Диастаз при переломе бедра

Классификация переломов костей. Вывих, подвывих и диастаз суставов

Существует несколько подходов к описанию переломов и их классификации. Однако ни одна система классификации не является всеобъемлющей, и врачам, повседневно имеющим дело с переломами, следует знать используемую терминологию для лучшего взаимопонимания с коллегами. При описании переломов можно использовать пять основных групп терминов. Любой перелом должен быть описан и классифицирован одним из терминов каждой из этих пяти групп. Приведем эти группы:

1. Анатомическая локализация. Переломы обычно делят на располагающиеся в проксимальной, средней или дистальной трети длинной кости. По другой анатомической терминологии выделяют переломы головки, тела и основания кости (например, переломы пястных и плюсневых костей).

2. Направление линии перелома:

— Поперечный перелом, линия которого идет перпендикулярно к кости;

— Косые переломы сходны с поперечными отсутствием торсионного компонента. Линия перелома обычно идет под углом 45—60° к длинной оси;

— Спиральный перелом имеет торсионный компонент.

— Оскольчатым переломом считают любой, в котором более двух отломков. Другими вариантами оскольчатых переломов являются сегментарный перелом и перелом с отколом клиновидного фрагмента (по типу «бабочки»).

— Вколоченные переломы характеризуются вхождением отломков кости один в другой. Обычно эти переломы очень стабильны.

3. Взаиморасположение костных фрагментов. Стояние отломков определяется соотношением осей фрагментов длинной трубчатой кости. Стояние характеризуют величиной угла (в градусах), образующегося между дистальным и проксимальным фрагментами.

Сопоставление определяется контактом концов отломков, который может быть частичным. Если фрагменты не только смещены, но и концы их заходят друг за друга, обычно используют термин «штыкообразное смещение», которое часто наблюдают при переломах диафиза бедра. Если фрагменты разъединены по продольной оси, используют термин «расхождение».

4. Стабильность. Стабильные переломы не имеют тенденции к вторичному смещению после репозиции.

Нестабильные переломы после репозиции имеют тенденцию к вторичному смещению.

5. Сопутствующие повреждения мягких тканей. По отношению к последним выделяют четыре вида переломов. Простой (закрытый) перелом, при котором вышележащие кожные покровы остаются интактными.

Открытый перелом, при котором целостность вышележащих кожных покровов нарушена.

Осложненный перелом, сочетающийся с повреждениями сосудисто-нервного пучка, внутренних органов, сухожилий или мышц. Внутрисуставные переломы также относят к осложненным.

Неосложненный перелом, при котором происходит минимальное повреждение мягких тканей.

Существует другой способ описания переломов — по механизму повреждения. Этих механизмов два: прямой и непрямой. При воздействии на кость прямой силы могут возникать поперечный, косой или оскольчатый переломы. Примером последнего может служить перелом локтевой кости от удара палкой. Оскольчатый перелом вследствие раздавливания или огнестрельный перелом также относят к переломам, обусловленным прямым воздействием.

Переломы возникают и при воздействии непрямых сил, передающих энергию к месту перелома. Тяга за сухожилие, прикрепляющееся к кости, может привести к отрывному перелому. Сила, направленная под углом, например вальгусное давление на коленный сустав, может вызвать компрессионный перелом с отрывом мыщелка большеберцовой кости. Ротационная сила, приложенная по длинной оси кости, может привести к спиральному перелому.

Стрессовый перелом, возникающий при воздействии на кость повторных давлений, часто называют усталостным переломом. Тем не менее некоторые стрессовые переломы могут возникать и при повторной прямой травме.

Вывих, подвывих и диастаз суставов

В центры неотложной помощи часто попадают пострадавшие с повреждениями суставов. В зависимости от степени повреждения и типа сустава различают три категории нарушений взаиморасположений суставных элементов.

Вывих — это полное разъединение суставных поверхностей с потерей нормального контакта между концами сочленяющихся костей. Подвывихом называют неполное разъединение суставных поверхностей с сохранением частичного контакта между костями, образующими сустав.

Некоторые кости соединены так называемым синдесмозом, в котором объем движений небольшой. Эти суставы связаны межкостной перепонкой, пересекающей поле между двумя костями. У человека есть два синдесмоза: между лучевой и локтевой и между большеберцовой и малоберцовой костями. Разрыв межкостной перепонки, соединяющей два этих сустава, называют диастазом.

— Также рекомендуем «Биомеханика перелома и его заживление. Фазы»

Оглавление темы «Переломы костей»:

1. Классификация переломов костей. Вывих, подвывих и диастаз суставов
2. Биомеханика перелома и его заживление. Фазы
3. Клиника переломов костей. Диагностика
4. Первая помощи при переломе кости. Экстренное шинирование
5. Выбор метода лечения перелома кости. Показания к операции
6. Гипсовый метод лечения перелома кости. Методика и контроль
7. Обезболивание переломов. Блокада по Виру
8. Лечение открытого перелома кости. Правила
9. Лечение патологического и огнестрельного перелома кости. Правила
10. Переломы костей у детей. Особенности лечения

Замедленное сращение переломов бедра

Замедленное сращение может
наблюдаться как после лечения скелетным вытяжением, так и оперативного
вмешательства, в частности после открытого внутрикостного остеосинтеза
длинным металлическим стержнем.

Основные причины замедленного сращения при
лечении переломов бедра скелетным вытяжением заключаются в интерпозиции
мягких тканей, плохом сопоставлении отломков, слишком раннем снятии
вытяжения (до костного сращения) и, наконец, нередко в перерастяжении,
образовавшемся в результате применения больших грузов; чаще всего это
наблюдается при поперечных и косых переломах бедра.

Замедленное сращение
отломков при оперативном лечении переломов бедра, в том числе при
внутрикостном остеосинтезе металлическим стержнем, наблюдается главным
образом в тех случаях, когда фиксатор не обеспечивает достаточно устойчивую
неподвижность отломков. При внутрикостном остеосинтезе это случается,
когда гвоздь, введенный в костномозговой канал, слишком тонок или короток.
Сращение замедляется, если операция производилась травматично, не щадилась
надкостница и концы отломков деваскуляризовались вследствие отслоения
надкостницы и мягких тканей на значительном протяжении. Замедленное
сращение отломков часто наблюдается, если операция была осуществлена не в
первые дни после травмы, а спустя 2-3 нед и более и если при этом
дополнительно не применялась экстрамедуллярная трансплантация кости.  

Рис. 145. Несросшийся перелом диафиза бедра. а — до операции; б — через
1,5 мес после операции с тремя встречными скользящими костными
трансплантатами по Каплану; в — через 3 мес — костное сращение.

Если
после снятия вытяжения в обычные сроки костная мозоль не образовалась, тут
же накладывают короткую тазобедренную гипсовую повязку на 1-3 мес, а иногда
и на более длительный срок. В гипсовой повязке больной должен ходить с
полной нагрузкой на ногу, что будет способствовать костному сращению
перелома. Иногда при замедленном сращении до наложения гипсовой повязки
просверливают бедренную кость через оба отломка таким образом, чтобы
образовалось несколько каналов, проходящих через плоскость перелома в
разных направлениях. Более эффективна поднадкостная пересадка губчатого
аутотрансплантата или губчатой костной щебенки, взятой из крыла
подвздошной кости, или замороженного при низкой температуре костного
гомотрансплантата. Эта операция также весьма целесообразна при замедленном
сращении после внутрикостного остеосинтеза. Гвоздь при этом мы обычно не
удаляем до наступления костного сращения отломков.

После костной
трансплантации, произведенной по поводу замедленного сращения, во всех
случаях должна быть наложена кокситная гипсовая повязка. Наряду с этим
должны применяться общие меры, повышающие регенеративные способности
организма: переливание крови малыми дозами, рациональное питание,
назначение витамина В и др. При замедленном сращении после как
консервативного, так и оперативного лечения также успешно применяется
компрессионный остеосинтез, в особенности при наличии диастаза между
отломками.

Рис. 146. Ложный сустав диафиза бедра. а — до
операции; б — через 5 нес после остеосинтеза компрессионно-деторсионной
пластинкой Каплана — Антонова в сочетании с экстрамедуллярными костными
трансплантатами наступило костное сращение.

Несросшиеся переломы и
ложные суставы бедра

Все факторы, приводящие к замедленному сращению
отломков, если своевременно не приняты необходимые меры, могут быть
причиной образования ложного сустава. Ложные суставы бедра наблюдаются
после остеосинтеза закрытых переломов диафиза, если операция осложнилась
нагноением, остеомиелитом, если были удалены или секвестрировались костные
отломки, в результате чего образовался костный дефект.  

Рис. 147.
Ложный сустав бедра на границе средней и верхней третей (а, б) и
разгибательная контрактура коленного сустава; внутрикостный остеосинтез
толстым четырехгранным титановым стержнем в сочетании с шарнирным
компрессионно- дистракционным аппаратом Волкова-Оганесяна (в, г).

При несращенных переломах диафиза бедра с правильным положением отломков,
незначительным диастазом между ними применяют декортикацию на уровне
перелома, поднадкостничную аутотрансплантацию костной пластинки, взятой из
крыла подвздошной кости или большеберцовой кости. Трансплантат помещают на
уровне перелома, концы отломков не мобилизуют и рубцовую ткань между ними
не удаляют. Для создания неподвижности отломков можно фиксировать их при
помощи пластинки или через большой вертел ввести в костномозговой канал
длинный и толстый металлический стержень. После операции накладывают на
3-4 мес тазобедренную гипсовую повязку.

В более тяжелых случаях несращения
переломов и ложных суставов бедра, когда отломки смещены, концы их
освобождают, иссекают рубцовую ткань, освежают концы отломков и вскрывают
костномозговой канал. Хорошо сопоставленные отломки фиксируют балкой
Климова, внутрикостно проведенным длинным металлическим стержнем или
пластинкой Каплана-Антонова. При этом следует дополнительно производить
экстрамедуллярную костную ауто- или аллотрансплантацию. После операции
накладывают гипсовую повязку (рис. 145, 146).

При ложных суставах
(особенно в нижней трети бедра), сочетающихся с контрактурой коленного
сустава, целесообразно внутрикостный остеосинтез производить с наложением
шарнирного компрессионно-дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна для
того, чтобы обеспечить стабильность остеосинтеза с восстановлением движений
в суставе (рис. 147).

При лечении ложных суставов, особенно после
инфекционных осложнений, или при наличии свищей наиболее целесообразно
применять закрытый компрессионно- дистракционный метод. Наилучшая фиксация
отломков осуществляется в аппарате Илизарова (рис. 148). Г. А. Илизаров,
В. Д. Макушин и Л. М. Куфтырев (1975) указывают, что компрессионный
остеосинтез показан при лечении ложных суставов с конгруэнтной формой
концов отломков и площадью контакта не менее чем 2/3 диаметра кости,
позволяющей получить достаточный упор при продольной или встречно-боковой
компрессии. Дистракционный остеосинтез применяется при лечении
тугоподвижных ложных суставов с утолщенными противостоящими концами
отломков и анатомическом укорочении сегмента больше чем на 2 см.

Компрессионно-дистракционный остеосинтез показан при лечении ложных
суставов с амплитудой движения, не превышающей 5-7°, угловой деформацией
отломков и односторонним клиновидным дефектом концов кости не более 2 см.

Авторы подчеркивают, что следует воздержаться от применения бескровного
(закрытого) чрескостного остеосинтеза бедра при лечении болтающихся ложных
суставов с неконгруэнтными, истонченными концами и обширными краевыми
дефектами, диастазом более 2 см. То же относится к случаям, когда в зоне
контакта между концами отломков имеются гомотрансплантаты, различные по
форме и протяженности.  

Используются технологии uCoz

Второй основной рентгенологический симптом перелома, а именно смещение отломков, имеет большее диагностическое значение, чем наличие линии перелома. Строго говоря, перелом кости может стать рентгенологически определяемым только в том случае, когда налицо смещение — хотя бы самое ничтожное, в пределах долей миллиметра.

Смещение отломков есть решающий практический признак перелома, ибо смещение в пределах одной кости мыслимо лишь при нарушенной целости этой кости. Правда, смещение может иметь место и при псевдартрозе, но отличие между свежим переломом и ложным суставом с элементарной легкостью проводится анамнестически, клинически и на основании других рентгенологических признаков. Поэтому и в тех случаях, где на рентгенограмме обнаруживается несомненное смещение отломков, а сама линия перелома не видна, диагноз перелома может считаться установленным без сомнений.

Отломки могут сместиться в различных плоскостях (рис. 18), смещение может быть : А — боковое, Б, В, Г — продольное, причем в случае Б отломки могут заходить один задругой, В — расходиться и Г — вклиниться один в другой. Смещение может происходить Д — под углом (угловое смещение), и, наконец, Е — с поворотом по окружности, периферическое смещение.

Боковое смещение (рис. 18, А) происходит часто. Оно легко узнается на снимке по штыкообразному положению отломков, а при небольших степенях — по тому признаку, что прямая линия, проведенная через корковый слой одного из отломков, проходит за линию перелома либо по костномозговому каналу второго отломка — неполное боковое смещение, либо по мягким тканям, оставаясь параллельной длинной оси второго отломка — полное боковое смещение. Снимок дает правильное представление о степени бокового смещения только в том случае, когда плоскость смещения параллельна плоскости рентгеновской пленки, или, другими словами, когда центральный луч перпендикулярен к плоскости смещения. При обратных условиях небольшое боковое смещение остается просмотренным; значительное смещение еще может быть распознано, так как контуры отломка, лежащего ближе к пленке, резче, чем контуры другого отломка, стоящего ближе к аноду (рис. 19).

Рентгенологическая картина продольного смещения зависит в первую очередь от того, в каком направлении подлиннику кости смещены отломки — с расхождением, с захождением или с вклинением. Продольное смещение с захождением (рис. 18, Б) встречается довольно часто при переломах диафизов больших трубчатых костей. Рентгенологическое заключение безошибочно лишь в том случае, когда на снимке отломки лежат рядом. Если же снимок произведен в такой проекции,

что концы отломков расположены по ходу центрального луча один за другим, то их тени накладываются друг на друга, сливаются, происходит так называемая суперпозиция теней с увеличением интенсивности тени в 2 раза. Поэтому, имея перед собой один единственный подобный снимок цилиндрической кости, рентгенолог не может исключить вклинения отломков. При переломах плоских костей, например лопатки, суперпозиция отломков имеет большое диагностическое значение, так как сама линия перелома в виде просветления не видна, она дает только полоску затемнения, и смещение служит собственно единственным рентгенологическим симптомом перелома (рис. 20, 87).

Определение продольного смещения с расхождением отломков (см. рис. 18, В) — это всегда самая легкая задача для рентгенодиагностики. Этот вид смещения встречается редко, он характерен для переломов надколенной чашки, локтевого отростка локтевой кости, одного из вертелов бедра и различных костных выступов, к которым прикрепляются сильно сокращающиеся мышцы. Попадается диастаз отломков иногда и при переломах плечевой кости, где сказывается действие силы тяжести дистальной части конечности, или при применении слишком большого вытяжения. При любом обычном положении исследования рентгенограмма дает точное представление о степени смещения.

Угловое смещение (см. рис. 18,Д) — это наиболее частый вид смещения, и он происходит при всевозможных переломах. Оси отломков образуют угол, величина которого колеблется в широких пределах, от нескольких градусов до почти прямого угла. Длинная ось одного из отломков, продолженная за линию перелома, при этом проходит мимо длинника другого отломка. Рентгенограмма дает истинное представление о направлении угла и о его размерах только в том случае (рис. 21), если центральный луч идет перпендикулярно к той плоскости, в которой лежат смещенные под углом отломки и которая параллельна плоскости пленки. Если же отломки лежат в плоскости центрального луча, то смещение под углом не видно совсем или же едва только намечается по одному вторичному признаку. Этот косвенный рентгенологический симптом выражается в том, что резкость контуров отломков нарастает по направлению к линии перелома, когда верхушка угла смотрит в сторону пленки, или же, наоборот, когда более резко контурируются в случае направления угла смещения вверх эпифизарные концы трубчатой кости. Таким образом, если на одном снимке определяется большое смещение под углом, а на втором снимке, произведенном в плоскости, перпендикулярной к плоскости первого снимка, углового смещения не видно совсем, то, значит, первый снимок показывает максимальную, т. е. истинную величину угла. Если же угловое смещение обнаруживается на обоих снимках, то рентгенограммы.

Если угловое смещение обнаруживается на обоих снимках, то рентгенограммы показывают промежуточную, какую-то среднюю степень смещения, и истинное смещение отломков на самом деле еще больше, чем это видно на каждой рентгенограмме в отдельности. Этот вид смещения всегда имеет важное клиническое значение, и даже небольшое угловое смещение, особенно вблизи суставов, должно быть в протоколе рентгенологического исследования подчеркнуто (рис. 22).

Смещение по периферии (рис. 18, Е), наконец, также встречается часто, почти при всех переломах конечностей, причем вокруг длинной оси конечности обычно поворачивается дистальный отломок. Таково, например, характерное периферическое смещение при переломах диафиза бедра, когда надколенник и передний конец стопы смотрят наружу, и поэтому по одному виду нижних конечностей на носилках под одеялом опытный травматолог правильно оценит положение. Рентгенодиагностика этого вида смещения является простым делом в том случае, если на снимке видны оба эпифизарных конца длинной трубчатой кости с характерными опознавательными образованиями; поворот кости обнаруживается по косому или боковому рисунку одного суставного конца кости при неизмененной картине другого эпифиза. Вообще, смещение по периферии легче узнать, если линия перелома находится вблизи сустава. Просматривается же этот, наиболее трудный для рентгенологического исследования вид смещения в том случае, если снимок произведен на небольшой пленке, захватывающей только небольшую область перелома, в особенности же если переломана трубчатая цилиндрическая кость. Поэтому в принципе прав Г. А. Зедгенидзе, когда он выставляет требование всегда производить рентгенологическое исследование при переломах костей так, чтобы на снимках были захвачены обязательно оба соседних с переломом сустава и прилегающие к ним кости, т. е. когда он распространяет на рентгенологическое исследование общеизвестный принцип фиксации отломков при их лечении. Периферическое смещение и степень его определяются клинически и проще и точнее, чем рентгенологически.

Для правильной оценки смещения отломков с клинических позиций голая рентгенологическая характеристика совершенно недостаточна. Рентгенолог должен вкладывать и в это дело, как во всех областях клинической рентгенодиагностики, компетентное знание клиники травматических повреждений. Ведь некоторые, совсем небольшие смещения при одних переломах могут давать очень плохие клинические исходы и поэтому обязательно требуют немедленного исправления, между тем как при других переломах грубые и бросающиеся в глаза смещения отломков относительно безразличны для будущей функции, поэтому вполне терпимы и исправлению совсем не подлежат.