Механизмы образования переломов костей голени

Грамотная оценка механизма образования повреждений позволяет иначе взглянуть на, казалось бы, очевидные обстоятельства происшествия
В качестве примера рассмотрим случай с переломом костей голени.

Начало у этой истории было банальным. Поздней зимней ночью в аптеку пришли двое мужчин, один покупал презервативы, второй – таблетки от головной боли для жены.

Следует отметить, что оба мужчины в далеком прошлом активно занимались единоборствами, один (постарше) – вольной борьбой, второй (помоложе) – кикбоксингом.

На выходе они столкнулись плечами (кто кого первый толкнул, установит так и не удалось), но этого оказалось вполне достаточно, чтобы начать драку.

Драка, начавшись на выходе, продолжилась на тротуаре перед аптекой.
Свидетелей было трое. Так как рядом с местом драки была стоянка такси, время было позднее, таксистам делать было нечего, и они с интересом смотрели за дракой.

В ходе драки, со слов свидетелей, один из дерущихся мужчин (который постарше) схватил своего противника за куртку и попробовал сделать бросок, после чего они оба упали, и продолжили выяснять отношения уже в положении лежа.

Дальше все тоже было банально – обоих задержал проезжавший мимо наряд ППС.
Так оба предъявляли жалобы на боли в местах ударов, то обоих машиной скорой помощи доставили в стационар.

После медицинского осмотра одному (помоложе) поставили диагноз: «Кровоподтек лица» и в госпитализации отказали, а у второго (постарше) после обследования установили диагноз: 
«Сочетанная травма. Закрытый перелом внутренней лодыжки. Закрытый перелом нижней 1/3 малоберцовой кости с вывихом стопы кзади и кнаружи.  Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана в области левой брови. Алкогольное опьянение».

Пострадавший утверждал, что перелом костей голени у него образовался после того, как его противник сделал подсечку — ударил своей ногой в область голеностопного сустава.
По результатам проведенной судебно-медицинской экспертизы было установлено:
«По данным предоставленных медицинских документов у И.И.И., ___ года рождения, при его обращении в ГКБ № ____ обнаружены телесные повреждения:
— закрытый оскольчатый перелом нижней трети диафиза левой малоберцовой кости, закрытый перелом внутренней лодыжки левой голени со смещением отломков, с вывихом стопы кнаружи и кпереди, разрывом дистального межберцового синдесмоза.
Данная травма, согласно п. 8 приказа Минздравсоцразвития России от 24.04.2008г. № 194н «Об утверждении Медицине» критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», квалифицируется как средней тяжести вред здоровью по признаку длительного расстройства здоров продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня), могла образоваться в результате чрезмерного подворачивания левой стопы, возможно в срок, указанный в постановлении (учитывая клиническую картину травмы при поступлении в ГКБ №____ «… область правого голеностопного сустава умеренно отечная, активные движения ограничены, умеренно болезненные, отмечается патологическая подвижность и крепитация отломков…», отсутствие признаков консолидации (срастания костной ткани) при проведении рентгенологического исследования.
-ушибленная рана области левой брови (потребовавшая проведения первичной хирургической обработки с наложением швов), которая могла образоваться от ударного воздействия твердого тупого предмета, возможно в срок, указанный в постановлении. Данное повреждение, согласно п. 8.1 приказа Минздравсоцразвития России от 24.04.2008г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» квалифицируется как легкий вред здоровью по признаку кратковременного расстройства продолжительностью до трех недель от момента причинения травмы (до 21 дня включительно).
Высказаться о наличии или отсутствии выставленного диагноза «Сотрясение головного мозга» не представляется возможным ввиду отсутствия данных о состоянии здоровья до травмы, а также сведений о динамическом неврологическом наблюдении.
Ответить на вопрос «Возможно ли образование данных телесных повреждений при обстоятельствах, указанных в установочной части настоящего постановления?» не представляется возможным, ввиду отсутствия в постановлении конкретизированных обстоятельств образования телесных повреждений. …»
Данные обстоятельства были квалифицированны как умышленное нанесение вреда здоровью средней тяжести и. после недолгого следствия, дело было передано в суд.

На этом этапе ко мне и обратился адвокат за разъяснением, могли ли данные повреждения образоваться при обстоятельствах, указанных потерпевшим.

Я запросил его показать мне копии исходной медицинской документации, что в краткий срок и было сделано.
При анализе карты стационарного больного было отмечено:
Потерпевший, был доставлен в стационар скорой помощью.
В сопроводительном листе скорой помощи выставлен диагноз: «Ушибленная рана левого надбровья. Вывих левой стопы. Запах алкоголя изо рта?».
Выписан с заключительным клиническим диагнозом: «Сочетанная травма. Закрытый перелом внутренней лодыжки. Закрытый перелом нижней 1/3 малоберцовой кости с вывихом стопы кзади и кнаружи. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана в области левой брови. Алкогольное опьянение».
При поступлении был осмотрен нейрохирургом: на головную боль, головокружение, тошноту, слабость, боли в местах ушибов мягких головы, боли в левой стопе. Со слов, избит неизвестным. Факт потери сознания не помнит, рвоты не было. Состояние больного средней тяжести. Кожа и слизистые гиперемия. Телосложение — нормостеник. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДЦ 20 в мин, артериальное давление 130/80 мм.рт.ст.  ЧСС 78 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом покачивания отрицательный с обеих сторон. Неврологический статус: сознание ясное. ШКГ 15 баллов. Ориентация в месте, времени и собственной личности сохранена.Ретроградная амнезия. Психологического возбуждения нет.
Эмоциональный фон неустойчивый. Критика к своему состоянию снижена. Афазии нет. Зрачки равны, правильной формы. Глазодвигательных расстройств нет. Светобоязни нет. Фотореакции живые. Горизонтальный нистагм. Слух сохранен с обеих сторон. Лицо симметрично. Эписиндрома нет. Тонус мышц равномерный. Двигательных нарушений нет. Сухожильные рефлексы равны, оживлены. Патологические рефлексы не вызывается. Чувствительных нарушений нет. Статическая атаксия. Менингеальных симптомов нет. ЭОС без смещения. Локальный статус: рана области левой брови 4.0×1,5 см, с размозжениями краями, с состоявшимся кровотечением.
Диагноз: Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана области левой брови. Перелом большеберцовой кости в нижней 1/3. Алкогольное опьянение.
….выполнена операция — ПХО раны левой брови: по местной анестезией рана промыта, нежизнеспособные ткани иссечены. Гемостаз. Рана ушита узловыми в ходе операции наглухо. Йодопирин. Асептическая повязка. 
Осмотрен травматологом: жалобы на головокружение, тошноту, слабость, боли в местах ушибов мягких тканей головы, боли в левой стопе. Объективно: состояние больного средней тяжести. Кожа и слизистые гиперемия лица. Телосложение — нормостеник. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 78 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Неврологический статус: сознание ясное. ШКГ 15 баллов. Ориентация в месте, времени и собственной личности сохранена. Ретроградная амнезия. Психологического возбуждения нет. Эмоциональный фон неустойчивый. Критика к своему состоянию снижена. Афазии нет. Зрачки равны, правильной формы. Глазодвигательных расстройств нет. Светобоязни нет. Фотореакции живые. Горизонтальный нистагм.
Слух сохранен с обеих сторон. Лицо симметрично. Эписиндрома нет. Тонус мышц равномерный. Двигательных нарушений нет. Сухожильные рефлексы равны, оживлены. Патологические рефлексы не вызываются. Чувствительных нарушений нет. Статическая атаксия. Менингеальных симптомов нет.
Локальный статус: рана области левой брови 4,0×1,5см. с размозженными края- ми. с состоявшимся кровотечением.
Диагноз: Закрытый перелом внутренней лодыжки. Закрытый перелом нижней 1/3 малоберцовой кости с вывихом стопы кзади и кнаружи. Закрытая черепно-мозговая травма.
Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана области левой брови.
Алкогольное опьянение. Выполнена репозиция перелома левого голеностопного сустава.
Гипсовая лангета.
Рентгенография левой голени: На рентгенограмме левой голени — перелом малоберцовой кости в нижней трети (наружной лодыжки), внутренней лодыжки и шейки левой таранной кости со смещением отломков и вывихом левой стопы кзади; левого голеностопного сустава (в гипсе после репозиции) — вывих в суставе устранен, стояние фиксированных отломков удовлетворительное.
В карте имеется отметка о проведении компьютерной томографии головного мозга  КТ данных за внутричерепную гематому и очаги ушиба мозга не выявлены. Кости свода черепа без травматических повреждений.
Протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения  Сведения о последнем употреблении алкоголя — употребление алкоголя не отрицает. Запах алкоголя изо рта. Кровь взята. Заключение: алкогольное опьянение.
Результат химико-токсикологического исследования — измерено методом газовой хроматографии — концентрация этанола в крови 1,60 промилле.
Рентгенограммы левого голеностопного сустава в проекциях на 1 листе без номера — на предоставленной рентгенограмме костей голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях (атипичные укладки), без маркировки стороны исследования, с захватом нижней третей костей голени, определяется: оскольчатый перелом нижней трети диафиза малоберцовой кости и перелом внутренней лодыжки левой голени со смещением отломков, с вывихом стопы кнаружи кпереди, с рентгенологическим признаками разрыва межберцового синдесмоза (тень суперпозиции берцовых костей отсутствует)
После обсуждения ситуации с адвокатом и взаимного согласования вопросов, мною были даны разъяснения в форме Заключения специалиста, с которым мы и пошли в суд.

На суде потерпевший вполне подробно давал показания об обстоятельствах происшествия, уверено показывал, как подсудимый ударил его ногой по голеностопу.
Все  шло в его сторону.

Предопределенное, казалось бы, течение суда резко поменяли вопросы адвоката и ответы специалиста. Приведу их (с некоторыми неизбежными сокращениями)

Вопрос Адвоката: уважаемый Эдуард Викторович, согласно истории болезни при осмотре неврологом у пострадавшего неоднократно отмечалась ретроградная амнезия, вы не поясните, что обозначает медицинский термин «ретроградная амнезия?

Ответ Специалиста. Ретроградная амнезия— нарушение памяти о событиях, предшествовавших приступу заболевания либо травмирующему событию. Характеризуется потерей памяти о событиях, непосредственно предшествовавших поражению мозга. Наличие алкогольного опьянения у пострадавшего может усиливать состояние ретроградной амнезии.

Вопрос Адвоката: А может ли память об утраченных событиях вернуться?

Ответ Специалиста: В некоторых случаях может. Например, если применить специальные психотерапевтические методики восстановления памяти.

Вопрос Адвоката к потерпевшему: К Вам применялись специальные психотерапевтические методики восстановления памяти?

Ответ Потерпевшего: нет, но я и так все прекрасно помню.

Вопрос Адвоката Специалисту: Скажите, а как так может быть, что у потерпевшего зарегистрирована специалистами ретроградная амнезия, а он уверено дает показания об обстоятельствах травмы?

Ответ Специалиста: В ряде случаев, у лиц с ретроградной амнезией утраченные воспоминания замещаются вымышленными, в которые пострадавшие искренне верят и считают подлинными.

Адвокат потерпевшего: Допрашиваемый специалист является специалистом в области судебно-медицинской экспертизы, а не психиатрии!

Ответ Специалиста: А я и не провожу никаких психиатрических экспертиз, а отвечаю на вопросы общемедицинского характера. Факт же наличия у пострадавшего ретроградной амнезии установлен официально, во время пребывания пострадавшего в стационаре специалистом неврологом.

Вопрос Адвоката: Каков механизм образования повреждения у И.И.И. левой ноги, а именно: закрытого оскольчатого перелома нижней трети диафиза левой малоберцовой кости, закрытого перелома внутренней лодыжки левой голени со смещением отломков, с вывихом стопы кнаружи и кпереди, разрывом дистального межберцового синдесмоза?

Ответ Специалиста: Данный вид перелома костей голени образуется при падении из положения стоя с опорой на повреждаемую ногу и одновременным поворотом туловища. При этом происходит форсированный подворот стопы наружу при одновременном ее подошвенном сгибании. При таком механизме травмы вначале наступает перелом внутренней лодыжки. При дальнейшем вращении стопы кнаружи таранная кость надавливает на наружную лодыжку, в результате чего происходит перелом малоберцовой кости и разрыв межберцового синдезмоза.

Вопрос Адвоката Возможно ли образование выявленных у И.И.И. переломов костей голени в результате удара твердым тупым предметом, например обутой ногой?

Ответ Специалиста: Формирование выявленных у И.И.И. переломов костей голени в результате удара твердым тупым предметом, например обутой ногой исключается. Выявленные у И.И.И. переломы костей голени по механизму образования являются непрямыми, и образовались в результате падения из положения стоя, при фиксированной левой стопе и разворотом туловища.

Вопрос Адвоката Возможно ли образование выявленных у И.И.И. переломов костей голени в результате падения тела человека на ногу И.И.И., при условии, что потерпевший в момент падения на него тела лежит на земле?

Ответ Специалиста: Образование выявленных у И.И.И. переломов костей голени при таком механизме травмы невозможно, так как при этом не происходит фиксации стопы на опоре форсированным подворотом стопы наружу при одновременном ее подошвенном сгибании.

Вопрос Прокурора: Я все равно не понял, что говорил Специалист по поводу механизма перелома костей голени, так при каких условиях возникает такой перелом?

Ответ Специалиста: Такой перелом возникает при улови, что человек стоит на одной стопе, опершись на нее всем своим весом, и при этом делает резкий, форсированный поворот туловищем.

Такой перелом нередко возникает, например, у горнолыжников, сноубордистов, а также иногда у борцов, при неправильной технике броска. Если Вы иногда смотрите спортивные соревнования, то иногда можно наблюдать ситуацию, когда один борец, обхватив другого пытается перекинуть противника через себя, после чего оба падают, и борца, проводившего прием, уносят на носилках. Так вот, в подобных случаях как раз и формируется травма голеностоного сустава.

Прокурор: Я занимался долго вольной борьбой, я такое видел не раз.

Специалист: Я как раз про такой вид травм Вам и рассказываю.

Прокурор: Мне теперь хоть стало понятно, о чем вы говорите.

Вопрос Адвоката: Эдуард Викторович, скажите. Со слов, как свидетелей, так и подсудимого, во время драки потерпевший захватил подсудимого обеими руками за куртку, затем попытался сделать бросок. После чего они оба упали. Мог ли выявленный у потерпевшего перелом костей голени образоваться в этих условиях?

Ответ Специалиста: Да. В указанных условиях такой перелом вполне мог сформироваться. Скользкая дорога и наличие алкогольного опьянения были в этом случае способствующими факторами, которые приводили к дискоординации движений, что способствовало формированию перелома.

Адвокат потерпевшего: Ваша Честь, мы не можем доверять показаниям специалиста, так он просто отрабатывает свой гонорар.

Ответ Специалиста: Ваша Честь, я принес на судебное заседание 6 различных руководств по судебной медицине и травматологии. Все эти руководства написаны в разное время и разными людьми. Но во всех этих руководствах механизм образования данного перелома описывается одинаково. А ведь авторы этих руководств явно их писали не по обращению адвоката подсудимого.

Судья: Интересно. Покажите Ваши книги.

Специалист. Пожалуйста, в нужных местах я сделал закладки.

Судья (после просмотра книг): Снять копии с этих мест и приобщить к материалам дела.

Специалист: Ваша Честь, копии соответствующих мест из данных руководств я в виде приложений уже включил в свое Заключение специалиста.

Итог.
По результатам Заключения специалиста была назначена повторная экспертиза, на разрешение которой были поставлены и наши вопросы.
При ответе на эти вопросы повторная экспертиза почти дословно повторила ранее данные суждения специалиста.
В результате обвинение в нанесении среднего вреда здоровью с подсудимого было снято полностью.
Получил год условно за хулиганку.

1. Врач судебно-медицинский эксперт, доцент кафедры судебной медицины Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрва России, кандидат мед. наук, доцент Туманов Э.В.