История болезни по перелому пяточной кости

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Äèàãíîç: Çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì òåëà ïðàâîé ïÿòî÷íîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ô.È.Î. áîëüíîãî Ã.À.Ñ.

Âîçðàñò: 25 ëåò

Äàòà ðîæäåíèÿ: 21.07.1986ã

Àäðåñ: N.

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 24.09.11ã

Äàòà âûïèñêè: 17.10.11ã

Íàïðàâèâøåå ó÷ðåæäåíèå: ñàìîîáðàùåíèå

Äèàãíîç: çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì òåëà ïðàâîé ïÿòî÷íîé êîñòè.

Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ

Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà áîëü â îáëàñòè ïðàâîé ïÿòêè, ðåçêóþ áîëåçíåííîñòü ïðè ïîïûòêå îïîðû íà ïðàâóþ íîãó è õîäüáû, îòå÷íîñòü ïðàâîé ñòîïû è èçìåíåíèå ôîðìû è ïîëîæåíèÿ ñòîïû.

Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè

Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà óìåðåííóþ íîþùóþ áîëü â îáëàñòè ïðàâîé ïÿòêè, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ïðàâîì ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå, ñâÿçàííóþ ñî ñêåëåòíûì âûòÿæåíèåì.

Anamnesismorbi, ìåõàíèçì ïîëó÷åíèÿ òðàâìû

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 24.09.11ã., êîãäà îí, íàõîäÿñü íà ðàáîòå (ñòðîèòåëüñòâî îôèñíîãî çäàíèÿ â ðàéîíå 1îé äà÷íîé), ïðîõîäèë ïî äåðåâÿííîé ïîâåðõíîñòè, ãäå ñïîòêíóëñÿ, óïàë ñ âûñîòû, ñî ñëîâ áîëüíîãî, 3 ì, ïðèçåìëèëñÿ íà íîãè. Ïîñëå ïàäåíèÿ ïî÷óâñòâîâàë ñèëüíóþ ðåçêóþ áîëü â îáëàñòè ïðàâîé ïÿòêè, óâèäåë, ÷òî ñòîïà íåñêîëüêî âûâåðíóòà êíàðóæè. Ñëóæåáíîé àâòîìàøèíîé áûë äîñòàâëåí â òðàâìàòîëîãè÷åñêèé ïóíêò 2 ÃÊÁ â òå÷åíèå 30-40 ìèíóò ñ ìîìåíòà ïîëó÷åíèÿ òðàâìû. Áîëüíîé áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â òðàâìàòîëîãî-îðòîïåäè÷åñêîå îòäåëåíèå 2 ÃÊÁ, ãäå ïîñëå äîïîëíèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ïðàâîé ïÿòî÷íîé êîñòè è íàçíà÷åíî ñîîòâåòñòâóþùåå ëå÷åíèå: íàëîæåíèå ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ ñ ïîñëåäóþùåé ôèêñàöèåé è èììîáèëèçàöèåé êîíå÷íîñòè, à òàêæå âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèè ïîâðåæäåííîé êîíå÷íîñòè.

 íàñòîÿùåå âðåìÿ áîëüíîé íàõîäèòüñÿ â òðàâìàòîëîãî-îðòîïåäè÷åñêîì îòäåëåíèè 2 ÃÊÁ.

Anamnesisvitae

Ðîäèëñÿ â ã.Ìàðêñå Ñàðàòîâñêîé îáëàñòè â ñåìüå ìîëîäûõ çäîðîâûõ ðîäèòåëåé 2 ðåáåíêîì. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ áåç îñîáåííîñòåé â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Çàêîí÷èë 9 êëàññîâ ñðåäíåé îáùåîáðàçîâàòåëüíîé øêîëû, ïîñëå ÷åãî ïîñòóïèë â ÏÓ. Ïî ñïåöèàëüíîñòè íå ðàáîòàë.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàáîòàåò íà ñòðîèòåëüñòâå îôèñíîãî çäàíèÿ ïîäñîáíûì ðàáî÷èì. Íå æåíàò, äåòåé íå èìååò.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, âåòðÿíàÿ îñïà, àíãèíà.

Ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè è òðàâìû îòðèöàåò. Ãåìîòðàíñôóçèè îòðèöàåò.

Òóáåðêóëåç, ÂÈ×, ñèôèëèñ, ãåïàòèò îòðèöàåò.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðåíèå ñ 14 ëåò ïî 3 ïà÷êè â äåíü. Óïîòðåáëÿåò ñëàáûå àëêîãîëüíûå íàïèòêè (ïèâî) äîñòàòî÷íî ÷àñòî ñî ñëîâ áîëüíîãî.

Àëëåðãîàíàìíåç íå îòÿãîùåí.

Status praesens communis

Ïðè îñìîòðå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, â ìåñòå, âðåìåíè è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè îðèåíòèðîâàí. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì ôèçèîëîãè÷åñêîì îáúåìå, áîëåçíåííîñòè íåò. Äåôîðìàöèé ñêåëåòà íåò. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè. Ëèìôîóçëû, äîñòóïíûå ïàëüïàöèè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò æèâàÿ, D=S. Ñóõîæèëüíûå, ïåðèîñòàëüíûå ðåôëåêñû æèâûå, ïàòîëîãèè ïðè îñìîòðå íå âûÿâëåíî. Ò=36,60Ñ. PS=75 â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé. ÀÄ=130/80 ìì ðò. ñò.

Íàä âñåìè ëåãî÷íûìè ïîëÿìè âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. ×ÄÄ-18 â ìèíóòó. Ïàòîëîãè÷åñêèõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íå âûÿâëåíî.

Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ=75 â ìèíóòó.Ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Ãðàíèöû ñåðäöà íå ñìåùåíû.

Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè âî âñåõ îòäåëàõ. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò. Ñòóë îôîðìëåííûé, ðåãóëÿðíûé.

Îáëàñòü ïî÷åê è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.

Statusspecialis

Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: ïîëîæåíèå òåëà àêòèâíîå, ïîëîæåíèå ïîâðåæäåííîé êîíå÷íîñòè âûíóæäåííîå.

Íà ìîìåíò îñìîòðà: ïîëîæåíèå òåëà âûíóæäåííîå, ïîëîæåíèå ïîâðåæäåííîé êîíå÷íîñòè ðåïîçèöèîííîå.

Îñìîòð.

Ïðè ïîñòóïëåíèè îïðåäåëÿåòñÿ îòå÷íîñòü â ïðàâîé ïÿòî÷íîé îáëàñòè, ãåìàòîìà, ðàñïîëîæåííàÿ íà íàðóæíî-ïîäîùâåííîé ñòîðîíå ïðàâîé ñòîïû, ñãëàæåííîñòü êîíòóðîâ ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, äåôîðìàöèÿ ïðàâîé ñòîïû.

Íà ìîìåíò êóðàöèè îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ îòå÷íîñòü ïÿòî÷íîé îáëàñòè è òûëüíîé ñòîðîíû ñòîïû, äåôîðìàöèÿ ñòîïû.

Ïàëüïàöèÿ.

Ïðè ïîñòóïëåíèè ïàëüïàöèÿ ïðàâîé ñòîïû ðåçêî áîëåçíåííà, îòå÷íà.

Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëåçíåííîñòü íåçíà÷èòåëüíàÿ, ñîõðàíÿåòñÿ óìåðåííàÿ îòå÷íîñòü.

Äâèãàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ.

Ïðè ïîñòóïëåíèè àêòèâíûå (ñãèáàíèå, ðàçãèáàíèå, ïðîíàöèÿ, ñóïèíàöèÿ) è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â îáîèõ ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâàõ ñîõðàíåíû â ïîëíîì ôèçèîëîãè÷åñêîì îáúåìå. Ñïðàâà îïðåäåëÿåòñÿ ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü.

Íà ìîìåíò êóðàöèè àêòèâíûå (ñãèáàíèå, ðàçãèáàíèå, ïðîíàöèÿ, ñóïèíàöèÿ) è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ëåâîì ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå ñîõðàíåíû â ïîëíîì ôèçèîëîãè÷åñêîì îáúåìå, ñïðàâà íåâîçìîæíû èç-çà íàëîæåííîãî ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ.

Ñèëà ìûøö.

Ñèëà ìûøö ó äàííîãî áîëüíîãî íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ è íà ìîìåíò êóðàöèè îäèíàêîâàÿ: ïðàâîé ñòîïû íå èññëåäîâàíà èç-çà îïàñíîñòè ñìåùåíèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ, ëåâîé — õîðîøàÿ.

Ôóíêöèÿ êîíå÷íîñòè.

Ïðè ïîñòóïëåíèè ôóíêöèÿ ëåâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè ñîõðàíåíà â ïîëíîì ôèçèîëîãè÷åñêîì îáúåìå, ïðàâîé — ÷àñòè÷íî íàðóøåíà, âûðàæåíî ýòî íàðóøåíèå íåâîçìîæíîñòüþ îïîðû íà ïðàâóþ íîãó, äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáú¸ìå, ðåçêî áîëåçíåííû.

Íà ìîìåíò êóðàöèè ôóíêöèÿ ëåâîé íîãè òàêæå ñîõðàíåíà, ïðàâîé íàðóøåíà èç-çà íàëè÷èÿ àïïàðàòà ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ, äâèæåíèÿ ñîõðàíåíû â ïîëíîì ôèçèîëîãè÷åñêîì îáúåìå.

Ïàðàìåòðè÷åñêèå äàííûå.

Îêðóæíîñòü ãîëåíåé â âåðõíåé òðåòè ãîëåíè îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí è ðàâíà ñì, â ñðåäíåé òðåòè îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí, ðàâíà 36 ñì, â íèæíåé òðåòè òàêæå îäèíàêîâà è ðàâíà ñì. Äëèíà ãîëåíåé îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí, ðàâíà 45 ñì. Äëèíà ñòîï ñïðàâà è ñëåâà íåîäèíàêîâû: ñëåâà 27 ñì, ñïðàâà 28 ñì, ÷òî ãîâîðèò îá óâåëè÷åíèè ðàçìåðîâ ïðàâîé ñòîïû. Íàèáîëüøàÿ øèðèíà ñòîïû ñïðàâà è ñëåâà îäèíàêîâû, ðàâåí 13 ñì. Íàèìåíüøàÿ øèðèíà ñïðàâà 12 ñì, ñëåâà 10 ñì, ò.å. ñïðàâà óâåëè÷åíà. Âûñîòà ïðîäîëüíîãî ñâîäà ñòîïû ñïðàâà 9 ñì, ñëåâà 7 ñì, ÷òî ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî îòåêîì.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå. Çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì òåëà ïðàâîé ïÿòî÷íîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ.

ÎÀÊ.

1. ÎÀÌ.

2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

3. ÝÊÃ.

4. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîé ñòîïû ñ çàõâàòîì ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà è äèñòàëüíûõ îòäåëîâ ïðàâîé ãîëåíè.

ëå÷åíèå ïåðåëîì ïÿòî÷íûé êîñòü

Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè. Ýðèòðîöèòû 4,71*1012 /ë

Ãåìîãëîáèí 130 ã/ë

Ëåéêîöèòû 5,0*109/ë

Íåéòðîôèëû: ïàëî÷êîÿäåðíûå 0% ñåãìåíòîÿäåðíûå 61%

Ëèìôîöèòû 29%

Ìîíîöèòû 2%

ÑÎÝ =13 ìì/÷

Çàêëþ÷åíèå: ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.

Öâåò ñâåòëî-æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Óäåëüíûé âåñ 1019

Áåëîê îòð.

Ñàõàð îòð.

Àöåòîí îòð.

Ýïèòåëèé ïëîñêèé íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî â ï/ç

Çàêëþ÷åíèå: ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.

3. Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá íà áîëü â îáëàñòè ïðàâîé ïÿòêè, âîçíèêøóþ â ìîìåíò ïîëó÷åíèÿ òðàâìû, äåôîðìàöèþ ïðàâîé ñòîïû, îòå÷íîñòü ýòîé îáëàñòè, îáíàðóæèâàåìóþ ïðè ïàëüïàöèè ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ïåðåëîì òàðàííîé êîñòè. Íî, ó÷èòûâàÿ, ÷òî äëÿ ïåðåëîìà òàðàííîé êîñòè õàðàêòåðíà áîëåçíåííîñòü ïðè äâèæåíèè áîëüøîãî ïàëüöà âñëåäñòâèå íàòÿæåíèÿ ñóõîæèëèé è äàâëåíèÿ íà òàðàííóþ êîñòü. Êðîìå òîãî, ýòîò äèàãíîç îïðîâåðãàåò ïðîâåäåííîå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, ïðè êîòîðîì íå îáíàðóæåíî íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè òàðàííîé êîñòè. Íà îñíîâàíèè æàëîá íà áîëü â ïðàâîé ïÿòî÷íîé îáëàñòè, âîçíèêøóþ âî âðåìÿ òðàâìû ïðè ïàäåíèè ñ âûñîòû, îòå÷íîñòü ïðàâîé ïÿòî÷íîé îáëàñòè ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ðàçðûâ àõèëëîâà ñóõîæèëèÿ. Íî, ó÷èòûâàÿ, ÷òî ïðè äàííîé òðàâìå íàðóøàåòñÿ äâèãàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ â ñòîïå, ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ äåôåêò öåëîñòíîñòè ñóõîæèëèÿ, ÷åãî ó äàííîãî áîëüíîãî îáíàðóæåíî íå áûëî, ýòî äèàãíîç èñêëþ÷àåòñÿ. Íà îñíîâàíèè æàëîá íà áîëü â ïðàâîé ñòîïå, äåôîðìàöèþ ñòîïû, ïðèïóõëîñòü â îáëàñòè ïðàâîé ïÿòêè ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ïåðåëîì ëàäüåâèäíîé, êóáîâèäíîé è êëèíîâèäíîé êîñòåé. Íî, ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå, ÷òî áîëü ëîêàëèçîâàíà â çàäíèõ îòäåëàõ ñòîïû, à íå â ïåðåäíèõ êàê ïðè ïåðåëîìàõ äàííîé ëîêàëèçàöèè, ýòîò äèàãíîç êàæåòñÿ ñîìíèòåëüíûì. Äëÿ èñêëþ÷åíèÿ äàííûõ ïåðåëîìîâ ïðîâåäåíî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, ïðè êîòîðîì ýòî äèàãíîç íå ïîäòâåðäèëñÿ.

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå. Çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì òåëà ïðàâîé ïÿòî÷íîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì. Äèàãíîç áûë ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè íà áîëü â îáëàñòè ïðàâîé ïÿòêè, ðåçêóþ áîëåçíåííîñòü ïðè ïîïûòêå îïîðû íà ïðàâóþ íîãó è õîäüáû, îòå÷íîñòü ïðàâîé ñòîïû è èçìåíåíèå ôîðìû è ïîëîæåíèÿ ñòîïû, íà ìîìåíò êóðàöèè íà óìåðåííóþ íîþùóþ áîëü â îáëàñòè ïðàâîé ïÿòêè, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ïðàâîì ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå, ñâÿçàííóþ ñî ñêåëåòíûì âûòÿæåíèåì.; äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 24.09.11ã., êîãäà îí, íàõîäÿñü íà ðàáîòå (ñòðîèòåëüñòâî îôèñíîãî çäàíèÿ â ðàéîíå 1îé äà÷íîé), ïðîõîäèë ïî äåðåâÿííîé ïîâåðõíîñòè, ãäå ñïîòêíóëñÿ, óïàë ñ âûñîòû, ñî ñëîâ áîëüíîãî, 3 ì, ïðèçåìëèëñÿ íà íîãè, ïîñëå ïàäåíèÿ ïî÷óâñòâîâàë ñèëüíóþ ðåçêóþ áîëü â îáëàñòè ïðàâîé ïÿòêè, óâèäåë, ÷òî ñòîïà íåñêîëüêî âûâåðíóòà êíàðóæè. Ñëóæåáíîé àâòîìàøèíîé áûë äîñòàâëåí â òðàâìàòîëîãè÷åñêèé ïóíêò 2 ÃÊÁ â òå÷åíèå 30-40 ìèíóò ñ ìîìåíòà ïîëó÷åíèÿ òðàâìû. Áîëüíîé áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â òðàâìàòîëîãî-îðòîïåäè÷åñêîå îòäåëåíèå 2 ÃÊÁ, ãäå ïîñëå äîïîëíèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ïðàâîé ïÿòî÷íîé êîñòè è íàçíà÷åíî ñîîòâåòñòâóþùåå ëå÷åíèå: íàëîæåíèå ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ ñ ïîñëåäóþùåé ôèêñàöèåé è èììîáèëèçàöèåé êîíå÷íîñòè, à òàêæå âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèè ïîâðåæäåííîé êîíå÷íîñòè); äàííûõ îáúåêòèâíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ (ïðè îñìîòðå îïðåäåëÿåòñÿ îòå÷íîñòü â ïðàâîé ïÿòî÷íîé îáëàñòè, ãåìàòîìà, ðàñïîëîæåííàÿ íà íàðóæíî-ïîäîùâåííîé ñòîðîíå ïðàâîé ñòîïû, ñãëàæåííîñòü êîíòóðîâ ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, äåôîðìàöèÿ ïðàâîé ñòîïû, ïðè ïîñòóïëåíèè ïàëüïàöèÿ ïðàâîé ñòîïû ðåçêî áîëåçíåííà, îòå÷íà; ïîñòóïëåíèè àêòèâíûå (ñãèáàíèå, ðàçãèáàíèå, ïðîíàöèÿ, ñóïèíàöèÿ) è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â îáîèõ ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâàõ ñîõðàíåíû â ïîëíîì ôèçèîëîãè÷åñêîì îáúåìå. Ñïðàâà îïðåäåëÿåòñÿ ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü; ïî ïàðàìåòðè÷åñêèì äàííûì äëèíà ïðàâîé ñòîïû íåñêîëüêî áîëüøå ëåâîé, íàèìåíüøàÿ øèðèíà ñòîïû ñïðàâà óâåëè÷åíà, âûñîòà ïðîäîëüíîãî ñâîäà ñòîïû ñïðàâà áîëüøå çà ñ÷åò îòåêà); äàííûõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ (îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè òåëà ïðàâîé ïÿòî÷íîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì êîñòíûõ îòëîìêîâ ïî äëèíå íà 15 ìì ñ çàõîæäåíèåì îòëîìêîâ, óãîë Áåëåðà 170).

Ïëàí ëå÷åíèÿ

1. Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé.

2. Äèåòà ¹ 15 ñ ïîâûøåííûì ñîäåðæàíèåì áåëêîâ, êàëüöèÿ, âèòàìèíîâ.

3. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå çàêðûòîãî îñêîëü÷àòîãî ïåðåëîìà òåëà ïðàâîé ïÿòî÷íîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì êîñòíûõ îòëîìêîâ.

24.09.2011ã.

Ïîä ìåñòíûì îáåçáîëèâàíèåì ìåñòà ïåðåëîìà 0,5% ðàñòâîðîì íîâîêàèíà (îáúåìîì 70 ìë) ïðîèçâåäåíà ðåïîçèöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ ñ ïîìîùüþ ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ çà ïÿòî÷íûé áóãîð ïðàâîé ïÿòî÷íîé êîñòè. Ïðàâàÿ êîíå÷íîñòü óëîæåíà íà øèíó Áåëåðà, íîæíîé êîíåö êðîâàòè ïðèïîäíÿò. ×åðåç áëîêè óñòàíîâëåí ãðóç 5 êã. Ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå íàëîæåíî ïðåäïîëîæèòåëüíî íà 3 íåäåëè.  äàëüíåéøåì íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü íàáëþäåíèå çà áîëüíûì, ïðîèçâåñòè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñ öåëüþ èñêëþ÷åíèÿ âòîðè÷íîãî ñìåùåíèÿ îòëîìêîâ, îïðåäåëåíèÿ ïðîâèçîðíîé êîñòíîé ìîçîëè, ïðàâèëüíîñòè ñðàùåíèè ïåðåëîìà.

15.10.2011ã. Ó÷èòûâàÿ îòñóòñòâèå âòîðè÷íîãî ñìåùåíèÿ îòëîìêîâ, îòñóòñòâèå ïðîòèâîïîêàçàíèé ïðîèçâåäåíî ñíÿòèå ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ è íàëîæåíà çàäíÿÿ ãèïñîâàÿ ëàíãåòà îò âåðõíåé òðåòè ãîëåíè äî êîí÷èêîâ ïàëüöåâ ñ ìîäåëèðîâàííûìè ñâîäàìè, Êîòîðàÿ ÷åðåç3 ñóòîê áóäåí ïåðåâåäåíà â öèðêóëÿðíóþ ãèïñîâóþ ïîâÿçêó òèïà «ñàïîæîê», íàëîæåííóþ íà 1,5-2 ìåñÿöà.

4. Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ.

Rp.: Sol. Ceftriaxoni 1,0

D.t.d.N 20

S. Ðàçâåñòè ñîäåðæèìîå ôëàêîíà â 5 ìë íîâîêàèíà, ââîäèòü â/ì 2 ðàçà â ñóòêè.

Rp.: Sol. Analgini 50%-2,0 ml

D.t.d.N 10 in amp.

S. Ââîäèòü â/ì 2 ðàçà â ñóòêè.

Rp.: Sol. Acidi Ascorbinici 5%-1,0 ml

D.t.d.N 10 in amp.

S. Ââðäèòü â/ì ïî 1 ìë 1 ðàç â ñóòêè.

Äíåâíèêè íàáëþäåíèÿ

11.10.2011ã.

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà óìåðåííóþ íîþùóþ áîëü â ïðàâîé ñòîïå. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ=75/ìèí. Íàä âñåìè ëåãî÷íûìè ïîëÿìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íå, ×ÄÄ=18/ìèí. Òåìïåðàòóðà â íîðìå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé â âî âñåõ îòäåëàõ. Ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ñòóë îôîðìëåííûé ðåãóëÿðíûé.

Status specialis. Îáëàñòü ïðàâîé ïÿòî÷íîé îáëàñòè íåñêîëüêî îòå÷íà, ïðè ïàëüïàöèè óìåðåííî áîëåçíåííà. Îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ äåôîðìàöèÿ ïðàâîé ñòîïû. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïðàâîì ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå íåñêîëüêî îãðàíè÷åíû àïïàðàòîì ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ. Ãðóç 7 êã.

15.10.2011ã.

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ=75/ìèí. Íàä âñåìè ëåãî÷íûìè ïîëÿìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íå, ×ÄÄ=18/ìèí. Òåìïåðàòóðà â íîðìå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé â âî âñåõ îòäåëàõ. Ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ñòóë îôîðìëåííûé ðåãóëÿðíûé.

Status specialis. Ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ñíÿòî. Íàëîæåíà çàäíÿÿ ãèïñîâàÿ ëîíãåòà îò âåðõíåé òðåòè ãîëåíè äî êîí÷èêîâ ïàëüöåâ ñòîïû. Îñìîòð, ïàëüïàöèÿ, îïðåäåëåíèå äâèãàòåëüíîé ôóíêöèè ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà çàòðóäíåíî ëîíãåòîé. Äâèæåíèÿ â ñìåæíûõ ñóñòàâàõ â ïîëíîì ôèçèîëîãè÷åñêîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííû. Öâåò êîæíûõ ïîêðîâ ïîâðåæäåííîé êîíå÷íîñòè îáû÷íîé îêðàñêè.

18.10.2011ã.

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ=75/ìèí. Íàä âñåìè ëåãî÷íûìè ïîëÿìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íå, ×ÄÄ=18/ìèí. Òåìïåðàòóðà â íîðìå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé â âî âñåõ îòäåëàõ. Ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ñòóë îôîðìëåííûé ðåãóëÿðíûé.

Status specialis. Íàëîæåíà öèðêóëÿðíàÿ ãèïñîâàÿ ïîâÿçêà òèïà «ñàïîæîê» îò âåðõíåé òðåòè ãîëåíè äî êîí÷èêîâ ïàëüöåâ ñòîïû. Äâèæåíèÿ â ñìåæíûõ ñóñòàâàõ â ïîëíîì ôèçèîëîãè÷åñêîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííû. Öâåò êîæè ïîâðåæäåííîé êîíå÷íîñòè îáû÷íîé îêðàñêè.

Ïðîãíîç äëÿ æèçíè è çäîðîâüÿ

Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé. Ïðîãíîç äëÿ çäîðîâüÿ, òðóäîñïîñîáíîñòè è ôóíêöèè áëàãîïðèÿòåí ïðè óñëîâèè âûïîëíåíèÿ âñåõ ðåêîìåíäàöèé âðà÷à, ñîáëþäåíèè ðåæèìà ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê.

Çàêëþ÷åíèå

Ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.

4. Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ. Çàêëþ÷åíèå. Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ=70/ìèí. Ïîëîæåíèå ÝÎÑ íîðìàëüíîå.

5. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîé ñòîïû ñ çàõâàòîì ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà è äèñòàëüíûõ îòäåëîâ ïðàâîé ãîëåíè.

Ðåíòãåíîãðàììà ïðàâîé ñòîïû ñ çàõâàòîì ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà è äèñòàëüíîé ÷àñòè ãîëåíè â áîêîâîé ïðîåêöèè. Íà ðåíòãåíîãðàììå âèäåí îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè òåëà ïðàâîé ïÿòî÷íîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì êîñòíûõ îòëîìêîâ ïî äëèíå íà 15 ìì ñ çàõîæäåíèåì îòëîìêîâ. Óãîë Áåëåðà 170.

Ðåíòãåíîãðàììà ïðàâîé ñòîïû â ïðÿìîé ïðîåêöèè. Íà ðåíòãåíîãðàììå ïðàâîé ñòîïû â ïðÿìîé ïðîåêöèè âèäåí îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè òåëà ïðàâîé ïÿòî÷íîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî äëèíå íà 15 ìì ñ çàõîæäåíèåì îòëîìêîâ.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru