Механизм образования перелома лучевой кости в типичном месте

Анатомия

1. локтевая кость; 2. лучевая кость; 3. дистальный лучелоктевой сустав; 4. суставной диск; 5. лучезапястный сустав; 6. среднезапястный сустав; 7. межзапястные суставы; 8. запястно-пястные суставы; 9. межпястные суставы; 10. пястные кости.

Лучезапястный сустав представляет соединение нижнего эпифиза лучевой кости и суставного диска локтевой кости с костями проксимального ряда запястья.

Суставная поверхность для трехгранной кости образована хрящом, который занимает свободное пространство между костями запястья и головкой локтевой кости.

Суставная поверхность лучевой кости вместе с дистальной поверхностью диска образуют суставную ямку лучезапястного сустава, а трехгранная, полулунная и ладьевидная кости запястья является его головкой.

Движения в лучезапястном суставе происходя вокруг двух осей – кисть двигается из стороны в сторону от лучевой к локтевой кости, а также сгибается и отгибается относительно фронтальной оси сустава.

Причины переломов лучевой кости в типичном месте

Механизм травмы всегда косвенный – падение с упором на кисть.

При этом возникают два вида перелома: разгибательный (перелом Коллеса) и изгибающий (перелом Смита).

Разгибательные переломы чаще возникают потому, что человек, падая, упирается в ладонную поверхность кисти. Значительно реже при падениях упор приходится на тыльную поверхность кисти, когда она находится в положении ладонного сгибания.

При разгибательных переломах дистальный отломок (эпифиз) смещается в направлении тыльной поверхности предплечья, а проксимальный – ладонной. При сгибательных переломах дистальный отломок смещается в ладонную сторону, а проксимальный – в тыльную.

Причина частых переломов лучевой кости в типичном месте заключается в анатомо-биомеханических условиях.

Лучевая кость в области метафиза и эпифиза не имеет выраженного кортикального слоя. Кроме того, для этих анатомических структур характерна спонгиозная структура, но эпифиз толще и к тому же капсула и связи придают ему большей устойчивости. Поэтому вся механическая сила, действующая при падении с пронированным предплечьем и упором на кисть, концентрируется в зоне метафиза.

Прочная ладонная связка, которая никогда не разрывается, при внезапном чрезмерном перерастяжении в месте своего прикрепления надламывает внешний слой кости, и травмирующая сила падающего завершает перелом кости с соответствующим смещением отломков. Плоскость перелома в этих случаях почти всегда поперечная.

Случаются и осколочные внутрисуставные переломы эпиметафиза лучевой кости.

Симптомы

При переломах Коллеса

Для разгибательных переломов, или переломов Коллеса (по фамилии хирурга, который первым описал их 1814 г.), типичны боль, деформация нижней трети предплечья по типу штыка или вилки с отклонением кисти в лучевую сторону.

На тыльной поверхности предплечья выше лучезапястного сустава под кожей – четкий костный выступ, деформация с углом, открытым к тылу.

Ладонная сторона предплечья согласно изгиба на тыле имеет выпуклую форму. Пальцы кисти находятся в полусогнутом положении и активные движения ими, а также движения кисти значительно ограничены и обостряют боль. Сжать пальцы в кулак пострадавший не может.

При переломах Смита

При сгибательных переломах, которые описал Смит, деформация имеет противоположный характер.

Дистальный отломок смещается в ладонную сторону, а проксимальный – в тыльную; образуется деформация с углом, открытым в ладонную сторону кисть в положении ладонного сгибания.

Пальцы полусогнуты, сжать их в кулак пострадавший не может из-за боли. Активные движения в лучезапястном суставе невозможны вследствие обострения боли.

При переломе шиловидного отростка локтевой кости

При переломах лучевой кости в типичном месте часто возникает перелом шиловидного отростка локтевой кости, что клинически проявляется деформацией контуров дистального конца локтевой кости, локальной болью при пальпации.

Диагностика

Рентгеновское исследование подтверждает диагноз и дает характеристику особенностей перелома.

Неотложная помощь

Неотложная помощь заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации.

Осложнения

Среди осложнений при переломах лучевой кости в типичном месте тяжелым является нейродистрофический синдром Турнера.

Причиной его считают повреждения межкостной тыльной веточки лучевого нерва, лежащий в зоне эпиметафиза на самой лучевой кости.

Клинически: нарастает отек пальцев, кисти, нижней трети предплечья, постоянные болевые ощущения.

Кожа приобретает синюшный оттенок, отек твердый, активные движения пальцев очень ограничены, появляются гипостезии, локальный остеопороз, контрактуры пальцев.

Нейродистрофический синдром Турнера имеет торпидное длительное течение по большей части с потерей трудоспособности пострадавших.

Лечение

Без смещения

Лечат путем иммобилизации глубокой тыльной гипсовой шиной, начинается от верхней трети предплечья и заканчивается у головок пястных костей.

Со смещением

Переломы со смещением отломков подлежат, после обезболивания (введение в гематому 1% раствора новокаина или лидокаина), закрытому одномоментному сопоставлению отломков.

Пострадавший сидит, травмированную руку кладут на стол так, чтобы конец стола соответствовал уровню луче-запястного сустава (если пострадавший не может сидеть, то сопоставление проводят в положении лежа).

Руку сгибают в локтевом суставе до прямого угла, помощник захватывает плечо над локтевым суставом для противовеса. Врач правой рукой захватывает I палец, а левой – II –III– IV пальцы и без рывков, с нарастанием силы осуществляет вытяжение по оси предплечья (устраняет смещение по длине и вколоченные отломки). Достигнув растяжения отломков, врач энергично переводит кисть в положение ладонного сгибания. При этом эпиметафиз не должен быть прижатым к краю стола. Происходит сопоставление отломков, и кисти придается положение умеренного ульнарного отклонения.

После этого врач, не сбавляя тяги по оси предплечья, выводит кисть с ладонной флексии и передает ее второму помощнику, сохраняя положение вытяжения по длине. В это время он большим пальцем нажимает на эпифиз сверху вниз, а тремя пальцами снизу оттесняет проксимальный конец отломка с ладонной поверхности в тыльном направлении до полного устранения деформации.

Накладывают гипсовую глубокую шину от верхней трети предплечья до головок пястных костей так, чтобы край шины с лучевой стороны заходил до середины предплечья по ладонной поверхности, тщательно модулируют гипсовую повязку по контурам лучезапястного сустава и предплечья, предотвращая чрезмерное сжатие.

Осуществляют рентгеновский контроль через гипс, убеждаются, что смещение полностью устранено и отправляют пострадавшего на амбулаторное лечение с обязательным контролем на сутки.

Обращают внимание на выраженность отека, на цвет кожи пальцев, их чувствительность, возможность активных движений, выявляют наличие вдавления краев гипсовой шины.

Проводят перебинтовку (не снимая шины), отворачивают края гипсовой шины в местах вдавливания ее, удостоверяются в отсутствии сжатия сосудов и шину стягивают бинтом, не сдавливая мягких тканей.

На 7 –9-е сутки травматический отек спадает и пострадавший должен показаться к врачу, который должен стянуть шину, чтобы она плотно прилегала к предплечью, предотвращая вторичное смещение отломков. После этого осуществляют рентгеновский контроль (через гипс) положения отломков.

В случаях, когда не удается закрыто обновить конгруэнтность суставной поверхности лучевой кости, показано оперативное лечение, открытая репозиция с синтезом отломков.

Реабилитация

Как только пациент почувствует, что гипсовая повязка стала просторнее, необходимо обратиться к врачу, чтобы своевременно затянуть ее.

Продолжительность иммобилизации – 4-5 недель.

После того как иммобилизацию будет снята, делают рентгеновский контроль и в зависимости от качества костного сращения назначают лечебную физкультуру, электрофорез кальция, чередуя с новокаином, магнитотерапию, а с 6- й недели – массаж.

Работоспособность восстанавливается у людей нефизического труда через 2 месяца, физической – через 3–4 месяца.

Переломом называется повреждение кости, которое проходит с частичным и полным нарушением ее целостности под действием травмирующего фактора. Переломы лучевой кости в типичном месте — ординарная патология для травматологического стационара. Собственно, поэтому ей и дали такое «говорящее» название. Особенно часто встречается травма дистальной части, той, которая расположена ближе к кисти.

Анатомия

В норме предплечье формируется двумя костями, расположенными параллельно друг другу: лучевой и локтевой. Они могут совершать вращения вокруг длинной или продольной оси, так как между собой соединены двумя подвижными суставами и мембраной:

1. Локтевой сустав. Объединяет кости в месте их соединения с плечом.
2. Межкостная мембрана. Расположена в пространстве между лучевой и локтевой костями, в ней проходят сосуды и нервы, питающие предплечье. Кроме того, она является своего рода разделителем для некоторых мышц предплечья.
3. Лучезапястный сустав. Имеет связки, которые соединяют лучевую и локтевую кости.

Как единая структура, предплечье включает в себя не только кости, но еще и связки, суставы, мышцы, сосуды и нервы.

Кости и суставы

Так как лучевая и локтевая кости относятся к трубчатым, необходимо знать их строение, чтобы лучше понимать детали переломов. Итак, каждая длинная трубчатая кость имеет:

1. Эпифиз – расширение кости для формирования суставной поверхности. Он образован пористым губчатым веществом и содержит в себе красный костный мозг.
2. Метафиз – небольшой участок кости, которому свойственно быстрое деление клеток. Именно благодаря ему мы растем.
3. Диафиз – основной длинник кости. Это полая трубка, построенная из плотного вещества. Внутри нее находится желтый костный мозг.

Сверху каждая трубчатая кость покрыта надкостницей, которая питает основное вещество, обеспечивает его утолщение и имеет большое количество нервных окончаний. Часто именно эта особенность помогает диагностировать переломы, потому что сама кость болевых рецепторов лишена.

Суставов всего два, но по своей структуре они сложные, так как образованы тремя и более костями:

1. Локтевой сустав – образован лучевой, локтевой и плечевой костью, может выполнять сгибание, разгибание и ограниченное по амплитуде вращение.
2. Лучезапястный сустав – содержит в себе нижний отрезок лучевой кости и верхний ряд запястных костей. Объем движений достаточно широкий.

Мышцы

Для обеспечения такого разнообразия движений необходимо большое количество мышц. И нужно, чтобы они были достаточно тонкими, но в тоже время сильными и эластичными. Все мышцы предплечья делятся на:

1. Сгибатели: располагаются по передней поверхности предплечья. Бывают поверхностные и глубокие. Точка фиксации у них – нижний конец плечевой кости, а точка движения – кости запястья и фаланги пальцев. Их функция заключается в сгибании кисти и пальцев.

2. Разгибатели: находятся на задней поверхности предплечья. Отвечают за разгибание кисти и пальцев. Точки крепления у них такие же.

3. Мышцы, которые вращают предплечье: обнаруживаются между лучевой и локтевой костями.

Все группы мышц достаточно изящные и имеют длинные тонкие сухожилия, проходящие через кисть. Таким образом, при травмах предплечья достаточно незначительного усилия, чтобы из-за повреждения мышечного каркаса нарушилась моторика движений.

Сосуды и нервы

По предплечью проходят крупные сосуды, повреждение которых ведет к быстрой потере крови и серьезным последствиям для организма. Это ветви плечевой артерии, которые разделяются в районе локтевой ямки на лучевую и локтевую.

Первая обеспечивает питание мышц предплечья, а также кисти и пальцев со стороны ладони. Именно на ней прощупывают пульс врачи.

Вторая идет параллельно лучевой. Она отдает много ветвей, которые вплетаются в мышечные фасции и питают их. Образует глубокую артериальную дугу кисти.

Вены на предплечье, как и на остальных частях тела, разделяются на поверхностные и глубокие. Сообразно своему названию, первые идут непосредственно под кожей, а вторые сопровождают одноименные вены.

Иннервация предплечья осуществляется из плечевого нервного сплетения. От него отходят чувствительные и двигательные ветви. Самыми крупными из них считаются локтевой нерв (контролирует сгибатели и медиальную часть ладони), лучевой (отвечает за работу сгибателей) и срединный (участвует в регуляции работы кисти).

Типы и виды переломов

Из школьного курса физики известно, что перелом появляется в том месте, где была приложена чрезмерная сила. Но одного этого фактора недостаточно. Необходимо еще снижение прочности кости и определенная точка приложения кинетической энергии. Этот принцип был положен в основу классификации всех типов переломов.

1. Патологические. Когда сила, направленная на кость, невысока, но из-за снижения прочности она все равно ломается. Это связано с генетическими (синдром хрустального ребенка), метаболическими или эндокринными патологиями, а также процессами роста злокачественных новообразований. Повышенная хрупкость может быть и проявлением возраста, когда у пожилых людей нарушается кальциево-фосфорный обмен.
2. Травматический. Когда интенсивность силы превышает плотность костной ткани. Как правило, это следствие несчастных случаев, ДТП, спортивных травм. Во время падения человек инстинктивно выставляет вперед руку, пытаясь защитить лицо или грудь, и весь удар приходится на кисть и предплечье.

По статистике, травматические переломы встречаются чаще, они более опасны, так как в результате, кроме кости, могут быть повреждены сосуды, нервы, мышцы. Очень высок риск инвалидизации.

По механизму образования переломы бывают:

1. Поперечные – когда сила приложения перпендикулярна оси кости.
2. Косые – направление действия силы идет под углом. Может возникать как при прямом воздействии на часть тела, так и косвенно.
3. Винтообразные – если кость подвергалась сильному вращению при фиксированном одном конце. Например, во время ДТП.
4. Продольные – линия перелома находится параллельно с длинником кости. Обычно появляются при сильном сдавливании и ударе тупым предметом с неограниченной поверхностью (асфальт, земля).
5. Оскольчатые – наблюдается больше двух костных отломков, нет четкой линии перелома.
6. Вколоченные – возникают при падении с высоты. Направление силы проходит по продольной оси кости, и после перелома отломки «входят» один в другой.

При любом из этих повреждений возможно смещение костных фрагментов и дополнительная травматизация мягких тканей. Но переломы лучевой кости в типичном месте обычно обходятся без мелких отломков.

Есть еще одна классификация, указывающая на степень повреждения кожи. Она делит все переломы на открытые и закрытые. Открытые, как логично было бы предположить, повреждают кожу, и отломки кости видно невооруженным глазом. Они опасны из-за большой вероятности инфицирования раны и значительной кровопотери. Закрытые переломы имеют более благоприятное течение и не сообщаются с внешней средой.

Локализация

Врач-травматолог, зная, где наиболее часто возникают переломы, может прицельно продиагностировать травму. Итак:

1. Область головки и шейки лучевой кости, рядом с локтевым суставом. Формируется при падении на вытянутую руку.
2. Диафиз лучевой кости – случается при чрезмерном воздействии силы. Часто сочетается с переломом локтевой кости.
3. Перелом лучевой кости в типичном месте находится в трех сантиметрах от кисти. Возникает при падении на согнутую кисть при вытянутой руке. Чаще встречается у пожилых женщин из-за постменопаузного остеопороза.
4. Перелом с вывихом головки локтевой кости.

Симптомы

Понятно, что основные жалобы человека, у которого диагностирован перелома кости в типичном месте, не отличаются от таковых при другой локализации повреждения, но все-таки стоит акцентировать внимание на симптомах.

Итак, пациент в приемном покое будет жаловаться на боль в области травмы, усиливающуюся при надавливании и движении. Наблюдается патологическая подвижность поврежденного предплечья, если произошло смещение отломков или раздробление кости. Из-за отека будет наблюдаться припухлость руки и симптом флюктуации. О повреждении крупных сосудов зачастую говорит гематома. Кроме того, после травмы может быть визуально или инструментально определяемое укорочение конечности (из-за смещения костных отломков), а также симптом крепитации (хруста) при попытке прощупать место травмы. Закрытый перелом лучевой кости в типичном месте характеризуется деформацией и дефигурацией лучезапястного сустава с патологическим сгибанием или разгибанием кисти, смещением отломков и нарушением рельефа запястья.

Диагностика

Состоит из нескольких этапов:

1. Опрос (жалобы, механизм травмы, анамнез жизни и здоровья).
2. Осмотр (цвет кожи, наличие жидкости под ней, пульс, степень повреждения и патологические пассивные и активные движения в месте перелома).
3. Рентгенография (снимок поврежденной конечности в двух проекциях).
4. Томография линейная и компьютерная (применяется в особо сложных случаях, чтобы исключить ошибку в диагностике или подготовится к реконструирующей операции).
5. Ангиография (делается с целью исключения повреждения сосудов предплечья).

Неотложная помощь

Так как переломы лучевой кости в типичном месте встречаются довольно часто, не лишним будет рассказать о первой помощи пострадавшим.

1. Обязательно вызовите карету скорой помощи.
2. Максимально обездвижьте конечность для предупреждения смещения отломков.
3. Приложите холод на место перелома, но не забудьте обернуть кусок льда в полотенце, чтобы не было обморожения.
4. Выпейте обезболивающее.

Чаще всего имеет место перелом правой лучевой кости в типичном месте, так как эта рука рабочая у большинства людей. Человек инстинктивно пытается заслониться ею или опереться и травмируется. Однако не стоит забывать, что перелом левой лучевой кости в типичном месте тоже возможен (как у правшей, так и у левшей). Все зависит от ситуации. Поэтому врачам не стоит терять бдительность.

Лечение

В основе терапии, как и в других случаях, лежит обездвиживание конечности и купирование болевого синдрома. Для этого используют наложение гипсовой повязки или лангеты, прием обезболивающих препаратов. Но лечение перелома лучевой кости в типичном месте на этом не заканчивается. Пострадавшему обязательно делают прививку от столбняка, дают антибиотики и иммуноглобулины для повышения сопротивляемости организма (особенно целесообразно при открытых переломах). Ношение гипса продолжается до 2-2,5 месяцев. Оперативное вмешательство может потребоваться, если появятся осложнения.

Осложнения

Никто не застрахован от проблем даже при таком обычном явлении, как перелом лучевой кости в типичном месте. Осложнения обычно выявляются еще на этапе диагностики. К ним относятся:

• открытый перелом;
• дополнительный перелом локтевой кости;
• наличие вывиха или подвывиха;
• значительное смещение отломков;
• сдавливание нервов или повреждение сосудов;
• патологический перелом;
• многооскольчатый перелом.

Восстановление

Следующий после снятия гипса этап — длительный процесс физиопроцедур, который необходим для восстановления функции предплечья и кисти. Обычно это происходит через 2-3 месяца после постановки диагноза «перелом лучевой кости в типичном месте». Реабилитация необходима для укрепления мышечного каркаса конечности и постепенного восстановления ее подвижности после длительной иммобилизации. Трудности могут возникнуть у людей пожилого возраста, пациентов с сахарным диабетом, нарушением работы печени, почек и сниженным иммунитетом.

Переломы лучевой кости в типичном месте — довольно ординарный и рутинный диагноз в травмпункте, но от этого патология не становится менее важной ни для врача, ни для пациента.