Гемопневмоторакс при переломе ребра
Гемопневмоторакс – патологическое состояние, при котором наблюдается нахождение крови, экссудата и свободного газа в плевральной полости. Легкие располагаются в грудной клетке и отделены от нее специальной пленкой – плеврой.
Вторая аналогичная отделяет ребра, она срастается с ними. Между этими двумя «пленками» образуются полости, которые называются плевральные. В норме в них не содержится никакой жидкости.
Если произошел гемопневмоторакс, то значит что это такое нарушение, при котором именно в этих полостях находится жидкое содержимое, приводящее к нарушению нормальной работы легких и как следствие всех систем организма.
Если не оказать помощь своевременно, то последствия будут серьезными, вплоть до летального исхода.
Патогенез
Кровь из поврежденного сосуда изливается в плевральную полость, она может свернуться, что происходит редко. Часто излившаяся кровь находится там в жидком состоянии, потому она провоцирует выработку экссудата, который ее дополнительно разжижает и препятствует сворачиванию. Если повреждены бронхи или легкие, в эту полость может попадать воздух.
В зависимости от объема содержимого, оно поджимает легкие и препятствует их нормальному функционированию. Развивается расстройство дыхания, кровь недостаточно насыщается кислородом. Все клетки организма не получают в полном объеме этот компонент, развиваются нарушения сердечной деятельности, страдает мозг, иные органы и системы.
Причинами, которые приводят к возникновению гемопневмоторакса, считаются:
- Травма. Это частая причина. Может быть закрытой или открытой. При наличии открытой раны кровь и воздух могут проникнуть в плевральную полость извне. Закрытая тупая травма приводит к повреждению плевры, разрыву легких, сосудов. Из них кровь и воздух также скапливаются в плевральной полости. Воздух попадает в нее при вдохе через отверстие, которое при выдохе закрывается, как клапан. Воздух не может выйти обратно.
- Заболевания. Они значительно реже приводят к развитию гемопневматоракса, тем не мене при туберкулезе, раке плевры и легких, аневризме аорты, новообразованиях прилегающих органов возможно повреждение плевры и близлежащих сосудов и скопление жидкости в полостях.
- Медицинские манипуляции. При неправильной установке катетера в центральную вену, оперативных вмешательствах, дренировании плевральной полости или проведении биопсии тканей в области груди может повредиться сосуд или плевра и развиться гемопневмоторакс.
Клиническая картина
Клиническая картина во многом зависит от степени тяжести состояния, которая определяется количеством свободной жидкости в плевральной полости.
Если ее немного, человек может и не знать о том, что такое гемопневмоторакс и он у него есть. Может наблюдаться небольшая одышка при физических нагрузках и незначительная боль при глубоком вдохе или кашле.
Если уровень жидкого содержимого доходит до лопаток, то такое нарушение уже дает о себе знать. Состояние сильно ухудшается, боль нарастает. Жидкость начинает сдавливать легкие, не давая им нормально выполнять свои функции. Страдает сердце.
При еще большем заполнении плевральной полости кровью нарастают симптомы сердечной и дыхательной недостаточности. Это пограничное состояние, если не оказать помощь, то больной может умереть.
Классификация
В зависимости от объема скопившейся крови различают:
- Малый гемопневмоторакс – когда кровь находится только в плевральных синусах (нижней части, не доходящей до легких).
- Средний – кровь доходит до уровня легких (нижний край лопаток).
- Большой – уровень жидкости и газа отмечается на середине лопаток.
- Тотальный – жидким содержимым заполнена вся плевральная полость.
По месту скопления жидкости и газа различают:
- Парамедиастинальный – жидкость скапливается в среднем отделе плевральной полости.
- Верхушечный – скопление жидкого содержимого в верхней части легких.
- Междолевой – содержимое располагается в междолевых щелях.
- Паракостальный – содержимое на уровне ребер.
- Осумкованый – содержимое между спайками.
Также различают закрытый пневмоторакс, который возникает при тупой травме грудной клетки, заболеваниях, приводящих к повреждению ткани легких, сосуды, плевра и открытый гемопневмоторакс, развивающийся при открытой ране грудной клетки. Все формы нарушения, которые возникли в результате травмы, называют травматическим гемопневмотораксом.
Среди всех регистрируемых случаев, наиболее часто развивается гемопневмоторакс при переломе ребра.
Симптомы гемопневмоторакса
Симптомы заболевания и степень их проявления различаются в зависимости от типа нарушения.
Данные сведены в таблицу:
| Малый | Средний | Большой |
| Незначительная одышка при физических нагрузках. | Одышка при движении, иногда в покое. | Сильная одышка. |
| Боль в области груди, усиливающаяся при вдохе, движении, кашле. | Боли в груди нарастают, присутствуют все время. При кашле или движении усиливаются, отдают в плечо и спину. | Сильные, постоянные боли в грудной клетке. |
| Дыхание ровное, спокойное. | Дыхание ровное или поверхностное из-за нарастания одышки. | Спонтанное, поверхностное дыхание. |
| Нарушений со стороны ССС нет. | Отмечается снижение АД, учащение пульса. | Сильная тахикардия. Сердце смещается в здоровую сторону, поэтому возникают другие нарушения в его работе. |
| Голос не изменен. | Голос глухой, дрожит при разговоре. | Сильное дрожание голоса. |
| Общее состояние не нарушено. | Появляется слабость, трудно находится в стоячем и сидячем положение. В положении лежа наступает незначительное облегчение, стихает боль. | Отмечается бледность кожных покровов, обильный холодный пот, тахикардия, головокружение. Может быть потеря сознания. В крови есть признаки анемии, развивается кислородное голодание. |
О тотальном гемопневмотораксе можно сказать, что это такое состояние, при котором только срочные реанимационные мероприятия смогут спасти пострадавшему жизнь.
Диагностика
Диагностика гемопневмоторакса происходит уже при осмотре при наблюдении указанных выше симптомов. При легкой форме его можно выявить при прослушивании грудной клетки. Сторона, где скопилась жидкость, плохо дышит, говорят, что отмечается ослабление дыхания. При простукивании определяется глухой звук.
Подтвердить наличие свободной жидкости в плевральной полости легко с помощью рентгенографии или рентгеноскопии легких, УЗИ грудной клетки. Можно не только определить факт наличия содержимого, но и его характер, объем.
Далее проводят торакоцентез, который завершает постановку диагноза.
Лечение
Мы рассмотрели, что такое травматический гемопневмотракс. Остановимся на его лечении, точнее первой помощи при этом состоянии.
Если травма закрытая, то важно обеспечить приток кислорода (свежего воздуха) к пострадавшему, и восстановить дыхание. Ему нужно находиться в сидячем положении. Если есть подозрение на перелом ребер, нужно наложить сдавливающую повязку на грудь.
При открытой ране необходимо закрыть рану стерильной герметизирующей повязкой (например, марлей в несколько слоев, которую нужно зафиксировать пластырем).
Остальные действия могут произвести только медицинские работники. Если сильно выражен болевой синдром, то необходимо ввести обезболивающие средства и противошоковые препараты.
Основная помощь – освобождение плевральной полости от содержимого, чтобы расправить легкие и восстановить дыхание. Для этого производят дренирование полости. Через дренаж вводят препараты для разжижения крови, атисептики.
Если есть другие травмы (разрывы органов, повреждения сосудов, плевры), проводится тороскопия или плевроскопия.
В дальнейшем проводится сопутствующее лечение, показан прием антибиотиков, чтобы не допустить инфицирование плевральной полости, обрабатывают рану, лечат травмы, восстанавливают сердечную деятельности, назначают общеукрепляющие препараты, чтобы ликвидировать последствия гипоксии.
Профилактика
Профилактические мероприятия обусловлены причинами возникновения:
- Необходимо предупреждать травматизм, что не всегда возможно. При получении закрытой травмы, даже если состояние не нарушено, необходимо обратиться в лечебное учреждение для осмотра и сделать рентген. При открытой травме главное – своевременно доставить пострадавшего в лечебное учреждение для быстрого освобождения от скопившейся жидкости и восстановления дыхания. В этом случае прогноз благоприятный, определяется он тяжестью травм.
- Также нужно регулярно проходить медицинские осмотры, своевременно лечить заболевания легких, держать под контролем течение хронических заболеваний.
- Чтобы не допустить возникновение ятрогенного пневмоторакса (из-за медицинских манипуляций), нужно быть внимательным при проведении лечебных манипуляций. Проводить их должны профессионалы в лечебных учреждениях.
Гемопневмоторакс – не болезнь, а патологическое состояние, которое развивается преимущественно в результате травм. Если знать о его симптомах, то можно спасти свою или чужую жизнь.
Главное – помочь пострадавшему в рамках своих возможностей и быстро передать его в руки медиков.
Автор:
Перкина Анастасия
Пульмонолог
Источник
Гемопневмоторакс – это одновременное наличие в плевральной полости геморрагического выпота и свободного газа. Гемопневмоторакс проявляется как признаками кровотечения (бледностью кожных покровов, тахикардией, снижением АД), так и симптомами дыхательной недостаточности (поверхностным учащенным дыханием, цианозом, болью в грудной клетке и пр.). С целью выявления гемопневмоторакса проводится рентгенография легких и плевральная пункция. Лечение может быть как условно-консервативным (дренирование плевральной полости), так и активным, хирургическим (торакоскопия или торакотомия с ликвидацией гемопневмоторакса).
Общие сведения
Гемопневмоторакс – патологическое состояние, развивающееся при попадании крови и воздуха в плевральную полость вследствие повреждения сосудов, легочной ткани или бронхов. Гемопневмоторакс чаще встречается у мужчин, обычно молодого и среднего возраста. По этиологии гемопневмоторакс делится на спонтанный (встречается крайне редко), травматический и ятрогенный. В свою очередь, травматический гемопневмоторакс может быть с наличием или отсутствием открытой раны в грудную полость. Так же, как изолированный гемоторакс и пневмоторакс, данное состояние в хирургической пульмонологии относится к ургентным и требует экстренного медицинского реагирования.
Гемопневмоторакс
Причины
Производящие причины различаются в зависимости от условий, в которых развился гемопневмоторакс. Так, спонтанный гемопневмоторакс обычно является следствием разрыва субплеврально расположенных воздушных кист при буллезной болезни легких. Кроме этого, может выявляться разрыв плевральных сращений или легочных артериол.
В основе травматического гемопневмоторакса лежит проникающая или тупая травма грудной клетки, полученная при дорожно-транспортных происшествиях, падении с высоты, колото-резаных и огнестрельных ранениях, избиении, сдавлении грудной клетки и т. п. Такие повреждения часто сопровождаются переломом ребер, ключицы или грудины, ушибом или разрывом легкого, а также ранением межреберных, внутренних грудных и других сосудов. Ятрогенный гемопневмоторакс возникает по вине медицинского персонала, например, при нарушении техники выполнения катетеризации центральных вен, биопсии плевры, торакоцентеза, дренирования плевральной полости.
Симптомы гемопневмоторакса
По объему выделяют малый (скопление крови и воздуха в плевральных синусах), средний (уровень крови и газа доходит до угла лопатки), большой (уровень крови и газа доходит до середины лопатки) и тотальный гемопневмоторакс. Клинические проявления гемопневмоторакса во многом определяются количеством геморрагического экссудата и газа в плевральной полости.
Малый гемопневмоторакс не сопровождается значимыми дыхательными и гемодинамическими нарушениями и активными жалобами. При более массивном патологическом процессе возникают боли в грудной клетке, дыхание становится затрудненным, частым и поверхностным, кожные покровы – бледными. Отмечается снижение артериального давления, частый пульс слабого наполнения. При внезапном кровотечении развивается гиповолемический шок, сопровождающийся слабостью, головокружением, нарушением сознания.
Гемопневмоторакс, вызванный нарушением целостности легочной паренхимы, сопровождается кровохарканьем, подкожной эмфиземой, одышкой, цианозом. В тяжелых случаях может развиться плевропульмональный шок. Резкое смещение сердца и крупных сосудов приводит к нарушению гемодинамики и развитию сердечно-сосудистой недостаточности; полный коллапс легкого – к дыхательной недостаточности и асфиксии.
При гемопневмотораксе с наличием открытой раны в грудную полость возникает синдром кардиопульмональных расстройств, характеризующийся парадоксальным дыханием, «флотированием» средостения, гипоксемией, повышением давления в малом круге кровообращения. В этом случае выражены одышка, тахикардия, артериальная гипотония, боли в груди усиливаются при каждом вдохе. При длительном существовании гемопневмоторакса создаются условия для инфицирования плеврального содержимого и развития эмпиемы плевры.
Диагностика
Характерная клиническая симптоматика в сочетании с физикальными данными и указанием в анамнезе на недавнюю травму грудной клетки либо внутриплевральное вмешательство позволяют торакальному хирургу или травматологу заподозрить гемопневмоторакс уже при первичном осмотре пациента. Пораженная сторона отстает (или совсем не участвует) в акте дыхания; над участком поражения везикулярное дыхание не прослушивается, при перкуссии определяется тупой звук.
Наиболее ценными диагностическими инструментами на этапе первичного выявления гемопневмоторакса служат лучевые методы визуализации (рентгенография и рентгеноскопия легких). Для определения характера жидкости информативно УЗИ плевральной полости. Эти методы позволяют не только обнаружить наличие воздуха и жидкости в плевральной полости, но и оценить их объем. Окончательным подтверждением рентгенологических данных служит получение геморрагического экссудата и воздуха при диагностическом торакоцентезе.
КТ органов грудной клетки. Геморрагическое содержимое в грудной полости слева, воздух в грудной полости слева, поджатое левое легкое
Лечение гемопневмоторакса
Первая помощь может заключаться в ПХО раны, подаче увлажненного кислорода, при необходимости — наложении герметизирующей повязки, введении обезболивающих, и сердечно-сосудистых средств. Современная тактика в отношении гемопневмоторакса предусматривает быстрое удаление крови и газа из полости плевры и достижение расправления легкого. С этой целью прибегают к проведению дренирования плевральной полости с активной аспирацией содержимого через дренаж с помощью электроотсоса. Для растворения кровяных сгустков и фибрина в полость плевры могут вводиться ферментные препараты.
Показанием к торакотомии является ранение легкого, свернувшийся гемоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, неэффективность условно-консервативной тактики. Перевязка или коагуляция кровоточащего сосуда может быть произведена в ходе торакоскопии или плевроскопии. Устранение гемопневмоторакса и расправление легкого в первые 3-5 суток способствуют предупреждению эмпиемы плевры и восстановлению функции легких в полном объеме.
Прогноз и профилактика
При своевременном оказании необходимого объема медицинской помощи (дренирование, остановка кровотечения, проведении противошоковой терапии и т.д.) прогноз благоприятный. В случаях, когда гемопневмоторакс обусловлен политравмой, исход определяется совокупностью и тяжестью полученных повреждений. Профилактика гемопневмоторакса тесно связана с предупреждением травматизма, обязательным рентгенологическим обследованием больных с травмой грудной клетки и политравмой, устранением источника кровотечения и сброса воздуха в плевральную полость. Чтобы не допустить развитие ятрогенного гемопневмоторакса, необходимо соблюдать технику инвазивных вмешательств на грудной полости.
Источник
Гемопневмоторакс – одновременное наличие в плевральной полости геморрагического выпота и свободного газа. Гемопневмоторакс проявляется как признаками кровотечения (бледностью кожных покровов, тахикардией, снижением АД), так и симптомами дыхательной недостаточности (поверхностным учащенным дыханием, цианозом, болью в грудной клетке и пр.). С целью выявления гемопневмоторакса проводится рентгенография легких и плевральная пункция. Лечение может быть как условно-консервативным (дренирование плевральной полости), так и активным, хирургическим (торакоскопия или торакотомия с ликвидацией гемопневмоторакса).
Гемопневмоторакс
Гемопневмоторакс – патологическое состояние, развивающееся при попадании крови и воздуха в плевральную полость вследствие повреждения сосудов, легочной ткани или бронхов. Гемопневмоторакс чаще встречается у мужчин, обычно молодого и среднего возраста. По этиологии гемопневмоторакс делится на спонтанный (встречается крайне редко), травматический и ятрогенный. В свою очередь, травматический гемопневмоторакс может быть с наличием или отсутствием открытой раны в грудную полость. Так же, как изолированный гемоторакс и пневмоторакс, данное состояние в хирургической пульмонологии относится к ургентным и требует экстренного медицинского реагирования.
Причины гемопневмоторакса
Производящие причины различаются в зависимости от условий, в которых развился гемопневмоторакс. Так, спонтанный гемопневмоторакс обычно является следствием разрыва субплеврально расположенных воздушных кист при буллезной болезни легких. Кроме этого, может выявляться разрыв плевральных сращений или легочных артериол.
В основе травматического гемопневмоторакса лежит проникающая или тупая травма грудной клетки, полученная при дорожно-транспортных происшествиях, падении с высоты, колото-резаных и огнестрельных ранениях, избиении, сдавлении грудной клетки и т. п. Такие повреждения часто сопровождаются переломом ребер, ключицы или грудины, ушибом или разрывом легкого, а также ранением межреберных, внутренних грудных и других сосудов.
Ятрогенный гемопневмоторакс возникает по вине медицинского персонала, например, при нарушении техники выполнения катетеризации центральных вен, биопсии плевры, торакоцентеза, дренирования плевральной полости.
Симптомы гемопневмоторакса
По объему выделяют малый (скопление крови и воздуха в плевральных синусах), средний (уровень крови и газа доходит до угла лопатки), большой (уровень крови и газа доходит до середины лопатки) и тотальный гемопневмоторакс. Клинические проявления гемопневмоторакса во многом определяются количеством геморрагического экссудата и газа в плевральной полости.
Малый гемопневмоторакс не сопровождается значимыми дыхательными и гемодинамическими нарушениями и активными жалобами. При более массивном патологическом процессе возникают боли в грудной клетке, дыхание становится затрудненным, частым и поверхностным, кожные покровы – бледными. Отмечается снижение артериального давления, частый пульс слабого наполнения. При внезапном кровотечении развивается гиповолемический шок, сопровождающийся слабостью, головокружением, нарушением сознания.
Гемопневмоторакс, вызванный нарушением целостности легочной паренхимы, сопровождается кровохарканьем, подкожной эмфиземой, одышкой, цианозом. В тяжелых случаях может развиться плевропульмональный шок. Резкое смещение сердца и крупных сосудов приводит к нарушению гемодинамики и развитию сердечно-сосудистой недостаточности; полный коллапс легкого – к дыхательной недостаточности и асфиксии.
При гемопневмотораксе с наличием открытой раны в грудную полость возникает синдром кардиопульмональных расстройств, характеризующийся парадоксальным дыханием, «флотированием» средостения, гипоксемией, повышением давления в малом круге кровообращения. В этом случае выражены одышка, тахикардия, артериальная гипотония, боли в груди усиливаются при каждом вдохе. При длительном существовании гемопневмоторакса создаются условия для инфицирования плеврального содержимого и развития эмпиемы плевры.
Диагностика гемопневмоторакса
Характерная клиническая симптоматика в сочетании с физикальными данными и указанием в анамнезе на недавнюю травму грудной клетки либо внутриплевральное вмешательство позволяют торакальному хирургу или травматологу заподозрить гемопневмоторакс уже при первичном осмотре пациента. Пораженная сторона отстает (или совсем не участвует) в акте дыхания; над участком поражения везикулярное дыхание не прослушивается, при перкуссии определяется тупой звук.
Наиболее ценными диагностическими инструментами на этапе первичного выявления гемопневмоторакса служат лучевые методы визуализации (рентгенография и рентгеноскопия легких, УЗИ плевральной полости). Эти методы позволяют не только обнаружить наличие воздуха и жидкости в плевральной полости, но и оценить их объем. Окончательным подтверждением рентгенологических данных служит получение геморрагического экссудата и воздуха при диагностическом торакоцентезе.
Лечение и профилактика гемопневмоторакса
Первая помощь может заключаться в ПХО раны, подаче увлажненного кислорода, при необходимости — наложении герметизирующей повязки, введении обезболивающих, и сердечно-сосудистых средств.
Современная тактика в отношении гемопневмоторакса предусматривает быстрое удаление крови и газа из полости плевры и достижение расправления легкого. С этой целью прибегают к проведению дренирования плевральной полости с активной аспирацией содержимого через дренаж с помощью электроотсоса. Для растворения кровяных сгустков и фибрина в полость плевры могут вводиться ферментные препараты.
Показанием к торакотомии является ранение легкого, свернувшийся гемоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, неэффективность условно-консервативной тактики. Перевязка или коагуляция кровоточащего сосуда может быть произведена в ходе торакоскопии или плевроскопии. Устранение гемопневмоторакса и расправление легкого в первые 3-5 суток способствуют предупреждению эмпиемы плевры и восстановлению функции легких в полном объеме.
Профилактика гемопневмоторакса тесно связана с предупреждением травматизма, обязательным рентгенологическим обследованием больных с травмой грудной клетки и политравмой, устранением источника кровотечения и сброса воздуха в плевральную полость. Чтобы не допустить развитие ятрогенного гемопневмоторакса, необходимо соблюдать технику инвазивных вмешательств на грудной полости.
Источник