История болезни ушиб носа
Травмы носа весьма часты. Степень повреждения мягких тканей, костного и хрящевого скелета зависит от характера травмы, направления и силы удара.
Наиболее часто повреждаются носовые кости и перегородка, реже происходит перелом лобных отростков верхней части и стенок околоносовых пазух. Иногда встречаются повреждения носа с отрывом его кончика или крыла. Травмы носа всегда сопровождаются обильным кровотечением.
Возникновение болезни Травма носа
В зависимости от повреждающего фактора различают следующие виды травм: механические; ожоговые (термические, химические, лучевые, электрические); бытовые, возникающие в домашних условиях или во время игры во дворе, наблюдаются в основном у детей раннего и дошкольного возраста; школьные, спортивные и транспортные травмы преобладают у детей старшего возраста.
Симптомы болезни Травма носа
К травмам носа относят ушибы, кровоподтеки, ссадины и ранения. Травмы носа могут быть закрытыми, открытыми и комбинированными, со смещением и без смещения костных отломков, с деформаций и без деформации наружного носа.
Ушиб носа не сопровождается переломом его костного скелета. Однако следует помнить о том, что ушиб этой области – это всегда травма головы, которая могла привести к сотрясению мозга или другим последствиям. Поэтому при появлении признаков сотрясения (потеря сознания в момент травмы, тошнота, рвота, головная боль) необходимо показать ребенка врачу. После ушиба возникает отек слизистой оболочки носа, что приводит к некоторому затруднению носового дыхания. Если затруднение дыхания выражено резко и не помогает закапывание капель, то это может оказаться крайне неприятным осложнением – гематомой носовой перегородки.
Основные жалобы при травмах носа: боль в области носа, кровотечение, при формировании гематомы перегородки носа — затрудненное носовое дыхание. В случае перелома костей носа со смещением костных отломков отмечается деформация наружного носа. При ударе, нанесенном спереди, происходит разъединение носовых костей или их перелом в продольном направлении. В этих случаях спинка носа западает. Боковые удары приводят к разъединению шва между носовой костью и лобным отростком на стороне удара и перелому лобного отростка на противоположной стороне, что приводит к сколиозу спинки носа, почти всегда при этом наблюдается перелом или вывих перегородки носа. Появление подкожной эмфиземы лица при сморкании указывает на наличие разрыва слизистой оболочки носа. В случае перелома решетчатой пластинки наблюдается ликворея. устанавливают на основании данных анамнеза и внешнего осмотра, пальпации, эндоскопии и рентгенологического исследования.
Осложнения. После травмы носа в детском возрасте возможны деформация наружного носа, искривление носовой перегородки, нарушение носового дыхания.
Диагностика болезни Травма носа
При определении характера и степени травмы носа учитывают жалобы больных, клинические проявления, данные осмотра, пальпации, риноскопии и рентгенографии костей носа.
При осмотре обращают внимание на внешний вид и форму носа, открытое ранение, кровотечение, кровоизлияния в мягкие ткани носа, подглазничной области, клетчатку век, конъюнктиву глазного яблока. При оценке общего состояния особенно важно определить неврологический статус и величину кровопотери. При риноскопии обращают внимание на смещение костных стенок и сужение просвета носовых ходов, место и выраженность кровотечения, возможность присутствия и локализацию инородного тела в полости носа.
Решающее диагностическое значение имеет рентгенография костей носа в боковой проекции, позволяющая выявить перелом и определить смещение отломков костей носа (рис. 3.8, 3.9). При боковом смещении отломков необходимо также использовать прямую проекцию. При многооскольчатых переломах со сложным смещением отломков применяется томография костей носа. Трактовка данных рентгенологического исследования у детей младшего возраста затруднена в связи с тем, что лицевые кости у них тонкие, не до конца обызвествлены и дают слабую рентгеноконтрастную тень, на которую наслаивается интенсивная тень зубов и зубных зачатков.
Лечение болезни Травма носа
Неотложная помощь при поверхностной травме (поверхностные царапины, небольшие ушибы) вполне может быть оказана дома: повреждения должны быть промыты водой с мылом, к ушибленному месту можно приложить холод. Если из раны течет кровь, следует прижать это место тампоном с перекисью водорода на 3–5 минут.
При отсутствии признаков перелома костей носа и носовой перегородки кровотечение из носа можно попробовать остановить, слегка прижав крылья носа большим и указательным пальцами к носовой перегородке на 3–5 минут. При этом надо попросить ребенка дышать через рот и слегка наклонить его голову вперед.
Более действенный метод: тампонирование носового хода тугим марлевым или ватным тампоном, слегка смоченным перекисью водорода или просто холодной водой. Даже если вам кажется, что кровотечение остановилось, не следует удалять тампон в течение получаса. Необходимо убедиться, что кровотечение не продолжается внутрь носоглотки: для этого надо заглянуть ребенку в глотку или попросить его несколько раз сплюнуть слюну и убедиться, что она не окрашена кровью. Тампон убирают аккуратно, предварительно смочив его холодной водой.
При подозрении на перелом костей носа или носовой перегородки надо как можно скорее обратиться в специализированную клинику. Очень важно при осмотре обратить внимание на возможность сочетанной травмы и осложнений:
— обильные кровотечения возможны при повреждении слизистой оболочки носа с переломами;
— слезотечение может быть при сочетанной травме глазницы и слезовыводящих путей;
— выделение спинномозговой жидкости наблюдается при разрушении решетчатой кости, которая прилежит к верхним носовым ходам.
Неспециалисту трудно отличить слезотечение от подтекания спинномозговой жидкости, поэтому выделение прозрачной или окрашенной кровью жидкости из носа должно вызвать настороженность. В этих случаях следует как можно скорее обратиться за квалифицированной помощью.
Травма носа всегда сопровождается отеком, который не позволяет врачам проводить хирургическое вмешательство, поэтому для начала назначают консервативное лечение. К тому же травма носа может сочетаться с сотрясением головного мозга, при котором операцию проводить нежелательно, так что пауза в несколько дней — необходимое условие.
При ранении носа неотложная помощь заключается в обработке раны 5 % настойкой йода, остановке кровотечения, наложении давящей асептической повязки и проведении передней тампонады носа. Первичную хирургическую обработку раны производят на травмпункте, в хирургическом отделении или поликлинике. Оториноларинголог обязательно проводит ревизию раны, так как в ней могут находиться инородные тела.
Рану промывают концентрированным раствором антибиотика, накладывают частые швы, вводят противостолбнячную сыворотку. Если ранения проникающие и сопровождаются повреждением костно-хрящевого скелета (это определяют при зондировании раны) с частичным или полным отрывом кончика или крыла носа, то больного необходимо сразу же госпитализировать в ЛОР-отделение, прижав к ране оторванный участок носа. Ушивание раны и пришивание оторванных частей носа желательно произвести в течение 1-х суток после травмы.
Где лечить травмы носа?
Лучше всего травму носа лечить в клинике, специализирующейся в области челюстно-лицевой хирургии. Часто диагноз перелома костей носа и носовой перегородки основывается на рентгеновских снимках. Такая травма в последующем опасна не только косметическим дефектом. Изменение диаметра носовых ходов после травмы впоследствии часто приводит к развитию упорного вазомоторного ринита. При сужении одного из носовых ходов головной мозг ребенка через нервно-рефлекторные окончания, находящиеся в слизистой оболочке, получает сигнал о неблагополучии, подобном развитию воспаления в этом месте. В связи с этим начинается рефлекторное выделение слизистой жидкости, похожее на насморк. Такой «насморк» может беспокоить ребенка в течение всей жизни. Иногда в подобных случаях пациенту ошибочно выставляют диагноз «аллергический ринит» и долго, упорно и бесполезно проводят соответствующую терапию. Между тем, если после травмы вовремя провести коррекцию, ничего подобного не случится.
Если после травмы носа нужна операция, у родителей есть 7-10 дней (пока спадает отек) на то, чтобы выбрать больницу.
Критерии выбора клиники при травмах носа:
— Узнайте, где такие операции делают под общим наркозом. Требование объяснимо: значит, в этом ЛОР-отделении есть специально подготовленный анестезиолог, врачи владеют современными методиками, операцию смогут провести качественно и комфортно для ребенка, выздоровление произойдет быстрее.
— Поинтересуйтесь, как часто такие операции делают в этой больнице, в том числе и детям.
— Если операция предстоит на носовой перегородке, хорошо, если ее сделают под микроскопом или с применением эндоскопии.
К каким докторам следует обращаться при болезни Травма носа
Травматолог
Оториноларинголог
Источник
Скачать историю болезни [11,3 Кб] Информация о работе Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кафедра болезней уха, горла и носа ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Преподаватель: Выполнила:. Москва, 2010 г. Паспортная часть. ФИО: Х. Пол: женский. Возраст: 31 год Место работы, профессия: учитель, на данный момент не работает. Дата поступления: 15.02.2010 г. Место жительства:Москва Диагноз при поступлении: Деформация наружного носа, искривление носовой перегородки. Жалобы больного: косметическийдефект наружного носа Anamnes morbae: в возрасте одного года – травма носа при падении с коляски (точно не помнит какая). После этого было диагностировано искривление перегородки носа. Беспокоила периодическая заложенность носа, дыхание лучше через правый общий носовой ход. В 2000 году была выполнена септопластика, со слов пациентки, без осложнений. В 2004 году было выполнена полипэктомия носа. Настоящее обращение связано с желанием изменить форму носа. Аллергологический анамнез не отягощен. Специфические заболевания отрицает. Профессиональных вредностей нет. Anamnes vitae:Родилась в срок, росла и развивалась нормально. С рождения жила в Азербайджане. Работала медсестрой, затем получила высшее педагогическое образование и работала учителем. В настоящее время не работает. Не замужем, детей нет. Семейный анамнез не отягощен. Онкологические, эндокринные, сердечно-сосудистые заболевания у родственников отрицает. ЛОР-статус: 1. Нос. Кожные покровы обычной окраски, пальпация наружного носа и области околоносовых пазух безболезненна. При осмотре обращает на себя внимание широкая спинка носа. При передней риноскопии: преддверие носа, носовые раковины в норме, слизистая оболочка сухая, нормального цвета. Перегородка носа искривлена влево, левый общий носовой ход слегка уменьшен. Отделяемое отсутствует. Носовое дыхание слегка уменьшено слева, обоняние сохранено. 2. Глотка. Слизистая полости рта обычной окраски, зубы не повреждены. При фарингоскопии: мягкое небо, небные дужки, небные миндалины нормальных размеров, обычной окраски, небные миндалины не выступают из-за небных дужек, налетов нет. Слизистая оболочка задней стенки глотки не гиперемирована, не гипертрофирована. Шейные лимфатические узлы не увеличены. При задней риноскопии слизистая свода носовой части глотки нормальной окраски, хоаны свободны, глоточная миндалина не выступает, устьев слуховых труб свободно. При гипофарингоскопии слизистая оболочка обычной окраски, язычная миндалина не увеличена, грушевидные синусы свободны. 3. Гортань. Голос нормальный, звучный, дыхание свободное голос, при наружном осмотре и осмотре хрящей патологии не выявлено. При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка обычной окраски, черпаловидные хрящи и межчерпаловидное пространство в норме, ассиметрии нет, черпало-надгортанные складок, преддверные и голосовые складки обычной окраски, движения симметричны, подвижность в полном объеме, голосовая щель не сужена, при фонации смыкаются в полном объеме. Подскладочное пространство свободно, видимый отдел трахеи нормальной окраски, не сужен. 4. Уши. Правое: ушная раковина обычной окраски, при пальпации безболезненна, сформирована правильно, обычных размеров. В области сосцевидного отростка кожные покровы нормальной окраски, пальпация безболезненна. Наружный слуховой проход не сужен, широкий, около 7мм. Барабанная перепонка серая, не мутная, опознавательные пункты четкие. Отделяемое отсутствует. Перфорации перепонки нет. Полипов, грануляций нет, проходимость слуховых труб в норме. Левое: ушная раковина обычной окраски, при пальпации безболезненна, сформирована правильно, обычных размеров. В области сосцевидного отростка кожные покровы нормальной окраски, пальпация безболезненна. Наружный слуховой проход не сужен, широкий, около 7мм. Барабанная перепонка серая, не мутная, опознавательные пункты четкие. Отделяемое отсутствует. Перфорации перепонки нет. Полипов, грануляций нет, проходимость слуховых труб в норме. Слуховой паспорт Правое ухо Показатель Левое ухо – Шум в ухе – С 6 метров Шепотная речь С 6 метров С 20м. Разговорная речь С 20м. =AS Опыт Вебера =AD + Опыт Ринне + Норма Опыт Швабаха Норма + Опыт Желе + + Опыт Федерике + Звукопроводимость 60 сек С128 воздушная 60 сек 30 сек С128 тканевая 30 сек 30 сек С2048 воздушная 30 сек Заключение о состоянии звукового анализатора: патологии не выявлено. Вестибулометрия: 1. Головокружение отсутствует. 2. Спонтанный нистагм отсутствует. 3. Спонтанное отклонение рук отсутствует. 4. Пальценосовая проба без мимопопаданий. 5. Пальце-пальцевая проба без мимопопаданий. 6. В позе Ромберга устойчива. 7. Проба на адиадохокинез отрицательна. 8. Прямая походка без отклонений. 9. Фланговая походка без отклонений. 10. Фистульная проба отрицательна. Заключение о состоянии вестибулярной функции: патологии не выявлено. План обюследования. Лабораторные: Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови. Анализ крови на ВИЧ, гепатиты, сифилис. Определение группы крови и резус-принадлежности. Коагулограмма Инструментальные: КТ околоносовых пазух. Фотография носа в двух проекциях. Рентгенограмма наружного носа. Рентгенограмма органов грудной клетки. ЭКГ. Диагноз и его обоснование. Основное заболевание: Деформация наружного носа. Искривление перегородки носа влево. Диагноз ставится на основании данных анамнеза (в возрасте одного года – травма носа при падении с коляски (точно не помнит какая). После этого было диагностировано искривление перегородки носа. Беспокоила периодическая заложенность носа, дыхание лучше через правый общий носовой ход. В 2000 году была выполнена септопластика, со слов пациентки, без осложнений. В 2004 году было выполнено удаление полипов. Настоящее обращение связано с желанием изменить форму носа.) и осмотра ЛОР-органов (при осмотре носа обращает на себя внимание широкая спинка носа; при передней риноскопии перегородка носа искривлена влево, левый носовой ход слегка уменьшен). Дифференциальный диагноз. 1. С полипозным риносинуситом: хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов, состоящих преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами. Симптоматика: главной жалобой является заложенность носа, которая присутствует всегда, однако ее выраженность может варьировать, в зависимости от степени выраженности полипов. Заложенность носа может также влиять и на голос. Многие пациенты также жалуются на водянистые или слизисто-гнойные выделения из носа, выделяющиеся как вперед, так и стекающие в глотку. Жалобы на боли в области лица и головные боли редки, но также встречаются. Частичная или полная потеря обоняния, плюс сопутствующие действие на восприятие вкуса – это характерная черта полипозного риносинусита. При передней и задней риноскопии — обнаружение полипов в полости носа. План печения, рецептура, описание операции. Лечение хирургическое: риносептопластика. Ход операции: операция выполняется и под местной анестезий, и под общим наркозом. Операции по коррекции формы и функции носа можно проводить двумя способами: открытым и закрытым. Выбор метода зависит от предпочтений хирурга и поставленных перед ним задач. Основное отличие данных способов заключается в выполнении поперечного разреза на колюмелле носа. Разрез кожипри открытом способе производится в виде ступеньки или в виде перевернутой буквы V , при закрытом способе этого разреза нет. В обоих способах выполняются так называемые вестибулярные разрезы, которые выполняются по внутренней поверхности носового хода в 3-4 мм от края ноздри. Применение открытого способа позволят хирургу получить хороший доступ к структурам носа с визуальным контролем. При закрытом доступе хирург работает практически в слепую. Основным преимуществом закрытого доступа является отсутствие наружного рубца на колюмелле носа. После выполнения разрезов хирург отделяет покровные такни носа от костно-хрящевого скелета с выделением зоны интереса. При наличии горбинки выполняются иссечение горбинки, надсечение костей носа, после которых формируется спинка носа необходимой ширины. При необходимости изменения формы и размеров носа производятся соответствующие манипуляции на хрящах носа. Лечение в послеоперационном периоде: Rp.: “Cefobid” 2mg D.t.d. N10 in fl. S. 2 раза в сутки внутривенно струйно в 20 мл физ. р-ра. Rp.: Sol. Ketonali 100mg 2ml D.t.d. N6 in amp. S. 3 раза в сутки каждые 8 часов внутривенно капельно в 200мл физ. р-ра. Скачать историю болезни [11,3 Кб] Информация о работе |
Источник
Çàòðóäíåíèå äûõàíèÿ ñ îáåèõ ñòîðîí ïîñòîÿííîå, óñèëèâàþùååñÿ ê âå÷åðó, íå çàâèñÿùåå îò ïîëîæåíèÿ ãîëîâû. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà, ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî è èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà, õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå — ñåïòîïëàñòèêà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
ÃÎÓ ÂÏÎ «ÊÐÀÑÍÎßÐÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ èì. ïðîô. Â.Ô. Âîéíî-ßñåíåöêîãî Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ»
Êàôåäðà ËÎÐ-áîëåçíåé ñ êóðñîì ÏÎ
Çàâ. Êàôåäðîé: ïðîô., ä.ì.í.
Âàõðóøåâ Ñ.Ã.
Ïðåïîäàâàòåëü: ê.ì.í.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Ô.È.Î:
Âîçðàñò: 52 ãîäà
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Èñêðèâëåíèå íîñîâîé ïåðåãîðîäêè.
Êðàñíîÿðñê, 2009
Ïàñïîðòíûå äàííûå
Ô.È.Î.
Âîçðàñò: 52 ãîäà
Ïîë: ìóæñêîé
Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêàÿ
Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå
Àäðåñ ïîñòîÿííîãî ìåñòà æèòåëüñòâà: ã. Êðàñíîÿðñê óë. Ðåñïóáëèêè 51
Ìåñòî ðàáîòû: ÎÎÎ Ðàññâåò
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 20.05.09
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Èñêðèâëåíèå íîñîâîé ïåðåãîðîäêè.
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè:
Íà ñîñòîÿíèå Ëîð-îðãàíîâ.
Çàòðóäíåíèå äûõàíèÿ ñ îáåèõ ñòîðîí ïîñòîÿííîå, óñèëèâàþùååñÿ ê âå÷åðó, íî÷è, íå çàâèñÿùåå îò ïîëîæåíèÿ ãîëîâû. Âûäåëåíèÿ èç íîñà ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà.
Anamnesis morbi
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 1999 ãîäà, êîãäà ïîëó÷èë òðàâìó íîñà òÿæåëûì ïðåäìåòîì â àâòîìîáèëüíîé àâàðèè.  òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ ïîñëå àâàðèè çàìå÷àë çàòðóäíåíèå äûõàíèÿ ñ îáåèõ ñòîðîí. Âûäåëåíèÿ èç íîñà ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà. Ê âðà÷ó íå îáðàùàëñÿ. Ñàìîñòîÿòåëüíî ëå÷èëñÿ, çàêàïûâàÿ 3 ðàçà â äåíü ïî 3 êàïëè Íàâòèçèí. Óëó÷øåíèÿ áûëè ëèøü íà êîðîòêîå âðåìÿ.  òå÷åíèå 2 ëåò ñ ìîìåíòà àâàðèè ñîñòîÿíèå óõóäøàëîñü.  2001 ãîäó îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó , ãäå åìó ñäåëàëè ðåíòãåí è ïîñòàâèëè äèàãíîç: èñêðèâëåíèå íîñîâîé ïåðåãîðîäêè. Íàçíà÷èëè ëå÷åíèå: Ôèçèîòåðàïèÿ, êàïëè â íîñ Ãëàçàëèí 3 ðàçà â äåíü ïî 3 êàïëè â òå÷åíèå 2 íåäåëü. Ïîñëå êóðñà ëå÷åíèÿ óëó÷øåíèé íå íàáëþäàëîñü. Ïîñëå ýòîãî, ê âðà÷ó íå îáðàùàëñÿ.  òå÷åíèè 8 ëåò ñîñòîÿíèå óõóäøàëàñü.
 2009 ãîäó îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ñ æàëîáàìè: çàòðóäíåíèå äûõàíèÿ ñ îáåèõ ñòîðîí ïîñòîÿííîå, óñèëèâàþùååñÿ ê âå÷åðó, íî÷è, íå çàâèñÿùåå îò ïîëîæåíèÿ ãîëîâû âûäåëåíèÿ èç íîñà ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà, è åãî íàïðàâèëè â ÆÊÁ â ËÎÐ-îòäåëåíèå ñ äèàãíîçîì èñêðèâëåíèå íîñîâîé ïåðåãîðîäêè.
Anamnesis vitae:
Ðîäèëñÿ â ñðîê, ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, â ôèçè÷åñêîì è óìñòâåííîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ, ðàõèòîì íå áîëåë.
Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: â äåòñòâå — âåòðÿíêà.
Õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ — îòðèöàåò
Ïåðåíåñåííûå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ (òóáåðêóë¸ç, âèðóñíûé ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå, îíêî-çàáîëåâàíèÿ ÑÏÈÄ ÈËÈ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîñòü — îòðèöàåò)
Òðàâìû — ïåðåëîì êëþ÷èöû â 2003 ãîäó.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèò, óïîòðåáëÿåò àëêîãîëü.
Ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé — íåò
ËÎÐ-çàáîëåâàíèÿ: ðåäêèå ïðîñòóäû â äåòñòâå.
Status praesens
Îáùèé îñìîòð:
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå, êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîãî öâåòà, òåïëûå, óìåðåííî âëàæíûå, ÷èñòûå òóðãîð êîæè ñîõðàíåí. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîçîâîãî öâåòà, ÿçûê ÷èñòûé. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ñëàáî ðàçâèòà. Îòåêîâ íà òåëå íåò èìåþòñÿ ëèøü íà ëèöå â ñëåäñòâèè ïðîâåäåííîé îïåðàöèè (ñåïòîïëàñòèêà). Çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå, ïîäêîëåííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ; ïîäíèæíå÷åëþñòíûå (5*5 ìì), øåéíûå (3*3ìì), ïîäìûøå÷íûå (8*10 ìì), ïàõîâûå (15-10 ìì) ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ìÿãêîé îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, íå ñïàÿíû ìåæäó ñîáîé è ñ îêðóæàþùåé êëåò÷àòêîé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Êîæà íàä ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè áëåäíî-ðîçîâàÿ, íåèçìåíåííàÿ.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà:
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò åñòü, íîñîãóáíûå ñêëàäêè ïðè îñêàëå çóáîâ ñèììåòðè÷íû, ÿçûê ïðè âûñîâûâàíèè íå îòêëîíÿåòñÿ.
Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè:
Ïàöèåíò îðèåíòèðóåòñÿ â ìåñòå íàõîæäåíèÿ, âî âðåìåíè â ñèòóàöèè, èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Îïîðíî-äâèãàòåëüíûé àïïàðàò:
Òîíóñ ìûøö óìåðåííûé; ìûøöû ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå. Ñóñòàâû áåçáîëåçíåííû, äåôîðìàöèé íå íàáëþäàåòñÿ.
Ñèñòåìà Îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ:
Âèäèìîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà è íàä÷ðåâíîé îáëàñòè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ðàñïîëîæåí â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ëîêàëèçîâàííûé, ïîëîæèòåëüíûé, óìåðåííîé ñèëû, âûñîòû, ðåçèñòåíòíîñòè. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ», ñåðäå÷íûé ãîðá íå îïðåäåëÿþòñÿ.
 âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà
Ãðàíèöà | Ìåñòîíàõîæäåíèå |
Ïðàâàÿ | Íà 1 ñì îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå |
Ëåâàÿ | Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå |
Âåðõíÿÿ | Íà óðîâíå âåðõíåãî êðàÿ 3 ðåáðà ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè (II ìåæðåáåðüå) |
Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà ñïðàâà 4 ñì + ñëåâà 10 ñì = 14 ñì;
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà
Ãðàíèöà | Ìåñòîíàõîæäåíèå |
Ïðàâàÿ | Ëåâûé êðàé ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå |
Ëåâàÿ | 1,5 ñì êíóòðè îò îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà |
Âåðõíÿÿ | III ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè |
Âûÿâëåíà íîðìàëüíàÿ êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 5,5 ñì.
Ïðè àóñêóëüòàöèè â 5-òè îñíîâíûõ òî÷êàõ òîíû ãðîìêèå, 1òîí óñèëåí íà âåðõóøêå. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 70 óäàðîâ â ìèíóòó. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâîé àðòåðèè 110/70 ìì ðò ñò.
Ïðè ïàëüïàöèè ñ äâóõ ñòîðîí ñîííûõ è ëó÷åâûõ àðòåðèé ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, äîñòàòî÷íîãî íàïîëíåíèÿ, âåëè÷èíû è íàïðÿæåíèÿ, ÷àñòîòà 70 óäàðîâ â ìèíóòó.
Ñèñòåìà îðãàíîâäûõàíèÿ:
Äûõàíèå ñìåøàííîå, ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 19 ðàç â ìèíóòó. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ 2 ñì.
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, ðåçèñòåíòíîñòü óìåðåííàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ ïî âñåì ïðîåêöèîííûì ëèíèÿì îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿì; õðèïîâ, êðåïèòàöèè, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íå âûÿâëåíî.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ:
ßçûê âëàæíûé. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà, äåñåí ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ.
Æèâîò öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí; áðþøíàÿ ñòåíêà â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò.
Ïàëüïàòîðíî æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé ,ñèíäðîì ðàçäðàæåíèå áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé .
Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ìåòîäè÷åñêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî âûÿâëåíî:
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ãëàäêîãî öèëèíäðà ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè äèàìåòðîì 2 ñì, íå ïåðèñòàëüòèðóþùåãî, áåçáîëåçíåííîãî, ïîäâèæíîãî;
Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå óìåðåííî íàïðÿæåííîãî ðàñøèðÿþùåãîñÿ êíèçó öèëèíäðà, ïåðèñòàëüòèðóþùåãî ïðè íàäàâëèâàíèè, áåçáîëåçíåííîãî, ïîäâèæíîãî;
Âîñõîäÿùàÿ ÷àñòü îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå âåðòèêàëüíîãî âàëèêà äèàìåòðîì 4 ñì, óìåðåííîé ïëîòíîñòè, áåçáîëåçíåííîãî, ñëàáî ïåðèñòàëüòèðóþùåãî, ïîäâèæíîãî;
Ïîïåðå÷íàÿ ÷àñòü îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå öèëèíäðà óìåðåííîé ïëîòíîñòè, äèàìåòð 3 ñì, íå ïåðèñòàëüòèðóþùåãî è áåçáîëåçíåííîãî, ïîäâèæíîãî;
Íèñõîäÿùàÿ ÷àñòü îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå âåðòèêàëüíîãî âàëèêà äèàìåòðîì 3,5 ñì, óìåðåííîé ïëîòíîñòè, áåçáîëåçíåííîãî, ñëàáî ïåðèñòàëüòèðóþùåãî, ïîäâèæíîãî;
Ïðèâðàòíèê è ìàëàÿ êðèâèçíà æåëóäêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Áîëüøàÿ êðèâèçíà ïàëüïèðóåòñÿ íà 2 ñì âûøå ïóïêà â âèäå âàëèêà.
Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíü âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íà 3 ñì, êðàé ïëîòíûé, ðîâíûé, áîëåçíåííûé, ðàçìåðû ïî Êóðëîâó 12õ10õ8 ñì. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíî: äëèííèê 6,5 ñì, ïîïåðå÷íèê 4,5 ñì. Ñòóë áåç ïàòîëîãèé.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà:
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü áåç ïðèïóõëîñòè è ãèïåðåìèè, ïðè ïðîñòóêèâàíèè ñïðàâà è ñëåâà áåçáîëåçíåííà (îòðèöàòåëüíûé ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî). Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Áîëåçíåííîñòè â ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷êàõ íå âûÿâëåíî. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå; ñóòî÷íûé äèóðåç 1500 ìë; ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ ñ íåðåçêèì çàïàõîì.
Îðãàíû ýíäîêðèííîé ñèñòåìû
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.
Äàííûå îñìîòðà ËÎÐ-îðãàíîâ
Íîñ: Ïðè îñìîòðå — ïðèïóõëîñòè è èçìåíåíèé êîæíûõ ïîêðîâîâ â îáëàñòè íîñà îòìå÷àåòñÿ: êîæíûå ïîêðîâû ãèïåðåìèðîâàíû, îòå÷íû. Íîñîâîå äûõàíèå îòñóòñòâóåò ñ îáåèõ ñòîðîí èç-çà òîãî ÷òî îáùèå íîñîâûå õîäû ðûõëî òàìïîíèðîâàíû òóðóíäàìè. Íàëîæåíà ïîñÿçêà.
Ãëîòêà:
Ïîëîñòü ðòà: Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïðåääâåðèÿ ïîëîñòè ðòà, äåñåí, òâåðäîãî
íåáà, ÿçûêà ÿðêî-ðîçîâîãî öâåòà, íå èçúÿçâëåíà. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Çóáû ñàíèðîâàíû.
Ðîòîãëîòêà: Îáå ïîëîâèíû ìÿãêîãî íåáà ñèììåòðè÷íî ïîäâèæíû. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ìÿãêîãî íåáà, åãî ÿçû÷êà, ïåðåäíèõ è çàäíèõ íåáíûõ äóæåê ãëàäêàÿ, ðîçîâàÿ, äóæêè êîíòóðèðóþòñÿ. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ìèíäàëèí ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ,ïîâåðõíîñòü èõ ãëàäêàÿ, âèäíû óñòüÿ ëàêóí. Íåáíûå ìèíäàëèíû çà äóæêè íå âûñòóïàþò, ñïàåê ñ äóæêàìè íåò, ëàêóíû áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, ïðè íàäàâëèâàíèè íà ïåðåäíþþ äóæêó ïàòîëîãè÷åñêîãî îòäåëÿåìîãî íåò. Êîíñèñòåíöèÿ ìèíäàëèí ìÿãêî-ýëàñòè÷íàÿ. Äóæêè áëåäíî-ðîçîâîãî îêðàñà, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðîçîâîãî öâåòà, áëåñòÿùàÿ, âëàæíàÿ. Ëèìôîèäíûå ãðàíóëû íå âèäíû. Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Íîñîãëîòêà (çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ):  êóïîëå íîñîãëîòêè îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííîå êîëè÷åñòâî ëèìôîèäíîé òêàíè. Çàäíèå êîíöû íîñîâûõ ðàêîâèí íåñêîëüêî óâåëè÷åíû. Óñòüÿ ñëóõîâûõ òðóá äèôôåðåíöèðóþòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ õîàí íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ãèïîôàðèíãîñêîïèÿ: Âèäåí êîðåíü ÿçûêà ñ ðàñïîëîæåííîé íà íåì ÿçû÷íîé ìèíäàëèíîé. Íàäãîðòàííèê â âèäå ðàçâåðíóòîãî ëåïåñòêà, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà åãî áëåäíî-ðîçîâàÿ. Ìåæäó íàäãîðòàííèêîì è êîðíåì ÿçûêà âèäíû âàëåêóëû, îãðàíè÷åííûå ñðåäèííîé è áîêîâîé ÿçû÷íî-íàäãîðòàííûìè ñêëàäêàìè. Ãðóøåâèäíûå ñèíóñû ñâîáîäíû.
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà çàäíåé è áîêîâûõ ñòåíîê ãëîòêè ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ.
Ãîðòàíü. Äûõàíèå ñâîáîäíîå. Ãîëîñ çâó÷íûé. Ïðè îñìîòðå: ãîðòàíü ñèììåòðè÷íà, êîæà íàä îáëàñòüþ ãîðòàíè îáû÷íîé îêðàñêè. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, õðÿùè ãîðòàíè íå äåôîðìèðîâàíû, ñìåùàþòñÿ áåç óñèëèÿ áåçáîëåçíåííî. Ñèìïòîì êðåïèòàöèè ïîëîæèòåëåí.
Íåïðÿìàÿ ëàðèíãîñêîïèÿ: Íàðóæíîå êîëüöî ãîðòàíè áåç âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé. Ãîëîñîâûå ñêëàäêè ïåðëàìóòðîâî-ñåðûå, êðàÿ èõ ðîâíûå. Íà âäîõå ðàñõîäÿòñÿ â ïîëíîì îáúåìå. Ïðè ôîíàöèè ñìûêàþòñÿ ïî ñðåäíåé ëèíèè. Âèäèìûé ïîäñêëàäî÷íûé îòäåë ãîðòàíè áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Óøè:
Ôîðìà óøíîé ðàêîâèíû íå èçìåíåíà. Ïàëüïàöèÿ ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà è êîçåëêà áåçáîëåçíåííà. Êîæà íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà áåç âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé, ñîäåðæèò óìåðåííîå êîëè÷åñòâî ñåðû. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ñåðîãî öâåòà. Îïîçíàâàòåëüíûå ïóíêòû (ðóêîÿòêà ìîëîòî÷êà, ñâåòîâîé êîíóñ, ïåðåäíèå è çàäíèå ñêëàäêè) äèôôåðåíöèðóþòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêîå îòäåëÿåìîå â ñëóõîâîì ïðîõîäå íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ
Ðàçâåðíóòûé àíàëèç êðîâè:
Ãåìîãëîáèí- 140 ã/ë
Ýðèòðîöèòû- 4,0*1012 â ë
Òðîìáîöèòû -200*109 â 1 ë
Ëåéêîöèòû -15,0*109 â 1 ë
Íåéòðîôèëû:
Ïàëî÷êîÿäåðíûå-7%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå-72%
Ýîçèíîôèëû-5%
Áàçîôèëû-1%
Þíûå-1%
Ëèìôîöèòû-19%
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü — 1,0
Ðåòèêóëîöèòû-8 %
Ìîíîöèòû-5%
ÑÎÝ-20ìì/÷
Öèëèíäðû íå îïðåäåëÿþòñÿ
Çàêëþ÷åíèå — ëåéêîöèòîç, ïîâûøåííàÿ ÑÎÝ
Àíàëèç ìî÷è:
Öâåò: ñîëîìåííî-æåëòûé
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü: 1,014
Áåëîê: îòñóòñòâóåò
Ãëþêîçà:0,5 ììîëü/ë
Áèëèðóáèí: îòñóòñâóåò
Ïðîçðà÷íàÿ pH- 7,5
Ýðèòðîöèòû — 2 â ïîëå çðåíèÿ
Ëåéêîöèòû — 2 â ïîëå çðåíèÿ
Çàêëþ÷åíèå — íîðì.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç:
Ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ 18,0 ñåê.
Ìî÷åâèíà 7,1 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 100ììîëü/ë
ÀëÒ 14Å/ë
ÀñÒ 25Å/ë
Õîëåñòåðèí îáùèé 4,6ììîëü/ë
ÕÑ-ËÍÏ 2,16ììîëü/ë
ÕÑ-ËÂÏ 1,67ììîëü/ë
B-ëèïîïðîòåèäû 37åä.
Òðèãëèöåðèäû 1,7ììîëü/ë
ËÄÃ 413Å/ë
Êðåàòèíêèíàçà îáù. 112Å/ë
Êàëèé 4,0ììîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû
Çàêëþ÷åíèå ÝÊÃ
Ðèòì ñèíóñîâûé ,×ÑÑ= 67 óä â ìèí
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Èñêðèâëåíèå ïåðåãîðîäêè íîñà.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:
Äèàãíîç «Èñêðèâëåíèå ïåðåãîðîäêè íîñà» ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
— æàëîá áîëüíîãî íà çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ
— äàííûõ ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè: èñêðèâëåíèå õðÿùåâîé ÷àñòè íîñîâîé
ïåðåãîðîäêè ñ îòêëîíåíèåì âëåâî â çàäíèõ îòäåëàõ, áîëåå âûðàæåííîå
ñóæåíèå îáùåãî íîñîâîãî õîäà ñëåâà
Ïëàíîáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî
— Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
-Àíàëèç êðîâè ðàçâåðíóòûé
-Àíàëèç ìî÷è
-ÝÊÃ
-ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå (ñåïòîïëàñòèêà). Îïåðàöèÿ ïðîâîäèòñÿ ïîä îáùèì íàðêîçîì.
1) Â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå — àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêà (öåôäèíèð 1,0 â/â íà 200 ml NaCl 0,9% çà 30 ìèíóò äî îïåðàöèè)
2) Â ïîñòîïåðàöèîííûé ïåðèîä — ìåñòíî — ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ, èíòðàíàçàëüíî — íîñîâîé äóø NaCl 0,9%, òóðóíäû ñ Ung. Laevomecoli.
Îïåðàöèÿ:
Áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ (ñåïòîïëàñòèêà) 20 ìàÿ íà÷àëî 9.30 êîíåö îïåðàöèè 11.30.ïîä îáùèì íàðêîçîì. Ïîñòîïåðàöèîííîå ñîñòîÿíèå ñîîòâåòñòâóåò îáúåìó îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà è ýòàïó ïîñòîïåðàöèîííîãî òå÷åíèÿ.
Источник