Методы лечения переломов длинных трубчатых костей

1. Фиксационный;

2. Экстензионный (вытяжения);

3. Оперативный.

Фиксационный метод.

Сущность метода – обездвижение поврежденной конечности гипсовой повязкой.

Основные правила:

1. Фиксация двух смежных суставов;

2. Оставление открытыми дистальных отделов пальцев конечностей для наблюдения в процессе лечения за состоянием кровообращения;

3. Плотное прилегание повязки к конечности, но без сдавливания ее.

Иммобилизацию осуществляют двумя основными типами гипсовых повязок: циркулярной и лонгетной (гипсовой шиной). Гипсовая лонгета должна охватывать не менее 2/3 окружности конечности. По структуре гипсовые повязки подразделяют на подкладочные и бесподкладочные.

Положительные стороны:

· является хорошим средством для фиксации отломков у тяжелых больных с обширными раневыми поверхностями, когда тяжесть не позволяет произвести остеосинтез;

· обладает хорошей гигроскопичностью;

· не требует серьезных технических навыков;

· позволяет дать раннюю нагрузку на ногу.

Отрицательные стороны:

· обездвиживает смежные суставы, приводя в последующем к постиммобилизационным контрактурам;

· возможны вторичные смещения отломков;

· возможно сдавление конечности в повязке.

Показания:

1. Закрытые неосложненные переломы без смещения отломков;

2. Закрытые неосложненные переломы со смещением после удачной закрытой одномоментной репозиции.

Противопоказания:

1. Быстро нарастающий отек поврежденной конечности;

2. Индивидуальная непереносимость гипса;

3. Кожные заболевания в зоне повреждения (пиодермии, аллергический дерматит и др.);

4. Комбинированные повреждения (сочетания перелома и ожога конечности).

Ошибки и осложнения фиксационного метода:

1. Недостаточная длина гипсовой повязки;

2. Плохое моделирование и нестабильность конечности в повязке;

3. Сдавление конечности гипсовой повязкой;

4. Развитие пролежней кожи в метах расположения костных выступов;

5. Преждевременное прекращение иммобилизации;

6. Отсутствие рентгенологического контроля после наложения повязки.

Метод вытяжения (экстензионный).

Сущность метода – постепенная репозиция отломков и удержание конечности в требуемом положении с помощью специальных манжет или металлических приспособлений, закрепленных дистальнее уровня перелома.

Виды вытяжения:

1. Накожное (манжетное; клеевое; лейкопластырное);

2. Скелетное.

Накожное вытяжение применяется преимущественно у детей, так как манжетка, фиксированная к конечности, выдерживает груз не более 3 кг. Для манжетного вытяжения применяют стандартные манжетки со шнуровкой, преимущественно для вытяжения нижней конечности. При клеевом и лейкопластырном манжетка для вытяжения прикрепляется к коже с помощью клеола или лент лейкопластыря.

Скелетное вытяжение проводиться за спицу, проведенную через определенные точки на конечности. Одним из основных условий правильного применения метода является обязательное натягивание спицы в специальной скобе. Точки для проведения спиц для скелетного вытяжения следующие: локтевой отросток для верхней конечности; мыщелки бедра, бугристость большеберцовой кости, надлодыжечная область голени, пяточная кость.

Принципы скелетного вытяжения:

1. Придание конечности среднего физиологического положения;

2. Полный покой для конечности;

3. Постепенность нагрузки по оси конечности;

4. Противопоставление периферического отломка центральному отломку;

5. Противовытяжение для компенсации скелетной тяги.

Выбор величины необходимого груза осуществляют в процессе динамического наблюдения, контролируя постепенно восстанавливающуюся длину конечности. Дл ориентировки на верхней конечности средняя величина груза не превышает 5-6 кг. Для нижней конечности используются следующие грузы: бедро (n+n/2), голень (n/2), где n – количество десятков веса больного.

В процессе лечения экстензионным методом выделяют три периода:

1. Репозиционный (3 дня);

2. Ретенционный (2-3 недели);

3. Репарационный (4-6 недель).

Преимущества:

· конечность доступна для наблюдения и перевязок;

· повязка не сдавливает конечность;

· сместившиеся отломки хорошо репонируются.

Отрицательные стороны:

· требует постельного режима;

· не обеспечивает полного покоя;

· не всегда позволяет достичь полной репозиции;

· требует постоянного контроля и регулировки.

Показания:

1. Закрытые нестабильные диафизарные и метафизарные (вне- и внутрисуставные) переломы длинных трубчатых костей (преимущественно с косым и оскольчатым характером линии излома);

2. Переломы и переломо-вывихи таза;

3. Переломы и переломо-вывихи в шейном отделе позвоночника;

4. Переломы грудины и окончатые переломы ребер с образованием реберного клапана;

5. Как метод фиксации костных отломков при открытых переломах, в случае противопоказаний для остеосинтеза.

6. Подготовка к операции.

Противопоказания:

1. Состояние после восстановительных операций на магистральных сосудах и нервах;

2. Переломы со значительной зоной повреждения мышц;

3. Воспаление или нагноение мягких тканей в предполагаемом месте проведения спиц;

4. Расстройства психики, в том числе и алкогольной природы;

5. Переломы конечностей при повреждении спинного мозга.

6. Относительно противопоказано использование скелетного вытяжения у лиц пожилого возраста и у пациентов с сочетанными травмами.

Ошибки и осложнения метода:

1. Нарушение асептики при проведении спицы;

2. Неправильный выбор места проведения спицы ( проникновение спицы в полость сустава, повреждение магистральных сосудов и нервов;

3. Неправильный выбор величины груза;

4. Неправильное положение конечности и выбор направления тяги в процессе лечения;

5. Перелом спицы и прорезывание кости;

6. Тромбоэболические осложнения;

7. Гипостатическая пневмония.

Оперативный метод (остеосинтез).

Остеосинтез переломов подразделяют:

1. Внутренний остеосинтез (внутрикостный и накостный);

2. Наружный остеосинтез (аппаратами Илизарова, Гудушаури, Калнбернза, Волкова – Оганесяна).

Любой вид остеосинтеза должен обеспечить прочную фиксацию отломков при правильном их сопоставлении и плотном контакте раневыми поверхностями. Это дает возможность не применять внешней иммобилизации, рано приступать к дозированной нагрузке, восстановлению движений в суставах и опороспособности конечности.

Показания:

1. Открытые переломы;

2. Отсутствие эффекта от применения консервативного лечения;

3. Осложненные переломы;

4. Угроза возникновения осложнений перелома после применения одномоментной закрытой репозиции;

5. Интерпозиция мягких тканей;

6. Отрывные переломы.

Относительные показания:

1. Переломы у лиц пожилого возраста при отсутствии противопоказаний;

2. Внутрисуставные переломы.

Противопоказания:

1. Тяжелое общее состояние пациента;

2. Местный или генерализованный инфекционный процесс;

Ошибки и осложнения.

По данным литературы ошибки и осложнения регистрируются в 3-6% случаев. Осложнения чаще всего обусловлены неправильным выбором метода лечения, недостаточным техническим оснащением, дефектами техники операции, неправильным ведением послеоперационного периода.

Из многочисленных осложнений можно выделить следующие:

1. Нагноение;

2. Остеомиелит;

3. Металлоз;

4. Перелом фиксаторов;

5. Повторные переломы;

6. Повреждения сосудов и нервов.

Нагноение проявляется в первые дни после операции и правильном лечении ликвидируется в течение 3-4 недель. Лечения проводится в соответствии с принципами проведения вторичной хирургической обработки.

Металлоз возникает обычно вследствие коррозии металлов, основными причинами которой являются применение фиксаторов и инструментов из неоднородных металлов, недостаточная обработка и полировка имплантатов, нестабильность остеосинтеза.

Остеомиелит – наиболее тяжелое осложнение, возникающее в случае проникновения инфекционного процесса в костномозговой канал. Возникновению остемиелита способствуют некротизированные свободно лежащие костные фрагменты, излишняя травматизация тканей во время остеосинтеза, наличие у больного других очагов инфекционного процесса, чрезмерное микробное осеменение операционной раны во время операции. Показана активная хирургическая тактика: секвестр-некрэктомия, промывное дренирование, металлические конструкции удаляют если они уже не осуществляют стабильную фиксацию костных отломков.

Переломы пластин и стержней наблюдаются у 0,5-1% больных. Причинами может являться: усталость металла, плохое качество металла.

Повторные переломы могут возникнуть после удаления металлических пластин, которые в процессе фиксации принимали на себя основную нагрузку. Происходит атрофия кортикального слоя кости под пластиной и ослабление прочности костного вещества. Большое значение в профилактике осложнения играет правильный выбор имплантата и своевременное начало функциональной дозированной нагрузки на конечность.

Источник

Лечение
переломов включает в себя оказание
первой помощи и лечение в специализированных
лечебных учреждениях травматологического
профиля.

Выделяют
три основных метода лечения переломов:
консервативное лечение, скелетное
вытяжение и оперативное лечение
(остеосинтез). позволяющих обеспечить
наилучшие условия для сращения перелома.

Консервативное
лечение:

• гипсовая
иммобилизация

• скелетное
или лейкопластырное вытяжение

• ручная
репозиция костных отломков

• физиотерапевтические
методы лечения

• симптоматическая
терапия-

Оперативное
лечение. Виды остеосинтеза

•
экстрамедуллярный

•
интрамедуллярный
(интрамедуллярный с блокированием)

•
экстраинтрамедуллярный
(стержень Чаклина)

• внеочаговый
компресиионнодистракционный остеосинтез
по методу Илизарова

скелетное
вытяжение

Метод
скелетного вытяжения нередко называют
функциональным способом лечения
переломов. Он основан на постепенном
расслаблении мышц повреждённой конечности
и возможности дозирования нагрузки для
достижения основного результата —
закрытой репозиции и иммобилизации
отломков под действием постоянного
вытяжения за костные отломки.

Метод
скелетного вытяжения применяют при
диафизарных переломах бедра и костей
голени, латеральных переломах шейки
бедра, сложных переломах в области
голеностопного сустава, переломах
плечевой кости, а также в тех случаях,
когда не удаётся устранить смещение
отломков посредством закрытой ручной
репозиции, а оперативное лечение
оказывается противопоказанным.

Основные
принципы

В
зависимости от способа фиксации тяги
выделяют лейкопластырное вытяжение,
когда груз фиксируют к коже лейкопластырем
(применяется в основном у детей) и
собственно скелетное вытяжение,
когда через отломки проводят спицы, к
которым фиксируют специальные скобы,
за которые осуществляют тягу с помощью
груза и системы блоков.

Для
осуществления тяги за отломок обычно
используют спицы (для аппарата внеочаговой
фиксации или Киршнера) и скобу ЦИТО.
Спицу проводят с помощью ручной или
электрической дрели, а затем фиксируют
к скобе. В ряде случаев скелетное
вытяжение только за периферический
отломок оказывается недостаточным,
поэтому прибегают к наложению
дополнительной боковой тяги (например,
за большой вертел бедренной кости).

Для
проведения спиц существуют классические
точки. На нижней конечности это надмыщелки
бедра, бугристость большеберцо вой
кости и пяточная кость, на верхней —
локтевой отросток. В указанных местах
кости достаточно массивны, что обеспечивает
возможность достаточно мощной тяги без
угрозы прорезывания кости спицей или
возникновения отрывного перелома.

Скобу
с проведённой через кость спицей с
помощью системы блоков присоединяют к
грузу

Расчёт
груза для скелетного вытяжения

При
расчёте груза, необходимого для вытяжения,
исходят из массы тела и конечности. При
переломе бедра масса груза должна быть
равна величине 1/7 массы тела (6-12 кг), при
переломе костей голени — вдвое меньше
(1/14 массы тела — 4-7 кг), а при переломе
плеча — 3-5 кг.

Лечение

После
проведения спицы и наложения скелетного
вытяжения с соответствующим грузом
врач ежедневно контролирует расположение
костных отломков и через 3-4 дня проводит
контрольное рентгенологическое
исследование. Если при этом репозиция
ещё не достигнута, следует изменить
величину груза и/или направление тяги.
Когда удаётся добиться правильного
сопоставления отломков, массу уменьшают
на 1-2 кг, а к 20-м сут доводят до 50-75%
первоначальной массы груза.

После
этого ещё раз производят рентгенологический
контроль и при удовлетворительном
стоянии отломков продолжают осуществляют
вытяжение с уменьшением груза до 50%
первоначальной массы либо используют
другие способы иммобилизации.

Достоинства
и недостатки метода

Достоинства
метода скелетного вытяжения — постепенность,
точность (контролируемость) репозиции,
что позволяет устранять даже сложные
виды смещения костных отломков. Имеется
возможность следить за состоянием
конечности в течение всего процесса
лечения, а также совершать определённые
движения в суставах, что снижает опасность
развития тугоподвижности и контрактуры.
Кроме того, метод позволяет осуществлять
лечение ран, использовать физиотерапевтические
методики, массаж.

Недостатки скелетного
вытяжения:

• инвазивность
(возможность развития спицевого
остеомиелита, отрывных переломов,
повреждения сосудов и нервов);

• сложность
использования метода при некоторых
видах переломов и смещений костных
отломков;

• необходимость
стационарного лечения в подавляющем
большинстве случаев и вынужденного
длительного положения в постели.

Соседние файлы в папке К экзамену

Источник

Оперативное лечение переломов имеет важное значение в сокращении сроков лечения переломов и снижении инвалидности. Оперативному лечению подвергаются 15-18% всех больных с переломами опорно-двигательного аппарата.

По статистике в России частота оперативного лечения переломов костей конечностей составляет 16%. Остальные 84% переломов лечатся консервативно. В последние годы повысились требования к быстрому восстановлению трудоспособности и сокращению сроков нахождения в стационаре. Эти условия выполняются совершенствованием оперативных методов лечения.

Оперативный метод лечения применяют по строгим показаниям, которые могут быть абсолютными и относительными. Операций по жизненным показаниям на костях конечностей не бывает, но для дальнейшей функции конечности выделяют абсолютные и относительные показания.

Абсолютные показания: 1) повреждение сосудисто-нервного пучка; 2) открытые переломы костей; 3) интерпозиция тканей между отломками.

Относительные показания: 1) угроза перфорации кожи костным отломком; 2) неудовлетворительный результат консервативного лечения (неудавшаяся репозиция, вторичное смещение костных отломков); 3) отрывные переломы с диастазом отломков; 4) поперечные переломы диафизов длинных трубчатых костей со смещением; 5) перелом шейки бедра; 6) перелом в сочетании с вывихом; 7) замедленная консолидация перелома; 8) ложный сустав; 9) неправильно сросшиеся переломы с нарушением функции конечности.

Противопоказания к операции: 1) общее тяжелое состояние больного (травматический шок, отягощенный анамнез, психоз, крайне престарелый возраст, грубые нарушения функций жизненно важных внутренних органов); 2) неподготовленные к операции кожные покровы (выраженные гематомы, тяжелый посттравматический отек, ссадины, мацерации кожи, пролежни); 3) несогласие больного на операцию. В случае бессознательного состояния больного вопрос об операции по жизненным показаниям проводится на основании консилиума врачей.

МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Все методы оперативного лечения костей конечностей можно разделить на несколько видов:

1. Открытая репозиция костных отломков. Задачи ее состоят в обнажении места перелома, устранении интерпозиции тканей, сопоставлении, послойном ушивании тканей и наложении внешней фиксации, чаще всего, гипсовой повязки. При данном способе операции не применяется специальных фиксаторов. На современном этапе открытая репозиция не считается самостоятельным методом, так как не обеспечивает стабильной фиксации отломков в послеоперационном периоде. Отломки легко смещаются уже во время операции.

2. ОСТЕОСИНТЕЗ — оперативное соединение отломков при переломах и их последствиях. Главная цель операции — устранение смещения костных отломков, скрепление их до окончания срастания, восстановление формы и функции конечности.

В настоящее время при лечении переломов используются методы стабильного функционального биологического остеосинтеза, позволяющего сразу после операции приступить к активным движениям в ближайших к месту перелома суставах, добиваясь раннего восстановления функции. При внутрисуставных переломах остеосинтез должен обеспечить:

— правильное сопоставление и плотный контакт раневых поверхностей

— прочную (стабильную) фиксацию отломков

— создание адекватной межотломковой компрессии для усиления эффекта фиксации отломков.

Современные требования к остеосинтезу.

1) малотравматичность операции;

2) стабильная фиксация отломков, позволяющая не использовать наружную фиксацию гипсовой повязкой;

3) ранние движения в суставах и ранняя нагрузка на конечность;

4) сокращение срока нетрудоспособности.

При диафизарных и метадиафизарных переломах предпочтение отдается функционально-стабильному остеосинтезу, позволяющему удержать отломки при ограниченной или полной нагрузке, обеспечивая как минимум, возможность пассивных движений в сегменте, а как максимум — возможность активных движений в смежных суставах поврежденного сегмента с первых суток после операции. Остеосинтез должен быть малоинвазивным, позволяющим соединять отломки кости из ограниченных доступов или проколов кожи.

Выделяют следующие виды остеосинтеза костей:

1. Погружной металлоостеосинтез;

2. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами;

3. Костная пластика.

1. Погружной (внутренний) металлоостеосинтез.

Металлоконструкции обеспечивают удержание отломков рядом друг с другом и поэтому стабильность, исключающую микроподвижность в месте перелома. Имеются два основных направления в развитии внутреннего остеосинтеза: межфрагментарная компрессия и шинирование.

Компрессия обеспечивает высокую жесткость для простых типов переломов в каждом сегменте кости. При этом производится точная репозиция и жесткая фиксация, что обеспечивает раннюю подвижность и консолидацию перелома прямым (первичным) сращением кости. Причем возможны варианты либо статической (например, винтом), либо динамического компрессии отломков (динамический компрессирующий винт DHS при переломах вертельной зоны бедра).

Шинирование используемое при оскольчатых и многооскольчатых метадиафизарных и диафизарных переломах длинных трубчатых костей, не требует точной репозиции, поэтому уменьшает повреждение кости при оперативном вмешательстве и контакт с имплантатом. Создается эластичная фиксация, способствующая ранней консолидации в условиях жизнеспособной кости и мягких тканей. Относительная стабильность при шинировании приводит к формированию костной мозоли посредством непрямого (вторичного) сращения кости. Имплантат несет основную нагрузку и поддерживает анатомическую ось, длину и ротацию кости до достижения сращения.

Существует много приспособлений для удержания отломков. По отношению к костно-мозговому каналу различают шесть видов остеосинтеза.

1.1. Интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез. Задачи этого оперативного лечения состоят в открытой репозиции костных отломков и фиксации их при помощи введения стержня в костно-мозговой канал. Стержень повторяет форму канала, плотно примыкая к его стенкам. Внутрикостный остеосинтез является одним из основных современных методов лечения переломов диафизов длинных трубчатых костей. Ранее широко использовались стержни Богданова, Кюнчера, ЦИТО (интрамедуллярные стержни без блокирования) и др. В настоящее время широко применяются интрамедуллярные стержни с блокированием, которые исключают возможности смещения и позволяют нагружать конечность, не дожидаясь сращения кости. Для лучшего контакта стержня с костью применяют рассверливание мозговой полости кости.

Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием исключает неустойчивость костных отломков к ротационным нагрузкам, обеспечивает сохранение длины и оси поврежденного сегмента конечности при дозированной на1рузке. Недостатком является то, что нарушается внутрикостный кровоток и внутренний ростковый слой кости — эндост, что в целом, снижает репаративный потенциал кости. Сращение идет за счет образования периостальной мозоли.

1.2. Экстрамедуллярный (накостный) остеосинтез. Задачи его состоят в открытой репозиции костей и фиксации пластиной, расположенной снаружи кости. Используют различные пластины. Пластины фиксируют к кости посредством кортикальных и спонгиозных винтов. По биомеханическим условиям, создаваемым в области перелома, все пластины подразделяются на нейтрализующие? и ‘динамически компрессирующие. Нейтрализующие пластины используются только при оскольчатых и многооскольчатых переломах, при некоторых внутрисуставных переломах. При этом нагрузка распределяется на пластину. Возникает остеопороз в ненагружаемой зоне кости, снижается остеорепарация, повышается риск перелома пластины и винтов в этом месте.

Динамически компрессирующие пластины позволяют распределить нагрузку между костью и фиксатором и избежать недостатков

нейтрализующих пластин. Недостатком является нарушение кровообращения надкостницы. Еще большее нарушение возникает при использовании проволоки, возникают циркулярные удавки с нарушением трофики.

1.3. Остеосинтез винтами (кортикальный). Винтами соединяют отломки при около- и внутрисуставных, реже при диафизарных переломах, а также при остеосинтезе малых фрагментов. В качестве самостоятельного остеосинтеза винты, в особенности при фиксации отломков диафиза длинных костей, применять нецелесообразно.

1.4. Остеосинтез спицами. Спицы для внутреннего остеосинтеза применяют с целью диа- и трансфиксации. Диафиксация — соединение отломков двумя перекрещивающимися спицами, а трансфиксация — способ удержания отрепонированных отломков трансоссально проведенными спицами, закрепленными в гипсовой повязке. В настоящее время используется редко.

1.5. Остеосинтез проволокой. Проволочный шов имеет ограниченное применение, дл фиксации малых фрагментов, костных трансплантатов. При использовании проволоки возникают циркулярные удавки с нарушением трофики. Остеосинтез проволокой переломов диафиза длинных костей в виде самостоятельного способа фиксации недопустим.

1.6. Интраэкстрамедуллярный (сочетанный) остеосинтез. Фиксаторы помещают внутрь и снаружи костно-мозгового канала. Большое количество фиксаторов нарушает локальное кровообращение. Сращение происходит в те же сроки за счет хорошего сопоставления и отсутствии микроподвижности. Все металлические конструкции должны удаляться после сращения.

2. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Он является одним из современных прогрессивных и перспективных методов лечения. Осуществляется он с помощью аппаратов спицевых конструкций (аппараты Илизарова, Гудушаури, Волкова) и стержневых

устройств.

В аппарате можно проводить сжатие отломков, а также растяжение. Если растяжение производить со скоростью 1 мм в сутки, то можно удлинять кость на необходимую величину. Метод дистракции используется при лечении больных с наиболее сложными переломами (оскольчатыми и многооскольчатыми диафизарными, эпи- и метафизарными переломми, включая огнестрельные), при ложных суставов, при переломах, осложненных гнойной инфекцией; позволяет наряду с восстановлением кости устранять контрактуру смежных суставов и различные виды деформации при последствиях травмы костей, восстанавливать длину поврежденной кости.

Основными преимуществами внеочагового чрескостного остеосинтеза являются:

1. Точная, преимущественно закрытая репозиция отломков;

2. Постоянное и надежное обездвиживание отломков, возможность управления стабильностью их фиксации;

3. Минимальная у травматизация окружающих тканей, сохранение кровоснабжения и /источников репаративной регенеации костной ткани отсутствие дополнительной травмы тканей в области патологического очага’ что позволило назвать метод внеочаговым;

4. Возможность и одномоментной, и постепенной (при необходимости) репозиции отломков; замещать большие дефекты мягких тканей и костей без трансплантации;

5. Ранняя дозированная нагрузка на конечность, восстановление функции суставов и активизация больного.

В этом методе спицы вводятся вне очага перелома, поэтому не нарушают локального кровообращения. При этом методе суставы, смежные со сломанной костью не фиксированы, остаются свободными, контрактур суставов не возникает. Значит, период реабилитации резко сокращается.

В настоящее время в клинике используются различные группы аппаратов-спицевые, стержневые, гибридные.

3. Костная пластика. Задачами костной пластики являются-1 замещение дефекта кости; 2) стимуляция костеобразования-3) фиксация. г

По виду трансплантата выделяют: 1) аутотрансплантаты, которые применяют всегда для стимуляции сращения кости; 2) аллотрансплантаты (от трупа) применяют для фиксации и замещения дефектов. Эти трансплантаты рассасываются, замещаясь аутокостью, и служат «канвой», по которой идет развитие собственной кости.

Способы костной пластики.

1. Способ скользящего трансплантата (Хахутова) применяют при ложных суставах большеберцовой кости.

2. Пластика узкими встречными скользящими трансплантатами по Каплану. Создают 3-4 продольных трансплантата аналогично предыдущему.

3. Интра-экстра-медуллярный метод по Чаклину.

4. Способ вязанки хвороста с пристеночным расположением — способ Волкова и др.

Источник