Лечения переломов проксимальных отделов костей
Переломы проксимального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 5% всех переломов и чаще всего встречаются у пожилых больных. Анатомически к переломам проксимального отдела относятся все переломы плечевой кости проксимальнее хирургической шейки. Классификация, используемая в этом тексте, была разработана Neer. Согласно этой классификации, проксимальный отдел плечевой кости делят на четыре сегмента:
1) большой бугорок;
2) малый бугорок;
3) анатомическая шейка;
4) хирургическая шейка.
Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости
Переломы проксимального отдела плечевой кости классифицируют на основе анатомического и лечебного принципов.
I. Переломы хирургической шейки:
Класс А: вколоченные переломы с угловым смещением
Класс Б: переломы со смешением по ширине
Класс В: оскольчатые переломы
II. Переломы анатомической шейки (эпифиза):
Класс А: переломы без смещения, включая повреждения эпифиза
Класс Б: переломы со смещением
III. Переломы большого бугорка:
Класс А: переломы без смещения
Класс Б: переломы со смещением
IV. Переломы малого бугорка
V. Сложные переломы (трех- н четырехфрагментные)
VI. Переломы суставной поверхности
Примеры одно- и двухфрагментных переломов, описанных Neer
Эта классификация имеет как прогностическое, так и лечебное значение и зависит только от соотношения поврежденных костных сегментов и их смещения.
Если после травмы все фрагменты не смещены по ширине и под углом, перелом классифицируют как однофрагментный. Если фрагмент смещен по ширине более чем на 1 см или под углом более 45° от остальной интактной части плечевой кости, перелом классифицируют как двух фрагментами. Если два фрагмента смещены каждый по отдельности, то перелом классифицируют как трехфрагментный. И, наконец, если все четыре фрагмента смещены каждый в свою сторону, то перелом будет четырехфрагментным.
Примеры трех- и четырехфрагментных переломов, описанных Neer
Костный фрагмент, содержащий два сегмента, смещенных по отношению к проксимальному отделу плечевой кости, будет классифицироваться как двухфрагментный перелом. Важно помнить, что смещение определяется при расхождении фрагментов более чем на 1 см или угловой деформации более 45°.
На рисунке в виде диаграмм представлена классификация переломов проксимального отдела плечевой кости по Neer. Обратите внимание, что трех- и четырехфрагментные переломы часто сочетаются с вывихом. Переломы суставной поверхности не включены в классификацию Neer и будут рассмотрены отдельно в конце этой главы.
Анатомия проксимального отдела плечевой кости. Показан перелом хирургической шейки
Около 80% всех переломов проксимального отдела плечевой кости являются однофрагментными. Отломки удерживаются на месте периостом, вращательной манжетой и суставной капсулой. Первичная стабилизация и лечение этих переломов должны осуществляться врачом неотложной помощи.
Остальные 20% переломов проксимального отдела плечевой кости, как правило, двух-, трех- или четырехфрагментные. Эти переломы требуют репозиции и после нее могут оставаться нестабильными.
Чтобы понять механизм возникновения переломов в проксимальном отделе плечевой кости и особенности смещения при них, необходимо знание анатомии. Анатомия проксимального отдела плечевой кости представлена на рисунке. Суставная поверхность, сочленяясь с лопаткой, образует плечелопаточный сустав.
Места прикрепления важнейших мышц к проксимальному отделу плечевой кости
Суставная поверхность заканчивается анатомической шейкой; следовательно, переломы, локализованные проксимальнее анатомической шейки, рассматривают как переломы суставной поверхности. Хирургическая шейка — это суженная часть проксимального отдела плечевой кости дистальнее анатомической шейки. Большим бугорком и малым бугорком называют костные выступы, располагающиеся дистальнее анатомической шейки.
Как изображено на рисунке, к проксимальному отделу плечевой кости прикреплены, окружая его, несколько мышц. Мышцы вращательной манжеты включают надостную, подостную и малую круглую мышцы. Вращательная манжета крепится к большому бугорку. При переломе вращательная манжета стремится сместить фрагменты в верхнем направлении с передней ротацией. Подлопаточная мышца крепится к малому бугорку.
При переломе эта мышца стремится сместить фрагменты в медиальном направлении с задней ротацией. Большая грудная мышца крепится к латеральной губе межбугорковой борозды, а дельтовидная мышца прикреплена к бугристости дельтовидной мышцы. Обе эти мышцы крепятся дистальнее хирургической шейки и, следовательно, не являются частью проксимального отдела плеча. Большая грудная и дельтовидная мышцы после переломов проксимального отдела плечевой кости имеют тенденцию оказывать давление на диафиз в направлении медиально и вверх соответственно.
Ход важнейших нервов и сосудов, рассмотренных при обсуждении переломов проксимального отдела плечевой кости
Сосудисто-нервные пучки проксимального отдела плечевой кости изображены на рисунке. Важно отметить близость прилегания плечевого сплетения, подмышечного нерва и подмышечной артерии к проксимальному отделу плечевой кости. Повреждения нервов и сосудов часто сопровождают переломы этой области.
К переломам проксимального отдела плечевой кости обычно приводят два механизма. Прямой удар по наружной поверхности плеча, например при падении, может стать причиной перелома. Чаще встречается непрямой механизм — обычно результат падения на вытянутую руку. Положение диафиза плечевой кости после непрямого перелома зависит от положения конечности перед переломом.
Абдукционные переломы, при которых фрагмент плечевой кости отведен, происходят при падении на вытянутую отведенную руку. Положение и тип перелома проксимальных фрагментов зависят от четырех факторов.
1. Действующая сила определяет тяжесть перелома и в некоторой степени его смещение.
2. Ротация плеча в момент перелома определяет тип перелома.
3. Мышечный тонус и равновесие в момент перелома определяют степень смещения.
4. Возраст больного определяет локализацию перелома:
а) у детей с незакрывшимися эпифизарными зонами роста обычно наблюдаются не переломы, а эпифизеолизы;
б) у подростков с оссифицированными эпифизами кости очень крепкие и поэтому у них чаще бывают вывихи, иногда сопровождающиеся переломами;
в) у пожилых кости непрочные и поэтому у них чаще возникают переломы.
Серия рентгенограмм при повреждениях, рекомендованная Neer, очень помогает оценке переломов проксимального отдела плечевой кости. Кроме того, авторы рекомендуют снимки в переднезадней проекции с внутренней ротацией конечности и в аксиллярной проекции. Эти четыре проекции позволяют провести полную оценку плечевого сустава и проксимального отдела плечевой кости, включая суставную поверхность. Эти снимки можно делать больному в положении лежа, стоя или сидя, хотя авторы рекомендуют положение сидя.
При внутрисуставных переломах наблюдается гемартроз, при этом головка плечевой кости может сместиться вниз. Рентгенологически этот признак именуют псевдовывихом, указывающим на наличие внутрисуставного перелома. Дополнительным рентгенологическим признаком, указывающим на наличие внутрисуставного перелома, является наличие жировой жидкостной линии.
А. Поддерживающая и охватывающая повязка для иммобилизации переломов проксимального отдела плечевой кости.
Б. Поддерживающая и охватывающая повязка из коммерчески изготовляемых перевязи и эластического бандажа.
В. Повязка Вельпо и охватывающая повязка, используемые при нестабильных переломах хирургической шейки, обеспечивают расслабление большой грудной мышцы
Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости
Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости зависит от возраста больного и его образа жизни.
Аксиома: успешное лечение переломов проксимального отдела плечевой кости зависит от раннего начала движений. Чтобы избежать длительной иммобилизации, допускается анатомически неточная репозиция.
Однофрагментные переломы, составляющие 80% всех переломов проксимального отдела, можно лечить с помощью поддерживающей и косыночной повязок, фиксированных к туловищу. Обычно рекомендуют ранние упражнения. В более поздних стадиях заживления показаны активные упражнения.
— Также рекомендуем «Перелом хирургической шейки плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы плечевой кости»:
- Чрезмыщелковый перелом плечевой кости Посадаса. Диагностика и лечение
- Межмыщелковые переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом латерального мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом медиального мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом головки мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом медиального надмыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом диафиза плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы проксимального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы хирургической шейки плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом анатомической шейки плечевой кости. Диагностика и лечение
Источник
Перелом проксимального участка плеча — серьезная травма, которая при отсутствии правильного лечения приводит к ограничению работы конечности. Если своевременно не обратиться к специалисту, пострадавший утратит трудоспособность и возможность себя обслуживать.
В нашей клинике мы используем современное оборудование, и высокотехнологичные методы лечения, что позволяет восстанавливать функцию плечевого сочленения даже после серьезных повреждений.
Рис. 1. На рентгенограммах: оскольчатый перелом проксимального отдела плечевой кости со смещением отломков.
Механизм возникновения травмы
Перелом образуется в случае падения на кисть либо локоть, при прямом механическом воздействии на наружную зону плечевого сустава. Такое повреждение характерно для лиц преклонного возраста и может образоваться при незначительном падении. У молодых людей травма бывает вследствие ДТП, падения на конечность с высоты, сильного удара плечом об твердую поверхность.
Виды переломов
Бывают внутрисуставные и внесуставные переломы проксимального эпифиза плеча.
В первом случае поврежденный участок кости не выходит за границы суставной капсулы, которая ограничена анатомической шейкой плеча. Такие повреждения называют надбугорковыми. Они характерны при ударе по наружной области сустава.
Внесуставные, или подбугорковые переломы расположены ниже суставной капсулы. Такие повреждения часто отмечаются в месте сужения кости — хирургической шейки, либо в области бугорков, являющихся местом крепления сухожилий. Травма встречается очень часто и особенно характерна для возрастных пациентов.
Рис. 2 Схематическое изображение разных видов переломов плечевой кости
Подбугорковые переломы по механизму повреждения делят на абдукционные и аддукционные. Для каждого из видов травмы характерно специфическое смещение отломков.
Для абдукционного перелома должно произойти падение на отведенную наружу конечность. В этой ситуации центральный отломок отклоняется вперед, а периферический — внутрь.
Аддукционные переломы возникают после приземления на согнутую в локте приведенную к туловищу руку. В такой ситуации периферический отломок смещен наружу, а центральный — вперед и наружу.
Рис. 3 Схематическое изображение абдукционных и аддукционных переломов.
Переломы плеча бывают со смещением, вколачиванием отломков либо без этих изменений. Повреждение может дополняться вывихом.
Клиника
При переломах без смещения конфигурация конечности не изменена. Пациент констатирует боль и ограничение подвижности сустава. Характерным симптомом является усиление болевых ощущений при осевой нагрузке на руку.
Переломы со смещением отличаются деформацией области плечевого сустава, отечностью. Болевые ощущения выражены, любые движения в плечелопаточном сочленении невозможны. При осевой нагрузке боль усиливается. При внутрисуставных переломах наблюдается гемартроз. Пассивное отведение плеча невозможно даже после обезболивания. Это обусловлено нарушением конфигурации сустава.
Диагностика
Предварительный диагноз можно поставить по жалобам пациента, наличию падения либо удара в анамнезе, данным осмотра. Для уточнения диагноза, выявления характера перелома, положения костных отломков проводится рентгенологическое исследование. Снимок делается в нескольких нестандартных проекциях. В сложных ситуациях необходима компьютерная томография.
Это исследование позволяет с точностью установить характер повреждения в ситуациях, когда отломки на рентгенограмме наслаиваются друг на друга, а выполнить исследование в нужной проекции технически невозможно вследствие ограничения подвижности конечности.
Лечение
Различают консервативное и хирургическое лечение.
Обойтись без операции можно в следующих ситуациях:
- при отсутствии смещения отломков;
- при смещении менее, чем на 10 мм;
- если функция конечности была нарушена до травмы.
При консервативной тактике ведения пациента рука фиксируется с помощью гипсовой лонгеты либо других приспособлений, которые широко используются в современной травматологии. Сроки иммобилизации определяются индивидуально с учетом особенностей пациента и характера травмы.
Рис4 а. на рентгенограммах перелом плечевой кости, остеосинтез штифтом и винтами, б. схематическое изображение остеосинтеза пластиной и винтами.
Если необходимо хирургическое лечение, выполняется остеосинтез или эндопротезирование. При остеосинтезе для фиксации отломков применяются металлические конструкции: пластины, винты, штифты. Специалист выполнит точную репозицию отломков и надежную фиксацию. После лечения функция руки полностью восстанавливается.
У пожилых пациентов головка плечевой кости кровоснабжается недостаточно, а изменения, вызванные остеопорозом, не позволяют фиксировать отломки методом остеосинтеза при многооскольчатых переломах. В этом случае целесообразно эндопротезирование — замена поврежденного сустава на искусственный протез. Период восстановления после такого лечения минимален, а результаты превосходят все ожидания.
Более подробную информацию вы можете найти в разделе эндопротезирование плечевого сустава.
Рис. 5. а . На рентгенограммах: оскольчатый перелом плечевой кости; б. тотальное эндопротезирование плечевого сустава реверсивным эндопротезом.
В нашей клинике накоплен колоссальный опыт в лечении переломов проксимального конца плечевой кости. Мы используем передовые методики, что позволяет добиваться положительного результата даже в сложных случаях.
Мы поможем вам за короткий срок восстановить функцию сустава и вернутся к привычному образу жизни.
Источник
Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 5–10% всех переломов [1–3]. В структуре послеоперационных осложнений после лечения переломов проксимальной головки плечевой кости от 10% до 35% составляют неблагоприятные исходы в виде потери изначально достигнутой репозиции, варусной деформации головки с пенетрацией последней винтами, несращение или образование ложного сустава, как после консервативного, так и после оперативного лечения [4–7].
С развитием в последние годы оперативного лечения таких переломов травматологи встречаются с большим разнообразием формы головки плечевой кости, разнообразием кровоснабжения и иннервации. В большинстве случаев приходится полагаться на опыт, интуицию врача и использование усредненных понятий о формах головки плечевой кости, позволяющих только «вслепую» индивидуализировать хирургическую технику и тактику комплексного лечения таких больных. Но это не позволяет выделять индивидуально-типологические особенности строения проксимального отдела плечевой кости, а следовательно, и индивидуализировать подходы к лечению и прогнозированию исходов консервативного и оперативного лечения таких пациентов.
Давно известно, что каждая форма тела или органа характеризует индивидуальную структурореактивность по отношению к факторам внешней среды и к заболеваниям [8–12].
В литературе последних лет появились работы, свидетельствующие о индивидуально-типологической изменчивости формы и строения плечевой кости у взрослых людей различного типа телосложения. Выделены типы строения этой кости, имеющие разные особенности кровоснабжения. Показаны корреляционные взаимоотношения между уровнем вхождения диафизарной артерии в плечевую кость и типом ее строения (у долихоморфных, мезоморфных и брахиморфных индивидов) и определена зона «хирургического риска» [12].
Однако до сих пор детально не изучены маркеры индивидуально-типологических особенностей формы головки проксимального отдела плечевой кости, определяющие или влияющие на индивидуальные особенности течения репаративных процессов (консолидации) кости. Все это свидетельствует об актуальности и необходимости ведения исследований в данном направлении.
Целью настоящего исследования было провести разведочный анализ исследуемых данных (подробное измерение проксимального отдела головки плечевой кости) у 21 обследуемого пациента с переломами этой части кости. Необходимо проверить гипотезу о наличии взаимосвязи между индивидуальными особенностями исходов консолидации (благополучных или осложненных) и индивидуально-типологическими особенностями строения проксимального отдела плечевой кости для разработки индивидуальных подходов к лечению переломов и прогнозированию результатов.
Задача исследования заключалась в том, чтобы по результатам консервативного и хирургического лечения пациентов с переломом проксимальной головки плечевой кости сравнить исходы сращения такого перелома (консолидация или осложнение в виде формирования ложного сустава, некроз головки), в связи с особенностями строения и формы проксимального отдела плечевой кости, противоположного перелому плечевого сустава на цифровых рентгенограммах.
Материалы и методы исследования
21 пациент мужского и женского пола в возрасте от 40 до 80 лет. За основу для выбора тактики лечения взята классификация Neer, согласно которой пациенты с переломами проксимального отдела плечевой кости без смещения либо с допустимым смещением (угловое смещение до 45°, смещение по ширине до 1 см) подверглись консервативному лечению.
Пациенты, имеющие недопустимое смещение, пролечены оперативно. Оперативное лечение проводилось на третьи сутки после получения травмы. Выполнялся накостный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов, интрамедуллярный блокирующий остеосинтез.
Обследуемые пациенты были распределены в две группы. Первая группа: пациенты со сращением перелома в срок до 3 мес — 13 человек. Вторая группа: пациенты, имеющие осложнение в виде сформировавшегося ложного сустава и некроза головки, — 8 человек.
Всем пациентам проводилось традиционное для таких переломов рентгенологическое исследование травмированного и дополнительно противоположного поврежденному плечевого сустава. Условия проведения были одинаковы: в прямой проекции с разворотом в исследуемую сторону под углом в 30° на цифровом рентгеновском аппарате.
У всех обследуемых проведен анализ цифровой рентгенограммы сустава, противоположного поврежденному, т. е. здорового плечевого сустава. Согласно разработанной карте обследования, проводились измерения головки проксимального отдела плечевой кости в разных направлениях, в том числе измерялись углы и рассчитывались индексы, характеризующие особенности формы проксимальной головки плечевой кости, всего 87 параметров. Полученные величины подверглись статистической обработке методами Манна–Уитни и Краскела–Уоллеса (медианный и ранговый тесты).
Результаты исследования и обсуждение
Сравнительный анализ особенностей формы проксимального отдела плечевой кости между пациентами со сращением перелома в срок до 3 мес (13 человек) и пациентами с осложнением в виде сформировавшегося ложного сустава или некроза головки (8 человек) показал наличие достоверно значимых параметров, разделяющих пациентов с различными исходами лечения по медиане (табл.).
_575.gif)
Это признак, измеряющий угол между анатомической шейкой и линией, ограничивающей большой бугорок до хирургической шейки (измеряемый признак: угол 47 — р < 0,009 и < 0,011; ** < 0,009). Уменьшение этого угла у лиц с неблагоприятным исходом консолидации свидетельствует об уменьшении большого бугорка и снижении уровня анатомической шейки в латеральных отделах головки. Подтверждает это и признак, измеряющий угол, образованный двумя линиями от середины хирургической шейки: первая линия проводится до точки середины латеральной части анатомической шейки, вторая линия проводится до середины самой широкой части головки (измеряемый признак: угол 56 — р < 0,0298 и * < 0,049; ** < 0,030). Последний признак также свидетельствует о том, что при не различающейся в двух сравниваемых группах ширине анатомической шейки она имеет тенденцию опускаться ниже с латеральной стороны. Это сопровождается отклонением первой линии более латерально, что увеличивает угол 56 (р < 0,0298 и * < 0,049; ** < 0,030) у пациентов с осложнениями. Об этом же косвенно свидетельствует увеличение длины латеральной части хрящевой головки (измеряемый признак 11 — р < 0,027) и расширение хрящевой части головки в ее средних отделах по отношению к анатомической шейке (индекс 17 — * < 0,019, ** < 0,044 и индекс 18 — р < 0,046) в совокупности с широтными размерами средних отделов хрящевой части головки плечевой кости (измеряемые признаки: 10 — р < 0,025 и * < 0,004; ** < 0,027; признак 11 — р < 0,027). Имеется тенденция к удлинению проксимальной головки плечевой кости (измеряемые признаки: 29 — * < 0,019; индекс 90 — * < 0,049). Кроме того, у пациентов с неблагоприятным исходом констатируется более тонкое компактное вещество в латеральных отделах головки (измеряемый признак: 86 — р < 0,0326 и ** < 0,033).
Статистический анализ также показал, что имеется несколько признаков, не имеющих достоверных различий, но приближающихся по величине р к достоверным. Для этих параметров, по-видимому, можно также говорить о наличии тенденции к различию индивидуально-типологических особенностей строения головки плечевой кости в двух сравниваемых группах. Эти тенденции, очевидно, более четко проявятся при большем количестве обследуемых больных при таких переломах.
Обсуждение и выводы
Вышеприведенное пилотное исследование показало статистически достоверные различия между двумя сравниваемыми группами. Так, у пациентов с неблагополучными исходами консолидации наблюдается некоторое смещение хрящевой части проксимальной головки плечевой кости в латеральную сторону и по направлению вниз и истончение компактного вещества головки с латеральной стороны, кроме того, имеется тенденция к удлинению хрящевой и всей остальной части головки, особенно в ее латеральной части.
Обзор литературы по типологическим особенностям строения плечевой кости указывает на то, что полученные различия, возможно, свидетельствуют о приближении к более овальной форме проксимального отдела плечевой кости у пациентов с неблагоприятным исходом после лечения перелома. Такая форма проксимального отдела головки плечевой кости, по данным О. А. Фомичевой [13], более характерна для людей с долихоморфным типом телосложения и долихоморфным типом строения плечевой кости. Причем у таких индивидов диафизарная артерия чаще рассыпного типа и входит в кость на более удаленном от головки расстоянии, и это расстояние определяет «зону хирургического риска» при оперативных вмешательствах [13, 14]. Можно предположить, что такая особенность строения или тип строения и кровоснабжения плечевой кости, коррелирующая с типом телосложения человека, может также играть некоторую определяющую роль в проявлении индивидуальных особенностей регенерации плечевой кости при переломах, что, в конечном итоге, влияет на исход лечения.
Таким образом, в исследованной и сравниваемой по исходам сращения выборке больных (с переломами в области проксимального отдела головки плечевой кости) имеются достоверные различия по медиане у ряда измеряемых признаков, характеризующих индивидуально-типологические особенности строения этого отдела плечевой кости. Вышеизложенное свидетельствует о возможности дальнейшего исследования в этом направлении, с целью поиска детальных морфологических маркеров благополучия и риска к разным исходам консолидации (благоприятный или осложнение). Это, в конечном итоге, даст возможность приблизиться к индивидуальному прогнозу исходов консолидации таких переломов и, соответственно этому, более индивидуализированному выбору способа лечения, что позволит улучшить результаты лечения переломов проксимального отдела плечевой кости.
Кроме того, разведочный анализ показал необходимость внесения некоторых корректирующих и уточняющих измерений в рабочую карту обследования пациента для проведения полного исследования.
Литература
- Бейдик О. В., Котельников Г. П., Островский Н. В. Остеосинтез стержневыми аппаратами внешней фиксации. Самара: ГП «Перспектива», 2002. 208 с.
- Клюшкин С. И. Комплексная эхография в выборе способа лечения переломов плечевой кости. Автореф. дис. канд. мед. наук. Казань, 2006. 22 с.
- Шищук В. Д., Рынденко Г. В., Бэц Г. В. Клинические особенности применения стержневых аппаратов наружной фиксации при диафизарных переломах костей плеча // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. № 6. С. 16–19.
- Пичхадзе И. М. Некоторые новые направления в лечении переломов длинных костей и их последствий // Вестник травматологии и ортопедии. 2001. № 2. С. 40–44.
- Шевцов В. И. Лечение ложных суставов трубчатых костей методом управляемого чрескостного остеосинтеза // Гений ортопедии. 1996. № 4. С. 30–34.
- Шевцов В. И. Лечение ложных суставов трубчатых костей методом управляемого чрескостного остеосинтеза // Гений ортопедии. 1996. № 4. С. 30–34.
- Resch H., Povacz P., Frohlich R. Percutaneous fixation of three- and four-part fractures of the proximal humerus // J. Bone Joint Surg. Br. 1997; 79 (2): 295–300.
- Никитюк Б. А. Конституция и онтогенез. В кн.: Дифференциальная психофизиология и ее онтогенетические аспекты. М., 1975. С. 236–239.
- Каарма Х. Т. Многомерное статистическое исследование системы антропометрических признаков у беременных и небеременных женщин. Автореф. дис. д.м.н. Тарту, 1985. 400 с.
- Левченко Л. Т. Обоснование концепции морфофункционального единства структурных компонентов нижней челюсти человека. Морфология. Л., Медицина, 1989, № 11, с. 59–64.
- Левченко Л. Т. Закономерности онтогенетической (фено- и генотипической) изменчивости зубочелюстного аппарата. Морфология. Л., Медицина, 1991, № 6, с. 81–86.
- Повстяная А. Н., Левченко Л. Т., Семченко В. М. Конституциональные маркеры ранней диагностики артериальной гипертонии у молодых людей // Омский научный вестник. 2006, № 1 (36). С. 214–217.
- Фомичева О. А. Морфология и васкуляризация плечевой кости в связи с типами телосложения взрослых людей. Автореф. дис. канд. наук. 2007.
- Николенко В. Н., Бейдик О. В., Мидаев Ю. М., Левченко К. К., Фомичева О. А. Анатомо-клиническое обоснование вариантов внешней фиксации при переломах плечевой кости с учетом особенностей ее васкуляризации // Гений ортопедии. 2006, № 2, 45–50.
А. В. Лифанов
Л. Т. Левченко1,доктор медицинских наук, профессор
Л. Б. Резник, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО ОмГМУ МЗ РФ, Омск
1 Контактная информация: l8888821@mail.ru
Купить номер с этой статьей в pdf
Источник