Межмыщелковый перелом большеберцовой кости со смещением

Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости в подавляющем большинстве случаев возникают вследствие непрямой травмы, а именно от воздействия силы, направленной сзади или спереди на проксимальный отдел согнутой голени, что в свою очередь приводит к натяжению крестообразных связок и последующему отрыву кости. Помимо этого перелом межмыщелкового возвышения также может быть вызван чрезмерным отведением, переразгибанием, приведением или ротацией.

Предварительные анатомические замечания

Коленный сустав – это в основном шарнирный механизм, где совершаются сгибательно-разгибательные движения, но в меньшем мере происходят также вращательные движения. Первый вид движений совершается между мыщелками бедра и менисками, расположенными на суставной поверхности большеберцовой кости, второй вид движений происходит между менисками и суставной поверхностью большеберцовой кости.

В отличие от формы мыщелков бедра, имеющих вид неправильных цилиндров, суставная поверхность проксимального эпифиза большеберцовой кости (так называемая головка большеберцовой кости) уплотнена и разделена небольшим гребнем на две половины – большую, соответственно наружному мыщелку бедра, и меньшую, соответственно внутреннему мыщелку бедра. Обе эти поверхности слегка наклонены друг к другу. Примерно посередине суставной поверхности большеберцовой кости, против межмыщелковой вырезки бедра располагается гребень, состоящий из двух бугорков: медиального и латерального. Впереди этого гребня располагается площадка, называемая передней межмыщелковой ямкой, позади бугорков имеется задняя межмыщелковая ямка. В этих ямках прикрепляются: спереди – передний рог внутреннего мениска, несколько кзади – нижний конец передней крестообразной связки, а еще дальше кзади – передний рог наружного мениска. В задней межмыщелковой ямке прикрепляются: задний рог наружного мениска, нижний конец задней крестообразной связки и задний рог внутреннего мениска. Из этого расположения внутрисуставных образований видно, что внутренний мениск является охватывающим, наружный мениск, имеющий большую кривизну – охватываемым.

От основания передней крестообразной связки отходят несколько внутренних волокон к внутреннему бугорку и несколько наружных к наружному мениску. От задней крестообразной связки несколько пучков переходит на наружный мениск. Крестообразные связки как бы прикрывают сверху бугорки. С наружным бугорком ни одна крестообразная связка не соединяется. От заднего рога наружного мениска несколько волокон отходит к наружному бугорку.

Высота и величина внутреннего и наружного бугорков могут в большой степени варьировать. Встречаются формы суставной поверхности большеберцовой кости, где бугорки межмыщелкового возвышения почти не выражены и вся суставная поверхность представляется почти плоской. Это наблюдается чаще всего при аномалиях развития коленного сустава и сочетается с другими проявлениями аномалий, например аплазией мыщелка бедра, врожденным вывихом надколенника, дискообразным мениском.

Причины возникновения перелома

Страдают преимущественно люди пожилого возраста. Причины и обстоятельства перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости следующие: падение с высоты, падение на улице, прыжок и падение с кузова автомобиля, вагона, трамвая, коляски и т. д., падение при выполнении спортивных упражнений, падение при игре в футбол, падение с велосипеда, мотоцикла, попадание под комбайн, удар по коленному суставу, прижатие, без определенной травмы (заболевание цингой).

Механизм травмы: падение на разогнутую в колене ногу, на согнутое колено, падение на подвернутую в коленном суставе ногу и удар, резкое отклонение голени при прыжке через препятствие, ноги растянулись шпагатом, удар по колену при игре в футбол, дверью вагона, взорвавшейся бочкой, прижатие кузовом, удар коленом о почву, падение с перевертыванием тела вокруг своей оси.

Прямой механизм травмы и непрямая травма встречались одинаково часто. Комбинированный механизм (отклонение голени + удар в момент падения) наблюдается более часто, чем изолированный прямой и непрямой.

У больных, у которых в анамнезе указывается падение на вытянутую ногу, на операции устанавливается отрыв передней крестообразной связки вместе с костной пластинкой (место прикрепления в межмыщелковой ямке).

Анатомические изменения при переломах межмыщелкового возвышения

В анатомической форме переломов как мыщелков большеберцовой кости, так и межмыщелкового возвышения наблюдается большое разнообразие в отношении как направления плоскостей перелома, их количества, так и типов смещений. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что при комбинированных переломах межмыщелкового возвышения с переломами мыщелков только как исключение наблюдаются случаи, где площадь перелома составляет одно общее плато. В большей части места этих переломов разъединены участками неповрежденной костной ткани. Это является доказательством того, что приложение силы имеет место в разных участках, и характер действовавшей силы и ее направление являются разными.

С точки зрения формы переломов межмыщелкового возвышения можно привести следующую классификацию: отрывы костной пластинки в передней межмыщелковой ямке, выкол межмыщелкового возвышения в виде дугообразной линии у основания гребня, отрыв всего межмыщелкового возвышения со смещением, выкол у основания гребня + оскольчатый перелом бугорка, трещины бугорка, изолированные отрывы внутреннего бугорка, изолированные отрывы наружного бугорка, перелом всего межмыщелкового возвышения вместе с переломом метафиза большеберцовой кости, оскольчатый перелом межмыщелкового возвышения (уплощение его), последствия перелома межмыщелкового возвышения в виде отдельных свободных костных фрагментов.

Виды смещения отдельных элементов межмыщелкового возвышения следующие:

• без смещения, смещение кверху (всего межмыщелкового возвышения или бугорков);

• смещение оторванной костной пластинки из межмыщелковой ямки кверху;

• смещение вперед и кверху;

• смещение кверху и латерально;

• свободные тела в результате бывшего перелома сместились кверху;

• смещение фрагментов вперед;

• смещение фрагментов кзади;

• приподнятое переднего отдела межмыщелкового возвышения кверху в виде козырька с фиксацией заднего отдела к своему ложу;

• оседание книзу (компрессия).

Смещение с приподнятием переднего отдела оторванного межмыщелкового возвышения и сохранением связи с ложем в заднем отделе наиболее благоприятно в отношении сращения без оперативного вмешательства.

Симптомы и диагностика

Симптом «выдвижного ящика» в случаях одновременного отрыва крестообразной связки является положительным доказательством этого повреждения. Но обычно это поздний симптом, в остром периоде его можно получить при даче наркоза или хорошей анестезии. Наиболее уверенно ставится диагноз на рентгеновском снимке. Снимок должен быть сделан в двух проекциях. Для уточнения характера смещения полезно делать стереоскопические рентгеноснимки.

Жалобы больных при поступлении в клинику следующие: боли, припухлость сустава, ограничение движений, боли при движениях, в острых случаях невозможность двигать ногой.

Клиническая диагностика повреждения межмыщелкового возвышения в остром периоде после травмы затруднена, так как имеется ряд симптомов, характерных для внутрисуставных переломов коленного сустава вообще. При этих повреждениях рано появляется гемартроз. При пункции часто удается обнаружить капельки жира, что подтверждает наличие костного повреждения. У всех больных отмечаются сглаженность контуров, боли при движениях, невозможность приподнять разогнутую ногу кверху. Движения ограничены. При пальпации удается иногда определить болевую точку в переднем отделе сустава ниже надколенника. В случаях сочетанных переломов межмыщелкового возвышения с переломами мыщелков и смещением последних наблюдается деформация сустава в виде отклонения голени кнаружи или кнутри.

Лечение

При комбинированных повреждениях мыщелков большеберцовой кости и межмыщелкового возвышения, показания для того или другого вида лечения определяются формой и особенностями перелома мыщелков (смещение, потеря конгруэнтности в суставе).

Основным видом лечения этих повреждений является консервативный метод. Применяется клеевое вытяжение с боковыми вправляющими тягами с небольшими грузами (2-2,5 кг). Длительность применения вытяжения в большинстве случаев – 4 недели, при более сложных повреждениях и значительных смещениях – 5 недель. Движения следует начинать с 8-10-го дня. После снятия вытяжения следует, как правило, применять лечебную гимнастику, массаж, тепловые процедуры.

Оперативное лечение перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости заключается в подшивании костного фрагмента к ложу, фиксации костного фрагмента после вправления к ложу костным штифтом, удалении фрагмента. В послеоперационном периоде следует накладывать гипсовую шину на сроки 10-20 дней. Циркулярную гипсовую повязку применяют у тех больных, которым производили фиксацию фрагмента костным штифтом или пришивание нитями к ложу. После снятия циркулярной гипсовой повязки (сроки от 2 до 4 недель) применяют вытяжение и начинают разработку движений.

Напряжение четырехглавой мышцы бедра следует начинать еще во время фиксации шиной или повязкой. После прекращения вытяжения или снятия повязок и шин назначают массаж, активную гимнастику, тепловые процедуры, при тугоподвижности – механотерапию, некоторым больным рекомендуют грязелечение. Время начала ходьбы без опоры на костыли широко варьирует у разных больных и колеблется от 1 до 4 месяцев.

Такое повреждение как перелом мыщелка большеберцовой кости встречается достаточно часто. Получить её может любой человек, любого пола возраста. Мыщелки представляют собой выступы шарообразной формы, которые располагаются внизу бедренной кости и выполняют очень важную функцию – сгибание и разгибание сустава.

Различают наружный мыщелок (латеральный) и внутренний (медиальный). Их перелом в отдельных случаях   достаточно серьёзное повреждение, которое может иметь неприятные последствия, если вовремя не предпринять меры по диагностике и правильному лечению перелома.

Что представляет собой травма

Травмирование мыщелка  – это внутрисуставной перелом боковых отделов верхнего эпифиза бедренной кости. Зачастую такая травма происходит в совокупности с другими повреждениями колена или может появиться после повреждения большеберцовой кости, которое на первый взгляд может показаться незначительным.

Перелом может быть со смещением или без него, полным или неполным. Полные переломы возникают в случае отделения всего мыщелка либо его части. Неполные характеризуются размножением хряща, трещинами, вдавлениями. Все переломы мыщелков можно разделить на две большие группы:

1. Конгруэнтность суставной поверхности не нарушена.
2. Конгруэнтность суставной поверхности нарушена.

Межмыщелковое возвышение также может пострадать от перелома, однако такие травмы происходят крайне редко. Такой перелом носит отрывной характер, ему предшествует, как правило, растяжение крестообразных связок. Различают неполный отрыв без смещения, неполный отрыв со смещением, полный отрыв межмыщелкового возвышения.

Как лечить перелом берцовой кости?

Узнайте, как оказывать первую помощь при различных видах переломов.

Причины возникновения травмы

Перелом мыщелка бедренной кости возникает, если прочности кости не хватает, чтобы справиться с действующей на неё силой. Большинство таких травм возникает как результат дорожно-транспортного происшествия, когда бампер машины ударяет по проксимальному отделу бедренной кости.

Также частотными являются такие травмы вследствие воздействия прямого механизма, это может быть падение с высоты. В то же время чрезмерное отведение голени наружу может спровоцировать импрессионный перелом латерального мыщелка большеберцовой кости, чрезмерное приведение – перелом медиального мыщелка.

Симптомы травмы мыщелков и их диагностика

Первым симптомом перелома мыщелков является резкая боль в коленном суставе в момент травмы. Сустав опухает, увеличивается в объёме. Перелом наружного мыщелка сопровождается вальгусной деформацией, то есть голень сдвигается наружу, перелом внутреннего мыщелка вызывает варусную деформацию – голень сдвинута вовнутрь.

Возможность опоры на ногу и её движения становятся резко ограниченными. Имеется нетипичная подвижность движений сустава вбок. Появляется излияние крови в сустав, при помощи пальпации определяется зона максимальной болезненности в области внутреннего или наружного мыщелков.

Диагностировать перелом мыщелков достаточно просто с помощью рентгенографии колена. Снимки делаются в двух проекциях, с их помощью медицинские работники могут установить характер повреждения и сложность.

Если имело место смещение, врач может оценить степень смещения обломков. Если рентгенография не даёт однозначных результатов, пострадавшего отправляют на КТ повреждённого сустава. Могут назначить МРТ в ситуациях, когда помимо мыщелков имеется подозрение на повреждение менисков или связок.

Бывают случаи, когда перелом мыщелков провоцирует защемление сосудов и нервов, в такой ситуации в обязательном порядке нужна консультация с соответствующими специалистами – нейрохирург, сосудистый хирург.

Лечение и реабилитация

Существует несколько основных способов лечения зоны коленного сустава: давящая повязка, закрытое сопоставление фрагментов костей (репозиция) и наложение гипсовой повязки, открытая репозиция с внутренней фиксацией и скелетное вытяжение.

Все эти способы имеют своей целью: восстановление сустава, обеспечение его ранней подвижности, исключение нагрузки на коленный сустав до полного заживления.  Выбор способа лечения определяется типом перелома, возрастом больного и опытом хирурга-ортопеда.

Типы переломов и способы их лечения:

1. Без смещения (I тип). Такой перелом можно лечить путём удаления гемартроза и  наложения давящей повязки, при условии соблюдения амбулаторным больным режима. К повреждённому суставу прикладывают лёд и оставляют ногу в приподнятом положении на 48 часов. Если по истечении этого времени рентгенография не показывает никаких изменений, колено можно понемногу разрабатывать, давая ему небольшую нагрузку.
2. 

   Локальная компрессия (II тип). Во время диагностики такого перелома необходим снимок с проекцией суставной площадки и пробные нагрузки на повреждённый сустав для того, чтобы определить целы ли связки. Если они повреждены, необходимо срочное восстановление. В ситуации, когда связки целы и смещения нет, лечение включает в себя: удаление гемартроза, наложение давящей повязки на срок до трёх недель с полным исключением нагрузка на колено, консультацию с ортопедом.

3. Компрессионный перелом с отрывом мыщелка (III тип). Показана неотложная помощь: лёд, обязательно точная рентгенографическая диагностика и оперативное направление к специалисту. Лечение может варьироваться от гипсовой повязки с отсутствием нагрузки на колено до  скелетного вытяжения и репозиции.
4. Полный отрыв мыщелка (IV тип). При лечении необходим лёд, иммобилизация и точное заключение на основе рентгенографии и срочное направление к ортопеду. Отщепление более 8 миллиметров считается значительным смещением, лечится путём репозиции – открытой или закрытой.
5. Откол (V тип). Такой перелом чаще всего характерен для внутреннего мыщелка, может быть передним или задним. Лечится путём открытой репозиции с внутренней фиксацией.
6. Оскольчатый (VI тип). При лечении необходимо: лёд, обязательная фиксация повреждённой ноги в приподнятом положении, удалении крови при наличии гемартроза, скелетное вытяжение.

Сроки лечения и реабилитация зависят от того, насколько тяжёлой была травма, насколько быстро была оказана помощь, и  насколько больной выполняет рекомендации медицинских работников по восстановлению функций коленного сустава.

В процессе лечения больному строго противопоказано ходить даже на костылях. Давать нагрузку на сустав необходимо постепенно, делать это разрешено после окончания фиксации ноги, если она имела место быть.

Что делать при переломе пальца на руке?

Узнайте, как лечить перелом пястной кости.

Для разрабатывания колена используют лечебную физкультуру со специальным комплексом упражнений, выполнять которые необходимо исключительно под контролем медицинского работника.

Ни в коем случае не стоит  пытаться самостоятельно разрабатывать сустав, это может повлечь серьёзные последствия, вплоть до утраты им подвижности. Помимо лечебной физкультуры в ходе реабилитации также назначается массаж, он способствует улучшению кровоснабжения тканей, восстановлению тонуса мышц и их эластичности.

В то же время в комплекс восстановления включают процедуры физиотерапии. Их задача уменьшить отёк тканей, снизить болевой синдром, восстановить трофику сосудов и не дать развиться посттравматическому артрозу.

Таким образом, в лечении перелома мыщелков бедренной кости важно комплексное восстановление, отказываться и игнорировать которое нельзя.

Возможные осложнения

Итак, какие же могут возникнуть последствия:

1. При долговременной иммобилизации может возникнуть полная потеря движений коленного сустава.
2. Возможно развитие дегенеративного артроза, не смотря на правильное и своевременное лечение.
3. Возможно развитие угловой деформации колена в первые несколько недель даже в случаях, если перелом первично был не смещён.
4. Такие травмы может осложнить нестабильность коленного сустава.
5. Открытые переломы могу быть осложнены инфекций при лечении их хирургическим путём.
6. Нарушение сосудисто-нервного пучка туннельным синдромом, что осложняет лечение таких травм.

Узнайте, как лечить перелом большого пальца ноги.

Заключение

При переломе мыщелков большеберцовой кости, равно как и при любом другом, важно, в первую очередь, вовремя диагностировать травму и определить степень её тяжесть, а далее строго следовать советам медицинских работников по лечению и реабилитации, в этом случае шанс избежать негативных последствий значительно увеличивается.