Кома при сильном ушибе головного мозга

Кома – одно из тяжелейших последствий, возникающих после черепно-мозговой травмы.

Рассмотрим виды коматозного состояния после ЧМТ и способ определения его глубины, а также расскажем о методиках лечения и реабилитационных мероприятиях, применяемых после возвращения сознательного состояния.

Почему после ЧМТ может возникнуть кома?

При ЧМТ, затрагивающих ЦНС, теряется реакция на внешние раздражители, что приводит к нарушению психоэмоционального состояния. Угнетение больших участков мозга лишает пострадавшего рефлекторной функции, вводя в коматозное состояние. После травмы человек перестает ощущать боль, не реагирует на громкие звуки, а его зрачки теряют восприимчивость к яркому свету.

В зависимости от продолжительности потери сознания различают:

1. Тяжелую черепно-мозговую травму.
   Сопровождается внутричерепным давлением, нарушающим функциональность головных отделов и препятствующим работе нервных импульсов. Травма сопровождается длительной комой.
2. Травму средней тяжести.
   Потеря сознания длится от 2 часов до 2 суток.
3. Легкие травмы.
   При ушибах сознание нарушается на несколько секунд или остается в норме.

Разновидности комы и их симптомы

Кома, возникающая при черепно-мозговой травме, делится на 3 разновидности, отличающиеся тяжестью симптоматики:

• глубокая;
• собственно кома;
• поверхностная.

Поверхностная кома

После черепно-мозговой травмы пострадавший пребывает в состоянии глубокого сна. Человек реагирует на окружающих открыванием глаз, легким движением конечностей и способен вести беседы с заторможенной речью.

Собственно кома

Если при поверхностной потере сознания пациент реагирует на внешние раздражители, то в случае обычной комы реакция спонтанная. Внезапное распахивание глаз, произношение звуков и сокращение конечностей не контролируются больным, поэтому для его безопасности врачи могут ограничить подвижность тела при помощи фиксаторов.

Глубокая кома и вегетативное состояние

Черепно-мозговая травма сопровождается нарушением рефлекторной функции. Пострадавшему, находящемуся в глубокой коме, требуется аппарат для поддержания дыхательной функции. Человек не реагирует на свет и боль.

Определение глубины коматозного состояния

Глубину коматозного состояния определяют при помощи шкалы Глазго, состоящей из 3 тестов на:

• двигательную активность, оцениваемую от 1 до 6 баллов;
• речевую реакцию, оцениваемую от 1 до 5 баллов;
• реакцию открывания глаз, оцениваемую от 1 до 4 баллов.

Помимо шкалы Глазго в диагностике при ЧМТ используют:

1. КТ и МРТ, определяющие расположение опухолей или гематом, сдавливающих части мозга, контролирующие сердечный ритм и дыхательную систему.
2. ЭЭГ, фиксирующую электрическую активность мозговых клеток и степень повреждения функций ЦНС.
3. Люмбальную пункцию при ЧМТ. Анализ ликвора позволяет разобраться в причине комы.
4. Рентген, позволяющий отследить травмы, пришедшиеся на позвоночник и черепную коробку.

Лечение во время комы

Главная задача в лечении ЧМТ – сохранение функции церебральных сосудов, ответственных за кровообращение.

Нормализация дыхания и поддержка системы кровообращения после черепно-мозговой травмы осуществляется при помощи аппарата искусственной вентиляции легких и препаратов, нормализующих ритм сердца, объемы циркулируемой крови и показатели артериального давления.

От состояния головного мозга зависит дальнейшая терапия черепно-мозговой травмы, назначаемая после тщательной диагностики и включающая:

1. Медикаментозное лечение ЧМТ. Используемые препараты предупреждают мочеполовые инфекции и тромбоз, устраняют симптомы, вызванные травмой, и поддерживают функции почек и печени. Для устранения причин, вызвавших кому, проводят оперативное вмешательство, но по возможности придерживаются приема лекарств.
2. Физиотерапию. ЛФК направлена на поддержание мышечного тонуса и гибкости суставов. Не менее важно и предотвращение пролежней, образуемых под давлением неподвижного тела.

Как происходит выход из комы?

Вне зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы пациенту полагается пройти обязательный курс мероприятий по реабилитации.

Первоочередная задача при выходе из комы – восстановление мозговых функций.

Память и внимание ухудшаются у всех пострадавших, а в отдельных случаях развивается амнезия разной длительности. Спутанное сознание и потеря пространственной ориентации затрудняет самостоятельные движения. В период реабилитации больному помогают не только перемещаться, но и поддерживать сидячее положение.

Порядок дальнейшей реабилитации индивидуален и растягивается от нескольких месяцев до нескольких лет.

Реабилитация после черепно-мозговой травмы

На начальном периоде реабилитации пациенту с ЧМТ помогают с самообслуживанием, восстанавливая воспоминания об утраченных навыках.

Реабилитационный курс проводится под руководством:

• психолога, нормализующего психику и позволяющего вновь влиться в социум;
• невролога и физиотерапевта, отвечающих за проведение массажных процедур и ЛФК, восстанавливающих мышечный тонус;
• нейрологопеда, помогающего вернуть речевую функцию;
• трудотерапевта, развивающего память, речь и моторику.

Во время реабилитации после ЧМТ важно соблюдать последовательность и периодичность. Первые улучшения – показатель эффективности лечения, но не результативности. Отмена восстанавливающих мероприятий происходит только после согласования с лечащим врачом.

Осложнения

К основным осложнениям черепно-мозговой травмы относят:

• частичный или полный паралич конечностей;
• хроническую цефалгию;
• нарушения дыхания, слуха, речи и зрения;
• развитие эпилепсии;
• проблемы с памятью, включая полную амнезию, и концентрацию внимания.

Долгосрочные прогнозы

В зависимости от степени поражения ЦНС пациенту после ЧМТ диагностируют уровень угнентения сознания:

1. Ступор.
   Поверхностная кома, сопровождающаяся реакцией на внешние раздражители, поддается лечению. При своевременной помощи пострадавший выходит из комы с минимальными отклонениями.
2. Сопор.
   Движения осуществляются на уровне рефлексов, наблюдается нарушение мозговых импульсов. Быстрое ухудшение симптоматики опасно переходом в 3 степень поражения ЦНС, но своевременное лечение и качественная реабилитация оставляют высокие шансы на полноценную жизнь.
3. Тяжелая степень угнетения ЦНС.
   Пациент пребывает в вегетативном состоянии и нуждается в аппаратной помощи. Инвалидности не избежать даже при удачном лечении.
4. Летальный исход.
   Необратимые нарушения в ЦНС приводят к обширным кровоизлияниям или геморрагическому инсульту.

Ухудшение прогноза происходит при затяжном характере комы, растягивающейся на несколько лет.

Если кома длилась несколько недель или месяцев, а после возвращения сознательного состояния отмечается постепенное восстановление утраченных функций, то прогноз благоприятен. Такие пациенты способны вернуться к привычной жизни без осложнений.

Для нормализации состояния больного важно выполнять рекомендованные врачом действия в течение всего периода даже, если его продолжительность составляет больше года.

( 1 оценка, среднее 5 из 5 )

Ушиб (контузия) головного мозга – это травматическое повреждение структур, относящихся к головному мозгу, которое возникает в момент приложения механической силы. Поражаться могут любые отделы головного мозга, но чаще всего это полюса лобных долей, базальные (нижние) отделы лобных и височных долей. Клиническая картина ушиба головного мозга формируется из сочетания общемозговых, очаговых и вегетативных симптомов. Степень их выраженности и стойкости зависит от тяжести ушиба головного мозга.

Лечение этого состояния обязательно должно быть комплексным  и осуществляется исключительно в условиях стационара. Контузия головного мозга – это заболевание, которое может не оставить после себя никаких последствий, а может сделать человека инвалидом на всю оставшуюся жизнь. В этой статье мы попробуем разобраться в разновидностях ушиба головного мозга и соответствующих им симптомах, ознакомимся с методами лечения и узнаем, какие последствия оставляет после себя эта травма.

Ушиб головного мозга – это разновидность черепно-мозговой травмы, при которой происходит структурное повреждение ткани мозга, то есть образуются очаги деструкции мозгового вещества. Мозговая ткань разрушается необратимо. Среди всего количества черепно-мозговых травм ушиб головного мозга составляет порядка 20% — 25% случаев.

Причины и механизм развития состояния

Ушиб головного мозга может возникнуть при любой механической травме. Чаще всего это автодорожные и бытовые травмы. Травму может нанести себе сам человек при падении в результате, например, эпилептического приступа.

Как же формируется ушиб головного мозга? В месте действия механической силы образуется зона удара с повышенным давлением. В этой зоне возникают первичные повреждения нервных клеток, их отростков, кровеносных сосудов. С противоположной стороны от удара возникает зона противоудара, характеризующаяся пониженным давлением, где также возникают разрушительные процессы.  Причем в зоне противоудара поражение может быть даже обширнее, чем в месте приложения действующей силы.

Во время удара происходит смещение полушарий головного мозга. В этот момент глубже лежащие отделы остаются относительно неподвижными, но при этом не получают импульсы от коры больших полушарий. Эта ситуация приводит к угнетению ретикулярной формации (особая структура мозга), что проявляется нарушением сознания. Чем сильнее удар, тем дольше время, проведенное без сознания.

Еще одним повреждающим моментом при ушибе головного мозга является движение спинномозговой жидкости (ликвора) под действием механической силы. Ускоренное движение жидкости под давлением приводит к образованию точечных кровоизлияний. И хотя они и микроскопические, тем не менее, тоже становятся значимыми в общей картине повреждения головного мозга.

После действия механической ударяющей силы в головном мозге в результате возникших очагов повреждения вторично развиваются процессы отека и набухания неповрежденной мозговой ткани, нарушаются процессы кровоснабжения.

В части случаев возникновение контузии головного мозга сочетается с другими разновидностями черепно-мозговой травмы: субарахноидальным кровоизлиянием, переломами свода и основания черепа, внутричерепными гематомами. Субарахноидальное кровоизлияние и внутричерепные гематомы могут сформироваться спустя несколько дней после возникновения ушиба головного мозга, поэтому состояние больного требует тщательного динамического врачебного контроля. Появление дополнительных патологических изменений в мозге ухудшает прогноз для больного.

Разновидности ушиба головного мозга

Наиболее целесообразным считается деление ушиба головного мозга на три степени:

• ушиб головного мозга легкой степени;
• ушиб головного мозга средней степени;
• ушиб головного мозга тяжелой степени.

Каждая из этих форм имеет свои клинические особенности и характеризуется различным прогнозом.

Ушиб головного мозга легкой степени

Эта разновидность черепно-мозговой травмы относится к травмам легкой степени тяжести, наряду с сотрясением головного мозга. Она имеет наилучший прогноз для выздоровления по сравнению с остальными разновидностями ушиба головного мозга и не представляет угрозы для жизни человека.

Клинически ушиб головного мозга этой степени характеризуется:

• утратой сознания от нескольких минут до часа, в среднем этот показатель составляет около 30 минут. Это обязательный симптом;
• заторможенностью, сонливостью, замедленной реакцией после того, как сознание восстанавливается;
• потерей памяти. Больной не может вспомнить события, происходившие с ним до момента травмы (это называется ретроградной амнезией), после травмы (антероградная амнезия), сам момент травмы и промежуток времени с измененным сознанием (конградная амнезия). Чаще всего наблюдается ретроградная амнезия, при этом могут выпадать из памяти события нескольких дней. Время, которое необходимо больному для полного возвращения памяти, очень индивидуально. При легкой степени ушиба головного мозга обычно на это требуется несколько часов или сутки. Нарушения памяти в этом случае полностью обратимы, и переживать по этому поводу не следует. Тем более не следует окружающим делать на этом явлении акцент, травмируя психику больного;
• головной болью. Она возникает вследствие нарушения тока ликвора и повышения внутричерепного давления, из-за развивающегося отека головного мозга в местах удара и противоудара;
• тошнотой и рвотой. При ушибе головного мозга легкой степени эти признаки появляются один-два раза в течение первых суток. Они могут быть внезапными и не приносят облегчения больному. Рвота может возникать и без предшествующей тошноты. Их появление связано с раздражением рвотного центра, располагающегося в стволе головного мозга;
• головокружением;
• изменениями в деятельности сердца. Нарушается сердечный ритм: либо замедляется (брадикардия), либо учащается (тахикардия). Артериальное давление повышается до 140/80 мм рт ст. Эти признаки преходящие, развиваются вследствие расстройств в вегетативной нервной системе, центры которой располагаются в головном мозге и весьма чувствительны к травмирующим факторам. Ритм дыхания при ушибе головного мозга легкой степени чаще не нарушается;
• незначительным повышением температуры (до 37°С);
• неврологическими симптомами. Они являются следствием разрушения клеток головного мозга, а также нарушения циркуляции ликвора, повышения внутричерепного давления и локального отека головного мозга. Это могут быть негрубый нистагм (спонтанные дрожательные движения глазных яблок в крайних отведениях), анизокория (разница в размере зрачков более 1 мм), слабая реакция зрачков на свет, анизорефлексия (различная степень выраженности одинаковых рефлексов справа и слева), патологические стопные симптомы (Бабинского и другие), снижение мышечного тонуса. Все неврологические симптомы обратимы и не оставляют последствий;
• менингеальными симптомами. Они развиваются вследствие раздражения мозговых оболочек и субарахноидального кровоизлияния. Наиболее типичными являются незначительное напряжение затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского.

Длительность существования неврологических симптомов при контузии головного мозга легкой степени обычно не превышает 2-3 недель. Прогноз для восстановления благоприятный. Бывает очень сложно иногда только по клиническим признакам отличить ушиб головного мозга легкой степени от сотрясения головного мозга. Для этой цели прибегают к дополнительным методам исследования (в частности, к компьютерной томографии).

Ушиб головного мозга средней степени

Это следующее по степени тяжести поражение ткани мозга. Практически всегда сочетается с переломом костей черепа, часто возникает и субарахноидальное кровоизлияние. Признаками ушиба головного мозга этой степени тяжести являются:

• потеря сознания на 1 – 4 часа. Когда сознание возвращается, больной еще несколько дней находится в состоянии умеренного или глубокого оглушения. Не ориентируется в месте и времени. В первые сутки характерна недооценка тяжести своего состояния, возможны эпизоды психомоторного возбуждения;
• нарушения памяти более выражены, чем при ушибе головного мозга легкой степени. Может возникнуть любой вид амнезии: ретроградная, антероградная, конградная. Для восстановления памяти могут понадобиться часы и даже дни, однако память восстанавливается полностью;
• выраженная головная боль;
• сильное головокружение, которое может стать причиной падения при попытке встать;
• тошнота и неоднократная рвота, которые также не приносят облегчения, как и при ушибе головного мозга легкой степени;
• учащение сердцебиения до 120 ударов в минуту (реже замедление до 45), повышение артериального давления до 180/100 мм рт ст. Эти симптомы держатся дольше, чем при ушибе головного мозга легкой степени;
• учащение ритма дыхания до 30 в минуту;
• повышение температуры до 37° — 37,9°С;
• более грубые очаговые неврологические признаки (по сравнению с ушибом головного мозга легкой степени). Это снижение мышечной силы в конечностях (парезы), выраженное изменение мышечного тонуса, патологические стопные и кистевые симптомы, потеря чувствительности в конечностях, ограничение отведения глазных яблок в стороны, разобщение совместных движений глазных яблок, страбизм (косоглазие), спонтанный нистагм, перекашивание лица, нарушение речи. Возможны эпилептические приступы;
• менингеальные признаки. Они могут иметь различную степень выраженности от незначительных до резких, что зависит от объема попавшей в субарахноидальное пространство крови.

Симптомы ушиба головного мозга средней степени сохраняются от нескольких недель до 2-х месяцев, постепенно неврологическая симптоматика сходит на нет, но ряд изменений может быть необратимым.

Ушиб головного мозга тяжелой степени

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется потерей сознания на срок до нескольких дней.

Это тяжелая черепно-мозговая травма, которая несет в себе угрозу для жизни больного. Согласно статистике, от 30% до 50% случаев ушибов головного мозга тяжелой степени заканчиваются смертельным исходом. Лица, перенесшие ушиб головного мозга тяжелой степени, очень долго восстанавливаются (не один месяц) и, к сожалению, далеко не всегда этот процесс бывает полным.

Ушиб головного мозга этой степени тяжести распознается по следующим критериям:

• потеря сознания на несколько часов или несколько дней, в редких случаях – несколько недель. Практически всегда наблюдается кома, по выходу из которой довольно долго сохраняется изменение сознания по типу сопора или оглушения;
• возможно психомоторное возбуждение, переходящее в судорожный синдром;
• выраженные нарушения системы дыхания и кровообращения. Нарушается ритм и частота дыхания настолько, что это может потребовать искусственной вентиляции легких. Пульс превышает 120 либо меньше 40 (последнее несет больший риск для жизни), артериальное давление выше 180/100 мм рт ст. Это результат выраженных расстройств в центральном отделе вегетативной нервной системы;
• гипертермия до 40 — 41°С, что также может сопровождаться развитием судорог;
• грубая неврологическая симптоматика. На первый план вначале выступают так называемые стволовые симптомы, свидетельствующие о поражении глубинных отделов мозга. Это сужение или расширение зрачков обоих глаз со слабой реакцией на свет, плавающие движения глазных яблок, расхождение глаз по вертикали или горизонтали, грубый нистагм, направленный в разные стороны, нарушения глотания, угнетение всех рефлексов, периодические мышечные спазмы с резким повышением мышечного тонуса во всем теле, что напоминает судороги, двусторонние множественные патологические симптомы. Через несколько дней проявляют себя признаки повреждения других частей мозга. Это резкие параличи вплоть до полного отсутствия силы в конечностях (плегии), утрата речи (как способности говорить, так и понимать сказанное), отсутствие чувствительности в конечностях;
• выраженные менингеальные признаки.

Большинство неврологических признаков при ушибе головного мозга тяжелой степени очень медленно поддаются обратному развитию. Восстановление идет, в буквальном смысле, по крупинкам. На это может уйти 6 месяцев и даже больше. Довольно часто грубые психические и двигательные нарушения сохраняются длительное время, в ряде случаев становясь причиной инвалидности.

Диагностика ушиба головного мозга

Помимо данных клинического осмотра и обстоятельств травмы, очень важную роль в установлении точного диагноза играет компьютерная томография (КТ). Она является «золотым стандартом» при черепно-мозговой травме. КТ обнаруживает малейшие изменения в веществе головного мозга, позволяет дифференцировать сотрясения и ушибы головного мозга, ушибы различной степени тяжести, выявляет переломы костей черепа, субарахноидальное кровоизлияние. В ряде случаев, конечно, могут понадобиться и другие дополнительные методы исследования (например, люмбальная пункция, электроэнцефалография и другие).

Лечение ушиба головного мозга

Лечение ушиба головного мозга должно проводиться только в условиях стационара, а ушиба головного мозга тяжелой степени на начальном этапе в реанимации с последующим переводом в стационар после стабилизации состояния.

В основном, лечение контузии головного мозга проводится консервативным путем. Иногда больные с таким диагнозом нуждаются в хирургическом лечении. Основным критерием, определяющим объем оказания медицинской помощи, является тяжесть травмы.

На первом месте стоят мероприятия, направленные на восстановление и подержание жизненно важных функций (если они нарушены): дыхания и кровообращения. Проводят ингаляции кислорода, а при необходимости – искусственную вентиляцию легких. Поскольку почти всегда ушиб головного мозга сопровождается снижением объема циркулирующей крови, то необходимо его восполнение с помощью внутривенного введения растворов коллоидов и кристаллоидов.

Для снижения внутричерепной гипертензии головной конец кровати должен быть приподнят на 30°, необходимо снижать повышенную температуру тела, поддерживать достаточный уровень кислорода в крови. Из медикаментозных препаратов применяют Маннитол с последующим введением диуретиков (Лазикс, Фуросемид).

Для поддержания мозговой ткани проводится нейропротекторная терапия. Она заключается в применении средств, обеспечивающих ткани мозга питательными веществами, защищающих клетки мозга от вторичных нарушений, возникающих в результате нарушения кровообращения и развития отека мозга. В качестве нейропротекторов используются Цераксон (Цитиколин), Церебролизин, Семакс, Актовегин, витамин Е, Эритропоэтин и много других средств. Какой нейропротектор выбрать для данного больного, может решить только лечащий врач. Для улучшения микроциркуляции могут использоваться Кавинтон, Трентал.

Симптоматически могут применяться противосудорожные препараты, если у больного возникают эпилептические приступы.

Хирургическое лечение может понадобиться в следующих случаях:

• если в ходе лечения нарастают симптомы отека головного мозга, и возникает дислокация структур мозга со смещением. Это опасно для жизни пациента;
• если очаг ушиба имеет размер более 30 см3 и представляет собой размозженную мозговую ткань;
• если внутричерепное давление растет и не поддается коррекции медикаментозными препаратами. Обычно неврологическая симптоматика при этом нарастает.

Хирургическое лечение заключается в трепанации черепа (иногда только этого бывает достаточно для снижения внутричерепного давления) и удалении очага разрушенной ткани мозга (при необходимости).

Важную роль в лечении контузии головного мозга играет полноценный уход за больным, профилактика развития пролежней. Если возникает угроза развития бактериальных осложнений, то проводится антибактериальная терапия.

Последствия ушиба головного мозга

При ушибе головного мозга легкой степени практически в 100% случаев не наблюдается осложнений.

Ушиб головного мозга средней степени может не отразиться на дальнейшей жизни пациента, особенно если одновременно не возникают субарахноидальное кровоизлияние и переломы черепа. Однако для благоприятного исхода требуется полноценное лечение. И все же у ряда больных травма не проходит бесследно. Наиболее частыми последствиями становятся посттравматический арахноидит, посттравматическая гидроцефалия, посттравматическая эпил?