Лечение перелома дистального отдела бедренной кости
Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
Переломы дистального отдела бедра представляют собой нетипичные повреждения. По локализации их можно разделить на четыре типа. Надмыщелковые переломы I типа захватывают зону между мыщелками бедра и соединения метафиза с диафизом. Они являются внесуставными и не связаны с повреждением коленного сустава. Остальные типы относятся к внутрисуставным и включают мыщелковые, межмыщелковые и эпифизарные переломы. Мышцы, окружающие дистальный отдел бедра, при переломе вызывают смещение костных фрагментов.
Четырехглавая мышца бедра простирается по передней поверхности бедра и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. После перелома бедра в дистальном отделе эта мышца стремится сместить большеберцовую кость и дистальный фрагмент бедренной кости в передневерхнем направлении.
Сгибатели бедра располагаются по задней поверхности большеберцовой кости и крепятся на ее задневерхней поверхности. Они стремятся сместить большеберцовую кость и дистальный фрагмент бедренной кости кзади и вверх.
Передняя проекция коленного сустава. Обратите внимание на надмыщелки и мыщелки бедра
Икроножная и камбаловидная мышцы прикрепляются к задней поверхности дистального отдела бедра и после перелома приводят к смещению фрагмента вниз. Типичным комбинированным эффектом действия этих мышц является смещение дистального отломка кзади и вверх. Важно учитывать непосредственную близость к дистальному отделу бедра подколенной артерии и вены, проходящих вместе с большеберцовым и общим малоберцовым нервами.
Эпифизеолизы дистального отдела бедра являются нетипичными, но серьезными повреждениями, которые обычны у детей старше 10-летнего возраста. У детей 65% роста конечности в длину происходит за счет костей, составляющих коленный сустав, и особенно за счет дистального эпифиза бедра. Несмотря на анатомически точную репозицию в 25% случаев повреждений II типа по классификации Salter происходит укорочение конечности. Повреждения II типа по Salter являются наиболее частыми из повреждений эпифиза и имеют плохой прогноз в отличие от обычно хороших прогнозов при переломах I и II типа других суставов.
Типичное смещение при надмыщелковых переломах дистального отдела бедра, вызванное тягой сгибателей бедра и четырехглавой мышцы в одном направлении и тягой икроножной мышцы за дистальный фрагмент, что приводит к заднему угловому и поперечному смещению
Переломы бедра классифицируют по четырем типам:
Класс А: надмыщелковые переломы.
Класс Б: межмыщелковые переломы.
Класс В: переломы мыщелков.
Класс Г: переломы дистального эпифиза, или эпифизеолизы бедра.
Большинство переломов этого типа — результат прямой травмы или воздействия компонента прямой силы. Типичные случаи возникновения этих механизмов наблюдаются при дорожных происшествиях или падении. Переломы мыщелков обычно являются следствием комбинации чрезмерного отведения или приведения с прямой травмой. Эпифизеолизы дистального отдела бедренной кости, как правило, возникают при ударе по внутренней или наружной стороне, что чаще приводит к перелому более слабого эпифиза, чем метафиза. Другой характерный механизм заключается в переразгибании и скручивании колена.
Скелетное вытяжение за проксимальный отдел большеберцовой кости
У больного с переломом дистального отдела бедра могут отмечаться боль, припухлость и деформация поврежденной конечности. В подколенной ямке при пальпации можно определить крепитацию или костные фрагменты. Надмыщелковые переломы со смещением обычно проявляются укорочением и наружной ротацией диафиза бедра. Важно, чтобы при первичном обследовании больного был исследован и документирован неврологический статус поврежденной конечности. Неврологические нарушения встречаются нечасто, но, если они есть и некорригированы, последствия могут быть самые неблагоприятные.
Должно быть исследовано пространство кожи между I и II пальцами ноги, иннервируемое глубокой ветвью малоберцового нерва. Надлежит проверить дистальныи пульс и документировать его наличие. Несмотря на повреждение артерии, может сохраняться наполнение капилляров вследствие хорошего коллатерального кровообращения. Тщательно исследуйте подколенное пространство на наличие пульсирующей гематомы, указывающей на повреждение артерии.
Для выявления этого перелома обычно достаточно снимков в прямой и боковой проекциях. Следует сделать рентгенограммы всего бедра и тазобедренного сустава. Для точной диагностики незначительных переломов мыщелков могут потребоваться косые, тангенциальные и сравнительные проекции. Снимки в сравнительных проекциях следует делать у всех детей в возрасте до 10 лет. Эпифизеолизы дистального эпифиза могут потребовать снимков при варусной и вальгусной нагрузке для дифференциации повреждений связок от повреждений эпифиза.
Скелетное вытяжение двумя спицами. Первая спица проведена через проксимальный отдел большеберцовой кости, вторая — дистальнее места перелома через дистальный отдел бедренной кости
Переломы дистального отдела бедренной кости могут сочетаться с:
1) сопутствующим переломом или вывихом бедра на этой же стороне;
2) повреждением сосудов;
3) повреждением малоберцового нерва;
4) повреждением четырехглавой мышцы бедра.
Лечение перелома дистального отдела бедра
Оказываемая неотложная помощь включает иммобилизацию, назначение анальгетиков и срочное направление к ортопеду. Лечение этих переломов варьируется от открытой репозиции с внутренней фиксацией до иммобилизации гипсовой повязкой в зависимости от типа перелома, степени смещения и успеха закрытой репозиции. Переломы сосмещением могут быть репонированы хирургически или с помощью скелетного вытяжения.
После репозиции методом скелетного вытяжения многие авторы предпочитают применять для иммобилизации шарнирный ортопедический аппарат, поскольку он не препятствует раннему началу ходьбы и разработке коленного сустава. Сравнительно новым методом лечения переломов области коленного сустава является иммобилизация в шарнирном ортопедическом аппарате. Последний объединяет преимущества неоперативного лечения и раннего начала движений.
Класс А: надмыщелковые переломы бедренной кости
Класс А: I тип (без смещения). Большинство хирургов предпочитают иммобилизацию этих переломов ортопедическим аппаратом.
Класс А: II тип (со смещением). Как правило, вначале эти переломы лечат скелетным вытяжением. После репозиции рекомендована иммобилизация гипсовым корсетом.
Класс А: III тип (оскольчатые). Лечение варьируется от открытой репозиции и внутренней фиксации до скелетного вытяжения в зависимости от степени повреждения кости.
Класс Б: межмыщелковые переломы бедренной кости
Класс Б: I тип (без смещения). При этих внутрисуставных переломах необходимо сразу же исправить все ротационные и угловые смещения. Иммобилизации обычно достигают применением гипсовой повязки или ортопедического аппарата.
Класс Б: II тип (со смещением). Эти внутрисуставные переломы требуют точной репозиции. Обычно оказывается успешной репозиция методом скелетного вытяжения, затем, как правило, накладывают ортопедический аппарат или колосовидную гипсовую повязку. Многие хирурги полагают, что здесь важна анатомически точная репозиция, которую лучше всего получить открытым методом.
Класс В: переломы мыщелков бедренной кости
Класс В: I тип (без смещения). Эти повреждения можно лечить гипсовой повязкой, ортопедическим аппаратом, колосовидной повязкой или скелетным вытяжением в зависимости от тяжести перелома и выбора хирурга.
Класс В: II тип (со смещением). Рекомендуемым методом лечения является открытая репозиция с внутренней фиксацией.
Класс В: III тип (оба мыщелка). Рекомендуется открытая репозиция с внутренней фиксацией.
Класс Г: переломы дистального эпифиза бедренной кости
Более трети (36%) этих переломов проявляются варусной или вальгусной деформацией конечности до угла 5° и более. При внутреннем или наружном смещении лечение представляет более трудную задачу, чем при переднем или заднем. Переломы со смещением обычно требуют ручной репозиции под общей анестезией с последующим скелетным вытяжением.
Осложнения переломов дистального отдела бедренной кости
Переломы дистального отдела бедренной кости сочетаются с несколькими серьезными осложнениями.
1. Лечение этих переломов может осложниться развитием тромбофлебита или жировой эмболии.
2. Неполная репозиция или вторичное смещение отломков могут обусловить замедленное или неправильное сращение.
3. При внутрисуставных переломах может развиться спаечный процесс в суставе, в четырехглавой мышце бедра с развитием контрактуры или фронтальная угловая деформация.
4. Внутрисуставные переломы могут осложниться развитием артрита.
5. Эпифизеолизы бедренной кости часто приводят к нарушению роста поврежденной конечности.
— Также рекомендуем «Переломы мыщелков большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы бедра, костей голени»:
- Межвертельный перелом бедра. Диагностика и лечение
- Вертельные и подвертельные переломы бедра. Диагностика и лечение
- Переломы диафиза бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы мыщелков большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом бугристости большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Подмыщелковые и эпифизарные переломы большеберцовой кости. Диагностика и лечение
- Проксимальные переломы малоберцовой кости. Диагностика и лечение
- Переломы надколенника. Классификация, диагностика и лечение
Источник
Переломы дистального отдела бедренной кости относятся к тяжелым повреждениям и составляют 6-8% от общего количества переломов бедренной кости, возникают вследствие прямой или непрямой травмы. При переломах, линия которых проходит через мыщелки, наблюдаются значительные повреждения хрящевой ткани, а также соответствующих поверхностей большебериовой кости и надколенника. Сопутствующие повреждения связок наблюдаются в 20%, мениска — в 8%, хряща — в 10%, переломы надколенника — в 15%, повреждения сосудов — в 3%, нервов — в 1% случаев. У 13 молодых пациентов с переломами дистального отдела бедренной кости есть политравма.
Классификация
В соответствии с классификацией М. Мюллера (1996) различают такие виды переломов дистального отдела бедра (рис. И Л): А — внесуставные переломы. А, — внесуставной простой перелом:
1 — отрыв апофиза;
2 — метафизарный косой или спиральный;
3 — метафизарный поперечный.
А.2 — внесуставной перелом с клиновидным фрагментом:
1 — с целым клином;
2-е латеральным фрагментированным клином; 3-е медиальным фрагментированным клином. А, — внесуставной сложный метафизарный перелом: 1-е расколотым промежуточным сложным фрагментом;
2 — неправильный, ограниченный метафизом;
3 — неправильный, распространяющийся на диафиз. В — неполный внутрисуставной перелом.
В: — неполный внутрисуставной перелом латерального мьннелка, сагиттальный:
1 — простой, через мыщелковую выемку;
2 — простой, через нагружаемую поверхность;
3 — оскольчатый.
В, — неполный внутрисуставной перелом медиального мыщелка, сагиттальный:
1 — простой, через межмыщелковую выемку;
2 — простой, через нагружаемую поверхность;
3 — оскольчатый.
В., — неполный внутрисуставной фронтальный перелом:
1 — передний и латеральный краевой перелом;
2 — перелом задней части одного мыщелка (Гоффа);
3 — перелом задней части двух мыщелков. С — полные внутрисуставные переломы.
С, — полный внутрисуставной перелом, внутрисуставной простой, метафизарный простой:
1 — Т или У-образный с незначительным смещением;
2 — Т или У-образный со значительным смещением;
3 — Т-образный энифпзарный.
С2 — полный внутрисуставнй перелом, внутрисуставной простой, метафизарный многооскольчатый: 1 — с сохраненным клином; 2-е фрагментированным клином; 3 — сложный.
С.( — полный внутрисуставной многооскольчатый перелом:
1 — метафизарный простой;
2 — метафизарный оскольчатый;
3 — метафизарно-диафизарный оскольчатый.
Клиника и диагностика
Боль, патологическая подвижность, нарушение функции, гемартроз коленного сустава — признаки, по которым диагностируют перелом бедра в нижней трети. Контуры коленного сустава нарушены, часто возникают фиксированное отклонение оси, сопутствующее повреждение мягких тканей.
При надмыщелковом переломе под воздействием тяги икроножной мышцы происходит дорзальное смещение дисталь-ного фрагмента, при этом возможно раздражение сосудисто-нервного пучка. В связи с возможностью повреждения сосудов и нервов при обследовании в первую очередь следует проверить пульсацию на артериях стопы и возможность движений пальцами стопы.
Для уточнения вида перелома производят рентгенографию дистального отдела бедра в двух проекциях. При подозрении на сопутствующее повреждение сосудов следует произвести доплеровскую сонографию.
Лечение
Цель лечения — полное восстановление безболезненных движений и анатомической оси конечности за счет идеальной репозиции суставной поверхности, восстановления хряща, бережного отношения к кровоснабжению фрагментов, восстановления связочного аппарата.
Консервативное лечение
Переломы без смещения отломков лечат иммобилизацией гипсовым тутором в течение 8 нед.
Скелетное вытяжение в фазе подготовки к операции или при противопоказаниях к ней применяют довольно широко, но метод не соответствует современному лечению большинства переломов дистального отдела бедренной кости, потому что пациенты плохо переносят положение в постели, страдают бессонницей. Велика опасность возникновения осложнений, связанных с длительным постельным режимом в вынужденном положении. Лечение скелетным вытяжением проводят тем пациентам, которым противопоказано оперативное лечение При лечении вытяжением возникают трудности относительно сопоставления и удержания отломков и требуется постоянная бдительность с целью минимизации риска возникновения ложного сустава или ступеньки в суставе. Груз при вытяжении — 1/10 массы тела.
Оперативные методы
Переломы дистального отдела бедра благодаря хорошему кровоснабжению срастаются обычно в течение 3-8 нед, поэтому некоторые травматологи предпочитают лечить их консервативными средствами. Однако опыт показывает, что при консервативном лечении почти всегда нарушается функция коленного сустава, увеличиваются сроки лечения больных, в связи с чем в последние годы все чаще прибегают к оперативному лечению.
Для стабильной фиксации переломов дистального отдела бедренной кости применяют спонгиозные винты, блокированные стержни, вводимые антеградно и ретроградно, пластины под углом 95°, мыщелковые винты (ПС5), аппараты внешней фиксации.
Блокированный гвоздь, вводимый антеградно, успешно используют для стабилизации переломов типа С, и с сопутствующим переломом диафиза. При тщательном доопе-рационном планировании можно фиксировать и перелом типа Сг Хорошие результаты после интрамедуллярного остеосннтеза бывают у 90 % пациентов.
Блокированный гвоздь, вводимый ретроградно, рекомендуется при переломах дистального отдела бедра в случаях, если ранее больному было выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава.
Накостный остеосинтез обеспечивает стабильную фиксацию перелома, позволяющую рано мобилизовать конечность. В настоящее время это стандарт остеосннтеза, с которым должны сравниваться все другие методы лечения. Пластина с клинком под углом 95° или мыщелковый винт могут быть применены при переломах типа А, С,, большинстве переломов типа С2 И некоторых переломах типа Сг
Мыщелковую опорную пластину применяют в тех случаях, когда в связи с характером перелома невозможно ввести клинок пластины или мыщелковый винт, то есть она предназначена для сложных переломов типа С, с дополнительной
Линией перелома во фронтальной плоскости. По сравнению с угловой пластиной имеет преимущество индивидуального введения винтов по ширине латерального мыщелка (рис. 11.2).
Относительно редкое применение опорной мыщелковой пластины связано с тем, что она, по сравнению с пластиной под углом 95″, не обладает угловой стабильностью и при нагрузке на имплантат допускается возможность вальгусной или варуеной деформации.
Новые виды пластин типа 1Л55 (Ьезз шуазше зиЫНтаПоп 5у$г. ет ) обеспечивают лучшую фиксацию с возможностью чрезкожного введения винтов. оптимально сохраняют васку-ляризацию кости. гарантируют жесткую угловую фиксацию отломков.
Накостный остеосинтез обеспечивает достижение хороших результатов в более чем 70 % случаев, однако техника операции требует тщательного дооперационного планирования и строгого соблюдения хирургической техники.
Осложнения часто являются результатом технических ошибок. Опорная мыщелковая пластина должна использоваться, когда модель перелома не допускает введение клинка пластины или мыщелкового винта (С3 или многооскольча-тый перелом С2).
Открытые переломы или закрытые переломы с повреждением мягких тканей третьей-пятой степени лечат аппаратом внешней фиксации. Его применяют также при переломах с сопутствующим повреждением сосудов при политравме, разрывах связочного аппарата коленного сустава.
Спонгиозную пластику применяют там, где нет достаточной стабильности или есть дефект. Как правило, ее используют при переломах типа Л,, С2, И С,.
Источник
Осложнения
Как мы уже отмечали, переломы дистального (нижнего) отдела бедренной кости – тяжелая травма, после которой может возникнуть посттравматический остеоартроз коленного сустава. Чем более точно будет выполнена репозиция, тем меньше вероятность развития этого осложнения, однако остеоартроз может развиться даже после максимально точной репозиции. Основным недостатком консервативного лечения является как раз невозможность точного восстановления суставной поверхности и восстановления биомеханической оси. Искривленная биомеаническая ось будет приводить к неправильному распределению нагрузки в коленном суставе, что неминуемо приведет к его постепенному разрушению.
Еще одним осложнением консервативного лечения, о котором мы уже упоминали, является высокий риск несращения перелома (возникновения ложного сустава), особенно при надмыщелковых переломах.
Поскольку консервативное лечение требует длительного обездвиживания коленного сустава, то в результате такого лечения часто развиваются тяжелые контрактуры (т.е. стойкие ограничения амплитуды движений или тугоподвижность), которые порой просто невозможно вылечить.
В свою очередь оперативное лечение также не лишено осложнений, которые можно разделить на общие и местные. К общим осложнениям относятся: периоперационные сердечно-сосудистые осложнения, тромбоэмболические осложнения и др. К счастью современный уровень развития анестезиологии позволяет свести частоту этих осложнений к минимуму. К местным осложнениям относятся можно отнести инфекционные осложнения, т.е. нагноения в области операции, которые могут быть поверхностными и глубокими. Поверхностные инфекции как правило не представляют особых проблем, а глубокие инфекции могут потребовать удаления фиксатора (пластины, штифта). К счастью частота глубоких инфекционных осложнений невелика и составляет доли процента. Для профилактики этого осложнения назначаются антибиотики, которые начинают вводить за 30-60 мин. до операции и заканчивают через 1-3 суток после операции, при условии, что отсутствуют проблемы при заживлении послеоперационной раны.
Несращение перелома, особенно надмыщелкового, может возникнуть и после оперативного лечения, но вероятность этого осложнения меньше, чем при консервативном лечении. Этому осложнению может способствовать политравма (множественные переломы), неадекватно травматично выполненная операция, инфекционные осложнения.
Тромбоэмболические осложнения, к которым относят тромбозы вен голени и тромбоэмболии легочной артерии, могут возникнуть как при оперативном так и при консервативном лечении. Для профилактики этого осложнения могут назначаться антикоагулянты (специальные препараты предотвращающие образование тромбов: Фраксипарин, Клексан, Варфарин, Прадакса, Ксарелто).
Вопросы, которые стоит обсудить с врачом
Какие у меня индивидуальные риски при хирургическом и консервативном лечении? Какой метод лечения в моем случае позволит рассчитывать на максимальный успех?
Как эта травма скажется на функции сустава в последующем?
Могут ли какие-нибудь мои индивидуальные факторы повлиять на исход лечения (сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет и др., вредные привычки, курение)?
Если все же разовьется посттравматический остеоартроз, как можно будет его лечить в моем случае?
Насколько полноценно смогу обслуживать сам себя после операции?
Когда я смогу наступать или приступать на ногу при консервативном и оперативном лечении в моем случае?
Когда я смогу вернуться на работу, если моя работа связана с … ?
Нужно ли будет принимать препараты для профилактики тромбоэмболических осложнений? Какие, как и как долго?
Когда нужно проводить контрольные осмотры?
Источник