Диагноз ушиб и сдавление спинного мозга
Нарушение физиологических и анатомических связей позвоночного канала и позвоночника называется спинномозговой травмой. Разбалансировка такого рода влечет за собой потерю подвижности, в некоторых случаях с необратимыми последствиями.
Травма позвоночника и спинного мозга является следствием падений, аварий, обрушений зданий, может быть результатом избиения или других агрессивных действий.
Людей с диагнозом позвоночно-спинальная травма или с подозрением на повреждения такого рода доставляют в нейрохирургию, или травматологию в зависимости от степени тяжести случая. Если повреждение классифицируется как относительно легкое, пациента помещают на лечение в неврологию.
Классификация спинно-мозговых ранений
В 1997 году в России Министерством здравоохранения была введена новая система классификации болезней. Более точная кодировка, включающая буквенные и цифровые параметры, позволила расширить список и уточнить многие факторы нарушений.
По МКБ-10 заболевания спинного мозга проходят под литерой S, последствия травм — T.
Правильная постановка диагноза позволяет назначить верное лечение. При травмах спинного мозга скорость принятия решения и назначения терапии во многом влияет на дальнейшие возможности сохранения пациентом двигательных функций. Поэтому на первоначальном этапе функциональное состояние не оценивают, рассматривают степень тяжести повреждений и назначают оперативное или консервативное лечение.
Повреждения подразделяется на 3 основных типа:
- Изолированные.
- Сочетанные — включают механические нарушения соседних органов.
- Комбинированные — осложнены радиационными, токсическими или другими факторами, усугубляющими состояние больного.
Существует также классификация ПСМТ по характеристикам нарушений:
- Закрытые – без повреждения мягких паравертебральных тканей.
- Открытые — без проникновения в позвоночный канал.
- Открытые проникающие ранения имеют несколько видов:
- Сквозные — характеризуются тем, что предмет повредивший позвоночник проходит на вылет.
- Слепые — обусловлены задержкой объекта в позвоночном канале.
- Касательные затрагивают позвоночник частично.
Ранения открытого типа, относящиеся к категориям 2 и 3, подразделяют на огнестрельные (осколочные, пулевые) и неогнестрельные (рубленые, резаные, колотые). Наиболее опасными для жизни являются пулевые.
Травмирования спинного мозга подразделяются на следующие виды:
- ушиб (последствия определяют спустя 3 недели после устранения спинального шока, приводящего к дисбалансу рефлекторной деятельности);
- сотрясение;
- кровоизлияния или внутримозговая гематома;
- разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента;
- вывих позвонков, может быть различной степени тяжести;
- разрыв диска;
- перелом, а также перелом со смещением;
- сдавливания (ранее, позднее, острое) с последующим развитием компрессионной миелопатии;
- ранения главного магистрального сосуда (травматический инфаркт);
- различные травмы корешков спинномозговых нервов;
- полные повреждения спинного мозга наиболее опасны и несут необратимые последствия.
Возникновение нарушений в нескольких местах позвоночника систематизируют как:
- Множественные — нарушения в близлежащих позвонках или позвоночных дисках.
- Многоуровневые — повреждения удаленных друг от друга позвонков или дисков.
- Множественные многоуровневые — совмещают характеристики предыдущих двух видов.
Симптоматика в разных случаях
Симптомы спинальных травм медленно развиваются и имеют свойство изменяться с течением временем. Это связано с тем, что происходит частичное отмирание нервных клеток в остром периоде, позднее могут происходить массовые разрушения. Их провоцируют следующие факторы: самоуничтожение дефектных тканей, нехватка питательных компонентов, слабое насыщение кислородом, интоксикация.
Течение болезни характеризуется определенными изменениями и делится на периоды:
- острый — 3 суток после повреждения;
- ранний — не более 30 дней;
- промежуточный — 90 дней;
- поздний — 2-3 года после несчастного случая;
- резидуальный — последствия спустя долгие годы.
Первые стадии характеризуются симптомами с выраженными неврологическими проявлениями: потеря чувствительности, паралич. Более поздние периоды выражаются в органических изменениях: некрозы, дистрофии.
Клиническая картина зависит от места повреждения и тяжести нарушений. Учитывают также факторы возникновения той или иной травмы. Все это следует рассматривать систематизировано.
Для всех видов спинальных травм характерны свои симптомы и в каждом отделе позвоночника они проявляют себя по-разному (шейном, грудном и поясничном). Это мы и рассмотрим в таблицах ниже.
Травмы корешков спинного мозга
Шейный | Грудной | Поясничный |
Боль в верхней части спины, от нижнего края лопаток и выше. Чувство онемения. Скованность в движениях верхних конечностей. | Боль в области спины и ребер, которая усиливается при выполнении каких-либо действий. Острая сильная боль, отдающая в область сердца. | Боли в области поясницы, бедер и ягодиц из-за защемления седалищного нерва. Парез ног и рук. Половая дисфункция, нарушение контроля над мочеиспусканием и дефекацией. |
Ушибы спинного мозга
Шейный | Грудной | Поясничный |
Отек поврежденной области. Потеря чувствительности шеи, плеч и верхних конечностей. Нарушение моторики шеи и рук. В тяжелых случаях потеря памяти, зрительные и слуховые дисфункции. | Отек поврежденной области. Болевые ощущения в спине и в области сердца. Дисбаланс дыхательной, пищеварительной, мочеиспускательной системы. | Онемение зоны травмы. Боли в стоячем и сидячем положении. Дисфункции нижних конечностей. |
Сотрясения в области позвоночника
Сотрясения в области позвоночника чреваты следующими проявлениями:
Шейный | Грудной | Поясничный |
Общая слабость, парез верхних конечностей. | Затрудненное дыхание. | Парез нижних конечностей. Нарушение мочеиспускания. |
Практически все травмы позвоночника связаны с тем, что в месте повреждения сразу пропадает чувствительность. Такое состояние сохраняется, в зависимости от степени тяжести нарушений, от пары часов до нескольких суток.
Сдавливания
При сдавливании симптомы будут одинаковы независимо от локации травмы:
- Частичная потеря чувствительности.
- Боли.
- Эффект жжения.
- Слабость.
- Спазмы.
- Двигательная дисфункция.
Контузия
При контузиях пациент ощущает временную потерю двигательных функций, рефлекторный дисбаланс, слабость в мышцах, все признаки проявляют себя быстро, уже в первые часы.
Переломы позвоночника
При переломах симптоматика выглядит следующим образом:
Шейный отдел | Грудной отдел |
| Боли:
|
Переломы характеризуются тотальным дисбалансом деятельности организма, пропадает чувствительность, снижаются возможности двигательной активности нижних конечностей.
Вывихи
Вывихи характеризуются следующими симптомами:
Шейный | Грудной | Поясничный |
|
|
|
Разрыв спинного мозга
Редкая и сложная патология — разрыв спинного мозга, характеризуется следующей симптоматикой:
- Острая боль в месте травмы, чаще нестерпимая.
- Потери чувствительности и полный паралич как необратимые явления в области, расположенной ниже разрыва.
Неотложная помощь при спинальной травме
Подозрение на спинальную травму требует скорый вызов квалифицированной помощи. Предпринимать какие-либо действия, не имея медицинского образования, категорически запрещено. Любая манипуляция с пострадавшим может быть чревата летальным исходом.
При повреждениях позвоночника в результате несчастного случая допустимо оказать помощь в рамках нижеперечисленных рекомендаций:
- Во избежание усиления деформации фиксируют больного. При повреждениях шеи аккуратно надевают твердый воротник, его еще называют филадельфийский.
- При сильных повреждениях, вызывающих затруднение дыхания, провести ингаляцию увлажненного кислорода, используя кислородный баллон со съемной насадкой-маской. Его можно приобрести в близлежащей аптеке. Если возможность самостоятельного дыхания нарушена, в трахею вводят специальную трубку и осуществляют искусственную вентиляцию легких.
- Если в результате травмы пациент теряет кровь, выполняют внутривенную инъекцию Рефортана 500 и кристаллоидов. Эти манипуляции позволят восстановить АД.
- Если травма сопровождается сильными болевыми ощущениями, вкалывается анальгетик.
Успех в лечении спинальных травм во многом зависит от скорости оказания первой медицинской помощи. При обнаружении пострадавшего его как можно скорее доставляют в больницу.
Первая помощь при спинальном шоке
Проявления спинального шока являются следствием серьезной травмы. В такой ситуации основная помощь пострадавшему будет заключаться в быстрой и грамотной транспортировке в больницу.
Определить спинальный шок можно по следующим признакам:
- Перепады температуры тела и потливость.
- Дисфункции внутренних органов.
- Повышение давления.
- Аритмия.
Шок возникает в результате нарушений в области спинного мозга и может вести к ряду тяжелейших последствий. Больного фиксируют на твердой поверхности, уложив его лицом вверх или вниз.
Выбор положения напрямую зависит от того, в каком состоянии был обнаружен пострадавший. При перемещении сохраняют положение тела, в котором человек находился во избежание дальнейших деформаций и ухудшения состояния.
При затруднениях дыхания обеспечивают проходимость путей. Делают манипуляции по искусственной вентиляции легких.
Периоды травм
Повреждения подразделяют на периоды:
- Первые 2-3 суток длится острый этап. В это время сложно делать выводы о форме ранения, так как признаки спинального шока выражены наиболее ярко.
- Две-три недели после повреждения — ранний период. Он характеризуется нарушениями рефлекторной деятельности и проводимости. Ближе к завершению этого этапа спинальный шок ослабевает.
- Истинную картину нарушений демонстрирует промежуточный период. Его длительность несколько месяцев. При отсутствии повреждений второго двигательного нейрона в поясничном и шейном утолщениях восстанавливаются рефлексы, повышается мышечный тонус.
- Заключительный период продолжается на протяжении всей жизни. Постепенно организм восстанавливает естественные функции, неврологическая картина стабилизируется.
Первое время после лечения важны реабилитационные мероприятия как медицинского, так и социально-бытового характера. Особенно для пострадавших, получивших статус инвалида.
Методы диагностики
Диагностика начинается с опроса пострадавшего или свидетелей несчастного случая. Инструментальные и аппаратные методы обследования комбинируют с неврологическими. Врач проводит осмотр и пальпацию.
В процессе сбора данных и постановки диагноза медика интересует время ранения и механика происшествия. Важно, где больной ощущает потерю чувствительности и двигательных функций. В процессе осмотра выясняют при каких движениях болевые ощущения усиливаются или ослабевают.
Если пострадавшего доставили в клинику, очевидцы обязательно сообщают двигался ли потерпевший после ранения.
Неврологические расстройства, появляющиеся сразу после травмы, говорят об ушибе спинного мозга. Если при отсутствии спинального шока у пациента нарастают неврологические признаки, можно предположить раннее или позднее сжатие спинного мозга и его корешков гематомой или поврежденными костными или хрящевыми структурами, спустившимися в позвоночный канал.
Полная или частичная потеря памяти требует обследования головного мозга. В таких случаях актуальна диагностика, включающая рентгенологическое и пальпаторное обследование. Потеря чувствительности в тех или иных областях значительно затрудняет постановку диагноза, поэтому используют все доступные методики инструментального исследования. До сих пор рентгенография считается наиболее быстрым и правильным способом диагностики, также назначают КТ и МРТ.
В результате внешнего первичного осмотра выявляют деформации корпуса и отмечают возможные места травм. Исходя из этого, назначают последующие исследования. Гематомы и впадины грудной области свидетельствуют о возможных переломах ребер, разрывах легкого и других повреждениях. Видимые дефекты грудопоясничного отдела могут сопровождаться ранением почек, печени и селезенки.
При обследовании спинальных травм нельзя определять патологическую подвижность позвонков методом пальпации, такие манипуляции приводят дополнительным повреждениям сосудов и внутренних органов.
Инструментальные обследования проводят с целью выяснения локализации, характера и причин компрессии, особенностей повреждения позвоночника.
Лечение
При подозрении на спинальную травму, в первую очередь, проводят иммобилизацию. При обнаружении травмированного в бессознательном состоянии, на местах аварий или после избиения также обязательно обездвиживают позвоночную область до проведения обследования и исключения спинальных ранений.
Существуют ситуации, в которых показано срочное хирургическое вмешательство:
- постоянное нарастание невралгических признаков, в случае если ранение не сопровождается спинальным шоком;
- блокировка каналов, по которым движется цереброспинальная жидкость;
- при нарушениях позвоночного канала сдавливающими объектами;
- кровоизлияние в спинной мозг, отягощенное блокадой циркуляции цереброспинальной жидкости;
- диагностировано сдавление магистрального сосуда спинного мозга;
- нарушения двигательных сегментов позвоночника с нестабильным характером, представляющие опасность повторного или периодического сжатия спинного мозга.
Операции противопоказаны в следующих случаях:
- шоковое состояние с нестабильной динамикой (геморрагическое или травматическое);
- ранения с сопутствующим нарушением внутренних органов;
- черепно-мозговые травмы высокой степени тяжести, подозрения на внутричерепную гематому;
- сопутствующие заболевания, сопровождающиеся анемией.
Хирургическое вмешательство при сдавлении спинного мозга проводят в срочном порядке. В течение 8 часов после ранения происходят необратимые физиологические трансформации. Поэтому пациент сразу попадает в реанимацию или палату интенсивной терапии, где быстро устраняют все противопоказания к оперативному вмешательству.
Реабилитационный период после спинномозговой травмы длителен. Пострадавший переходит под контроль медиков неврологов, вертебрологов и реабилитологов. Считается, что комбинация лечебной физкультуры и процедур физиотерапии наиболее эффективна в период восстановления.
Прогноз
Около 50 % людей с травмами позвоночника погибают в дооперационный период, большая часть даже не доезжая до медучреждений. После операции процент смертности снижается до 4-5 %, но может возрасти до 75 % в зависимости от сложности повреждений, качества медицинской помощи и других сопутствующих факторов.
Полное или частичное выздоровление пациентов с ПСМТ происходит примерено в 10 % случаев, при учете, что травма носила колото-резанный характер. При огнестрельных ранениях благоприятный исход возможен в 3 % случаев. Не исключены осложнения, возникающие в период пребывания в стационаре.
Диагностика на высоком уровне, операции по стабилизации позвоночника и устранению факторов сжатия понижают риски негативного исхода. Современные имплантируемые системы помогают быстрее поднять пациента, исключая негативные последствия длительного периода неподвижности.
Последствия
Любая травма позвоночника сопровождается параличом. Это происходит в результате нарушения деятельности нервных клеток. Продолжительность и обратимость состояния неподвижности зависит от сложности травмы и качества медицинского обслуживания.
Говорить о последствиях ранения можно спустя 8 недель, иногда меньше. Приблизительно в этот период спинальный шок сглаживается и видна четкая картина повреждений. Обычно в это время подтверждают предварительный диагноз.
Необратимые последствия возникают при размозжении спинного мозга, которое приводит к полному анатомическому перерыву.
Последствия и осложнения травмы спинного мозга подразделяют на:
- Инфекционно-воспалительные — возникают в разные периоды, связаны с поражением мочевыводящей и дыхательной систем.
- Нейротрофические и сосудистые нарушения — появляются в результате атрофии мышц и органов. В течение раннего периода велик риск тромбоза глубоких вен.
- Дисфункции тазовых органов.
- Ортопедические нарушения — скалиозы, кифозы, нестабильность поврежденных участков позвоночника.
Медицинский эксперт проекта. 30 лет стажа в практической медицине. с 2006 по 2016 — руководитель службы экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав и защиты прав застрахованных в СоГАЗ-мед. с 2018 года научный консультант и медицинский эксперт проекта Cross.Expert.
Редакция cross.expert
Источник
Сотрясение спинного мозга. Характеризуется поражением спинного мозга функционального типа при отсутствии явных структурных повреждений. Макро- и микроскопически обычно обнаруживают отек вещества мозга и его оболочек, единичные точечные геморрагии. клинические проявления обусловлены нейродинамическими сдвигами, преходящими нарушениями гемо- и ликвородинамики. наблюдаются кратковременные, нерезко выраженные парезы, парастезии, нарушения чувствительности, расстройства функции тазовых органов. ЦСЖ не изменена, проходимость субарахноидального пространства не нарушена. Сотрясение спинного мозга встречается редко.
Ушиб спинного мозга: наиболее частый вид поражения при закрытых и непроникающих травмах спинного мозга. Ушиб возникает при переломе позвонка с его смещением, пролапсе межпозвонкового диска, подвывихе позвонка. При ушибе спинного мозга возникают структурные изменения в веществе мозга, корешках, оболочках, сосудах ( очаговый некроз, кровоизлияния, размягчение). Повреждение ткани мозга сопровождается спинальным шоком. характер двигательных и чувствительных расстройств определяется локализацией и обширностью травмы. вследствие ушиба мозга развиваются параличи, нарушения чувствительности, функций тазовых органов и вегетативных функций. Вторичные циркуляторные феномены могут обуславливать развитие очагов миеломаляции через несколько часов или дней после травмы. В ЦСЖ может обнаруживаться кровь при субарахноидальном кровоизлиянии. Проходимость субарахноидального пространства не нарушается. В зависимости от тяжести ушиба восстановление нарушенных функций происходит в течение 3-8 нед.
Сдавление спинного мозга: Острое сдавление спинного мозга вызывает вялый паралич и полную потерю чувствительности ниже уровня поражения — спинальный шок. Состояние спинального шока разрешается в течение нескольких дней. Затем развиваются корешковые боли на уровне поражения и спастический паралич ниже поражения. Сначала у таких больных наблюдаются задержка мочи и атония мочевого пузыря с потерей его чувствительности. В дальнейшем возникает гипертония пузыря, он уменьшается в размерах и опорожняется рефлекторно. В менее тяжелых случаях сдавления спинного
мозга развивается картина спастического пареза с императивными позывами и нарушением чувствительности.
Патоморфология: большое значение имеет возникающее при травме нарушение кровообращения: возможна ишемия, вследствие сдавления корешковых артерий, передней артерии спинного мозга или кровоизлияния в вещество спинного мозга и формирование оболочечных гематом. Частым осложнением является отек, что может усилить его сдавление.
Диагностика: рентгенологические методы, КТ, МРТ.
Лечение: иммобилизация позвоночника, поддержание витальных функций, противошоковая терапия, глюкокортикоиды для профилактики вторичных изменений в спинном мозге, обусловленных развитием отека, для улучшения микроциркуляции, профилактики тромбозов, уменьшения проницаемости сосудов – ангиопротекторы, антикоагулянты, сосудорасширяющие препараты, при нарушениях белкового обмена – анаболические гормоны, седативные, транквилизаторы, нейролептики. Всех больных со спинальной травмой как можно раньше надо подключать к программам реабилитации. Сначала реабилитация должна быть простой и состоять исключительно из пассивных движений; постепенно ее усложняют.
Задача:Вегетососудистая дистония.
Источник