Диф диагностика перелома бедра
Дифференциальная диагностика проводится с:
1) вывихом тазобедренного сустава
2) ушибом тазобедренного сустава
3) подвертельным переломом верхней трети бедра
В пользу вывиха могут свидетельствовать абсолютные симптомы вывиха: пружинистое напряжение пораженной конечности, пальпаци головки бедренной кости в необычном для нее месте, заметное укорочение ноги. Также при вывихах(задних) отмечается западение под паховой связкой, при передних-удлинение конечности, при запирательных вывихах — можно прощупать головку с внутренней стороны сустава без определения большого вертела. А также вывих подтверждается рентгенологчески.
К клиническим симптомам ушиба относятся боль, припухлость, гематома в области ушиба(в данном клиническом случае- на боковой поверхности правого бедра), флюктуация в области гематомы, ограничение или нарушение функции, а на рентгенограмме нет изменения костей и суставов, могут определяться лишь изменения мягких тканей.
При подвертельном переломе верхней трети бедра характерно смещение проксимального отломка вперед и кнаружи, а дистального — кнутри и кзади; резкое нарушение функции и сильная боль на уровне перелома, типтична деформация в виде «галифе»; подвижность на протяжении диафиза,может пальпироваться конец одного из отломков. Подтверждение диагноза на рентгенограмме.
А также необходимо проведение дифференциальгой диагностики медиального и латерального переломов.
Медиальный перелом | Латеральный перелом |
— боли у внутренней трети пупартовой связки, иррадиация в пах и область коленного сустава(+) — боль при надавливании в области внутренней трети пупартовой связки(+) — незначительные или отсутствующие боли при поколачивании в области пятки(+) — припухлость в пахово-бедренной области(+) — подкожное кровоизлияние пахово-бедренной области на 5-7 сутки — симптом Гирголава(+) — ротация конечности кнаружи до 600 — укорочение конечности не более 1,5-2 см, соответственно этому выражены симптомы высокого стояния большого вертела(+) — слабо выраженный с-м Рецци-Аллиса(+) | — боли в области большого вертела и основания шейки бедра — боль при надавливании по передней поверхности большого вертела — выраженность боли при поколачивании по области пятки — припухлость в области большого вертела или ягодицы — кровоизлияние в области ягодицы на 5-7 сутки — отсутствие с-ма — ротация конечности кнаружи достигает 900 — до 4-6 см — хорошо выражен с-м Рецци-Аллиса |
На основании жалоб (на выраженную болезненность в области правого тазобедренного сустава, дискомфорт при движении в тазобедренном суставе; хруст при движении, снижение функции правой ноги, усиление в области тазобедренного сустава болезненности при движении; иррадиацию болей при движении в область коленного и голеностопного суставов, снижение функции правой ноги — не может отвести и поднять ногу из-за усиления боли), данных анамнеза(причиной заболевания послужило падение со ступеней лестницы на правую боковую поверхность тела и, в частности, на область правого бедра), данных объективного исследования (общее состояние больного удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное, температура тела — 36,8оС, температурная кривая постоянная, не изменяется, кожные покровы сухие, бледные, тургор нормальный, отеков не отмечается, см. объективный осмотр; вынужденное положение полусидя для щажения тазобедренного сустава, в тазобедренном суставе конечность ротирована кнаружи на 400, видимого на глаз укорочения и удлинения не обнаружено, а при измерении выявлено укорочение на 2 см (относительная длина правой конечности), самостоятельно не передвигается.
При движении на постели постоянно щадит пораженную ногу из- за болезненности, при пальпации температура кожного покрова над тазобедренным покровом слегка повышена, сустав болезненный; при перемене положения тела легкая крепитация отломков, легкая припухлость в области тазобедренного сустава и кнутри от пупартовой связки(симптом Ложье) и боли иррадиируют в область колена, болезненность у внутренней трети пупартовой связки, видимая пульсация бедренной артерии(с-м Гирголава), симптом «прилипшей пятки», при поколачивании по пятке болезненность практически не ощутима, большой вертел располагается чуть выше линии Розер-Нелатона, линия Шумакера проходит ниже пупка, линия Петерса чуть смещена вверх, симтом Рецци-Аллиса мало выражен, правая конечность укорочена на 2 см), данных лабораторно-инструментальных исследований(рентгенологическое исследование правого тазобедреннго сустава: суставные поверхности четкие, определяется свободный варусный перелом шейки правого бедра с ротацией дистального отломка кнаружи.
Верхушка большого вертела чуть приподнята, малый вертел увеличен за счет поворота дистального отломка, уменьшено расстояние между ним и головкой бедренной кости, тени межвертельного гребня и шейки накладываются, шеечно- диафизарный угол уменьшен, длина шейки уменьшена); а также дифференциального диагноза поставлен окончательный клинический диагноз.
Основной: изолированная травма бедра, закрытый медиальный варусный перелом шейки правого бедра.
Сопутствующий: средняя степень алкогольного опьянения.
Источник
Вывих тазобедренного сустава.
В пользу вывиха могут свидетельствовать абсолютные симптомы вывиха: пружинистое напряжение пораженной конечности, пальпация головки бедренной кости в необычном для нее месте, заметное укорочение ноги. Также при вывихах (задних) отмечается западение под паховой связкой, при передних — удлинение конечности, при запирательных вывихах — можно прощупать головку с внутренней стороны сустава без определения большого вертела. А также вывих подтверждается рентгенологически.
Подвертельный пером верхней трети бедра.
При подвертельном переломе верхней трети бедра характерно смещение проксимального отломка вперед и кнаружи, а дистального — кнутри и кзади; резкое нарушение функции и сильная боль на уровне перелома, типична деформация в виде «галифе»; подвижность на протяжении диафиза, может пальпироваться конец одного из отломков. Подтверждение диагноза на рентгенограмме.
травма перелом шейка кость
Хирургическое лечение. Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления, то до операции накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (груз 6-8 кг) на стандартной шине Велера.
Существует два основных метода остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра: 1. Закрытый (внесуставной), когда сустав не вскрывают и место перелома не обнажают; 2. Открытый (внутрисуставной), применяемый только в тех случаях, когда закрытая репозиция невозможна (чаще всего при интерпозиции капсулой и при старых переломах). Если рентгенологический контроль за положением отломков и фиксаторы во время операции невозможен, также показан открытый остеосинтез.
Закрытый остеосинтез проводят под местной анестезией или под наркозом после закрытой репозиции скелетным вытяжением или после одномоментной репозиции на ортопедической столе.
Одномоментная репозиция по Уитмену. Осуществляют тракцию по длине выпрямленной ноги, пока ее относительная длина не будет равна длине здоровой конечности. При продолжающейся тракции ногу ротируют кнутри до 40-50 градусов и фиксируют в положении отведения на 20 градусов. Положение больного на ортопедическом столе должно обеспечить фиксацию достигнутой в двух проекциях за тазобедренным суставом.
Для остеосинтеза чаще всего используют трехлопастный гвоздь Смит-Петерсена или его модификации. Трелопастный гвоздь обеспечивает стабильный остеосинтез. Линейным разрезом длиной 7-10 см по наружной поверхности бедра обнажают подвертельную область. У основания большого вертела долотом делают зарубки соответственно лопастям гвоздя; под постоянным телерентгенологическим контролем в двух проекциях вводят гвоздь. Он должен пройти по середине шейки бедра в центр головки до кортикального слоя. Исключение составляют субкапитальные переломы, при которых такой метод не обеспечивает надежной фиксации маленького проксимального отломка. Для лучшей фиксации фрагментов кости при субкапитально переломе гвоздь проводят через сустав и вбивают в дно вертлужной впадины так, чтобы конец его выстоял в полость таза на 1 — 1.5 см.
Если операцию проводят без постоянного телерентгенологического контроля, наибольшую сложность представляет выбор направления проведения гвоздя. Предложены различные аппараты — направители для введения трехлопастного гвоздя под периодическим рентгенологическим контролем в двух проекциях. Одним из наиболее простых методов остеосинтез является применение в качествен направляющей 2-3 толстых градуированных спиц. После рентгенографии выбирают наиболее правильно расположенную спиц и по ней вводят трехлопастный гвоздь.
Открытый (внутрисуставной) остеосинтез проводят под наркозом. Операция более травматична и дает большую смертность, чем закрытый остеосинтез. После нее чаще развивается асептический некроз головки бедра.
Послеоперационное лечение. После закрытого остеосинтеза гипсовую повязку не накладывают. С боков ноги для предупреждения ее наружной ротации укладывают валики с песком. После открытого остеосинтез до снятия швов (на 7-10 сутки) накладывают заднюю гипсовую лонгету от 12 ребра до пальцев стопы. С первых же дней после операции показано активное ведение больных (повороты в постели, дыхательная гимнастика). В течение 3-й и 4-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на больную ногу. С целью профилактики асептического некроза головки бедра (особенно при субкапитальных переломах) нагрузку на больную ногу не разрешают до 5-6 мес после операции. Гвоздь удаляют после полной консолидации перелома: обычно не раньше чем через год после операции. Трудоспособность оперированных закрытым методом восстанавливается через 7-18 мес.
Наиболее сложную группу представляют больные с субкапитальными и капитальными медиальными невколоченными переломами. Трудность фиксации этого перелома и резкое нарушение кровоснабжения головки диктуют необходимость длительной (многомесячной) разгрузки оперированной конечности. Даже при правильном послеоперационном ведении больных с субкапитальным и капитальным переломом асептический некроз головки бедра наблюдается в 2-% случаев. Поэтому у пожилых больных с субкапитальным и капитальным переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а замену полусустава (головки и шейки бедра) эндопротезом. Эндопротезирование сустава при медиальном переломе шейки бедра у больных старше 70 лет получает все большее распространение. Преимуществом его является также возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3-4 недели, а в случаях применения костного цемента для закрепления эндопротеза в бедренной кости с 3-4 -х суток после операции), что имеет существенное значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста.
Учитывая возраст(71 лет) и диагноз данной больной (субкапитальный перелом шейки бедра с смещением отломков) наиболее оптимальным хирургическим методом лечения будет Биполярная эндопротезирование правого тазобедренного сустава.
Прогноз в отношении жизни благоприятный, в отношении выздоровления благоприятный при оперативном лечении.
Источник
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Переломы проксимального отдела бедренной кости относятся к часто встречающимся тяжелым повреждениям,
особенно у лиц пожилого и старческого возраста. По данным
F. Hofeldt [3], из 200 000 больных с этими переломами, наблюдающихся ежегодно в США, умирают 20%, а полное восстановление функции происходит лишь у 25%. Стоимость лечения этих больных в США составляет более 3 млрд. долларов в
год [4]. С учетом демографической тенденции, J. Zuckerman [4]
в своем обзоре считает, что в США к 2040 г. лица старше 65
лет составят 22% населения, а число больных с переломами
проксимального отдела бедра достигнет 500 000 ежегодно.
Переломы проксимального отдела бедра обычно происходят вследствие падения с высоты собственного роста на бок на
улице или дома. Легкость, с которой возникают такие переломы, связана прежде всего со свойственным старческому возрасту остеопорозом и вследствие этого резким снижением механической прочности костей. Так, по данным F. Hofeldt [3],
из-за дефицита эстрогенов ежегодная потеря костного вещества у женщин составляет 1-2%. В возрасте 65 лет потеря минерального компонента кости достигает критических пределов и
риск возникновения переломов резко увеличивается. В возрасте 80 лет у 93% женщин США был хотя бы один перелом, причем
у 33%-перелом проксимального отдела бедра. Кроме того, по мере
старения постепенно уменьшается шеечно-диафизарный угол, особенно
у женщин. Четырехкратное преобладание среди больных
лиц женского пола обусловлено прежде всего большей средней
продолжительностью жизни, а также более выраженной
гормональной перестройкой организма в климактерическом периоде и
менопаузе. У больных молодого и среднего возраста эти переломы
наблюдаются реже и являются обычно результатом тяжелой
механишой высоты и т. п. Таким образом, проблема организации
чения больных с переломами проксимального отдела бедра
является в значительной степени геронтологической, что диктует
необходимость особых подходов при любом виде лечения. У
больных преклонного возраста, нередко страдающих различными
заболеваниями внутренних органов, нервной системы, быстро развиваются
обусловленные резкой гиподинамией при переломе осложнения: пневмонии,
пролежни, тромбоэмболии, нередко приводящие к смертельному исходу.
По данным разных авторов, летальность в течение первого года после
травмы может достигать 50%, а значительное число выживших больных
остается инвалидами в связи с несращиванием перелома и развитием ложного
сустава шейки бедра или неправильно сросшимся переломом вертельной области.
Диагностика
Диагностика переломов проксимального отдела бедра в
большинстве случаев не представляет каких-либо затруднений.
Жалобы на боли в паховой области, падение на бок в анамнезе
с невозможностью самостоятельно встать с опорой на ногу направляют врача на выявление перелома этой локализации.
При осмотре обычно обнаруживается чрезвычайно характерная наружная ротация конечности (за исключением редких
случаев вколоченных переломов шейки бедра), небольшое укорочение, невозможность активных движений, прежде всего
симптом «прилипшей пятки», отмечается боль в паховой области при поколачивании по пятке и большому вертелу, иногда усиливается пульсация бедренной артерии под пупартовой
связкой. Указанные клинические симптомы наблюдаются при
переломах как шейки, так и вертельной области бедра, вот почему диагноз, с которым больного направляют в стационар,
может быть сформулирован как «перелом верхнего отдела бедра». Действительно, дифференциальная диагностика на основе
только клинических признаков бывает затруднительной. В
пользу перелома вертельной области свидетельствуют наличие
гематомы, проявляющейся на коже, значительное укорочение
конечности. Мы не видим ничего плохого в направлении
больного в стационар со «стандартным» диагнозом перелома
шейки, гораздо хуже, когда повреждение вообще не диагностируется и больной остается дома с диагнозами: радикулит,
илиофеморальный тромбоз и др. либо госпитализируется в
неврологическое или хирургическое отделение. В основе таких
ошибок иногда лежат объективные причины: нарушения психики у больных с атеросклерозом церебральных сосудов, иррадиация болей в дистальные отделы конечности, особенно в колено, характерная для многих поражений тазобедренного сустава. Все же следует отметить, что в большинстве случаев подобные ошибки связаны с недостаточно внимательным обследованием. Осмотр обнаженного полностью больного обычно позволяет выявить указанные выше симптомы и избежать ошибки.
Трудности возникают при диагностике встречающихся у
относительно молодых пациентов вколоченных абдукционных
(вальгусных) переломов шейки. В некоторых случаях больные
могут даже передвигаться с опорой на ногу, особенно при так
называемых стрессовых переломах в зоне патологической перестройки кости.
Только рентгенография в 2 проекциях позволяет поставить диагноз в этих
случаях.
Медведев А.А.
Шмидт И.З.
Российский медицинский журнал
1998
3с.
1998.-N 1.-С.45-47
1252
Посетитель (IP-адрес: 37.230.117.254)
Источник
17.02.2014
Перелом шейки бедра. Операция по эндопротезированию шейки бедра
Что такое перелом шейки бедра
Перелом шейки бедра — это довольно распространенный вид травмы проксимального конца бедренной кости и составляет 10,4-18% общего количества переломов костей
Некоторые статистические данные: на долю переломов бедренной кости по данным статистики приходится от 15 до 45% от всех переломов конечностей. Среди переломов бедренной кости преобладают переломы шейки бедренной кости и составляют 50-55%, на втором месте вертельные переломы 35-40%, переломы других локализаций бедра составляют 5-10%. По прогнозам ученых, во всем мире к 2050 году, число больных с переломами проксимального отдела бедренной кости может достигнуть 6,3 млн. – цифра сопоставимая с населением небольшой европейской страны!
У кого чаще встречается перелом шейки бедренной кости?
Наиболее часто данному виду травмы подвержены пожилые люди, причем в 80-94% случаев механизм повреждения связан с падением больного и ушибом в области большого вертела.
Женщины в возрасте после 50 лет в два раза больше подвержены риску перелома шейки бедра, чем мужчины
Наличие большого количества пожилых пациентов с переломами шейки бедра связано:
- с некоторыми физиологическими процессами, проходящими в костной ткани, приводящими к снижению ее минеральной плотности.
- большое значение имеет уменьшение с возрастом шеечно-диафизарного угла (в среднем у новорожденного он составляет 140°, у пожилого 125°).
- Снижение мышечного тонуса.
- Возрастное снижение амортизационных свойств хрящевой ткани, жировых образований внутри сустава, снижение эластичности сухожильно-связочного аппарата.
- Наличие сопутствующей хронической патологии.
В отличие от пожилых пациентов с переломами шейки бедра у молодых больных данный вид травмы встречается значительно реже и обычно связан с высокоэнергетическим механизмом повреждения – ДТП, падение с высоты и т.д.
Что касается распределения больных по полу, то риск переломов шейки бедра у женщин в период менопаузы составляет 14%. Мужчины подвержены риску перелома шейки бедра в 6% случаев.
Симптомы при переломе шейки бедра
При переломе шейки бедренной кости часто встречаются типичные симптомы, при наличии которых можно заподозрить данный вид повреждения. Наиболее харектерны следующие симптомы:
- Больные, как правило, отмечают факт падения или ушиб в области большого вертела;
- Жалобы на боль в области тазобедренного сустава при движении ногой;
- Изменение конфигурации тазобедренного сустава;
- Наружное вращение (ротация) нижней конечности и стопы;
- Укорочение конечности;
- Нарушение функции нижней конечности в виде неопороспособности, невозможности оторвать прямую ногу от кровати (исключая вколоченные переломы) и др.
Заболевания и травмы, симулирующие перелом шейки бедра
Как правило, при подозрении на перелом шейки бедра проводится дифференциальная диагностика с такими заболеваниями и травмами как:
- Односторонний перелом костей таза в частности лобковой кости.
- Повреждение мышц сгибающих бедро в тазобедренном суставе — в основном это подвздошно-поясничная мышца и др.
- Острое нарушение мозгового кровообращения с односторонним парезом мышц нижней конечности.
Факторы, влияющие на выбор оперативного лечения перелома шейки бедра
В настоящее время в большинстве случаев при лечении больных с переломом шейки бедра применяется хирургические методы лечения. Выбор метода хирургического лечения зависит от многих факторов, таких как:
- Рентген-анатомическая характеристика перелома
- Возраст больного
- Анамнестические данные
- Состояние здоровья пациента
- Квалификация хирургической бригады
- Возможности лечебного учреждения
Противопоказания для оперативного лечения перелома шейки бедра
В некоторых случаях при наличии сопутствующих заболеваний, оперативное лечение у больных с переломом шейки бедренной кости противопоказано, а именно:
- Острое нарушение мозгового кровообращения
- Острая сердечно-сосудистая недостаточность
- Наличие очага активной инфекции
- Сенильный психоз
- Другие острые состояния связанные с декомпенсацией функций органов и систем
Когда необходима операция по лечению перелома шейки бедра?
Известно, что при наличии хронической патологии (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, заболевания легких, почек, печени и др.) повышается анестезиолого-операционный риск и летальность. Однако, на основании накопленного опыта, отмечено, что при ограничении двигательного режима у больных пожилого и старческого возраста существенно быстрее развиваются декомпенсационные процессы со стороны хронических заболеваний.
Операция по эндопротезированию шейки бедра, проведенная на ранних сроках после перелома, значительно снижает вероятность осложнений и сводит к минимуму реабилитационный период.
На основании данных центров травматологии и ортопедии Москвы, основанных на лечении более 4000 больных выявлено, что летальность в течение первого года была тем выше, чем позже выполнено оперативное вмешательство. Так, при операции выполненной до 3 суток, летальность в первый год составила 12%, при осуществлении операции до 2 недель — летальность составила 39%. Исходя из вышеперечисленных данных оперативное лечение перелома шейки бедра необходимо стремиться выполнить в кратчайшие сроки с момента поступления больного в стационар.
Эндопротезирование при переломе шейки бедра
В настоящее время наиболее эффективным методом лечения переломов шейки бедренной кости у пожилых пациентов является эндопротезирование тазобедренного сустава. С учетом особенностей физиологии людей пожилого и старческого возраста существуют особые принципы при выполнении эндопротезировании тазобедренного сустава, а именно:
- Операция должна быть по возможности проведена в кратчайшие сроки
- Операция должна быть малотравматичной, выполняться за 1-1.5 часа
Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава у пожилых
Помимо общехирургических осложнений, которые возможны при любых оперативных вмешательствах (инфицирование послеоперационной раны, кровопотеря, повреждение нервных стволов и др.). Одним из наиболее частых и серьезных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде является вывих головки эндопротеза тазобедренного сустава. Данное осложнение может возникнуть в результате нарушения больным рекомендаций двигательного режима, при падении, неправильном выборе импланта, несоблюдения правил установки компонентов эндопротеза, либо по другим причинам.
В связи с более низким мышечным тонусом, часто нарушением координации больным в пожилом и старческом возрасте достаточно сложно придерживаться правил способствующих предотвращению вывиха. Именно поэтому к эндопротезам предъявляются особые требования. Наличие возрастных изменений так же влияет на свойства, предъявляемые к эндопротезам тазобедренного сустава. Так наличие остеопорозной кости и необходимость в скорейшей активизации и нагрузки на оперированную конечность в большинстве случаев не позволяет применять бесцементные версии протезов.
Таким образом, на основании опыта при лечении больных в пожилом и старческом возрасте с переломами и последствиями переломов шейки бедренной кости, а так же передовых данных отечественной и зарубежной медицины были определены наиболее важные критерии, необходимые для предотвращения осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава:
- Для увеличения стабильности и снижения количества вывихов головки эндопротеза и др. осложнений необходимо придерживаться хирургических правил и точности установки компонентов эндопротеза.
- Использовать протезы с увеличенным диаметром головки эндопротеза.
- С целью жесткой фиксации компонентов эндопротеза в остеопорозной кости целесообразно использовать цементные версии.
Теги: Перелом шейки бедра
234567
Описание для анонса:
234567
Начало активности (дата): 17.02.2014 18:38:00
234567
Кем создан (ID): 648
234567
Ключевые слова:
перелом тазобедренного сустава, эндопротезирование
12354567899
Источник