История болезни чрезвертельный оскольчатый перелом бедра
Ïëàí ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà ñ ïåðåëîìîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè. Êóïèðîâàíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðè ïîìîùè ìåñòíîé àíåñòåçèè, îáåçáîëèâàþùèõ è óñïîêîèòåëüíûõ ïðåïàðàòîâ. Ïðèìåíåíèå ìåõàíîòåðàïèè äëÿ ðàçðàáîòêè ñóñòàâîâ è âîññòàíîâëåíèÿ äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî îáðàçîâàíèÿ
«Àëòàéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò»
Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Êàôåäðà ñïåöèàëèçèðîâàííîé õèðóðãèè ïî óðîëîãèè, òðàâìàòîëîãèè è îôòàëüìîëîãèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîìëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì
Âûïîëíèëà: ñòóäåíòêà 512 ãð. ßðóíè÷åâà Å.Â.
Ïðåïîäàâàòåëü: Øîêèðîâ Ê.Ê.
Áàðíàóë 2017
ÏÀÑÏÎÐÒÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ
ÔÈÎ: ÕÕÕ
Ïîë: æåíñêèé
Âîçðàñò: 73 ãîäà (äàòà ðîæäåíèÿ 10.02.1944)
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Áàðíàóë
Ìåñòî ðàáîòû, ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü: ïåíñèîíåð
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 17.01.17
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ×ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì.
Îñíîâíûå æàëîáû
Íà óìåðåííóþ áîëü â âåðõíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà ñ ëàòåðàëüíîé ñòîðîíû, óñèëèâàþùóþñÿ ïðè äâèæåíèè â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Anamnesismorbi)
Ñî ñëîâ áîëüíîé òðàâìó ïîëó÷èëà 17.02.17 â 10.30. â ðåçóëüòàòå ïàäåíèÿ íà óëèöå, íà çåìëþ íà ëåâûé áîê. Ïðèáûâøåé ÷åðåç ÷àñ ïîñëå ïîëó÷åíèÿ òðàâìû, áðèãàäîé ÑÌÏ áûëà îñóùåñòâëåíà òðàíñïîðòíàÿ èììîáèëèçàöèÿ ëåâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè ïíåâìàòè÷åñêîé øèíîé, èíúåêöèÿ sol. Tramali, sol. NaCl 0,9 % â ïðàâóþ êóáèòàëüíóþ âåíó (ïî äàííûì ñîïðîâîäèòåëüíîãî ëèñòà). Áîëüíàÿ äîñòàâëåíà áðèãàäîé ÑÌÏ â ÁÑÌÏ ÷åðåç 1,5 ÷àñà ïîñëå ïîëó÷åíèÿ òðàâìû, ëåæà íà íîñèëêàõ.
Èñòîðèÿ æèçíè (Anamnesisvitae)
Ðîäèëàñü 10.02.1994 ã. Ôèçè÷åñêè è èíòåëëåêòóàëüíî ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Îáðàçîâàíèå âûñøåå. Ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åíà, æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå.
Ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íåò.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè (êóðåíèå, óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ, óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ, òîêñèêîìàíèÿ) îòðèöàåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ 1-2 ðàçà â ãîä, âåòðÿíêà, êîðü, êðàñíóõà.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ìàëÿðèþ, òèôû è òóáåðêóëåç îòðèöàåò. Êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå èìåë. Êîìïîíåíòû êðîâè íå ïåðåëèâàëèñü, èíúåêöèè ïðîèçâîäèëèñü.
Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
STATUSPRESENSCOMMUNIS
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðîïîðöèîíàëüíîå, êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Îñàíêà ïðÿìàÿ. Ðîñò 170cì, âåñ 67êã. Öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ òåëåñíûé, ýëàñòè÷íîñòü êîæè íå ñíèæåíà, êîæà ñóõàÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò ñëàáî. Óãëû ðòà ñèììåòðè÷íûå, öâåò ãóá ðîçîâûé. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ. ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, êîðåíü îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Ìèíäàëèíû èç-çà äóæåê íå âûñòóïàþò. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí.
Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøå÷íîé ñèñòåìû óìåðåííàÿ. Èñêðèâëåíèÿ êîñòåé íåò.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 18 â ìèíóòó, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ðèòìè÷íîå, õðèïîâ íåò. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà è âíåñåðäå÷íîé îáëàñòè íå âûÿâëåíî.
Ïóëüñ ñèíõðîííûé íà îáåèõ ðóêàõ, ÷àñòîòà ïóëüñà 75 óäàðà â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, ìÿãêèé, ïîëíûé. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 75 â ìèíóòó, íîðìîêàðäèÿ, ðèòì ïðàâèëüíûé. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Íà ðóêàõ: ÀÄs=12090ìì ðò ñò; ÀÄd=12090ìì ðò ñò.
Æèâîò ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, íå âçäóò. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè è àíòèïåðèñòàëüòèêè íå îáíàðóæåíî. Ðàçâèòèÿ ïîäêîæíûõ âåíîçíûõ àíàñòîìîçîâ íå âûÿâëåíî. Æèâîò ìÿãêèé, òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí, ìûøå÷íîãî íàïðÿæåíèÿ íåò.
Àêò äåôåêàöèè è ìî÷åèñïóñêàíèÿ íå íàðóøåí.
Öåíòðàëüíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ãëàçíûå ÿáëîêè ïî ñðåäíåé ëèíèè íîðìàëüíîé âåëè÷èíû. Çðà÷êè îêðóãëîé ôîðìû, àíèçîêîðèÿ íå îòìå÷àåòñÿ. Ôîòîðåàêöèÿ íîðìàëüíàÿ. Ìûøå÷íûé òîíóñ â íîðìå.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, ðîâíîå, ðèòìè÷íîå. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíàÿ. ×ÄÄ 18 â ìèí. Ïåðêóòîðíî çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé. Àóñêóëüòàòèâíî äûõàíèå æåñòêîå, õðèïîâ íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Îáëàñòü ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ íå èçìåíåíà. Ãðàíèöû ñåðäöà íå ðàñøèðåíû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå. Ðèòì ïðàâèëüíûé. Ñåðäå÷íûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Ïóëüñ íà ìàãèñòðàëüíûõ è ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ 130/80 ìì.ðò.ñò. ×ÑÑ 80 â ìèí.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, ñ íàëåòîì áåëîãî öâåòà. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, óìåðåííî âçäóò, ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïàëüïàòîðíî ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè, æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè — òèìïàíèò. Ïèòàíèå per os. Ñòóë îôîðìëåííûé, îáû÷íîãî öâåòà, îäíîêðàòíûé.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà. Íàëè÷èå ïðèìåñåé êðîâè â ìî÷å íå îòìå÷àåò. Ãèïåðåìèè è ïðèïóõëîñòè â îáëàñòè ïî÷åê íå îáíàðóæèâàåòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî è «ïîêîëà÷èâàíèÿ» îòðèöàòåëüíûå ñ îáåèõ ñòîðîí.
STATUSORTOPEDICUS
Ïàöèåíòêà ëåæèò íà ñïèíå.
Ãîëîâà ðàñïîëîæåíà ïî ñðåäíåé ëèíèè.
Íàäïëå÷üÿ ðàñïîëîæåíû íà îäíîì óðîâíå, äëèíà 16,5 ñì ñïðàâà è ñëåâà.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ, íîðìîñòåíè÷åñêîé êîíñòèòóöèè, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî ïðèíèìàþò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ.
Òðåóãîëüíèêè òàëèè ïî 4,5 ñì ñïðàâà è ñëåâà.
Êðûëüÿ ïîäâçäîøíûõ êîñòåé íàõîäÿòñÿ íà îäíîì óðîâíå.
Ïî îòâåñó ïóïîê ïî ñðåäíåé ëèíèè.
Ôèçèîëîãè÷åñêèå èçãèáû ïîçâîíî÷íèêà âûðàæåíû óìåðåííî.
Ëèíèÿ îñòèñòûõ îòðîñòêîâ ñîîòâåòñòâóåò îòâåñó, îòâåñ ïðîõîäèò ÷åðåç ìåæúÿãîäè÷íóþ ñêëàäêó.
Óãëû ëîïàòîê íàõîäÿòñÿ íà îäíîì óðîâíå.
Èçìåðåíèÿ | Ñïðàâà(ñì) | Ñëåâà(ñì) |
Îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà âåðõíåé êîíå÷íîñòè | 62 | 62 |
Îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà íèæíåé êîíå÷íîñòè | 101 | 102 |
Àáñîëþòíàÿ äëèíà: ïëå÷à | 33 | 33 |
Ïðåäïëå÷üÿ | 30 | 30 |
Áåäðà | 49 | 50 |
Ãîëåíè | 46 | 46 |
Îêðóæíîñòü ïëå÷à: Âåðõíÿÿ òðåòü | 28 | 27 |
Ñðåäíÿÿ òðåòü | 25 | 25 |
Íèæíÿÿ òðåòü | 24 | 24 |
Îêðóæíîñòü ïðåäïëå÷üÿ: Âåðõíÿÿ òðåòü | 24 | 24 |
Ñðåäíÿÿ òðåòü | 20 | 20 |
Íèæíÿÿ òðåòü | 16 | 16,5 |
Îêðóæíîñòü áåäðà: Âåðõíÿÿ òðåòü | 51 | 47 |
Ñðåäíÿÿ òðåòü | 49,5 | 44 |
Íèæíÿÿ òðåòü | 47 | 39 |
Îêðóæíîñòü ãîëåíè: Âåðõíÿÿ òðåòü | 36 | 31 |
Ñðåäíÿÿ òðåòü | 32 | 24 |
Íèæíÿÿ òðåòü | 24 | 20,5 |
Èçìåðåíèÿ àìïëèòóäû äâèæåíèé â êðóïíûõ ñóñòàâàõ
Ñïðàâà | ñëåâà | |
Ïëå÷åâîé ñóñòàâ: ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå | 90/0/60 | 90/0/60 |
Îòâåäåíèå/ïðèâåäåíèå | 90/0/70 | 90/0/70 |
Íàðóæíàÿ/âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ | 50/0/60 | 50/0/60 |
Ëîêòåâîé ñóñòàâ: ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå | 150/0/0 | 155/0/0 |
Ëó÷åçàïÿñòíûé ñóñòàâ: ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå | 55/0/55 | 55/0/55 |
Ïðîíàöèÿ/ñóïèíàöèÿ | 90/0/80 | 85/0/80 |
Ëó÷åâàÿ/ëîêòåâàÿ äåâèàöèÿ | 20/0/40 | 20/0/40 |
Òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ: ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå | 45/0/0 | 105/0/10 |
Îòâåäåíèå/ïðèâåäåíèå | 10/0/10 | 50/0/30 |
Íàðóæíàÿ/âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ | 0/0/0 | 45/0/45 |
Êîëåííûé ñóñòàâ: ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå | 30/0/10 | 130/0/15 |
Ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ: òûëüíàÿ/ïîäîøâåííàÿ ôëåêñèÿ | 40/0/50 | 40/0/50 |
STATUS LOCALIS
ïåðåëîì áåäðåííûé àíåñòåçèÿ ìåõàíîòåðàïèÿ
Ïàöèåíòêà ëåæèò íà ñïèíå, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè âûíóæäåííîå. Ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü óëîæåíà íà øèíó Áåëåðà. Ôóíêöèîíèðóåò ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà áóãðèñòîñòü ëåâîé áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ñ ãðóçîì 6 êã. Ïðè îñìîòðå êîæíûå ïîêðîâû ëåâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè îáû÷íîé îêðàñêè ñ åäèíè÷íûìè òåëåàíãèîýêòàçèÿìè, ôîðìà åå íå èçìåíåíà, îñü ïðàâèëüíàÿ. Îòíîñèòåëüíîãî, àáñîëþòíîãî óêîðî÷åíèÿ è ðîòàöèè ëåâîé íîãè íå âûÿâëåíî. Ïðè ïàëüïàöèè ãèïåðòåðìèÿ, êðåïèòàöèÿ è ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü â îáëàñòè ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà ëåâîãî áåäðà îòñóòñòâóåò. Îòìå÷àåòñÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè áîëüøîãî âåðòåëà ëåâîé áåäðåííîé êîñòè, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè íàãðóçêå íà áîëüøîé âåðòåë è ïî îñè áåäðà, íåçíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå îêðóæíîñòè áåäðà â âåðõíåé òðåòè çà ñ÷åò óìåðåííîãî îòåêà ìÿãêèõ òêàíåé. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ëåâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå ðåçêî îãðàíè÷åíû èç-çà áîëè. Ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ ïðîêñèìàëüíåå è äèñòàëüíåå ìåñòà ïîâðåæäåíèÿ ñîõðàíåíà, íå èçìåíåíà, îäèíàêîâîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Íåâðîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ äèñòàëüíåå ìåñòà ïîâðåæäåíèÿ íå âûÿâëåíî.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Çàêðûòûé ïåðåëîì ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà ëåâîé áåäðåííîé êîñòè.
Ïëàí è ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ
1. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà
2. Îáùèé àíàëèç êðîâè
3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
4. RW, ìàðêåðû âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ è ÂÈ×-èíôåêöèè
5. Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîðà
6. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
7. Êîàãóëîãðàììà
8. ÝÊÃ
9. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè
Ðåíòãåíîãðàôèÿ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà îò 17.01.17
Íà ðåíòãåíîãðàììå ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà â ïðÿìîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì áåäðà ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 17.01.17
Hb 127,0 ã/ë,
ýðèòðîöèòû — 4.4210¹²/ë,
òðîìáîöèòû 187·109/ë,
ëåéêîöèòû — 7.8·109/ë, íåéòðîôèëû 65,3%, ëèìôîöèòû — 23%, ìîíîöèòû — 8,7%, ýîçèíîôèëû — 1,8 %, áàçîôèëû — 0,9 %,
ÑÎÝ 14 ìì/÷.
RW, ìàðêåðû âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ è ÂÈ×-èíôåêöèè îò 17.01.17 îòðèöàòåëüíûå
Êîàãóëîãðàììà îò 17.01.17
Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ 87 %
Ôèáðèíîãåí 3,25 ã/ë
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 17.01.17
Îáùèé áåëîê 67 ã/ë
Áèëèðóáèí îáùèé 8,2 ìêìîëü/ë
Õîëåñòåðèí 7,0 ììîëü/ë
Ãëþêîçà 5,9 ììîëü/ë
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 17.01.17
Öâåò — æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëíàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü — 1012
Ðåàêöèÿ (ðí) — êèñëàÿ
Áåëîê — 0,05
Ãëþêîçà — íåò
Ïëîñêèå ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè — íåìíîãî
Ñëèçü — óìåðåííîå êîëè÷åñòâî
Ñîëè — íåò
ÝÊÃ îò 17.01.17
ÝÎÑ íå îòêëîíåíà. Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ 70 â ìèí.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 17.01.17
Ëåãî÷íûå ïîëÿ áåç î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ òåíåé. Ëåãî÷íîé ðèñîíîê äèôôóçíî óñèëåí, äåôîðìèðîâàí ïî ñìåøííîìó òèïó. Êîðíè ì. ñòðóêòóðíûå. Ñåðäöå ðàñøèðåíî çà ñ÷åò ëåâû îòäåëîâ. Ñèíóñû ñâîáäíûå.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ðåæèì — ïîñòåëüíûé
Äèåòà — ÎÂÄ.
Rp. Amoxicillini 0,5
D.t.d. N. 16 in caps
S.Ïî 1 êàïñóëå 3 ðàçà â äåíü.
Ketoroli 1,0 â/ì ïðè áîëÿõ
 ñâÿçè ñ ïîæèëûì âîçðàñòîì ïàöèåíòêè (73 ãîäà), âûíóæäåííûì ïîëîæåíèåì è ãèïîäèíàìèåé ïðè êîíñåðâàòèâíîì ëå÷åíèè (ñêåëåòíûì âûòÿæåíèåì èëè êîêñèòíîé ãèïñîâîé ïîâÿçêîé â òå÷åíèå 2,5-3 ìåñ.), è ðàííåé ìîáèëèçàöèè, áîëüíîé ïîêàçàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå. Íàèáîëåå öåëåñîîáðàçíî âûïîëíåíèå îñòåîñèíòåçà äèíàìè÷åñêèì âèíòîì ñ äèàôèçàðíîé íàêëàäêîé (DHS) èëè ñ ïîìîùüþ ïðîêñèìàëüíîãî èíòðàìåäóëëÿðíîãî øòèôòà ñ áëîêèðîâàíèåì (PFN).
ÏËÀÍ ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ
Îáåçáîëèâàþùèå ìåðîïðèÿòèÿ. Ïîñëå ïåðåëîìà è îñîáåííî ïîñëå îïåðàöèè ÷åëîâåê èñïûòûâàåò ñèëüíóþ áîëü. Äëÿ óñïåøíîé ðåàáèëèòàöèè áîëåâîé ñèíäðîì íåîáõîäèìî êóïèðîâàòü. Äëÿ ýòîãî èñïîëüçóåòñÿ ìåñòíàÿ àíåñòåçèÿ, îáåçáîëèâàþùèå è óñïîêîèòåëüíûå ïðåïàðàòû.
Ìåõàíîòåðàïèÿ. Ìåõàíîòåðàïèÿ — ôèçè÷åñêèå óïðàæíåíèÿ, êîòîðûå âûïîëíÿþòñÿ ïðè ïîìîùè ñïåöèàëüíûõ àïïàðàòîâ è ïðèáîðîâ, â îñíîâíîì ïðåäíàçíà÷åííûõ äëÿ ðàçðàáîòêè ñóñòàâîâ è âîññòàíîâëåíèÿ äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé.
Ôèçèîòåðàïèÿ. Ôèçè÷åñêèå ìåòîäû òåðàïèè — âàæíàÿ ÷àñòü ðåàáèëèòàöèè. Îíè ñíèìàþò áîëü, áîðþòñÿ ñ îòåêàìè è èíôåêöèÿìè, óñêîðÿþò çàæèâëåíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðàí è âîññòàíîâëåíèå êîñòåé, ðàññàñûâàíèþ êðîâîèçëèÿíèÿ, ïðåäóïðåæäàþò ðàçâèòèå îñëîæíåíèé, ñâÿçàííûõ ñ àäèíàìèåé (àòðîôèþ ìûøö, ïðîëåæíè è êîíòðàêòóðû) è ïîìîãàþò âåðíóòü ïîäâèæíîñòü. Âî âðåìÿ ðåàáèëèòàöèè ïîñëå ïåðåëîìà øåéêè áåäðà ïðèìåíÿþò ýëåêòðîôîðåç, ÓÂ×-òåðàïèþ, ëå÷åíèå óëüòðàçâóêîì, ìàãíèòîòåðàïèþ, ïàðàôèíîâûå àïïëèêàöèè, áàëüíåî- è ãðÿçåëå÷åíèå, à òàêæå ìàññàæ.
Ìàññàæ. Äëÿ ïîääåðæàíèÿ íîðìàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ è ìûøå÷íîãî òîíóñà ïîêàçàí ëå÷åáíûé ìàññàæ. Ìàññàæ ïîìîãàåò èçáåæàòü ïðîëåæíåé, çàñòîéíîé ïíåâìîíèè, îñòåîïîðîçà è àòðîôèè ìûøö, à òàêæå óëó÷øàåò ôóíêöèè äûõàòåëüíîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû.
ËÔÊ. Ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà êðàéíå âàæíà äëÿ ñêîðåéøåãî âîññòàíîâëåíèÿ. Äëÿ ïàöèåíòà ðàçðàáàòûâàåòñÿ êîìïëåêñ ñïåöèàëüíûõ óïðàæíåíèé, êàê äâèãàòåëüíûõ, òàê è äûõàòåëüíûõ. Ïî ìåðå óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ óïðàæíåíèÿ ñòàíîâÿòñÿ ñëîæíåå.
Äèåòîòåðàïèÿ. Î÷åíü ÷àñòî ëþäè, ïåðåæèâøèå ïåðåëîì øåéêè áåäðåííîé êîñòè, ñòðàäàþò îò îòñóòñòâèÿ àïïåòèòà, ïîýòîìó èì òðåáóåòñÿ îñîáàÿ äèåòà — ïèùà äîëæíà áûòü íå òîëüêî êàëîðèéíîé, íî è âêóñíîé. Ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ ïðîäóêòàì, óëó÷øàþùèì ïèùåâàðåíèå, áîãàòûì âèòàìèíàìè è êàëüöèåì, êîòîðûé íåîáõîäèì äëÿ êîñòíîé òêàíè.
Ïñèõîòåðàïèÿ. Èç-çà äîëãîé âûíóæäåííîé íåïîäâèæíîñòè è áåñïîìîùíîñòè ëþäè ñ ïåðåëîìîì øåéêè áåäðà íåðåäêî ïðåáûâàþò â ïîäàâëåííîì ñîñòîÿíèè, âîçìîæíî äàæå ðàçâèòèå äåïðåññèè. Áîëüøèíñòâó èç íèõ ðåêîìåíäîâàíû çàíÿòèÿ ñ ïñèõîòåðàïåâòîì.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
×ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ, ëå÷åíèå è âîññòàíîâëåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè (âîçâðàò ê ïðèâû÷íîé æèçíè).
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìîñêîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèêî-ñòîìàòîëîãè÷åñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è âîåííî-ïîëåâîé õèðóðãèè
Çàâ. Êàôåäðîé: äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð Çîðÿ Âàñèëèé Èîñèôîâè÷
Ïðåïîäàâàòåëü: Âàëåíöåâ Ãåííàäèé Âàñèëüåâè÷
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Îñêîëü÷àòûé, ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÈÁÑ: Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ 2 ÔÊ. Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç. Àòåðîñêëåðîç àîðòû, êîðîíàðíûõ àðòåðèé, ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà. ÍÊ 1ñò. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2ñò. ðèñê 4. Îæèðåíèå 1 ñò. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ãèïîòèðåîç. Ìåäèêàìåíòîçíûé ýóòèðåîç.
Êóðàòîð: ñòóäåíò IV êóðñà 18 ãðóïïû ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Íèêèòèí Àëåêñàíäð Àíàòîëüåâè÷
Âðåìÿ êóðàöèè: ñ 3.09. ïî 12.09. 2012 ã.
ÏÀÑÏÎÐÒÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ
ÔÈÎ
Âîçðàñò
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå
Îáðàçîâàíèå
Ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü
Ìåñòî æèòåëüñòâà
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó
ÆÀËÎÁÛ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ
Íà áîëü â îáëàñòè ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, íåâîçìîæíîñòü îïèðàòüñÿ íà ïðàâóþ íîãó, ãåìàòîìû è áîëü â âåðõíåé ÷àñòè ãðóäè.
ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß (ANAMNESIS MORBI)
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ `23:00 31.08.12, êîãäà, íàõîäÿñü â âàííîé, ïàöèåíòêà óïàëà íà ïðàâûé áîê. Èñïûòàëà áîëü, íå ñìîãëà ñàìîñòîÿòåëüíî âñòàòü. Ñàìîñòîÿòåëüíî íå ëå÷èëàñü è çà ïîìîùüþ íå îáðàùàëàñü äî 2.09.12, êîãäà, â ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ, áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà íà íîñèëêàõ ïî ÑÌÏ â ïðèåìíîå îòäåëåíèå ÃÊÁ ¹59, ãäå áûë ïðîèçâåäåí îñìîòð âðà÷îì-òðàâìàòîëîãîì, ïðîèçâåäåíî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå è ïîñòàâëåí äèàãíîç: ×ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Òàê æå ñäåëàíà ÝÊÃ, ïàöèåíòêà áûëà îñìîòðåíà äåæóðíûì âðà÷îì-òåðàïåâòîì è áûë âûÿâëåí äèàãíîç: «ÈÁÑ: Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ 2 ÔÊ. Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç. Àòåðîñêëåðîç àîðòû, êîðîíàðíûõ àðòåðèé, ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà. ÍÊ 1ñò. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2ñò. ðèñê 4. Îæèðåíèå 3 ñò. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ãèïîòèðåîç. Ìåäèêàìåíòîçíûé ýóòèðåîç.» Äåæóðíîé áðèãàäîé ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé Sol. Novocaini 0,5% -20,0 áûëà ïðîèçâåäåíà àíåñòåçèÿ ìåñòà ïåðåëîìà. Ó÷èòûâàÿ âîçðàñò áîëüíîé è ñîïóòñòâóþùèå ïàòîëîãèè ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå íå ïðîèçâîäèëîñü. Ãîñïèòàëèçèðîâàíà â 9-îå òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå.
ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ (ANAMNES VITAE)
Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.  2008 ãîäó áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç «Ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà, èíñóëèíîçàâèñèìûé, êîìïåíñèðîâàííûé»;
Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå;
Ñåìåéíî ïîëîâîé àíàìíåç: 1 áðàê â 28 ëåò, 2-å äåòåé â 28 è 32. Ðîäû áåç îñëîæíåíèé.
Òðóäîâîé àíàìíåç: Âåòåðàí ÂÎÂ, ðàáîòàëà íà ðàçíûõ ðàáîòàõ, ïåðèîäè÷åñêè èõ ìåíÿÿ, íà âðåäíûõ ïðîèçâîäñòâàõ íå ðàáîòàëà;
Áûòîâîé àíàìíåç: Ïðîæèâàåò â îäíîêîìíàòíîé êâàðòèðå îäíà íà 5 ýòàæå ïÿòèýòàæíîãî äîìà.  êâàðòèðå åñòü âñå óäîáñòâà, ïëîùàäü ïîìåùåíèÿ äîñòàòî÷íàÿ;
Ïèòàíèå: Ðåãóëÿðíîå, ðàçíîîáðàçíîå, äîñòàòî÷íî êàëîðèéíîå.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Îòðèöàåò;
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: Èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè, âåíåðè÷åñêèìè áîëåçíÿìè, òóáåðêóëåçîì, æåëòóõîé íå ñòðàäàëà.  1943 ãîäó ïðîèçâîäèëàñü îïåðàöèÿ íà ùèòîâèäíîé æåëåçå â ñâÿçè ñ òðàâìîé, â 1978 ãîäó õîëåöèñòýêòîìèÿ (êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò), ïîäðîáíîñòè, êîíêðåòíûå äàòû íå ïîìíèò.  äåêàáðå 2009 ãîäà íàõîäèëàñü íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÊÃÁ ¹ 59 ñ äèàãíîçîì: ïîäâåðòåëüíûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ, ãäå áûëà ïðîèçâåäåíà îïåðàöèÿ: Îòêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ îòëîìêîâ, îñòåîñèíòåç ïîäâåðòåëüíîãî ïåðåëîìà ëåâîé áåäðåííîé êîñòè DHS ôèêñàòîðîì. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä áåç îñëîæíåíèé. Ðàíà çàæèëà ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì. Øâû ñíÿòû â ñðîê. Ïðîâîäèëàñü àíòèêîàãóëÿíòíàÿ, àíòèáàêòåðèàëüíàÿ, àíàëüãåòè÷åñêàÿ è ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ. Ïåðåâÿçêè ðàñòâîðîì àíòèñåïòèêà, ýëàñòè÷åñêàÿ êîìïðåññèÿ îáåèõ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. 5 çàíÿòèé ñ ìåòîäèñòîì ËÔÊ. Àêòèâèçèðîâàíà, õîäèëà ïðè ïîìîùè õîäóíêîâ ñ ïîëíîé íàãðóçêîé íà ëåâóþ íèæíþþ êîíå÷íîñòü. Ïåðåëèâàíèå êîìïîíåíòîâ êðîâè è êðîâîçàìåíèòåëåé îòðèöàåò. Ïàðåíòåðàëüíîå ââåäåíèå ëåêàðñòâ â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 6 ìåñÿöåâ îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Íå îòÿãîùåí;
Ñòðàõîâîé àíàìíåç: ïåíñèîíåðêà, ïîñëåäíÿÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ â 2009 ãîäó â ñâÿçè ñ ïîäâåðòåëüíûì ïåðåëîìîì áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ;
Íàñëåäñòâåííîñòü: Íå îòÿãîùåíà.
ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ (STATUS PRAESENS)
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè;
Ñîçíàíèå: ÿñíîå;
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå;
Òåëîñëîæåíèå: ïðàâèëüíîå;
Êîíñòèòóöèÿ: ãèïåðñòåíè÷åñêàÿ;
Îñàíêà: ïðÿìàÿ;
Ïîõîäêà: íåâîçìîæíà;
Ðîñò: 160;
Âåñ: 83;
Òåìïåðàòóðà òåëà: 36.7 ‘C;
Îñìîòð ëèöà: Ëèöî ñïîêîéíîå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ìàñîê. Ôîðìà íîñà ïðàâèëüíàÿ. Íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà ñèììåòðè÷íà. Êîíúþíêòèâû áëåäíî-ðîçîâûå, ñêëåðû áåëûå ñîñóäû ñêëåð íå ðàñøèðåíû. Çðà÷êè ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íû, ðàâíîìåðíûå, ðåàãèðóþò íà ñâåò;
Îñìîòð ãîëîâû è øåè: Äâèæåíèå ãîëîâû, ðàçìåðû è ôîðìà â íîðìå. Èñêðèâëåíèå è äåôîðìàöèè øåè íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà è ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû;
Êîæíûå ïîêðîâû: Âëàæíîñòü íîðìàëüíàÿ, òóðãîð óâåëè÷åí. Ïèãìåíòàöèé è âûñûïàíèé íåò. Êðîâîèçëèÿíèé, ðóáöîâ, òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé è âèäèìûõ îïóõîëåé íåò;
Ïðèäàòêè êîæè: Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó. Âîëîñû íå ëîìêèå, íå âûïàäàþò. Íîãòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, ðîçîâîãî öâåòà, ñ ïðîäîëüíîé èñ÷åð÷åííîñòüþ;
Âèäèìûå ñëèçèñòûå: Öâåò ðîçîâûé, âûñûïàíèé íåò. Âëàæíîñòü íîðìàëüíàÿ;
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ×ðåçìåðíî ðàçâèòà (òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè íà óðîâíå ïóïêà — 16 ñì;
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: Çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîäáîðîäî÷íûå è ïîä÷åëþñòíûå, ïåðåäíå- è çàäíåøåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ;
Ìûøöû: Óäîâëåòâîðèòåëüíî ðàçâèòû, òîíóñ ñîõðàíåí. Ñèëà ìûøö äîñòàòî÷íàÿ. Áîëåçíåííîñòè è óïëîòíåíèÿ ïðè îùóïûâàíèè íåò;
Êîñòè: Áîëüøîé âåðòåë ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè íàõîäèòñÿ âûøå áîëüøîãî âåðòåëà ëåâîé áåäðåííîé êîñòè. Ïðàâàÿ íîãà êîðî÷å ëåâîé `2 ñì. Ïðè ïîêîëà÷èâàíèè ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà è ïðàâîé ñòîïû áîëü â îáëàñòè ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà. Êîíöåâûå ôàëàíãè ïàëüöåâ ðóê è íîã íå èçìåíåíû;
Ñóñòàâû: Ïðè îñìîòðå ñóñòàâû íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè. Êîæíûå ïîêðîâû íàä íèìè îáû÷íîé îêðàñêè è òåìïåðàòóðû. Ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâîâ èõ ïðèïóõëîñòè è äåôîðìàöèè, à òàêæå áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Êðåïèòàöèÿ è õðóñò ïðè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ íå âûÿâëÿþòñÿ. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå íåâîçìîæíû. Ïðè ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå ïàöèåíò èñïûòûâàåò áîëü. Äâèæåíèå â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå îñóùåñòâëÿåòñÿ íå â ïîëíîì îáú¸ìå.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß
Ãðóäíàÿ êëåòêà ãèïåðñòåíè÷åñêîé ôîðìû, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ïëîõî âûðàæåíû. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè óçêèå. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë òóïîé. Ëîïàòêè è êëþ÷èöû ñëàáî âûñòóïàþò. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ. Èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà íåò. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè ðàâíà 6 ñì. Äûõàíèå — ñìåøàííîå, ñ ïðåîáëàäàíèåì ãðóäíîãî òèïà. Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íû. Äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå. Îäûøêà òîëüêî ïðè íàãðóçêå (ïîäüåì â êðîâàòè ñ ïîìîùüþ ðóê). ×ÄÄ 17.
ÏÀËÜÏÀÖÈß ÃÐÓÄÍÎÉ ÊËÅÒÊÈ
Áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íåò. Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåíî â íèæíèõ îòäåëàõ ñïðàâà.
ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÀß ÏÅÐÊÓÑÑÈß ÃÐÓÄÍÎÉ ÊËÅÒÊÈ
Ïðèòóïëåíèå â íèæíèõ îòäåëàõ ñïðàâà.
Ïîäâèæíîñòü çàäíåãî êðàÿ ëåãêèõ ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ñîñòàâëÿåò 7 ñì ñëåâà è 4 ñì ñïðàâà.
ÒÎÏÎÃÐÀÔÈ×ÅÑÊÀß ÏÅÐÊÓÑÑÈß ÃÐÓÄÍÎÉ ÊËÅÒÊÈ
Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ: | ||
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè | 3 ñì | 3 ñì |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè | îñòèñòûé îòðîñòîê VII øåéíîãî ïîçâîíêà | îñòèñòûé îòðîñòîê VII øåéíîãî ïîçâîíêà |
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà | 6 ñì | 6 ñì |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ: | ||
ïî l. parasternalis | VI ìåæðåáåðüå | íå îïðåäåëÿåòñÿ |
ïî l. mediaclavicularis | VI ðåáðî | íå îïðåäåëÿåòñÿ |
ïî l. axillaris anterior | VI ðåáðî | VII ðåáðî |
ïî l. axillaris media | VI ðåáðî | VIII ðåáðî |
ïî l. axillaris posterior | VI ðåáðî | IX ðåáðî |
ïî l. scapularis | VI ðåáðî | X ðåáðî |
ïî l. paravertebralis | îñòèñòûé îòðîñòîê VI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ (ïî l. axillaris media): | ||
âäîõ | VII ðåáðî | IX ðåáðî |
âûäîõ | V ðåáðî | VII ðåáðî |
ÀÓÑÊÓËÜÒÀÖÈß ËÅÃÊÈÕ
Äûõàíèå æåñòêîå, îñëàáëåíî, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ. Áðîíõîôîíèÿ óñèëåíà â íèæíèõ îòäåëàõ ñïðàâà.
÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì áåäðåííûé êîñòü
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍÎÂ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß
ÎÑÌÎÒÐ ÎÁËÀÑÒÈ ÑÅÐÄÖÀ
Âûïÿ÷èâàíèé â îáëàñòè ñåðäöà íåò. Âåðõóøå÷íûé, ñåðäå÷íûé òîë÷îê è ïóëüñàöèÿ âåí øåè íå íàáëþäàþòñÿ. Ðàñøèðåíèé âåí â îáëàñòè ãðóäèíû íåò. Ïóëüñàöèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé ñîõðàíåíà.
ÏÀËÜÏÀÖÈß
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèíäðîì êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ îòðèöàòåëüíûé.
ÏÅÐÊÓÑÑÈß
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
Ïðàâàÿ — 4 ìåæðåáåðüå â 2.5 ñì îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû;
Ëåâàÿ — 5 ìåæðåáåðüå íà 3 ñì êíàðóæè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè;
Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 3ãî ðåáðà;
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà =7 ñì;
Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà = 15 ñì.
ñïðàâà — 6 ñì
ñëåâà — 9 ñì
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
Ïðàâàÿ — â 4 ìåæðåáåðüå â 1 ñì ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû;
Ëåâàÿ — â 5ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíàðóæè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè;
Âåðõíÿÿ íà óðîâíå 4ãî ðåáðà.
ÀÓÑÊÓËÜÒÀÖÈß
Ðèòì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ -78 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà îñëàáëåíû.
 1 òî÷êå àóñêóëüòàöèè ïåðâûé òîí îñëàáëåí, ãðîì÷å (íå áîëåå ÷åì â 2 ðàçà) ÷åì 2 òîí. Ðàçäâîåíèÿ èëè ðàñùåïëåíèÿ ïåðâîãî òîíà íå âûÿâëåíî. Øóìîâ íåò.
Âî 2 òî÷êå àóñêóëüòàöèè âòîðîé òîí ãðîì÷å ïåðâîãî, íî íå áîëåå ÷åì â äâà ðàçà. Ðàçäâîåíèÿ èëè ðàñùåïëåíèÿ âòîðîãî òîíà íå âûÿâëåíî. Øóìîâ íåò.
 3 òî÷êå àóñêóëüòàöèè âòîðîé òîí ãðîì÷å ïåðâîãî, íî íå áîëåå ÷åì â äâà ðàçà. Ðàçäâîåíèÿ èëè ðàñùåïëåíèÿ âòîðîãî òîíà íå âûÿâëåíî. Øóìîâ íåò.
 4 òî÷êå àóñêóëüòàöèè ïåðâûé òîí îñëàáëåí, ãðîì÷å (íå áîëåå ÷åì â 2 ðàçà) ÷åì 2 òîí. Ðàçäâîåíèÿ èëè ðàñùåïëåíèÿ ïåðâîãî òîíà íå âûÿâëåíî. Øóìîâ íåò.
Äîïîëíèòåëüíûå òîíû íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå âûÿâëåí.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÑÎÑÓÄÎÂ
ÎÑÌÎÒÐ È ÏÀËÜÏÀÖÈß
Ñîííûå àðòåðèè óìåðåííî ïóëüñèðóþò, øåéíûå âåíû íå íàáóõøèå è íå ïóëüñèðóþò. Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè âèñî÷íûå, ñîííûå, ëó÷åâûå, ïîäêîëåííûå àðòåðèè è àðòåðèè òûëà ñòîïû íå èçâèòûå, ìÿãêèå ñ ýëàñòè÷íûìè ãëàäêèìè ñòåíêàìè, ïóëüñàöèÿ óìåðåííàÿ. Ïóëüñàöèÿ àîðòû â ÿðåìíîé ÿìêå è ýïèãàñòðèè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñîííûõ è áåäðåííûõ àðòåðèé äâîéíîé òîí Òðàóáå, äâîéíîé øóì Âèíîãðàäîâà — Äþðîçüå íå âûÿâëåíû. Ïðè âûñëóøèâàíèè ÿðåìíûõ âåí øóìà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Âåíû ãðóäíîé êëåòêè, áðþøíîé ñòåíêè, íå ðàñøèðåíû. Óïëîòíåíèé è áîëåçíåííîñòè âåí íå âûÿâëåíî.
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, àðèòìè÷íûé, 78 óä/ìèí ñëàáîé íàïðÿæåííîñòè, ôîðìû è íàïîëíåíèÿ, ðàâíîìåðíûé. Äåôèöèò íå íàáëþäàåòñÿ.
ÀÐÒÅÐÈÀËÜÍÎÅ ÄÀÂËÅÍÈÅ:
Íà ïðàâîé ðóêå — 130/80
Íà ëåâîé ðóêå — 130/85
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
ÎÑÌÎÒÐ ÆÊÒ
ßçûê áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Âëàæíûé. Ñîñî÷êîâûé ñëîé õîðîøî âûðàæåí. ßçûê áåç íàë¸òà, òðåùèí, ÿçâ. ĸñíû áëåäíî-ðîçîâûå, áåç íàë¸òà è èçúÿçâëåíèé.
Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, â àêòå äûõàíèÿ ïî÷òè íå ó÷àñòâóåò. Ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà íå íàáëþäàåòñÿ. Âåíîçíûõ êîëëàòåðàëåé è ðóáöîâ íåò. Ïóïîê âòÿíóò. Æèâîò ìÿãêèé, óâåëè÷åí â îáú¸ìå çà ñ÷åò ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè. Ôîðìà æèâîòà ïðàâèëüíàÿ.
ÏÅÐÊÓÑÑÈß
Îáíàðóæåíî ïðèòóïëåíèå â îòëîãèõ ìåñòàõ æèâîòà, èñ÷åçàþùåå ïðè ïîâîðîòå áîëüíîãî íà ïðîòèâîïîëîæíûé áîê. Ïðè ïîêîëà÷èâàíèè æèâîòà ñ îäíîé ñòîðîíû, ñ äðóãîé ñòîðîíû îùóùàþòñÿ âèáðàöèè, ïåðåäàâàåìûå æèäêîñòüþ â áðþøíîé ïîëîñòè.
ÀÓÑÊÓËÜÒÀÖÈß
Øóì òðåíèÿ áðþøèíû íà âñåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà îòñóòñòâóåò.
ÏÎÂÅÐÕÍÎÑÒÍÀß ÏÀËÜÏÀÖÈß
Áîëåçíåííûõ îáëàñòåé, ïîâåðõíîñòíûõ îïóõîëåé è ãðûæ íåò.
ÃËÓÁÎÊÀß ÌÅÒÎÄÈ×ÅÑÊÀß ÏÀËÜÏÀÖÈß È ÒÎÏÎÃÐÀÔÈ×ÅÑÊÀß ÏÅÐÊÓÑÑÈß ÎÐÃÀÍΠÆÊÒ:
ÑÈÃÌÎÂÈÄÍÀß ÊÈØÊÀ
Áåçáîëåçíåííûé ìÿãêèé ýëàñòè÷åñêèé öèëèíäð, øèðèíà 2 ñì, óìåðåííî ïîäâèæíà, ôåíîìåí óð÷àíèÿ +
ÊÎÍÅ×ÍÛÉ ÎÒÄÅË ÏÎÄÂÇÄÎØÍÎÉ ÊÈØÊÈ
ÏÀËÜÏÀÖÈß
Íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÏÎÏÅÐÅ×ÍÎ-ÎÁÎÄÎ×ÍÀß ÊÈØÊÀ
ÏÀËÜÏÀÖÈß
Íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÁÎËÜØÀß ÊÐÈÂÈÇÍÀ ÆÅËÓÄÊÀ
ÏÀËÜÏÀÖÈß
Íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÏÐÈÂÐÀÒÍÈÊ ÆÅËÓÄÊÀ
ÏÀËÜÏÀÖÈß
Íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÏÅ×ÅÍÜ È ÆÅË×ÍÛÉ ÏÓÇÛÐÜ
ÎÑÌÎÒÐ
Âûïÿ÷èâàíèé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå íåò.
ÏÅÐÊÓÑÑÈß
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè 6ð
Íèæíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà 2ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè
Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé — íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ îò ïóïêà äî ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà
Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — íà óðîâíå ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè
Ðàçìåðû ïî Êóðëîâó:
ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — 10 ñì
ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 8 ñì
ïî ëåâîé ðåáåðíîé — 7 ñì
ÏÀËÜÏÀÖÈß
Êîíòóð îñòðûé, ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé.
ÆÅË×ÍÛÉ ÏÓÇÛÐÜ
ÏÀËÜÏÀÖÈß
Íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÏÎÄÆÅËÓÄÎ×ÍÀß ÆÅËÅÇÀ
ÏÀËÜÏÀÖÈß
Íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍÎÂ ÊÐÎÂÅÒÂÎÐÅÍÈß
ÑÅËÅÇÅÍÊÀ
ÎÑÌÎÒÐ
Âûïÿ÷èâàíèé â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.
ÏÅÐÊÓÑÑÈß
Äëèíà 7ñì, øèðèíà 5ñì.
ÏÀËÜÏÀÖÈß
Íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍΠÌÎ×ÅÎÒÄÅËÅÍÈß
ÌÎ×ÅÈÑÏÓÑÊÀÍÈÅ
Êîëè÷åñòâî ìî÷è =`0,1 ëèòðà/ñóòêè;
Àíóðèÿ.
ÎÑÌÎÒÐ
Ãèïåðåìèè êîæè è ïðèïóõëîñòåé íåò. Êîíòóðû ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ðåëüåôíû. Âûáóõàíèé â íàäëîáêîâîé îáëàñòè íåò.
ÏÅÐÊÓÑÑÈß
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Çâóê â íàäëîáêîâîé îáëàñòè òèìïàíè÷åñêèé.
ÏÀËÜÏÀÖÈß
Ïî÷êà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÍÅÐÂÍÎ-ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÉ ÑÒÀÒÓÑ
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïàöèåíò îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Êîíòàêòåí, îõîòíî îáùàåòñÿ ñ êóðàòîðîì. Âîñïðèÿòèå íå íàðóøåíî.
Âíèìàíèå íå îñëàáëåíî. Ïàìÿòü íå ñíèæåíà. Èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ ðàçâèòèÿ. Ìûøëåíèå íå íàðóøåíî. Íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå. Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Çðà÷êè ïðàâèëüíîé ôîðìû, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà.
ÌÅÑÒÍÛÉ ÑÒÀÒÓÑ
 îáëàñòè ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ðàí, êðîâîïîäòåêîâ, ññàäèí, îòåêà íåò. Áîëüøîé âåðòåë ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè íàõîäèòñÿ âûøå áîëüøîãî âåðòåëà ëåâîé áåäðåííîé êîñòè. Ïðàâàÿ íîãà êîðî÷å ëåâîé `2 ñì. Ïðè ïîêîëà÷èâàíèè ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà è ïðàâîé ñòîïû áîëü â îáëàñòè ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà. Êîæíûå ïîêðîâû íàä ïðàâûì ò/á ñóñòàâîì îáû÷íîé îêðàñêè è òåìïåðàòóðû. Ïóëüñàöèÿ ïðàâûõ íàðóæíîé ïîäâçäîøíîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé, ïåðåäíåé áîëüøåáåðöîâîé àðòåðèé ñîõðàíåíà. ×óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Êðåïèòàöèÿ è õðóñò ïðè ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ íå âûÿâëÿþòñÿ. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå íåâîçìîæíû. Ïðè ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå ïàöèåíò èñïûòûâàåò áîëü. Ïðàâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü ðîòèðîâàíà êíàðóæè.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Îñêîëü÷àòûé, ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè. (Îá ýòîì íàì ãîâîðèò Rh è ìåñòíûé ñòàòóñ: Áîëüøîé âåðòåë ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè íàõîäèòñÿ âûøå áîëüøîãî âåðòåëà ëåâîé áåäðåííîé êîñòè. Ïðàâàÿ íîãà êîðî÷å ëåâîé `2 ñì. Ïðè ïîêîëà÷èâàíèè ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà è ïðàâîé ñòîïû áîëü â îáëàñòè ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå íåâîçìîæíû. Ïðè ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå ïàöèåíò èñïûòûâàåò áîëü. Ïðàâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü ðîòèðîâàíà êíàðóæè.)
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÈÁÑ: Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ 2 ÔÊ. Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç. Àòåðîñêëåðîç àîðòû, êîðîíàðíûõ àðòåðèé, ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà. ÍÊ 1ñò. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2ñò. ðèñê 4. Îæèðåíèå 1 ñò. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ãèïîòèðåîç. Ìåäèêàìåíòîçíûé ýóòèðåîç. (Àíàìíåç, ÈÌÒ, ÝÊÃ)
ËÅ×ÅÍÈÅ
Ïðîäîëæèòü ïðîâîäèìîå ëå÷åíèå.
Ðåêîìåíäîâàíà îïåðàöèÿ: îñòåîñèíòåç âèíòîì DHC. (Îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì, âîçðàñò áîëüíîé, íå ïîçâîëÿþò, â äàííîì ñëó÷àå èñïîëüçîâàòü êîíñåðâàòèâíóþ òåðàïèþ — ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå.)
ÏÐÅÄØÅÑÒÂÓÞÙÅÅ ËÅ×ÅÍÈÅ:
1) Ðåæèì: ïîñòåëüíûé;
2) Ñòîë ÎÂĹ1;
3) Sol. Ketorol 2,0 â/ì x 2 p/ä;
4) Tab. Famotidini 40 mg ? òàá 2ð/äåíü;
5) Sol. Clexani 0,4*1ð ï/ê;
6) Tab. Enaloprili 5 ìã 2ð*2ð;
7) Tab. Arifoni 1,5 ìã*óòðîì;
8) Tab. Egiloci 0,1 1/4 ò*óòðîì;
9) Tab. L-Thyroxin 100 ìã 1ò*óòðîì.
ÄÍÅÂÍÈÊ ÊÓÐÀÖÈÈ
7.09.2012 | 11.09.2012 | |
Æàëîáû | Áîëü â ïðàâîì ò/ç ñóñòàâå | Áîëü â ïðàâîì ò/ç ñóñòàâå |
Îáùåå ñîñòîÿíèå | Ñðåäíåé òÿæåñòè | Ñðåäíåé òÿæåñòè |
Ïîêðîâû | Ñë. àêðîöèàíîç, âëàæíûå | Ñë. àêðîöèàíîç, âëàæíûå |
ßçûê | Áëåäíî-ðîçîâûé, âëàæíûé, áåç òðåùèí è ÿçâ | Áëåäíî-ðîçîâûé, âëàæíûé, áåç òðåùèí è ÿçâ |
Äûõàíèå | Æåñòêîå | Æåñòêîå |
×Ä | 17 | 18 |
Òîíû ñåðäöà | Ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû | Ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû |
×ÑÑ | 78 | 80 |
ÀÄ | 130/80 | 130/85 |
Æèâîò | Ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, | Ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, |
Ïàñòîçíîñòü | + â îáëàñòè í.ê. | + â îáëàñòè í.ê. |
Äèóðåç | Äîñòàòî÷íûé | Äîñòàòî÷íûé |
Ñòóë | 4 ðàçà â äåíü, îôîðìëåííûé, òåìíî-êîðè÷íåâûé. | 4 ðàçà â äåíü, îôîðìëåííûé, òåìíî-êîðè÷íåâûé. |
Âåñ | 83 | 84 |
Ìåñòíûé ñòàòóñ | Áåç èçìåíåíèé | Áåç èçìåíåíèé |
ÏÐÎÃÍÎÇ
-Èììîáèëèçàöèÿ DHC âèíòîì íà ñðîê íå ìåíåå 1 ãîäà (ïðîâîäèòü ËÔÊ è îáÿçàòåëüíî õîäèòü íà êîñòûëÿõ (õîäóíêàõ) ÷åðåç 3 äíÿ ïîñëå îïåðàöèè);
-Âîññòàíîâëåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè (âîçâðàò ê ïðèâû÷íîé æèçíè) ÷åðåç 3-6 ìåñÿöåâ;
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник