Классификация переломов хирургической шейки плеча
Перелом хирургической шейки плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
В норме угол между головкой и диафизом плечевой кости составляет 135°. Важно, чтобы врач, занимающийся лечением перелома проксимального отдела плечевой кости, измерил этот угол. Угол 90° и меньше или равный 180° и больше считают значительно отличающимся от нормы; в зависимости от возраста и активности больного может потребоваться репозиция. Переломы хирургической шейки можно разделить на три класса.
Класс А: вколоченные переломы хирургической шейки плечевой кости с угловым смещением. Угловая деформация менее 45° не подлежит репозиции. Последняя показана при превышении 45 градусов в зависимости от возраста и активности больного.
Класс Б: переломы хирургической шейки плечевой кости со смещением по ширине. Переломы с расхождением фрагментов более чем на 1 см считают переломами со смещением. В свою очередь их подразделяют на абдукционные и аддукционные в зависимости от положения диафиза плечевой кости.
Класс В: оскольчатые переломы хирургической шейки плечевой кости. Оскольчатые переломы не всегда выглядят так, как изображено на рисунке.
К переломам хирургической шейки проксимального отдела плечевой кости приводят два повреждающих механизма. Наиболее типичен непрямой механизм — результат падения на вытянутую руку. Если при падении рука была отведена, возникает абдукционный перелом. Однако, если во время падения рука была приведена, перелом будет аддукционным, изредка абдукционным. Прямая травма, у пожилых даже незначительная, может привести к перелому хирургической шейки.
У больного отмечается болезненность при пальпации и припухлость в верхнем отделе конечности и плечевом суставе. Если при осмотре рука приведена, вероятность повреждения плечевого сплетения и подмышечной артерии низка. Если рука отведена, вероятность повреждения сосудов и нервов значительно выше.
Аксиома: больному с подозрением на перелом хирургической шейки, у которого отмечается отведение верхней конечности, иммобилизацию последней следует провести в том же положении. У этих больных может быть перелом класса Б, типа II и приведение конечности может привести к стойким сосудисто-нервным повреждениям. Рентгенографию следует делать, не меняя положения конечности.
Перед рентгенологическим исследованием врач должен документировать наличие пульса на дистальных артериях и чувствительность.
Делают серию снимков, упомянутых ранее и показанных на рисунке, включая прямую проекцию. Данные проекции обычно достаточны для выявления этих переломов.
Переломы хирургической шейки класса А могут сочетаться с ушибом или разрывом подмышечного нерва. Переломы класса Б и В нередко сопровождаются повреждениями сосудов и нервов подмышечной области и даже плечевого сплетения.
Лечение перелома хирургической шейки плечевой кости
Класс А: I тип (минимальное угловое смещение [<45°]). Этот перелом является однокомпонентным. Рекомендуемый способ лечения — наложение поддерживающей и охватывающей повязки. Показаны лед, приподнятое положение конечности, анальгетики и раннее начало упражнений для кисти. Круговые упражнения можно начинать по мере стихания болей, а через 2—3 нед с момента повреждения следует начинать пассивные упражнения для локтевого и плечевого суставов. Двигательные упражнения для плечевого сустава, как правило, можно начинать через 3—4 нед.
Класс А: тип II (значительное угловое смещение 1<45°]). Эти переломы классифицируют как двухкомпонентные, требующие репозиции. Остается интактным участок периоста, который поможет при репозиции. Лечение, оказываемое в центре неотложной помощи, состоит из иммобилизации поддерживающей и охватывающей повязкой, назначения анальгетиков и срочного направления к ортопеду для репозиции под местной или общей анестезией. Класс Б: тип I (минимальное смещение).
При повреждениях I типа имеется контакт между диафизом и фрагментами, хотя смещение превышает 1 см. Предпочтительнее закрытая репозиция с иммобилизацией поддерживающей и охватывающей повязкой. Если репозиция нестабильна, можно применить скелетное вытяжение за локтевой отросток. Методом выбора является лечение в подвесной гипсовой повязке. Последнюю накладывают от пястных костей до места выше локтевого сустава.
Руку фиксируют повязкой с углом сгибания в локтевом суставе 90°. Это тракционное устройство оставляют по меньшей мере на 6 нед. Больного предупреждают не наклоняться более чем на 45°.
Методика репозиции перелома проксимального отдела плечевой кости. Во всех случаях репозиции необходима дистракция с последующим сопоставлением ди стального фрагмента
Класс Б: II тип (умеренное или сильное смещение). Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию конечности, лед, анальгетики и срочное направление к ортопеду. Если направление к ортопеду невозможно и имеется угрожающее жизнеспособности конечности повреждение сосудов, может быть выполнена репозиция под общей анестезией по следующей методике:
1. Больного укладывают в положении лежа или полулежа (45°). Врач осуществляет равномерно тракцию по длинной оси плечевой кости.
2. Продолжая тракцию, руку приводят к грудной клетке, слегка сгибая ее.
3. Продолжая тракцию для сопоставления фрагментов, врач другой рукой обхватывает сломанную плечевую кость с медиального края, устанавливает ее в правильное положение и постепенно прекращает тракцию.
4. После любой попытки закрытой репозиции необходимо провести полное исследование состояния сосудов и нервов с документированием. После этого накладывают поддерживающую и охватывающую повязку.
Если нет угрожающего жизнеспособности конечности повреждения сосудов, применим альтернативный метод лечения — скелетное вытяжение за локтевой отросток.
Класс В: оскольчатые переломы. Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию конечности, лед, анальгетики и неотложное направление к специалисту. Применимы такие альтернативные методы лечения, как подвесная гипсовая повязка, внутренняя фиксация или скелетное вытяжение за локтевой отросток.
Осложнения перелома хирургической шейки плечевой кости
Переломы хирургической шейки имеют несколько серьезных осложнений.
1. Частым осложнением, которого можно избежать или свести к минимуму с помощью ранних двигательных упражнений, является ригидность сустава в результате развития спаечного процесса.
2. Неправильное сращение часто развивается при смещенных переломах. К счастью, плечевой сустав имеет такой широкий объем движений, что это осложнение приводит к незначительным нарушениям.
3. Лечение этих переломов может осложниться развитием оссифицирующего миозита, обычно прекращающегося спонтанно.
— Также рекомендуем «Перелом анатомической шейки (эпифиза) плечевой кости. Диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы плечевой кости»:
- Чрезмыщелковый перелом плечевой кости Посадаса. Диагностика и лечение
- Межмыщелковые переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом латерального мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом медиального мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом головки мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом медиального надмыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом диафиза плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы проксимального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы хирургической шейки плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом анатомической шейки плечевой кости. Диагностика и лечение
Источник
Плоскость излома при этих переломах в большинстве случаев проходит между чрезбугорковой линией и местом прикрепления большой грудной мышцы. Чаще всего эти переломы происходят в результате непрямого механизма действия травмирующей силы. Основную роль играет, по-видимому, механизм сгибания от толчка по оси плеча при наличии некоторой степени ротации.
Несмотря на то что довольно часто переломы хирургической шейки оказываются отчасти сколоченными, в большинстве случаев они все же сопровождаются смещениями отломков под углом и по ширине. Смещения по длине при этих переломах бывают сравнительно редко и, по-видимому, не превышают 12—15% случаев. Это относится к тем переломам, при которых имеется полное смещение по ширине, без которого смещение по длине невозможно. При наличии же полного разобщения отломков смещение по длине редко бывает значительным и, как правило, не превышает 1,5 — 2 см.
Это объясняется тем, что при переломах хирургической шейки плеча основную роль играет в смещении отломков не действие мышечной тяги в условиях нарушенного мышечного синергизма, а особенности механизма действующей внешней силы.
Как известно, переломы хирургической шейки плеча принято делить с точки зрения смещения на две основные группы в зависимости от положения дистального отломка — абдукционные и аддукционные. Абдукционные переломы характеризуются смещением отломков под углом, открытым кнаружи, то есть при них диафиз плеча и, следовательно, локоть оказываются отведенными от туловища (рис. а). Аддукционные переломы характеризуются смещением отломков под углом, открытым кнутри, то есть при них диафиз плеча, и следовательно, локоть оказываются приведенными к туловищу (рис. б).
Как показал анализ значительного материала, абдукционные переломы происходят при травме в момент наружной ротации плеча, тогда как аддукционные — в момент внутренней ротации. При падении человек в какой-то мере взмахивает руками, в большей или меньшей степени отводит их от туловища, что чаще всего сопровождается наружной ротацией плеча. Поэтому абдукционные переломы хирургической шейки встречаются значительно чаще, чем аддукционные.
Указанные виды смещения происходят во фронтальной плоскости. Однако опыт показывает, что в большинстве случаев переломы хирургической шейки плеча сопровождаются угловыми смещениями и в сагиттальной плоскости. Чаще всего это смещение характеризуется углом, открытым кзади. Это смещение тоже зависит от механизма травмы. Особенность его состоит в том, что в момент падения руки обычно оказываются вытянутыми впереди туловища.
Это значит, что механизм сгибания происходит под влиянием действия тяжести туловища. Поэтому вогнутая поверхность плеча оказывается обращенной кзади, а выпуклая — кпереди.
Все это дает основание полагать, что мышечная тяга, как указывалось выше, не играет ведущей роли в характере смещения, а только фиксирует положение сместившихся отломков в указанных направлениях и, по-видимому, может лишь в небольшой степени усугубить смещение их.
Таким образом, можно отметить, что типичными смещениями при переломах хирургической шейки плеча являются смещения под углом, открытым кнаружи и кзади, что бывает наиболее часто (абдукционные переломы) и реже — открытым кнутри и кпереди (аддукционные переломы). Совсем редко встречаются другие комбинации угловых смещений, например, под углом, открытым кнутри и кзади или кнаружи и кпереди.
Довольно часто встречаются и смещения по ширине, однако полное разобщение отломков наблюдается сравнительно редко и всегда комбинируется со смещением по длине. Вследствие того что эта последняя группа переломов для репозиции требует применения значительной тяги по оси, больных с такого рода переломами необходимо лечить в стационаре применением скелетного вытяжения.
В подавляющем большинстве случаев все указанные виды смещения комбинируются с периферическим смещением в виде большей или меньшей ротации дистального отломка, то есть диафиза, внутрь. Это объясняется двумя обстоятельствами. Первое из них заключается в том, что в момент перелома при резком рефлекторном сокращении мышц проксимальный отломок (головка плеча) находится под влиянием наружных ротаторов и поворачивается в какой-то степени вокруг своей продольной оси кнаружи.
Второе состоит в том, что, каков бы ни был перелом, пострадавший всегда старается привести руку так, чтобы согнутое предплечье соприкасалось с переднебоковой поверхностью туловища, иначе говоря, производит внутреннюю ротацию дистального отломка, то есть диафиза плеча.
Из всех указанных смещений отломков при переломах хирургической шейки плеча наиболее неблагоприятными для последующей функции верхней конечности являются три вида:
1) смещение под углом, открытым кнутри;
2) смещение под углом, открытым кзади и
3) ротаторное смещение в виде внутреннего поворота диафиза (дистального отломка) вокруг продольной оси.
Опыт, основанный на наблюдениях за больными с неправильно сросшимися переломами хирургической шейки плеча, подтверждает правильность приведенной функциональной оценки указанных смещений при этих переломах, ибо: угол, открытый кнутри, ограничивает истинное отведение руки; угол, открытый кзади, ограничивает объем отклонения руки кпереди; внутренняя ротация ограничивает поворот руки кнаружи, то есть уменьшает и без того малый объем наружной ротации в плечевом суставе.
Вот почему все эти три вида смещения как неблагоприятные для функции должны быть обязательно устранены.
При полном разобщении отломков, всегда сопровождающемся смещением по длине, имеют место и все приведенные угловые смещения. Поэтому нужно считать, что смещение по длине, нарушающее правильность продольной оси плеча, тоже является неблагоприятным для функции и подлежащим обязательному устранению.
Нужно считать недостаточно обоснованной точку зрения некоторых травматологов, полагающих, что вколоченные переломы хирургической шейки плеча вообще не следует репонировать.
При наличии неблагоприятных для функции угловых смещений даже вколоченные переломы должны быть репонированы. Что же касается внутренней ротации, то при значительной ее выраженности репозицию следует признать также безусловно обязательной: она вполне оправдывается функциональными результатами, которые оказываются значительно лучшими, чем полученные при оставлении ротаторного смещения.
— Читать далее «Диагностика перелома хирургической шейки плечевой кости — дифференциация»
Оглавление темы «Перелом плечевой кости»:
- Классификация переломов плечевой кости
- Классификация переломов хирургической шейки плечевой кости
- Диагностика перелома хирургической шейки плечевой кости — дифференциация
- Амбулаторное лечение перелома хирургической шейки плечевой кости. Сроки нетрудоспособности
- Вытяжение перелома хирургической шейки плечевой кости. Сроки нетрудоспособности
- Операция при переломе хирургической шейки плечевой кости — техника
- Лечение переломов головки и анатомической шейки плечевой кости. Сроки нетрудоспособности
- Эпифизеолизы головки плеча — виды, механизмы возникновения
- Клиника эпифизеолиза головки плеча — диагностика
- Консервативное лечение эпифизеолиза головки плеча. Сроки нетрудоспособности
- Операция при эпифизеолизе головки плеча — техника
Источник
Частой травмой среди переломов проксимального конца плечевой кости являются переломы хирургической шейки.
Они составляют 32-37 % всех переломов плечевой кости и наблюдаются у людей старших возрастных групп, обусловлено анатомическими особенностями.
Хирургическая шейка – это зона метафиза плечевой кости, место перехода диафиза в эпифиз.
В этой области значительно истончается кортикальный слой. Кость имеет губчатую структуру. Кроме того, у людей старшего возраста прогрессируют инволютивные дегенеративно-дистрофические процессы, остеопороз, которые обусловливают значительное снижение прочности кости.
Причины
Механизм переломов хирургической шейки преимущественно косвенный. Переломы чаще всего возникают в результате падения на отведенную или приведенную руку.
Механическая сила, действующая по оси плеча, концентрируется под головкой, то есть в области метафиза, которым она упирается в край суставной поверхности лопатки.
Возникают два вида перелома. Если человек падает на приведенное плечо, возникают приводные, аддукционные переломы, а в случае падения на отведенную руку – отводные, абдукционные.
Классификация
Переломы хирургической шейки бывают:
- без смещения;
- вколоченные;
- со смещением отломков;
- переломовывихи.
Симптомы
Появляется боль в области плечевого сустава, теряется функция руки. Травмированная рука согнута в локтевом суставе и прижата к туловищу здоровой рукой, туловище наклонено в сторону травмированной руки.
Плечо кажется укороченным, в верхней трети – отек, кровоизлияние по передне-внутренней поверхности. При приведенных аддукционных переломах дистальный отломок смещается наружу и возникает деформация плеча в верхней трети с углом, открытым внутрь-назад, ось плеча отклонена наружу.
При пальпации – интенсивность боли на высоте деформации, отмечается обострение ее при нажатии по оси плеча. Пассивные движения ограничены, обостряют боль. Оказывается патологическая подвижность в верхней трети плеча.
Симптомы отводящих, абдукционных, переломов хирургической шейки плеча
Боль в плече, нарушения функций, отек и кровоизлияние по передне-внутренней поверхности плеча, в верхней трети деформация с углом, открытым наружу и обратно, в результате смещения дистального отломка внутрь, патологическая подвижность в верхней трети плеча. Ось плеча смещена внутрь.
При переломах без смещения
Ось плеча не нарушается. Обращает на себя внимание отек в верхней трети плеча, кровоизлияние по передне-медиальной поверхности, значительная локальная боль при пальпации, обостряющаяся при надавливании по оси плеча. При вколоченных отломках возможны ограниченные активные движения рукой.
Определенные диагностические трудности возникают при дифференцировании ушибов области плечевого сустава и переломов хирургической шейки без смещения.
При ушибах
Отмечают незначительное ограничение активных движений в плечевом суставе, разлитая боль и кровоизлияние локализуется непосредственно в зоне действия травмирующего фактора.
Тогда как при переломах хирургической шейки без смещения боль локализуется по периметру плечевой кости, а кровоизлияние проявляется по передне-медиальной поверхности верхней и средней трети плеча.
В случае ушиба отсутствует боль при осевых нагрузках на плечевую кость, а при переломах хирургической шейки без смещения или вколоченных переломах этот симптом всегда положительный.
При переломах головки и анатомической шейки плеча
Как правило, возникает гемартроз, смещение оси плеча, деформация и патологическая подвижность.
При переломах хирургической шейки не бывает гемартроза, возникают типичные деформации в верхней трети плеча со смещением оси плеча, имеется патологическая подвижность.
При травматических вывихах плеча
Отмечается деформация плечевого сустава по типу эполета, фиксированное соответствующее положение плеча – пострадавший будто несет поврежденную руку – положительный патогномоничный симптом для вывихов – упругая подвижность.
Травматические вывихи наблюдаются чаще у людей молодого возраста, тогда как переломы хирургической шейки – у людей старшего и пожилого возраста.
Рентгеновское исследование в двух проекциях позволяет установить точный диагноз.
Неотложная помощь
Заключается в обезболивании (вводят под кожу 1,0 г 2 % раствора промедола), транспортной иммобилизации (металлические лестничные шины или косыночная повязка).
Лечение
Без смещения и вколоченные переломы
Лечат консервативно. Накладывают заднюю гипсовую шину от края противоположной лопатки к лучезапястному суставу, руку укладывают на клиновидную подушку сроком на 3 недели.
После снятия иммобилизации назначают реабилитацию. Трудоспособность восстанавливается через 1-2 месяца у людей нефизического труда и через 2,5-3 месяца – физического.
Со смещением
Показано закрытое одномоментное сопоставление отломков с последующей иммобилизацией конечности гипсовой шиной и вложением ее на клиновидную подушку или отводящими шинами ЦИТО, Виноградова.
Методика закрытой репозиции приводных (аддукционных) переломов хирургической шейки плеча:
Проводят обезболивание 30-40 куб см 1% раствора новокаина, который вводят в гематому. Через 3-5 минут наступает обезболивание. Пострадавший сидит на стуле с упором на спинку. Ослабленным пострадавшим и детям репозицию проводят в положении лежа на спине.
Помощник складывает полотенце по длине вдвое или втрое (в зависимости от ширины полотенца), становится за спиной пострадавшего. Потом берет сложенное полотенце или специальный фланелевый пояс и переводит его через переднюю поверхность плечевого сустава, оба конца захватывает, натягивает и фиксирует плечевой сустав.
Хирург становится перед потерпевшим, одной рукой захватывает предплечье потерпевшего и сгибает руку в локтевом суставе, а второй – плечо над локтевым суставом и медленно, без рывков с нарастанием силы проводит тракцию по оси плеча и постепенно осуществляет переднюю девиацию с отводом, в зависимости от смещения отломков, на 40-60° от средней линии туловища.
В таком положении происходит сопоставление отломков.
При отводящих (абдукционных) переломах
После устранения контракции по длине плечо переводят в положение передней девиации под углом 40° и приводят к средней линии туловища так, чтобы полностью была устранена деформация и восстановлена ??ось плеча. В таком положении проводят иммобилизацию гипсовой шиной или отводящими шинами ЦИТО, Виноградова.
В случаях, когда потерпевшим противопоказано одномоментное сопоставление отломков (шок, сотрясение мозга и др.), применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток.
Хирургическое вмешательство
В случае невозможности достичь репозиции закрытым методом или скелетным вытяжением показано оперативное лечение. Как отметил К.М. Климов (еще в 1949 г.), Одной из причин неудачи репозиции отломков является интерпозиция сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Открытую репозицию проводят под наркозом или проводниковым обезболиванием.
Доступами Мезониева-Бодена или Чаклина рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку. Проводят гемостаз. Мобилизуют главную вену, оттягивают ее тупым крючком медиально.
Далее тупо расслаивают промежуток между дельтовидной и большой грудной мышцами, широкими крючками оттягивают дельтовидную мышцу наружу, а большой грудной – внутрь и выходят на место перелома. Удаляют сгустки крови из плоскостей перелома проксимального отломка и проксимального конца дистального отломка.
Последний захватывают однозубым крючком, выводят в рану и проводят открытое сопоставление отломков и остеосинтез пластинкой, винтом или спицами. Рану послойно зашивают и на конечность накладывают заднюю гипсовую глубокую шину от края противоположной лопатки до лучезапястного сустава. Руку укладывают на клиновидную подушку.
Когда перелом хирургической шейки сочетается с переломом большого бугорка, то после сопоставления и синтеза последний чрескостно шелковыми или капроновыми нитками подшивают к плечевой кости.
Источник