Таким образом, на первом этапе врач обязан:

произвести быстрый наружный осмотр пострадавшего, его кожных покровов и слизистых;
определить пульс и измерить артериальное давление;
оценить состояние сознания и неврологический статус;
произвести осмотр и аускультацию грудной клетки, пальпацию живота;
в течение первого «золотого часа» принять меры, направленные на нормализацию внешнего дыхания и восстановления гемодинамики.

Все больные с ЧМТ средней и тяжелой степени подлежат госпитализации в специализированные нейротравматологические или хирургические отделения. Вопрос о госпитализации больных с легкой ЧМТ (ЛЧМТ) дискутируется.

Прямые показания к госпитализации лиц с ЛЧМТ

пожилые пациенты;
пациенты с сочетанной травмой и невозможностью самообслуживания;
дети;
пациенты в сильном алкогольном опьянении;
пациенты с неясным анамнезом;
пациенты после травмы, нанесенной предметом с высокой кинетической энергией (удар палкой, бутылкой, тяжелым предметом и т.д.);
нетипичное течение легкой черепно-мозговой травмы: неукротимая рвота, выраженные головные боли, наличие очаговой неврологической симптоматики, наличие перелома костей черепа, пациенты с трудностями дифференциальной диагностики (гематома, эпилепсия, САК).

Госпитализация больных даже с ЛЧМТ должна проводиться в лечебные учреждения, оснащенные современной аппаратурой (КТ, МРТ и др.).

Пономарева Е.Н., Смычёк В.Б.

2014 г.

Источник