Консолидированный перелом дистального метаэпифиза лучевой кости
Библиографическое описание:
Оперативные и консервативные методы лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости / О. Г. Шершнева, Д. С. Варенцов, А. С. Крюкова [и др.]. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2019. — № 23 (261). — С. 179-184. — URL: https://moluch.ru/archive/261/60341/ (дата обращения: 11.06.2020).
Актуальность. Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЛК) составляют до 16 % от общего количества всех травм костей скелета [1], 90 % от переломов костей предплечья [2], до 51,7 % переломов происходит в возрасте от 40 до 60 лет и 43,8 % составляют лица старше 60 лет [3,4].Переломы ДМЛК являются уделом преимущественно лиц пожилого и старческого возраста, чаще всего женщин, что связано с физиологической перестройкой костной ткани вследствие гормональных нарушений в пред- и постклимактерическом периодах. В последнее время этот диагноз нередок и у лиц работоспособного возраста. Неудовлетворительные результаты лечения приводят к нетрудоспособности пациентов, а у пожилых людей — к снижению качества жизни и способности их к самообслуживанию [5].
Цель — Сравнить эффективность консервативного и оперативного методов лечения переломов ДМЛК
Материалы иметоды. Исследование проводилось на базе отделения микрохирургии кисти ОБУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн» г. Иваново.Проведен ретроспективный анализ 245 историй болезней с переломом ДМЛК за 3,5 летний период (2015–2018 гг.) 245 пациентов, из них 50 мужчин, 195 женщин. Средний возраст — 60 лет. Из них 145 проводилось оперативное, 100 — консервативное лечение. Просмотрены рентгенограммы 245 пациентов. Отдалённые результаты оценены у 39 пациентов после оперативного (19 случаев остеосинтеза Т-образной пластиной и 20 пластиной с угловой стабильностью) и у 38 после консервативного лечения. В большинстве случаев показаниями к операции являлись наличие неустраняемого смещения и неэффективной закрытой репозиции. Оценивались: жалобы (боль, слабость кисти), наличие деформации, отёка, окружность запястья, объём движений в сравнении со здоровой рукой, наличие осложнений, относительная длина предплечья, оценка динамометрии. Следует отметить, что результаты, полученные при оценке данного критерия, не следует считать объективными ввиду того, что сила доминантной руки изначально выше противоположной, а в выборке присутствовали пациенты с переломами как доминантной так и недоминантных рук. Проводилось анкетирование по опроснику DASH и по шкале Мейо. У части пациентов были сделаны повторные рентгенограммы лучезапястных суставов.
Результаты. За период с 1 января 2015 по 30 июня 2018, (то есть за 3,5 года) в Иванове амбулаторно по поводу травм обратилось 115 436 взрослых пациентов (69 706 — травмпункт № 1 + 45 730 — травмпункт № 2). Из них 5 245 с переломами лучевой кости (3 298 — травмпункт№ 1 + 1 947 — травмпункт № 2), что составило 4,5 %.
За этот же период в стационаре госпиталя прооперировано 145 человек с переломом лучевой кости. Из них осложнения возникли у 2 человек (несращение лучевой кости), по поводу чего выполнен реостеосинтез, что составило 1,4 %.
Отдалённые результаты прослежены в среднем через 2,5 года у 77 человек, преимущественно у женщин. Средний возраст составил 61 год.
Выделены 2 группы пациентов: I группа — после консервативного и II группа — после остеосинтеза лучевой кости пластиной. В группе I было осмотрено 38 пациентов, во II группе — 39 (средний возраст в I группе — 59,4 л, во II — 63,6 г; гендерный состав в I группе 74 % женщин и 26 % мужчин, во II — 92 % женщин и 8 % мужчин). Оценивался временной промежуток с февраля 2016 года по апрель 2018 года. По результатам опроса, боли при движении в лучезапястном суставе испытывают 48 % пациентов из I группы и 16 % из II группы; боли при нагрузке беспокоят 73 % из I группы и 22 % из II группы, в покое боль появляется у 16 % и у 11 % пациентов из I и II групп соответственно. Слабость кисти отмечают 53 % и 38 % пациентов из I и II групп соответственно. Деформация наблюдалась у 31,5 % пациентов I группы и у 27 % II группы, видимый отёк у 43 % и 5 % пациентов I и II групп соответственно. Разница окружностей на уровне запястья в I группе наблюдалась у 67 % пациентов, и в среднем составила 0,75 см; во II группе наблюдалась у 61 %, и в среднем составила 0,7 см. По результатам динамометрии уменьшение силы повреждённого сегмента в I группе отмечалась у 84,5 % пациентов, Δ силы кистей составила в среднем 3,75кг, во II группе уменьшение силы отмечалась у 66 % пациентов, Δ силы кистей составила в среднем 2,6 кг. Дефицит при движении: сгибание — на 11,5° и 13,75°; разгибание — на 10,5° и 20°; супинация — на 6° и 20°; пронация — на 0,25° и 0° в I и II группах соответственно. При оценке разницы длинны предплечий изменения в I группе наблюдалось у 40 % пациентов, данная разница составила 0,25 см; во II группе наблюдалась у 44 % и составила 0,8см. По результатам шкалы DASH в I группе отличный результат наблюдался у 74,5 % пациентов, хороший результат у 25,5 %. Средний балл по шкале DASH составил 19,4 баллов. Во II группе отличный результат наблюдался у 88 % пациентов, хороший результат у 11 %. Средний балл по шкале DASH составил 10 баллов. Отличный результат по шкале Мейо в I группе показали 5 % пациентов, хороший результат у 15 %. Средний балл по шкале Мейо составил 59,75 баллов. Во II группе отличный результат у 33 % пациентов, хороший результат у 27 %. Средний балл по шкале Мейо составил 84,8 баллов.
Оценив получившиеся результаты, можно сказать о том, что в группе оперативного лечения жалоб на боль встречалось в 2 раза больше. Однако, наличие деформации в лучезапястном суставе превалировали в группе консервативного лечения. При оценке функции кисти выявлено, что наибольшее снижение амплитуды движений наблюдалось у пациентов в группе консервативного лечения. И по данным динамометрии наибольшее уменьшение силы наблюдалось так же в первой группе. По результатам опросников DASH и Мейо и в первой и второй группах получены только хорошие и отличные результаты, приблизительно с одинаковой частотой. Выхода на инвалидность не встречалось ни в одной группе. Однако, при оценке трудоспособности в группе консервативного лечения 22,0 % пациента не вернулись к прежней работе, а в группе оперативного лечения — только 5,0 %
Приведём пару клинических примеров, демонстрирующих эффективность как оперативного, так и консервативного методов лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости:
Пациентка К, в марте 2017 года на улице упала с упором на правую кисть, в тот же день обратилась в травмпункт № 1 г Иванова. Диагностирован перелом дисталного метаэпифиза лучевой кости правого предплечья со смещением (рис. 1).
Рис. 1. Рентгенограмма правого лучезапястного сустава пациентки К. в день травмы. Перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости со смещением отломков
Была проведена закрытая репозиция, гипсовая иммобилизация (рис. 2).
Рис. 2. Рентгенограмма правого лучезапястного сустава пациентки К. после проведения закрытой репозиции и гипсовой иммобилизации
Однако, после спадения отёка произошло вторичное смещение отломков, всвязи с чем пациентка была направлена на оперативное лечение. Вскоре, в стационаре, выполена открытая репозиция и остеосинтез пластиной (рис. 3).
Рис. 3. Рентгенограмма правого лучезапястного сустава пациентки К. после проведения открытой репозиции и остеосинтеза пластиной
Пациентка осмотрена нами через 2 года (рис. 4). Жалоб не предъявляет, движения в лучезапястном суставе в полном объеме, трудоспособность восстановлена, по опросникам DASH и Мейо получены отличные результаты.
Рис. 4. Рентгенограмма правого лучезапястного сустава пациентки К. через 2 года после травмы
Пациентка М, в феврале 2017 года дома упала с упором на левую кисть, в тот же день обратилась в травмпункт № 1 г Иванова. Диагностирован перелом дистального метаэпифиза лучевой кости левого предплечья со смещением (рис. 5).
Рис. 5. Рентгенограмма левого лучезапястного сустава пациентки М. в день травмы. Перелом дистального метаэпифиза левой лучевой кости со смещением отломков
Была проведена закрытая репозиция, гипсовая иммобилизация. В дальнейшем наблюдалась амбулаторно в травмпункте № 1. Общий срок иммобилизации составил 6 недель, после снятия гипса проводилась лечебная физкультура, назначено физиолечение. Пациентка осмотрена нами через 2 года (рис. 6) Жалоб не предъявляет, движения в лучезапястном суставе в полном объеме, трудоспособность восстановлена, по опросникам DASH и Мейо получены отличные результаты.
Рис. 6. Рентгенограмма левого лучезапястного сустава пациентки М. через 2 года после травмы
Выводы. По результатам проведенного научного исследования можно сделать следующие выводы:
- Частота встречаемости переломов дистального метаэпифиза лучевой кости в Иванове составила 4,5 % в структуре общего травматизма.
- Подтвердилась статистика по возрастному и гендерному составу среди случаев переломов дистального метаэпифиза лучевой кости.
- У пациентов после консервативного лечения выявлено наибольшее снижение амплитуды движений в лучезапястном суставе.
- Недостатком оперативного лечения явилось сохранение более ярко выраженного болевого синдрома. А по всем остальным критериям оперативное лечение превосходит консервативное.
С учётом того, что оперированы наиболее сложные случаи переломов лучевой кости, полученные результаты свидетельствуют о том, что приоритет должен отдаваться оперативному лечению с применением остеосинтеза.
Таким образом, при переломе дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением, требующим репозиции, оперативное лечение оказалось эффективнее.
Литература:
- Chung KC, Spilson SV. The frequency and epidemiology of hand and forearm fractures in United States. Rev J Hand Surg Am. 2012; 26:29–33.
- Ключевский В. В. Хирургия повреждений: Руководство для фельдшеров, хирургов и травматологов районных больниц.— Ярославль: ДИА-пресс, 2010.—С. 382.
- Bartl C., Stengel D., Bruckner T., Gebhard F. The treatment of displaced intra-articular distal radius fractures in elderly patients. Dtsch Arztebl Int. 2014; 111(46):779–787.
- Garcia-Elias M., Mathoulin C. L. Intra-articular fractures of the distal radius (AO types C3, with special focus in C3.3), open approach. In: Articular injury of the wrist. Stuttgart: Thieme; 2014. p. 105–117.
- Frykman G. Fractures of the distal radius // Acta Orthop. Scand.— 2013.—Vol. 108 (Supl. I).—P. 151–153
Основные термины (генерируются автоматически): DASH, лучевая кость, группа, дистальный метаэпифиз, пациент, консервативное лечение, оперативное лечение, лучезапястный сустав, Иваново, отличный результат.
Источник
Первая помощь
Переломы лучевой кости со смещением или без него требуют квалифицированной медицинской помощи. Однако до прибытия врачей пострадавшему необходимо оказать первую помощь, и людям без медицинского образования приходится решать, что делать, самостоятельно. Первая доврачебная помощь предполагает следующие действия:
- Обездвижить травмированную конечность методом наложения шины: в качестве нее можно использовать любой плоский твердый предмет, например обычную доску.
- Если имеет место открытый перелом, рану следует обработать любым антисептическим раствором.
- К месту травмы приложить холодный компресс на двадцать минут.
- Доставить пострадавшего в травмпункт или вызвать скорую помощь.
Оскольчатый перелом лучевой кости характеризуется повреждением сразу нескольких ее участков. Он может сопровождаться травматизацией близлежащих мышечных и нервных тканей, а также сосудов, если происходит перемещение частей кости. Именно поэтому дело первой важности – обездвижить, а также зафиксировать конечность в неподвижном положении.
Лечение перелома лучевой кости
Все переломы, и в том числе травма лучевой кости, подразумевают поэтапное лечение. Оно происходит следующим образом:
- Для начала оказывается первая помощь, которая подразумевает уменьшение болевых ощущений. При этом пораженная часть должна оставаться в состоянии покоя. Необходимо предотвратить повреждение мягкой ткани. При закрытом переломе конечность фиксируется так, чтобы положение было безопасным. Если произошел открытый перелом, то останавливается кровотечение, а на пораженную область накладывается защитная повязка. Далее больной транспортируется в больницу.
- Второй этап подразумевает оценку состояния травмы, чтобы определить методы дальнейшего лечения. Все необходимо сделать так, чтобы исключить возможные осложнения. На этом этапе конечность иммобилизуется, чтобы предотвратить возможность смещения частей пострадавшей кости.
- На третьем этапе производится помощь травматологом, который производит восстановление всех функций и анатомического склада пострадавшей конечности. После перелома необходимо срастить части кости правильно и сохранить чувствительность всех пальцев.
Перед проведением лечения обязательно делается рентген. С помощью снимка оценивается целостность шиловидного отростка, головки сустава, а также выясняется, сместились ли фрагменты кости.
Очень важно правильное их соединение, так как если кости срастаются неправильно, то подвижность руки, скорее всего, будет ограничена, а также может пострадать ее внешний вид.
При переломе лучевой кости часто используют аппаратную методику репозиции (вправления). Поврежденные фрагменты вправляются под местной анестезией, после чего используются специальные приспособления – аппараты Эдельштейна, Соколовского и т.д. После завершения репозиции на предплечье накладывается лангетная повязка.
Такой метод популярен при открытых переломах. Период использования аппарата составляет 4–6 недель.
Дополнительные моменты
Внешняя аппаратная фиксация является самым распространенным на сегодняшний день видом лечения. Подразумевает она установку аппарата компрессионно-дистракционного остеосинтеза на пораженную конечность.
То есть через кожу вводятся спицы в части сломанной кости и закрепляются они на раме цилиндрической формы. В нее же помещается конечность пациента, при этом сломанная кость выкладывается так, чтобы получилось принимаемое положение скелета руки до перелома, и крепится.
Таким образом, конечность находится в раме до образования мозоли, соединяющей пострадавшие участки.
Несмотря на то что данная методика является самой молодой и даже на сегодняшний день экспериментальной, она способна восстановить кость даже из самой сложной формы перелома. Но тут есть и существенный минус, ведь есть риск получения инфекционного осложнения.
Реабилитационный период
Этот период начинается еще во время ношения гипсовой повязки, поскольку уже тогда необходимо начинать восстанавливать работоспособность поврежденной конечности. Восстановление после перелома лучевой кости со смещением в целом занимает 1,5–2 месяца в зависимости от сложности травмы, а также готовности больного активно работать над собственным выздоровлением.
Шевеление пальцами, поднятие руки обычно разрешается уже через 7–10 дней после накладывания гипса, но этот момент лучше согласовать с лечащим врачом.
После снятия гипса, чтобы восстановить подвижность конечности, необходимо использовать комплекс особых упражнений, массаж, а также физиотерапевтические процедуры. Применение нового метода реабилитации необходимо предварительно обсудить со специалистом.
Реабилитация будет включать также соблюдение специальной диеты. Естественно, если сломала руку бабушка, период, за который срастется кость и произойдет полное заживление, будет значительно дольше, чем у 25-летнего парня, но эти моменты также поддаются корректировке.
Правильные нагрузки
Первые упражнения лучше всего выполнять в воде комфортной для человека температуры. Рука должна быть погружена в ванную или глубокий таз до локтя, при этом кистью следует плавно двигать вверх и вниз, шевелить пальцами.
Через неделю после начала водной гимнастики можно начинать выполнять упражнения за столом:
- Выполнение сгибательных и разгибательных движений кистью, когда рука до локтя располагается на поверхности стола.
- Фиксированные повороты раскрытой ладони в том же положении, при которых поверхности стола касается каждое ее ребро поочередно.
Стоит обязательно обсудить с врачом, можно ли делать повороты кистью и на сколько градусов. Поскольку слишком раннее использование таких упражнений может стать причиной повторного смещения кости или ее головки. Так, изначально разрешают шевелить всеми пальцами, кроме большого, чтобы не вызвать смещение костей напряжением мышц.
Чуть позже добавляют подъемы руки над головой, сгибание ее в локте, вытягивание назад. Лечебную гимнастику можно дополнить использованием теннисного мяча, если не слишком быстро бросать его о стену, а затем ловить.
Главное, помнить, что разрабатывать руку после такой травмы необходимо плавно, постепенно и мягко. Дополнительные примеры лечебных упражнений можно почерпнуть из видео ниже.
Реабилитационные упражнения должны способствовать восстановлению мелкой моторики пальцев. Можно мять ладонью пластилин или перебирать крупу, четки.
Эти несложные манипуляции делают как правой, так и левой рукой. Рекомендуется собирать спички, пазлы и т.д. Эти упражнения будут одинаково полезны для ребенка, взрослого или пожилого человека.
Если делать их ответственно и регулярно, то перелом срастется быстрее, а подвижность руки будет на прежнем уровне.
Физиотерапевтические методы и массаж
Физиотерапия при переломах подразумевает применение ультрафиолетового облучения, кальциевого электрофореза, а также теплового прогревания. Воздействие теплом применяют относительно костей, которые уже срослись, при полном исключении развития воспаления сросшегося места.
Прогревание лучше делать до назначения ЛФК при переломе, чтобы обеспечить тканям безопасность при физической нагрузке.
Воздействие ультрафиолетом помогает ускорить выработку витамина Д, непосредственно необходимого для правильного кальциевого обмена, за счет этого кость на руке срастается быстрее. Кроме того, такая процедура чрезвычайно полезна при наличии раневых поверхностей, поскольку обеззараживает их, снимает воспалительные процессы, способствует скорейшему заживлению.
Методика особо актуальна при открытых переломах руки или ноги.
Электрофорез с кальцием способствует скорейшему его всасыванию именно туда, куда нужно – непосредственно к месту повреждения. Период, в течение которого заживает кость после перелома руки, в каждом случае свой, за сколько времени все придет в норму, зависит от множества факторов.
Но с кальциевым электрофорезом основное рубцевание костной ткани происходит значительно быстрее, особенно у возрастных людей и женщин.
Источник