Лечение патологического перелома плечевой кости
Плечевая кость относится к длинным костям, отличается своеобразными топографо-анатомическими взаимоотношениями с окружающими тканями и часто поражается костными опухолями. Участвуя в разнообразной деятельности человека, она испытывает значительную физическую нагрузку, что обусловливает возникновение патологических переломов, имеющих свои особенности. Проявление новообразования в виде патологических переломов, иногда неоднократных, деформации и укорочения сегмента конечности, возникновение рецидивов после лечения — все это определяет актуальность данной проблемы и заставляет искать новые пути ее решения.
В клинике травматологии и ортопедии Астраханской медицинской академии на базе Александро-Мариинской областной клинической больницы и Областной детской клинической больницы с 1965 по 2005 год находилось на лечении 1327 больных с опухолями и опухолеподобными поражениями костей, 194 из них с локализацией в плечевой кости. Патологические переломы плечевой кости встречались в возрасте от 2 до 54 лет и составили 34,0% среди поражений плечевой кости на фоне следующих опухолей: хондробластома — 1, гигантоклеточная опухоль — 3, солитарная костная киста — 40, аневризмальная костная киста — 10, фиброзная дисплазия — 11, метафизарный фиброзный дефект — 1. Патологические переломы плечевой кости в 2 раза чаще встречаются у лиц мужского пола. Повреждения левой конечности (36) преобладали над правой (30). По уровню возникновения повреждения распределились следующим образом: проксимальный метафиз — 25, диафиз в верхней трети — 21, в средней трети — 19 и в нижней трети — 1. В проксимальном отделе плеча часто встречаются трещины (неполные переломы) или надломы с проседанием метафизарного отдела. Все переломы, располагающиеся в проксимальном отделе, были внесуставными. В зависимости от отношения очага деструкции к плоскости излома преобладают фокальные переломы (линия перелома проходит через очаг поражения), встречаются перифокальные (линия перелома проходит по границе очага деструкции с очагом поражения).
При патологических переломах плеча предпочтительна активная хирургическая тактика, поскольку позволяет раньше восстановить анатомию и функцию пораженной конечности. В нашей клинике оперативное лечение патологическихпереломов плечевой кости предусматривает проведение трех циклов последовательного замораживания жидким азотом и самопроизвольного оттаивания костных отломков и остаточной костной полости после внутриочаговой или краевой резекции. Криодеструкцию осуществляют инсталляцией жидкого азота в костную полость или криораспылением. При свежих и срастающихся переломах плечевой кости криодеструкцию проводят после внутриочаговой резекции и репозиции отломков в случае смещения. При сросшихся патологических переломах без смещения отломков и достаточной прочности коркового вещества также предпочтительнее выполнение внутриочаговой резекции, но при неравномерном поражении кортикального слоя по периметру кости иногда возможно использование краевой резекции. Вторичную деформацию сегмента в результате неправильной консолидации отломков устраняют после резекции патологического очага и криодеструкции посредством остеотомии с последующей пластикой дефекта и стабилизацией отломков массивным кортикальным трансплантатом, наподобие внутрикостного штифта.
Из 66 пациентов с патологическими переломами плеча оперирован 61: внутриочаговая резекция — 5, внутриочаговая криохирургическая резекция — 41, краевая резекция — 1, сегментарная резекция — 7, сегментарная криохирургическая резекция — 5, резекция суставного конца — 2. Период собственных наблюдений мы условно разбили на 3 периода. До 1976 года, когда криохирургия еще только пробивала себе путь в костную онкологию, в лечении патологических переломов плеча предпочтение безоговорочно отдавалось сегментарным резекциям (6) и резекциям суставного конца (2), требующим впоследствии длительной иммобилизации и долгого реабилитационного периода. В следующий период с 1977 по 1989 год, когда криохирургия в нашей клинике стала всесторонне изучаться и широко осваиваться, внутриочаговые резекции (18) уже заняли доминирующее положение в лечении, составив ощутимую конкуренцию сегментарным резекциям (5). И с 1990 года, когда криохирургия в костной онкологии получила признание, при лечении патологических переломов плеча беспрекословно господствуют внутриочаговые резекции (28). Этот факт, несомненно, должен приветствоваться, так как сохранение пусть тонкой, но все же собственной костной стенки благотворно влияет на репаративный процесс, а, следовательно, способствует полноценному восстановлению органотипической структуры и анатомической формы кости.
Таким образом, многолетний опыт лечения больных с патологическими переломами плечевой кости показал, что эффективным способом лечения являются криохирургические реконструктивно-пластические вмешательства. Применение различных их видов обусловлено размерами патологического очага, степенью истончения кортикальной пластинки кости и возможностью ее сохранения. В настоящее время в лечении патологических переломов при данной патологии предпочтительным методом является внутриочаговая резекция кости, она отвечает принципам сберегательного и в то же время радикального оперативного вмешательства.
Демичев Н.П., Тарасов А.Н., Горбатенко А.И.
ГОУВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава »
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Несмотря на то, что низкоэнергетические переломы проксимального отдела плечевой кости при остеопорозе встречаются часто, до сих пор отсутствует единый протокол лечения [144 — 146], направленный на восстановление целостности сегмента и утраченной пациентом функции в сроки, характерные для здоровой кости [147]. Есть данные [41, 36, 37, 38, 67, 148 — 151], что стабильные переломы, а это 80 — 85% случаев, поддаются консервативному лечению, которое является оптимальным для пожилых пациентов [42]. На хороший результат консервативного лечения можно рассчитывать и при переломах со смещением, если после закрытой репозиции удается добиться прочного контакта отломков [152 — 154].
— При стабильных патологических переломах проксимального отдела плечевой кости (вколоченные, изолированные переломы большого бугорка без смещения или с минимальным смещением — у пожилых до 10 мм, у молодых до 5 мм) или переломах с небольшим числом фрагментов рекомендуется консервативное лечение, основой которого является купирование болевого синдрома в максимально ранние сроки после травмы, что достигается функциональной иммобилизацией и ранней функциональной нагрузкой [155, 156, 157].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: основой стратегии консервативного лечения является купирование болевого синдрома, ограничение активности и фиксация с постепенной мобилизацией [155, 158, 159, 160].
Одним из методов фиксации при переломах хирургической шейки плечевой кости является ортезирование. Современные ортезы построены по модульному принципу, что дает возможность осуществлять индивидуальный подбор изделия с учетом анатомических особенностей и тактики ведения пациента. В ортезах смоделированы все необходимые решения для репозиции и фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости на фоне остеопороза (табл. 4). Однако использование брейсов при переломе проксимального отдела плечевой кости не всегда позволяет нейтрализовать все деформации (слишком много разнонаправленных сил) [147].
Стандартная косыночная повязка при стабильном переломе обеспечивает достаточную иммобилизацию [161] и небольшую дистракцию за счет сил гравитации, что уменьшает болевой синдром [162].
При переломах проксимального отдела плечевой кости не рекомендуется применение гипсовых повязок (Турнера, Дезо, торакобрахиальная), шин (отводящая ЦИТО), скелетного вытяжения за локтевой отросток, так как они плохо переносятся пациентами [162].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: повязки с утяжелением (Hanging arm cast) хуже переносятся пациентами; кроме того, за счет чрезмерной дистракции может сформироваться ложный сустав [148, 158]. Плохо переносятся пожилыми пациентами применявшиеся ранее гипсовые повязки (Турнера, Дезо, торакобрахиальная), шины (отводящая ЦИТО или другие отводящие ортезы), скелетное вытяжение за локтевой отросток [147, 162].
— После консолидации перелома проксимального отдела плечевой кости рекомендуется, не прекращая лечения препаратами базисной терапии остеопороза (дозы препаратов в зависимости от исходного уровня кальция крови представлены в табл. 3), направить пациента к специалисту, который занимается лечением остеопороза, для профилактики повторных переломов или назначить лечение в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по лечению остеопороза [128, 163].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: нет достоверных сведений о том, что антирезорбтивные препараты или препараты, стимулирующие костеобразование, рекомендуемые для лечения остеопороза, нормализуют срок сращения переломов проксимального отдела плечевой кости. Так назначение терипаратида** [164] сразу после перелома проксимального отдела плечевой кости не сокращало срок консолидации перелома, а назначение бисфосфонатов в ранние сроки после травмы при переломах проксимального отдела плечевой кости [165] даже увеличивало риск несращения. В то же время применение препаратов после консолидации перелома плечевой кости оправдано, так как в многоцентровых исследованиях, касающихся применения антирезорбтивных препаратов для лечения остеопороза [128, 163], отмечается, что их назначение снижает риск внепозвоночных переломов, в том числе и переломов проксимального отдела плечевой кости.
В том случае, если при удовлетворельном стоянии отломков перелом не срастается в обычные сроки, необходимо, не прекращая лечения базисными препаратами, повторно оценить уровень кальция крови и мочи для коррекции дозы препаратов базисной терапии и оценить маркеры ремоделирования для дополнительного назначения терапии остеопороза и коррекции ремоделирования: антирезорбтивные препараты рекомендуются при повышенных значения маркеров резорбции, препараты, стимулирующие костеобразование, — при низких или нормальных значениях маркеров костеобразования [128, 163, 164].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: в настоящее время сведений об использовании антирезорбтивных препаратов или препаратов, стимулирующих костеобразование при замедленной консолидации переломов плечевой кости или ложных суставав нет, но есть доказательства, что эти препараты влияют позитивно на нарушенное ремоделирование при остеопорозе, поэтому их использование в случаях нарушенной консолидации может быть целесообразным. [128, 163, 164].
Открыть полный текст документа
Источник
Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 4-5% всех переломов и являются наиболее частым повреждением плечевого пояса. По мнению Nordqvist и Petersson, на долю переломов проксимального отдела плеча приходиться около 53% от всех значительных повреждений плечевого пояса.
Переломы большого и малого бугорков могут встречаться как изолировано, так и в составе оскольчатых повреждений проксимального отдела плечевой кости. Большинство авторов считают, что смещение большого бугорка в задневерхнем направлении на 5 мм может привести к клинически выраженному импиджменту. При переломах без смещения или при минимальном смещении (менее 5 мм) основным методом является консервативное лечение.
Клиническое обследование
Клиническое течение переломов проксимального отдела плечевой кости зависит от их характера. Большинство этих переломов возникают у пожилых пациентов в результате травмы, низкоэнергетического повреждения при падении, но встречаются и изолированные переломы большого и малого бугорков у более молодых пациентов. Переломы бугорков обычно встречаются у мужчин между вторым и пятым десятилетиями жизни, у подростков с открытой зоной роста плечевой кости.
Характер перелома определяется механизмом повреждения. Определено, что более 50% переломов большого бугорка случаются на фоне переднего вывиха плеча. Эксцентрическая нагрузка на бугорки, возникающая в результате падения на вытянутую руку, является причиной авульсионных переломов и может способствовать последующему смещению. Переломы малого бугорка – редкие повреждения, встречаемые у молодых людей. Рука обычно находиться в положении отведения и наружной ротации. Сильное напряжение подлопаточной мышцы приводит к отрыву бугорка.
Другой механизм перелома малого бугорка – задний вывих плеча.
Клинический осмотр
При переломах проксимального отдела плечевой кости часто имеется выраженный отёк. Вниз по руке, на грудную клетку и в подмышечную впадину распространяются экхимозы. Обязательным является поиск сопутствующих повреждений.
По данным электромиографии 67% всех пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости имеют признаки неврологических нарушений. Чаще повреждается подмышечный (58%) и надлопаточный (48%) нервы.
Симптомы при изолированном переломе малого бугорка: боль, возникающая при пассивной наружной ротации, при внутренней ротации с сопротивлением и болезненность при пальпации в данной области. Состоятельность сухожильно-мышечного комплекса можно оценить с помощью тестов отрыва и прижатия к животу (поскольку сухожилие подлопаточной мышцы прикрепляется к костной структуре, имеющей повреждение).
Визуализация
Лучевая диагностика является обязательной при переломах проксимального отдела плечевой кости. Первичная рентгенография выполняется по Neer: в переднезадней, лопаточной «Y» и аксиллярной проекциях. Оценка линии перелома и смещения фрагментов может представлять сложность, вследствие особенностей анатомии проксимального отдела плечевого сустава.
При неэффективности рентгенограмм, эффективной может быть КТс трёхмерной реконструкцией. При переломах большого бугорка наиболее точное измерение величины смещения возможно по рентгенограммам, полученным в передне-задней проекции в положении наружной ротации и с 15° каудальным наклоном. Большие смещенные фрагменты большого бугорка – передне-задняя проекция, меньшие – аксиллярная проекция.
С помощью МРТвыявляют скрытые переломы бугорков без смещения. Zanetti отметил, что у пациентов с подозрением на повреждение вращательной манжеты уровень скрытых переломов равен 38%.
Классификация
Neer предложил четырёх фрагментарную классификацию переломов проксимального отдела плечевой кости, которая получила распространение по причине свой простоты.
Плюсы:
- Концептуальное представление о характере перелома, выделяется несколько его типов.
Минусы:
- Плохая согласованность заключений различных исследователей
- Воспроизводимость одного исследователя
Лечение перелома плечевой кости
Консервативное:
На конечный результат могут оказывать влияние наличие сопутствующих повреждений, соблюдение режима реабилитации и функциональный статус.
Хорошие и отличные результаты были отмечены при переломах большого бугорка без или с незначительным смещением. Пациенты с переломами малого бугорка без значительного смещения костного фрагмента могут быть успешно вылечены консервативно.
Оперативное:
Обоснованность показаний к оперативному лечению переломов проксимального отдела плечевой кости зависит от таких факторов:
- Характер перелома
- Возраст пациента
- Состояние костной ткани
- Наличие соматической патологии
- Уровень активности
- Доминантность конечности
- Мотивация к выздоровления
- Давность травмы
Смещение более 5 мм необходимо устранять хирургически. Оперативное лечение изолированных переломов малого бугорка характеризуется индивидуальностью подхода.
Реабилитация после перелома плечевой кости
Послеоперационный режим и программа реабилитации разрабатывается индивидуально. В течение первых шести недель конечность иммобилизируется, а упражнения включают пассивные движения. Через шесть недель разрешают активные движения, которые выполняют в течение последующих четырёх недель. Силовые упражнения разрешают не ранее десяти недель.
Осложнения
К осложнениям переломов бугорков относятся:
- Инфекция
- Неправильная консолидация
- Несращение
- Адгезивный капсулит
- Некорректная репозиция
- Ятрогенные повреждения
Источник
Перелом шейки плеча представляет собой повреждение, характеризующееся нарушением целостности плечевой кости, локализованным немного ниже области плечевого сустава.
Эта травма наиболее характерна для пожилых людей, в связи с истончением костной ткани и другими изменениями возрастного характера.
Как проявляется перелом хирургической шейки плеча, и какого его лечение?
Причины возникновения и классификация
Спровоцировать травму могут дорожно-транспортные происшествия, аварии, падение на руку. Риски перелома повышают такие заболевания, как остеомиелит, остеопороз и другие патологии костной системы.
Переломы шейки плеча наиболее часто фиксируются у представительниц прекрасного пола в климактерическом периоде, что обусловлено гормональными нарушениями, дефицитом кальция.
Международная классификация выделяет повреждения плеча со смещением, плеча без смещения, которые характеризуются специфическими проявлениями и особенностями лечения.
Кроме того, данные повреждения подразделяются на 3 основные категории:
- Вколоченный перелом — характеризуется вхождением периферического обломка в костную головку.
- Аддукционный — повреждение со смещением отломков — центральных и периферических, сопоставляющихся в угол.
- Не вколоченный (абдукционный).
По мнению специалистов, наибольшую опасность представляют повреждения с сопутствующим отрывом большого бугорка в области плечевой кости.
Клиническая картина
При переломе шейки плеча у пациентов проявляются следующие клинические признаки:
- Болезненные ощущения, с явной тенденцией к усилению при нажатии на плечевой сустав или же попытках движения.
- Отечность.
- Посинение кожных покровов, обусловленное нарушением процессов венозного оттока.
- Образование гематом.
- Ограничения двигательной активности и суставных функций.
- Крепитация.
У пострадавшего заметно изменяется форма плеча, уменьшаются его размеры. Нарушение целостности плечевой кости со смещением костных фрагментов отличается высокой степенью тяжести и проявляется следующими симптоматическими проявлениями:
- аневризма;
- парезы;
- паралич;
- парестезия;
- хронический болевой синдром;
- некротическое поражение поврежденных тканей травмированной конечности.
При вколоченных переломах симптоматическая картина может быть выражена слабо, даже болевой синдром проявляется незначительно.
Это опасно тем, что на протяжении нескольких дней потерпевший человек может и не подозревать о наличии настолько тяжелой травмы, что существенно осложнит последующее лечение и может спровоцировать развитие нежелательных последствий.
Каковы последствия?
Главное неблагоприятное последствие повреждений плечевой шейки — это нарушение основных функций конечности, сустава, ограничение его двигательной активности.
Помимо этого, травматологи выделяют высокие риски развития следующих осложнений:
- неправильное срастание кости;
- артроз посттравматического характера;
- образование ложного сустава;
- костная мозоль;
- остеомиелиты;
- присоединение процессов инфекционного характера.
Часто данное травмирование сопровождается сопутствующими повреждениями нервных окончаний, сухожилий и связок, кровеносных сосудов. В результате возрастают риски проявления расстройств функционального и неврологического характера.
Как оказать доврачебную помощь?
При подозрении на нарушение целостности плечевой кости нужно оказать потерпевшему грамотную первую помощь. В первую очередь, его травмированную конечность иммобилизуют, придают ей немного согнутое положение и прикрепляют к туловищу.
Перед наложением транспортной шины руку обматывают слоем ваты или мягкой ткани. В подмышечную впадину подкладывают небольшой мягкий валик.
Для изготовления шины можно использовать такие подручные материалы, как доски, плотный картон, ветки, палки. Если потерпевший испытывает сильную боль, его состояние можно облегчить при помощи ледяного компресса, наложенного на травмированный участок, таблетки или инъекции анальгетического препарата.
После этого нужно аккуратно и оперативно доставить больного в ближайшее травматологическое отделение, где специалист проведет диагностику и предложит оптимальное для конкретной клинической ситуации лечение.
Способы лечения
Методы лечения при повреждениях плечевой кости подбираются индивидуально, в зависимости от степени тяжести, вида травмы, наличия или же отсутствия сопутствующих осложнений.
В случае неосложненного перелома, конечность фиксируется специалистом в правильном положении, после чего доктор накладывает шину или гипсовую повязку. Средний срок иммобилизации составляет около 1–2 месяцев.
Если костные фрагменты смещены, то в первую очередь врач делает репозицию. Процедура эта весьма болезненна, а потому проводится под действием местной анестезии. В наиболее сложных клинических случаях, когда отсутствует возможность ручного сопоставления костных обломков, проводится хирургическое вмешательство — эндопротезирование.
Операцию делают под действием общего наркоза. В ходе процедуры специалист сопоставляет фрагменты поврежденной плечевой кости и фиксирует их при помощи специальных металлических конструкций. Спустя 3–4 месяца пациенту делают повторную операцию, в процессе которой удаляют вспомогательные фиксирующие приспособления.
У пожилых пациентов лечение в большинстве случаев проводят консервативными методами. Если рентгенография показала наличие у человека абдукционного перелома, то сначала проводятся мероприятия по скелетному вытяжению, а уже после накладывается гипс сроком на 1–1,5 месяца.
Обязательной составляющей лечения у лиц преклонного возраста является медикаментозная терапия. Ведь у таких больных наблюдаются нарушения обменного характера, дефицит кальция, остеопорозы и другие патологии, замедляющие процессы сращивания поврежденной кости.
Поэтому для успешного выздоровления им назначают хондропротекторы, кальцийсодержащие препараты, анальгетики, лекарства, способствующие улучшению процессов регенерации и кровообращения. Проводится курс витаминотерапии.
При подозрении на развитие осложнений инфекционного характера, лечащий врач может рекомендовать антибиотиковую терапию, прием противовоспалительных средств.
Восстановительный период
Реабилитационный период при повреждениях плечевой шейки, в среднем, составляет около 2,5-3 месяцев. Точные сроки определяются индивидуально, с учетом вида и степени тяжести повреждения, методов лечения, особенностей конкретного больного.
Наиболее длительная и сложная реабилитация у пациентов преклонного возраста. Для полноценного восстановления в некоторых случаях может потребоваться около полугода.
Процесс выздоровления может затянуться, если больной страдает хроническими заболеваниями. Часто восстановление затягивается в силу таких посттравматических осложнений, как сепсис, образование кровяных сгустков, гнойных и инфекционных процессов.
Реабилитационный курс должен носить комплексный характер. Лечебные мероприятия, необходимые для восстановления функциональности плечевого сустава и профилактики возможных осложнений, начинают уже на следующие сутки после того, как был наложен гипс.
Пациентам назначаются следующие физиотерапевтические процедуры:
- ультразвуковая терапия;
- парафиновые аппликации;
- лазерная терапия;
- диадинамотерапия;
- солевые ванны;
- грязевые аппликации;
- электрофорез.
Большое значение для выздоровления, нормализации процессов кровообращения и двигательной активности играют регулярные, систематические занятия лечебной физкультурой. ЛФК помогает предотвратить развитие мышечной атрофии, отеков.
Упражнения при переломе плечевой шейки направлены, в первую очередь, на разработку плечевого и локтевого суставов. Конкретный комплекс упражнений и степень оптимальной нагрузки определяется лечащим врачом. В большинстве случаев, курс начинают с самых простых упражнений, таких как сгибание-разгибание рук.
Спустя 2 недели подключаются махи, занятия с экспандером. Следующий этап — заключительный, включающий в себя полноценный гимнастический комплекс, направленный на окончательное восстановление суставных функций. Длятся занятия около месяца. Очень хорошие результаты дают занятия в плавательном бассейне!
После снятия гипса пациентам назначается курс массажа, состоящий из 8–12 сеансов. Местный массаж способствует нормализации процессов кровоснабжения и кровообращения, разминает мышцы, повышает общий тонус организма.
В период реабилитации очень важно обратить внимание и на питание пациента. В его рацион должны быть включены фрукты, свежие овощи, молочная и кисломолочная продукция, орехи, яйца, злаки, морепродукты и рыба. Данный набор продуктов насыщен минералами, витаминами, способствующими скорейшей регенерации костной ткани.
Перелом хирургической шейки плечевой кости — очень сложная травма, особенно если речь идет о пациенте преклонного возраста.
Велики риски развития сопутствующих осложнений, неправильного срастания, нарушений двигательной активности.
Грамотная своевременная медицинская помощь и комплексный подход к реабилитации, в большинстве случаев, позволяют избежать столь неприятных осложнений и в полной мере восстановить функциональность плечевого сустава.
Источник