Надмыщелковый перелом правого бедра
Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
Переломы дистального отдела бедра представляют собой нетипичные повреждения. По локализации их можно разделить на четыре типа. Надмыщелковые переломы I типа захватывают зону между мыщелками бедра и соединения метафиза с диафизом. Они являются внесуставными и не связаны с повреждением коленного сустава. Остальные типы относятся к внутрисуставным и включают мыщелковые, межмыщелковые и эпифизарные переломы. Мышцы, окружающие дистальный отдел бедра, при переломе вызывают смещение костных фрагментов.
Четырехглавая мышца бедра простирается по передней поверхности бедра и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. После перелома бедра в дистальном отделе эта мышца стремится сместить большеберцовую кость и дистальный фрагмент бедренной кости в передневерхнем направлении.
Сгибатели бедра располагаются по задней поверхности большеберцовой кости и крепятся на ее задневерхней поверхности. Они стремятся сместить большеберцовую кость и дистальный фрагмент бедренной кости кзади и вверх.
Передняя проекция коленного сустава. Обратите внимание на надмыщелки и мыщелки бедра
Икроножная и камбаловидная мышцы прикрепляются к задней поверхности дистального отдела бедра и после перелома приводят к смещению фрагмента вниз. Типичным комбинированным эффектом действия этих мышц является смещение дистального отломка кзади и вверх. Важно учитывать непосредственную близость к дистальному отделу бедра подколенной артерии и вены, проходящих вместе с большеберцовым и общим малоберцовым нервами.
Эпифизеолизы дистального отдела бедра являются нетипичными, но серьезными повреждениями, которые обычны у детей старше 10-летнего возраста. У детей 65% роста конечности в длину происходит за счет костей, составляющих коленный сустав, и особенно за счет дистального эпифиза бедра. Несмотря на анатомически точную репозицию в 25% случаев повреждений II типа по классификации Salter происходит укорочение конечности. Повреждения II типа по Salter являются наиболее частыми из повреждений эпифиза и имеют плохой прогноз в отличие от обычно хороших прогнозов при переломах I и II типа других суставов.
Типичное смещение при надмыщелковых переломах дистального отдела бедра, вызванное тягой сгибателей бедра и четырехглавой мышцы в одном направлении и тягой икроножной мышцы за дистальный фрагмент, что приводит к заднему угловому и поперечному смещению
Переломы бедра классифицируют по четырем типам:
Класс А: надмыщелковые переломы.
Класс Б: межмыщелковые переломы.
Класс В: переломы мыщелков.
Класс Г: переломы дистального эпифиза, или эпифизеолизы бедра.
Большинство переломов этого типа — результат прямой травмы или воздействия компонента прямой силы. Типичные случаи возникновения этих механизмов наблюдаются при дорожных происшествиях или падении. Переломы мыщелков обычно являются следствием комбинации чрезмерного отведения или приведения с прямой травмой. Эпифизеолизы дистального отдела бедренной кости, как правило, возникают при ударе по внутренней или наружной стороне, что чаще приводит к перелому более слабого эпифиза, чем метафиза. Другой характерный механизм заключается в переразгибании и скручивании колена.
Скелетное вытяжение за проксимальный отдел большеберцовой кости
У больного с переломом дистального отдела бедра могут отмечаться боль, припухлость и деформация поврежденной конечности. В подколенной ямке при пальпации можно определить крепитацию или костные фрагменты. Надмыщелковые переломы со смещением обычно проявляются укорочением и наружной ротацией диафиза бедра. Важно, чтобы при первичном обследовании больного был исследован и документирован неврологический статус поврежденной конечности. Неврологические нарушения встречаются нечасто, но, если они есть и некорригированы, последствия могут быть самые неблагоприятные.
Должно быть исследовано пространство кожи между I и II пальцами ноги, иннервируемое глубокой ветвью малоберцового нерва. Надлежит проверить дистальныи пульс и документировать его наличие. Несмотря на повреждение артерии, может сохраняться наполнение капилляров вследствие хорошего коллатерального кровообращения. Тщательно исследуйте подколенное пространство на наличие пульсирующей гематомы, указывающей на повреждение артерии.
Для выявления этого перелома обычно достаточно снимков в прямой и боковой проекциях. Следует сделать рентгенограммы всего бедра и тазобедренного сустава. Для точной диагностики незначительных переломов мыщелков могут потребоваться косые, тангенциальные и сравнительные проекции. Снимки в сравнительных проекциях следует делать у всех детей в возрасте до 10 лет. Эпифизеолизы дистального эпифиза могут потребовать снимков при варусной и вальгусной нагрузке для дифференциации повреждений связок от повреждений эпифиза.
Скелетное вытяжение двумя спицами. Первая спица проведена через проксимальный отдел большеберцовой кости, вторая — дистальнее места перелома через дистальный отдел бедренной кости
Переломы дистального отдела бедренной кости могут сочетаться с:
1) сопутствующим переломом или вывихом бедра на этой же стороне;
2) повреждением сосудов;
3) повреждением малоберцового нерва;
4) повреждением четырехглавой мышцы бедра.
Лечение перелома дистального отдела бедра
Оказываемая неотложная помощь включает иммобилизацию, назначение анальгетиков и срочное направление к ортопеду. Лечение этих переломов варьируется от открытой репозиции с внутренней фиксацией до иммобилизации гипсовой повязкой в зависимости от типа перелома, степени смещения и успеха закрытой репозиции. Переломы сосмещением могут быть репонированы хирургически или с помощью скелетного вытяжения.
После репозиции методом скелетного вытяжения многие авторы предпочитают применять для иммобилизации шарнирный ортопедический аппарат, поскольку он не препятствует раннему началу ходьбы и разработке коленного сустава. Сравнительно новым методом лечения переломов области коленного сустава является иммобилизация в шарнирном ортопедическом аппарате. Последний объединяет преимущества неоперативного лечения и раннего начала движений.
Класс А: надмыщелковые переломы бедренной кости
Класс А: I тип (без смещения). Большинство хирургов предпочитают иммобилизацию этих переломов ортопедическим аппаратом.
Класс А: II тип (со смещением). Как правило, вначале эти переломы лечат скелетным вытяжением. После репозиции рекомендована иммобилизация гипсовым корсетом.
Класс А: III тип (оскольчатые). Лечение варьируется от открытой репозиции и внутренней фиксации до скелетного вытяжения в зависимости от степени повреждения кости.
Класс Б: межмыщелковые переломы бедренной кости
Класс Б: I тип (без смещения). При этих внутрисуставных переломах необходимо сразу же исправить все ротационные и угловые смещения. Иммобилизации обычно достигают применением гипсовой повязки или ортопедического аппарата.
Класс Б: II тип (со смещением). Эти внутрисуставные переломы требуют точной репозиции. Обычно оказывается успешной репозиция методом скелетного вытяжения, затем, как правило, накладывают ортопедический аппарат или колосовидную гипсовую повязку. Многие хирурги полагают, что здесь важна анатомически точная репозиция, которую лучше всего получить открытым методом.
Класс В: переломы мыщелков бедренной кости
Класс В: I тип (без смещения). Эти повреждения можно лечить гипсовой повязкой, ортопедическим аппаратом, колосовидной повязкой или скелетным вытяжением в зависимости от тяжести перелома и выбора хирурга.
Класс В: II тип (со смещением). Рекомендуемым методом лечения является открытая репозиция с внутренней фиксацией.
Класс В: III тип (оба мыщелка). Рекомендуется открытая репозиция с внутренней фиксацией.
Класс Г: переломы дистального эпифиза бедренной кости
Более трети (36%) этих переломов проявляются варусной или вальгусной деформацией конечности до угла 5° и более. При внутреннем или наружном смещении лечение представляет более трудную задачу, чем при переднем или заднем. Переломы со смещением обычно требуют ручной репозиции под общей анестезией с последующим скелетным вытяжением.
Осложнения переломов дистального отдела бедренной кости
Переломы дистального отдела бедренной кости сочетаются с несколькими серьезными осложнениями.
1. Лечение этих переломов может осложниться развитием тромбофлебита или жировой эмболии.
2. Неполная репозиция или вторичное смещение отломков могут обусловить замедленное или неправильное сращение.
3. При внутрисуставных переломах может развиться спаечный процесс в суставе, в четырехглавой мышце бедра с развитием контрактуры или фронтальная угловая деформация.
4. Внутрисуставные переломы могут осложниться развитием артрита.
5. Эпифизеолизы бедренной кости часто приводят к нарушению роста поврежденной конечности.
— Также рекомендуем «Переломы мыщелков большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы бедра, костей голени»:
- Межвертельный перелом бедра. Диагностика и лечение
- Вертельные и подвертельные переломы бедра. Диагностика и лечение
- Переломы диафиза бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы мыщелков большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом бугристости большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Подмыщелковые и эпифизарные переломы большеберцовой кости. Диагностика и лечение
- Проксимальные переломы малоберцовой кости. Диагностика и лечение
- Переломы надколенника. Классификация, диагностика и лечение
Источник
Повреждение мыщелков бедренной кости возникает при прямом действии травмирующего агента. Чаще всего, такая травма возникает в результате удара по колену или падении на него. Также, перелом мыщелков происходит при падении с высоты.
Мыщелок — парный фрагмент бедренной кости, который находится в её нижней части и формирует коленный сустав. Различают медиальный (ближе к срединной оси тела) и латеральный (боковой) мыщелки. Их переломы делятся на низко- и высокоэнергетические, в зависимости от характера травмы. Может наблюдаться изолированный перелом одного из мыщелков или их комбинированное повреждение. некоторые переломы сопровождаются образованием осколков.
Причины развития травмы
- травма во время спортивного занятия;
- падение с высоты;
- аварии, ДТП.
Во время автомобильной аварии большое значение имеет удар ногами о переднее сидение или панель приборов. если ноги при этом согнуты в коленном суставе — перелом мыщелков произойдет с большей вероятностью. При сильных ударах также играет роль направления силы- для данной травмы характерно прямое действие в боковой проекции колена.
Низкоэнергетическая травма происходит при незначительном ударе или обычном падении. Основную роль тут играет нарушение структуры костной ткани, что встречается при остеопорозе или в следствие возрастных изменений.
Если произошел изолированный перелом латерального мыщелка, скорее всего причина заключается в насильственном отклонении голени кнаружи. Если она движется в срединном направлении — перелом произойдет в участке медиальной структуры.
Как распознать перелом мыщелка бедренной кости?
Основной синдром при данном повреждении — болевой. Локализация болезненности — коленный сустав, который становится более сглаженным и теряет привычные контуры;
Внутреннее кровоизлияние приводит к выпячиванию тканей, отеку, болезненности при пальпации;
Нажатие на надколенник дает возможность почувствовать его непривычное положение и то, как он “пружинит” под давлением собравшейся внутри сустава крови;
Если произошло смещение мыщелка, это отражается на отклонении голени в сторону;
Пациент не может совершать активные движения, а пассивные вызывают резкую боль.
Подобные симптомы сопровождают переломы надколенника, мыщелков голени, а также растяжение связок колена и повреждение мениска. Поэтому для точной постановки диагноза требуется дополнительная диагностика. Отличием переломов мыщелков бедра от повреждения аналогичных структур голени является тот факт, что в первом случае боль локализуется выше суставной щели колена, а во втором — ниже её.
Диагностика патологии
Диагностика осуществляется на основе клинических данных и дополнительных методов исследования. Начинается постановка диагноза с опроса пациента и осмотра. Врач отмечает визуальные признаки переломов, характерные для повреждения мыщелков. Во время сбора анамнеза необходимо уделить должное внимание характеру полученной травмы, поэтому пациент четко должен описывать её в разговоре с врачом.
“Золотым стандартом” является выполнение рентгенограммы. Снимок делают в двух проекциях — прямой и боковой. Есть еще дополнительные методы исследования, но к ним прибегают реже.
Если данные рентгеновского снимка малоинформативны или есть сомнения — проводится томография на компьютерном аппарате.
Магнитно-резонансная томография не дает необходимых данных о состоянии кости — к этому методу прибегают, если есть риск повреждения мягких тканей и необходимо исключить их травму.
Современные методы лечения повреждения мыщелков бедренной кости
Лечения травмы мыщелка проводится в условиях стационара. Если у пациента диагностирован перелом без смещения костных фрагментов, тактика лечения заключается в следующих этапах:
- эвакуация крови из полости сустава;
- адекватное обезболивание;
- иммобилизация конечности;
- при необходимости — повторные пункции сустава.
Одним из важных принципов лечения является ограничение нагрузок на сустав. Пациенту рекомендуется щадящий режим, хождение с костылями в течении 2-3 месяцев с начала лечения.
Если имеет место смещение фрагмента, под местной анестезией проводится ручная репозиция — то есть восстановление анатомического положения фрагмента. Для этого врач отклоняет голень в сторону, противоположную от травмы. Правильное движение включает в работу связки сустава и мыщелок сам “становится” на место. После манипуляции все равно необходима иммобилизация конечности.
Оперативное лечение требуется при некоторых видах травмы и при неэффективности консервативных методов. Операция проводится в раннем периоде после получения травмы и сопровождается наркозом.
Из суставной полости удаляют кровь и небольшие осколки. после этого происходит вправление мыщелка и устранение смещения. Для укрепления фрагмента в него вводят несколько металлических винтов. После ушивания ран на ногу накладывается гипсовая повязка от стопы до верхней части бедра.
Период восстановления после операции
Реабилитационные мероприятия заключаются в применении скелетного вытяжения или гипсовых повязок после операции. При восстановлении двигательной активности пациенту рекомендуют физические упражнения, которые сначала носят пассивный, а затем — активный характер.
Ранний послеоперационный период сопровождается рациональной антибиотикотерапией, тромбопрофилактикой, а также адекватным уходом за раной.
Источник
Повреждение является редким. Опыт хирургов в этой области ограничен, и только война дала автору возможность наблюдать несколько случаев. Небольшой дистальный фрагмент имеет только одну прикрепляющуюся к нему мышцу — икроножную (рис. 332), поэтому он сильно сгибается кзади.
Рис. 332. Дистальный фрагмент надмыщелкового перелома диафиза бедра согнут под действием m. gastrocnemius.
Если это искривление не корригировать, то перелом срастается под углом кзади и образуется деформация в виде genu recurvatum. Подколенная артерия может быть повреждена от давления смещенным отломком. Bohler подчеркивает необходимость применения шины Брауна, поставив ее углом позади короткого дистального отломка, а не позади области коленного сустава. Однако, несмотря на широкую пропаганду этого метода, мы видели только одного больного, у которого данный метод дал успешные результаты.
Лечение по методу автора
Вертикальное и продольное вытяжение производят на ортопедическом столе или раме. Спица, пропущенная через бугристость большеберцовой кости, дает возможность произвести вытяжение по длинной оси конечности. Под рентгенологическим контролем через короткий периферический фрагмент пропускают вторую спицу насколько возможно ближе к линии перелома. К спице прикрепляют стремя для вертикального вытяжения. Противовытяжение осуществляется при помощи лямки, наложенной на бедро и прикрепляемой к перекладине под столом. При таком способе небольшой периферический фрагмент ротируется и поверхности перелома сопоставляются. При свежем переломе этого достаточно для репозиции, но через 2-3 недели, когда выявляется контрактура икроножной мышцы и задней части капсулы, может остаться легкое угловое искривление, несмотря на точное сопоставление фрагментов. В этих случаях на переднюю часть коленного сустава необходимо наложить вторую лямку и затянуть ее с достаточной силой для восстановления правильной оси конечности (рис. 333).
Рис. 333. Техника репозиции надмыщелковых переломов бедра. Накладывают скелетное вытяжение на большеберцовую кость при слегка согнутом коленном суставе. Затем накладывают вертикальное вытяжение за спицу, вставленную в надмыщелковый фрагмент около места перелома. Противовытяжение осуществляется двумя гамачками: на передней поверхности бедра и над коленным суставом.
Введение спиц на этом уровне опасно перфорацией бедренной артерии. В редких случаях при надмыщелковых переломах показана оперативная репозиция перелома с внутри-костной фиксацией перелома гвоздем, а при коротком дистальном фрагменте — фиксация его пластинкой или винтом.
Необходимо фиксировать перелом гипсовой повязкой со вгипсованными в нее спицами
Применение спиц в надмыщелковой области связано с опасностью инфицирования по ходу спиц при близости этого хода к коленному суставу и поверхности перелома. Такая опасность должна быть сведена до минимума. Спица должна быть настолько хорошо фиксирована, чтобы исключалась возможность ротационных движений и скольжения.
Спицы, пропущенные через надмыщелки и бугристость большеберцовой кости, необходимо вгипсовать в повязку для предупреждения не только смещения перелома, но и движений самих спиц и уменьшения опасности инфицирования их хода.
Необходимо избегать слишком большого сгибания коленного сустава
В одном случае после репозиции перелома гипсовая повязка была ошибочно наложена при сгибании коленного сустава почти под прямым углом. Часто переломы данного вида сопровождаются раздроблением фрагментов и повреждением четырехглавой мышцы. Если вследствие этого образуется сращение четырехглавой мышцы в надмыщелковой области при согнутом коленном суставе, то больной не может активно разгибать ногу.
Хирургических способов освобождения фиксированной четырехглавой мышцы не существует, хотя и можно добиться пассивного разгибания. Активные движения не восстанавливаются и остается значительное нарушение функции. После репозиции перелома колено до наложения гипсовой повязки должно быть полностью разогнуто. Через 4 недели гипсовую повязку снимают и спицы удаляют. Иммобилизацию продолжают 7-8 недель до полного срастания перелома. В это время проводят активные упражнения коленного сустава.
——————————
Переломы костей и повреждения суставов
——————————
Источник