Как правильно писать диагнозы при ушибах
Среди преступлений против жизни и здоровья, предусмотренных уголовным законодательством Беларуси особое место занимают телесные повреждения различной степени тяжести.
Установление факта их наличия, характера и степени тяжести закон возлагает на судмедэкспертизу. В соответствии с Правилами судебно-медицинской экспертизы характера и тяжести телесных повреждений в Республике Беларусь (далее — Правила) судебный эксперт при оценке характера и продолжительности заболевания или нарушения функций, связанных с повреждением, должен исходить из объективных медицинских данных. Судмедэкспертиза определения характера и степени тяжести телесных повреждений проводится путем медосвидетельствования. Однако практика показывает, что зачастую инициаторы назначения экспертиз предоставляют только имеющиеся в материалах дела меддокументы, где врачами на разных этапах оказания медпомощи фиксируются телесные повреждения. Меддокументы для эксперта — единственный источник информации о телесных повреждениях в тех случаях, когда гражданин приходит на экспертизу после окончания лечения и заживления повреждений.
Медработники нередко испытывают затруднения при определении вида и описании телесных повреждений, ограничиваясь общими фразами, например: «множественные ушибы лица и туловища». При этом вид, точная локализация повреждений, их количество, форма, размеры, цвет и т. д. не указываются. На основании подобного описания экспертом не могут быть решены вопросы о виде, локализации, механизме и давности образования телесных повреждений.
Согласно Правилам эксперту в случае неясности клинической картины или недостаточного клинического и лабораторного обследования человека следует воздержаться от определения степени тяжести телесных повреждений и в выводах изложить причины, по которым он не может этого сделать.
Врачам учреждений здравоохранения чаще всего приходится иметь дело с повреждениями, возникшими при криминальной, бытовой, транспортной и спортивной травме (в виде ссадин, кровоподтеков, ран).
Ссадина — нарушение целостности эпидермиса. Указывает на место приложения травмирующей силы, направление ее воздействия, давность и механизм образования.
Кровоподтек — кровоизлияние в кожу и глубжележащие ткани. Также указывает на место приложения травмирующей силы, направление ее воздействия, давность и механизм образования; может отображать форму предмета, которым нанесен удар.
Рана — нарушение целости кожи и глубжележащих тканей. Указывает на место приложения травмирующей силы, направление ее воздействия, давность и механизм образования; в ране могут
отобразиться некоторые признаки предмета, причинившего ее. Описание ран врачами лечучреждений для решения экспертных вопросов имеет особое значение. Как правило, подэкспертные обращаются за медпомощью до прохождения судмедэкспертизы. Если того требует состояние пациента, врачи хирургически обрабатывают рану (иссекают мягкие ткани, накладывают швы и т. д.), и эксперт без содержащихся в меддокументах сведений не может дать оценку телесным повреждениям.
При описании локализации рекомендуется придерживаться основных анатомических ориентиров и условных топографических осей линий. Если повреждение на конечностях, следует указывать поверхность (передняя, задняя, наружная, внутренняя, передненаружная и т. д.) и уровень расположения (условно разделив конечность на верхнюю, среднюю и нижнюю треть). Для уточнения
локализации на грудной клетке необходимо сообщать, в проекции какого ребра и по какой условной топографической линии (среднеключичной, паравертебральной, переднеподмышечной, среднеподмышечной, заднеподмышечной, лопаточной, околопозвоночной) расположено повреждение.
Схема описания ссадины и кровоподтека:
1. Точная локализация.
2. Форма (линейная, округлая, овальная, неправильная овальная и др.), направление (вертикальное, горизонтальное, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо и т. д.).
3. Размеры (длина, ширина в см).
4. Состояние дна либо покрывающей корочки, цвет корочки ссадины, цвет кровоподтека.
Поверхность ссадины сначала влажная, западает по отношению к уровню окружающей кожи; потом покрывается корочкой, образованной свернувшейся плазмой и кровью. Корочка постепенно поднимается до уровня кожи, после возвышается над ней, по мере эпителизации отслаивается и отпадает. На месте бывшей ссадины некоторое время сохраняется участок гипер- или гипопигментации.
Цвет кровоподтека меняет окраску с течением времени последовательно от красно-багрового, синего, фиолетового, бурого, зеленоватого до желтого.
Особенности состояния окружающих мягких тканей (припухлость, гиперемированы, с наложением крови, почвы и т. д.).
Примеры описания ссадины:
На передней поверхности правой голени в средней трети на фоне припухлости мягких тканей расположена косовертикальная (сверху вниз, справа налево) овальная ссадина размерами 53 см, покрытая плотной красно-коричневой
корочкой, расположенной выше уровня окружающей кожи.
На правой боковой поверхности грудной клетки в проекции 7-го ребра по среднеподмышечной линии имеется горизонтальная линейная ссадина 6,20,2 см с влажным темно-красным дном, расположенным ниже уровня окружающих тканей. Вокруг ссадины кожа покрыта кровью.
Примеры описания кровоподтеков:
На веках правого глаза расположен неправильной овальной формы горизонтальный фиолетовый кровоподтек размерами 56,5 см.
На области задней поверхности правого локтевого сустава имеется округлый буро-зеленый кровоподтек диаметром 2,5 см, на фоне которого — горизонтальная овальная ссадина 1,50,5 см под плотной бурой корочкой, расположенной выше уровня окружающей кожи.
Схема описания ран:
1. Локализация.
2. Форма раны (линейная, веретенообразная, Г-образная и т. д.); направление; меняется ли после сведения краев; наличие дефекта мягких тканей (минус-ткань).
3. Размеры (длина и ширина в см); если от раны не отходит раневой канал, указывается также ее глубина.
4. Характер краев (ровные или неровные, наличие осаднений, инородных включений, имеются ли разрывы (их локализация, направление, размеры) и др.).
5. Характер концов (закругленные, остроугольные, есть ли разрывы (их локализация, направление, размеры) и др.).
6. Содержимое (чем наполнена, наличие инородных частиц, их особенности), что является дном.
7. Состояние окружающих кожных покровов (ссадины, кровоподтеки, загрязнения, наличие посторонних включений, пороха и т. д.)
8. Описание раневого канала (общее направление, длина, через какие ткани и органы проходит, чем наполнен, заканчивается слепо либо проникает в полость и т. д.)
Пример описания ушибленной раны: в области левой скуловой дуги имеется горизонтальная зияющая рана неправильной овальной формы размерами 1,50,4 см без дефекта мягких тканей, с наибольшей глубиной в центре 0,3 см. Края раны неровные, концы закругленные, просвет раны заполнен свертками крови; дно — подкожно-жировая клетчатка.
Пример описания резаной раны: на задней поверхности грудной клетки справа, в области лопатки, имеется косовертикальная (сверху вниз, слева направо) линейная рана размерами 3,00,2 см. Края ее ровные, концы остроугольные. От нижнего конца раны как ее продолжение отходит тонкая линейная ссадина 3,50,1 см с влажным красным западающим дном. Из раны во время осмотра продолжается кровотечение, при ревизии установлено, что ее максимальная глубина у верхнего конца — 0,4 см.
Пример описания колото-резаной раны: на наружной поверхности средней трети левого плеча имеется горизонтальная веретенообразная рана размерами 1,20,4 см без дефекта тканей, с ровными краями, остроугольными концами. От раны в направлении вперед (снаружи внутрь, слева направо) отходит раневой канал длиной 3,5 см, который слепо заканчивается в мышцах плеча; в просвете жидкая кровь и свертки.
Пример описания входной огнестрельной раны: на передней поверхности грудной клетки слева, в 4-м межреберье, по среднеключичной линии расположена рана округлой формы диаметром 0,8 см. Края с равномерным темно-коричневым осаднением шириной до 0,2 см, при их сведении определяется дефект кожи. На коже вокруг раны имеется округлый сине-красный кровоподтек диаметром 1,5 см с очаговой подкожной эмфиземой.
Пример описания выходной огнестрельной раны: на задней поверхности грудной клетки справа, по позвоночной линии на уровне 7-го грудного позвонка, имеется вертикальная щелевидная рана размерами 1,50,2 см, без дефекта кожи. Края раны неровные, несколько вывернуты наружу, без осаднений.
(По материалам письма Главного управления координации служебной деятельности центрального аппарата Госкомитета судебных экспертиз в МЗ РБ от 11.08.2014 № 7/2249.)
Источник
В практике нередко приходится сталкиваться со случаями, когда для описания одного и того же повреждения используют самые разнообразные термины, что нередко приводит к существенной путанице..
И самая большая путаница возникает, когда в результате какого-либо воздействия (как правило, травматического) на теле человека образуется внутрикожное и подкожное кровоизлияние – кровоподтек.
Как такое повреждение только не называют – и синяк, и гематома, и просто «шишка».
Все ли это синонимы?
Давайте разберемся.
В чем отличие, если оно есть, между терминами «гематома» и «кровоподтек»?
Как гематома, так и кровоподтек могут образоваться либо в результате внешнего механического воздействия, так и в результате заболевания.
Гематома – это кровоизлияние с нарушением целостности тканей и образованием полости, заполненной кровью.
В буквальном переводе гематома – кровяная опухоль (от др.-греч. αἷμα — кровь + ōma — опухоль).
Образуется гематома вследствие разрыва сосуда, с последующим кровоизлиянием, которое приводит к расслоению тканей с образованием в них полости.
Гематома может располагаться поверхностно (под кожей или наружными слизистыми оболочками), а может образоваться и в глубине мягких тканей, например мышц.
Рис. Гематома голени
Рис. Подкожная гематома
Рис. Гематома шеи
Возможно образование гематом в стенках органов.
Рис. Гематома носовой перегородки
Если гематома образовалась в полости черепа, то применительно к тому, где она располагается, выделяют:
— эпидуральная (экстрадуральная) гематома (располагаются между костями черепа и твердой мозговой оболочкой)
— субдуральная гематома (под твердой мозговой оболочкой)
— субарахноидальная гематома (под мягкой мозговой оболочкой)
— внутримозговая (паренхиматозная) гематома (в веществе головного мозга).
Рис. Варианты внутричерепных гематом.
У новорожденных нередко на голове может быть родовая опухоль – подкожная гематома, которая образуется в процессе родов в предлежащей части головки. Это нормально.
У взрослых подобное кровоизлияние под кожу головы образуется вследствие удара, и в народе называется «шишка».
А еще на голове у новорожденных может быть кефалогематома (цефалогематома).
Это гематома, образуется в родах и располагается между надкостницей и наружной поверхностью черепных костей. Опухоль ограничивается краями той или иной кости черепа.
Рис. Варианты родовой травмы головы новорожденного.
А. Кефалогематома (поднадкостничная гематома).
В. Родовая опухоль (подкожная гематома)
Итак, важным, существенным признаком гематомы является образование полости, заполненной кровью.
Если нет полости, заполненной кровью, это не гематома.
Кровоподтек – это кровоизлияние в мягкие ткани (например, в кожу) с сохранением структуры ткани.
Полость в ткани при кровоподтеке не образуется, это не полостное образование.
Рис. Кровоподтек
В непрофессиональной, бытовой речи кровоподтек называют синяком.
Синяк – это не медицинский термин, а разговорный.
Ни один врач, в том числе и судебно-медицинский эксперт слово «синяк» не использует.
Не рекомендуется это слово использовать в своей профессиональной деятельности и юристам.
Иногда, желая показать знание медицинской терминологии, кровоподтек называют гематомой.
Это в корне неправильно.
Если кто-то хочет назвать кровоподтек по латыни – называйте его геморрагическим пропитыванием кожи.
Как синоним слова кровоподтек, врачи часто используют термины «экхимозы» и «петехии».
Экхимоз — кровоизлияния в кожу или слизистую оболочку, диаметр которого превышает 3 мм.
Петехии — точечные кровоизлияния в коже, слизистых, серозных оболочках и внутренних органах, диаметром до 3 мм.
Рис. Множественные петехиальные кровоизлияния (точечные кровоизлияния) в кожу руки.
Кровоподтеки в коже со временем меняют свою окраску, «цветут», что позволяет практике судебно-медицинской экспертизе определить давность их образования.
Кровоподтеки в массиве мягких тканей называют кровоизлияниями, например – кровоизлияния в мышцы бедра, предплечья и т.д.
Рис. Кровоизлияние в мышцы предплечья.
Итак, в этом кратком обзоре мы постарались выяснить, в чем же разница между кровоподтеком и гематомой.
И знать эту разницу очень важно, так как кровоподтек и гематома – это различные образования, они имеют различные последствия для организма, различна тактика их лечения, и различна степень тяжести телесных повреждений.
Источник
Данная информация не может использоваться при самолечении!
Обязательно необходима консультация со специалистом!
Каковы причины возникновения ушибов?
Ушиб (контузия) — закрытое повреждение органов или мягких тканей без значительного нарушения их структуры, возникающее либо вследствие падения, либо в результате удара тупым предметом. Чаще всего травмируются кожа, мышцы, подкожная жировая клетчатка и надкостница. Самыми опасными считаются ушибы головного мозга, грудной клетки с остановкой сердца или разрывом легочной ткани, ведущим к скоплению жидкости в плевральной полости. Ушибы позвоночника нередко вызывают развитие параличей и парезов, а ушибы органов брюшной полости — разрывы селезенки, печени, кишечника с опасными для жизни кровотечениями.
Степени тяжести ушибов
Выделяют четыре степени тяжести ушибов. При первой степени происходит незначительное повреждение кожи, что проявляется царапинами и ссадинами, которые не требуют какого-либо специального лечения и обычно проходят самостоятельно в течение нескольких дней. Болезненность незначительна или отсутствует вовсе.
Вторая степень характеризуется надрывами мышечных волокон, образованием гематомы и отека в месте ушиба. Пациент ощущает резкую боль, ухудшается его общее состояние. Ушиб третьей степени сопровождается полными или частичными разрывами мышц и сухожилий, вывихами и другими осложнениями. Особенно неблагоприятный прогноз имеет место при травмах головы, грудной клетки, брюшной полости, крупных суставов.
При четвертой степени наблюдаются самые выраженные нарушения деятельности органов и систем человеческого тела с угнетением их функций. Общее состояние пострадавшего значительно ухудшается, и возникает угроза не только его здоровью, но и жизни.
Клинические признаки
Главными признаками ушиба являются боли различной интенсивности, а также кровоподтеки и гематомы. Последние образуются из-за нарушения целостности мелких сосудов в мягких тканях, последствия этого видны невооруженным глазом. Кровотечения нередко еще больше осложняют клинику ушиба: скапливающаяся кровь сдавливает ткани, что приводит к усилению боли и прогрессирующему нарушению функции органа. По цвету синяка можно предположить приблизительное время травмы. Красно-багровый цвет держится в первые часы после травмы, буро-зеленый — до 5 суток, желтоватый окрас — около недели.
Все остальные симптомы зависят от места повреждения. Ушиб головы может проявлять себя головокружением, тошнотой и рвотой. При сильном повреждении позвоночника иногда наблюдаются потеря чувствительности конечностей и ограничение их двигательной функции. При ударе по грудной клетке отмечаются затруднение дыхания, одышка и посинение губ и пальцев.
Диагностика и лечение ушибов
Первая помощь при ушибах сводится к прикладыванию холода к месту удара и наложению повязки, применению обезболивающих препаратов и нанесению йодной сетки (спустя 24 часа после травмы). Все остальные меры находятся в компетенции врача-травматолога, который проводит осмотр, проверяет целостность костей. При необходимости он назначает консультации узких специалистов и ряд дополнительных исследований, например, УЗИ, МРТ, рентгенографию и пр.
Через сутки после ушиба тактика лечения меняется: вместо охлаждения, которое способствовало уменьшению интенсивности кровотечения, используют прогревающие процедуры для скорейшего рассасывания гематомы и спадания отека. К ним относят компрессы, обезболивающие противовоспалительные пластыри, а также физиотерапию (УВЧ, массаж, растирания, электрофорез с лекарственными веществами). При травме крупного сустава может потребоваться лечебно-диагностическая пункция. Ушиб головного мозга требует привлечения невропатолога для назначения специфических нейротропных препаратов. При повреждении внутренних органов (селезенки, печени) необходимы срочная консультативная помощь хирурга и проведение экстренной операции.
Источник
Формулировка диагнозов дорожных травм. Пример диагнозов после ДТП
Обычно и в рабочей документации — историях болезни, справках и отчетах, и в научных публикациях их называли множественными переломами, множественными разрывами и т. п., что полностью отражало бесспорные специфические особенности упомянутых повреждений. Согласно предложенной на III съезде классификации, несколько переломов одной кости или одного сегмента (допустим, той же голени или грудной клетки) теперь относятся к изолированным травмам. Авторы обсуждаемой классификации предлагают такие повреждения, в отличие от «простых», обозначать как «травмы с несколькими однородными повреждениями в пределах одного органа или сегмента». Такое определение неконкретно, может быть по-разному понято и привести к путанице в диагнозах, отчетах, статистических разработках. Термин «несколько однородных повреждений» громоздкий и во многом отвлеченный. Согласитесь, что выражение «несколько однородных переломов ребер» куда менее удачно, чем «множественные переломы ребер».
Исходя из изложенного, на наш взгляд, необходимо начинать формулировку диагноза выражением, определяющим совокупность повреждений —«изолированная травма», «множественная травма», «сочетанная травма», затем ставить двоеточие и писать вид и локализацию повреждения. Поясним на примерах. Вначале дадим несколько примеров правильно сформулированного диагноза при изолированной травме.
Изолированная травма: поперечный перелом правой бедренной кости в средней трети со смещением фрагментов; изолированная травма: разрыв селезенки; изолированная травма: множественные открытые переломы костей левой кисти с повреждением сухожилий сгибателей пальцев; изолированная травма: переломы третьего—восьмого ребер справа по околопозвоночной линии. В качестве примеров правильно сформулированных диагнозов множественной, сочетанной и комбинированной травм приведем следующие: Множественная травма: закрытый перелом левого бедра на границе средней и нижней третей; открытый перелом левой плечевой кости; перелом лонной и седалищной костей; разрыв и расхождение крестцово-подвздошного сочленения справа; забрю-шинная гематома; травматический шок III степени. Сочетанная травма: разрывы правой доли печени с кровоизлиянием в брюшную полость; множественные переломы костей таза; травматический шок II степени.
Комбинированная травма: ожог пламенем лица и обеих кистей II—III степени; ожог дыхательных путей и дыхательная недостаточность; сотрясение головного мозга; множественные переломы ребер с обеих сторон; закрытый пневмо-гематоракс, шок IV степени.
После установления диагноза, а очень часто одновременно с диагностикой повреждений пострадавшим, находившимся в состоянии травматического шока, как уже упоминалось, начинают проводить противошоковые мероприятия. Объем, очередность и интенсивность противошоковых мероприятий выбираются в каждом конкретном случае в зависимости от состояния больного.
Противошоковые мероприятия для тяжелотравмированных в дорожно-транспортных происшествиях не отличаются специфичностью. Проводимые лечебные мероприятия должны быть направлены на восстановление внешнего дыхания, нормализацию кровообращения, регулирование водно-солевого и электролитного обменов и поддержание функции всех жизненно важных органов и систем и в первую очередь функции почек.
Расстройства дыхания у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях могут быть вызваны рядом факторов, которые, действуя в одиночку или в комплексе, приводят к дыхательной недостаточности. Поскольку ранее рассмотрены варианты повреждения каркаса грудной клетки и ее органов, приведем сводную схему нарушений, вызывающих дыхательную недостаточность. Эти нарушения детально исследованы и систематизированы профессором Е. А. Вагнером в монографии «Закрытая травма груди мирного времени». В определенной мере его схема дополнена нами.
— Также рекомендуем «Дыхательная недостаточность после травмы. Методы определения кровопотери»
Оглавление темы «Тактика при дорожных травмах у пациентов»:
1. Госпитализация пациента после ДТП. Отказ в госпитализации после дорожной травмы
2. Перевозка пациента после дорожной травмы. Этапы лечения пострадавших в ДТП
3. Диагностика травм у пострадавших в ДТП. Внутрибольничная транспортировка пострадавших
4. Обследование пациентов в бессознательном состоянии. Классификация травм при ДТП
5. Формулировка диагнозов дорожных травм. Пример диагнозов после ДТП
6. Дыхательная недостаточность после травмы. Методы определения кровопотери
7. Пациент с явными признаками кровотечения. Тактика при кровотечении после травмы
8. Операция при травматическом шоке. Диагностика полостных кровотечений
9. Закрытые травмы после ДТП. Тактика лечения переломов после дорожной травмы
10. Требования к центрам по лечению травм. Сортировка пациентов в травматологических центрах
Источник