Невропатия после перелома лучевой кости
Невропатия лучевого нерва — патология n. radialis на любом его участке, имеющая различный генез (метаболическая, компрессионная, посттравматическая, ишемическая). Клинически проявляется симптомом «висячей кисти», обусловленным невозможностью разогнуть кисть и пальцы; нарушением чувствительности задней поверхности плеча, предплечья и тыла 3,5 первых пальцев; затруднением отведения большого пальца; выпадением разгибательного локтевого и карпорадиального рефлексов. Диагностируется преимущественно по данным неврологического осмотра, вспомогательными являются: ЭМГ, ЭНГ, рентгенография и КТ. Лечебный алгоритм определяется этиологией поражения, включает этиопатогенетическую, метаболическую, сосудистую, реабилитационную терапию.
Общие сведения
Невропатия лучевого нерва является самой распространенной периферической мононевропатией, для ее возникновения иногда достаточно просто неправильно положить руку во время крепкого сна. Развитие лучевой невропатии зачастую является вторичным и связано с мышечными перегрузками и травмами, что делает данную патологию актуальной как для специалистов в области неврологии, так и для травматологов, ортопедов, спортивных медиков. Топика поражения n. radialis сводится к трем основным уровням: в области подмышечной впадины, на уровне средней 1/3 плеча и в районе локтевого сустава. Особенности расположения лучевого нерва на этих уровнях будут описаны ниже.
Невропатия лучевого нерва
Анатомия лучевого нерва
Лучевой нерв берет свое начало от плечевого сплетения (C5-C8, Th1). Затем он проходит по задней стенке подмышки, у нижнего края которой плотно прилегает к месту пересечения широчайшей мышцы спины и сухожилия длинной головки трицепса плеча. На этом уровне расположенно первое место потенциальной компрессии n. radialis. Далее нерв проходит в т. н. «спиральном желобе» — борозде, находящейся на плечевой кости. Эта борозда и головки мышцы-трицепса образуют плечелучевой (спиральный) канал, проходя в котором, лучевой нерв огибает плечевую кость по спирали. Плечелучевой канал — второе место возможного поражения нерва. Покинув канал, лучевой нерв следует к наружной поверхности локтевого сустава, где он разделяется на глубокую и поверхностную ветви. Область локтя — третье место повышенной уязвимости n. radialis.
Лучевой нерв и его двигательные ветви иннервируют мышцы, отвечающие за разгибание предплечья и кисти, отведение большого пальца, разгибание проксимальных фаланг и супинацию кисти (ее разворот ладонью кверху). Сенсорные ветви обеспечивают чувствительную иннервацию капсулы локтевого сустава, задней поверхности плеча, тыльной стороны предплечья, тыльной поверхности радиального края кисти и первых 3,5 пальцев (кроме их дистальных фаланг).
Причины невропатии лучевого нерва
Наиболее часто наблюдается невропатия лучевого нерва обусловленная его компрессией. Зачастую к неврологу обращаются пациенты, у которых сдавление n. radialis произошло во сне из-за неправильного положения руки. Подобный «сонный паралич» может случиться у страдающих алкоголизмом или наркоманией, у здоровых лиц, уснувших в состоянии острой алкогольной интоксикации, у людей, крепко заснувших после тяжелой работы или недосыпания. К сдавлению лучевого нерва с последующим развитием невропатии может приводить наложение на плечо жгута для остановки кровотечения, наличие в месте прохождения нерва липомы или фибромы, многократное и длительное резкое сгибание в локте во время бега, дирижирования или ручного труда. Компрессия нерва в подмышечной впадине наблюдается при использовании костылей (т. н. «костыльный паралич»), сдавление на уровне запястья — при ношении наручников (т. н. «арестантский паралич»).
Невропатия, связанная с травматическим повреждением нерва, возможна при переломе плечевой кости, травмах суставов руки, вывихе предплечья, изолированном переломе головки лучевой кости. Другими факторами развития лучевой невропатии являются: бурсит, синовит и посттравматический артроз локтевого сустава, ревматоидный артрит, эпикондилит локтевого сустава. В редких случаях причиной невропатии выступают инфекционные заболевания (сыпной тиф, грипп и др.) или интоксикации (отравление суррогатами алкоголя, свинцом и пр.).
Симптомы невропатии лучевого нерва
Поражение n. radialis в подмышечной впадине манифестирует нарушением разгибания предплечья, кисти и проксимальных фаланг пальцев, невозможностью отвести большой палец в сторону. Характерна «висячая» или «падающая» кисть — при вытягивании руки вперед кисть на стороне поражения не принимает горизонтального положения, а свисает вниз. При этом большой палец прижат к указательному. Супинация предплечья и кисти, сгибание в локте — ослаблены. Выпадает разгибательный локтевой рефлекс, снижается карпорадиальный. Пациенты жалуются на некоторое онемение или парестезии в области тыла I, II и частично III пальцев. Неврологический осмотр выявляет гипестезию задней поверхности плеча, тыла предплечья и первых 3,5 пальцев при сохранности сенсорного восприятия их дистальных фаланг. Возможна гипотрофия задней группы мышц плеча и предплечья.
Невропатия лучевого нерва на уровне средней 1/3 плеча (в спиральном канале) отличается от вышеуказанной клинической картины сохранностью разгибания в локтевом суставе, наличием разгибательного локтевого рефлекса и нормальной кожной чувствительностью задней поверхности плеча.
Невропатия лучевого нерва на уровне нижней 1/3 плеча, локтевого сустава и верхней 1/3 предплечья зачастую характеризуется усилением болей и парестезий на тыле кисти при работе, связанной со сгибанием руки в локте. Патологические симптомы наблюдаются преимущественно на кисти. Возможна полная сохранность чувствительности на предплечье.
Лучевая невропатия на уровне запястья включает 2 основных синдрома: синдром Турнера и радиальный туннельный синдром. Первый наблюдается при переломе нижнего конца луча, второй — при компрессии поверхностной ветви n. radialis в районе анатомической табакерки. Характерно онемение тыла кисти и пальцев, жгучая боль на тыле большого пальца, которая может иррадиировать в предплечье и даже плечо. Выявляемые при осмотре сенсорные нарушения обычно не выходят за пределы I пальца.
Диагностика
Основополагающим методом диагностики невропатии n. radialis является неврологический осмотр, а именно исследование сенсорной сферы и проведение специальных функциональных проб, направленных на оценку работоспособности и силы мышц, иннервируемых лучевым нервом. В ходе осмотра невролог может попросить пациента вытянуть руки вперед и удерживать кисти в горизонтальном положении (выявляется свисающая кисть на стороне поражения); опустить руки вдоль туловища и повернуть кисти ладонями вперед (выявляется нарушение супинации); отвести большой палец; сопоставив ладони кистей, развести пальцы в стороны (на стороне поражения пальцы сгибаются и скользят вниз по здоровой ладони).
Функциональные пробы и исследование чувствительности позволяют дифференцировать лучевую невропатию от невропатии локтевого нерва и невропатии серединного нерва. В некоторых случаях невропатия лучевого нерва напоминает корешковый синдром уровня CVII. Следует учитывать, что последний сопровождается также расстройством сгибания кисти и приведения плеча; характерными болями корешкового типа, усиливающимися при чихании и движениях головой.
Установить топику поражения лучевого нерва позволяет электромиография, выявляющая снижение амплитуды мышечных потенциалов действия, и электронейрография, информирующая о замедлении проведения нервного импульса по нерву. Немаловажное диагностическое значение имеет определение характера (компрессионная, посттравматическая, ишемическая, токсическая и т. д.) и причины нейропатии. С этой целью возможно проведение консультации ортопеда, травматолога, эндокринолога, рентгенографии плеча, костей предплечья и кисти, КТ суставов, биохимического анализа крови, анализа крови на сахар и пр. обследований.
Лечение невропатии лучевого нерва
Основными направлениями в лечении лучевой невропатии являются: устранение этиопатогенетических факторов развития патологии, поддерживающая метаболическая и сосудистая терапия нерва, восстановление функции и силы пострадавших мышц. При любом генезе заболевания невропатия лучевого нерва требует комплексного подхода в лечении.
По показаниям этиопатогенетическая терапия может заключаться в проведении антибиотикотерапии, противовоспалительного (кеторолак, диклофенак, ибупрофен, УВЧ, магнитотерапия) и противоотечного (гидрокортизон, дипроспан) лечения, детоксикации путем капельного введения растворов натрия хлорида и глюкозы, компенсации эндокринных нарушений, вправлении вывиха, репозиция костей при переломе, наложении фиксирующей повязки и т. п. Невропатия травматического генеза часто нуждается в хирургическом лечении: осуществлении невролиза, пластики нерва.
С целью скорейшего восстановления нерва используются метаболические (гемодиализат крови телят, вит В1, вит В6, тиоктовая к-та) и вазоактивные (пентоксифиллин, никотиновая к-та) препараты. Для реабилитации иннервируемых им мышц назначают неостигмин, массаж, ЛФК, электромиостимуляцию.
Источник
Ирина
, Краснодар
3659 просмотров
25 августа 2018
Добрый день. Прошу консультации невролога по следующему заключению: после электромиоргафии поставили заключение. Поражение левого лучевого нерва по аксональному типу, поражение срединного нерва по аксональному типу, преимущественно, в проксимальном отделе. На данное исследование я попала после перелома лучевой кости в типичном месте, который произошел 30.06.2018г. Гипс сняли 03.08.2018 года. Костный мозоль на снимке появился. Большой палец синеет, плохо двигается. Кисть зажата, пальцы в кулак полностью не сводятся. Что меня ожидает? Невролог перед назначением исследования говорила о возможной операции у нейрохирурга. Исследование я прошла, а вот у невролога повторно еще не была. Cбрасываю скан копию исследования для расшифровки.
Гематолог, Терапевт
Если оперативное лечение, то уже сейчас, поврежден нерв
Ирина, 25 августа 2018
Клиент
Анастасия, а на сколько он поврежден? Критично или это можно восстановить без оперативного вмешательства?
Терапевт
Добрый вечер! Данные обследования говорят о том, что произошло повреждение нервных волокон вследствие травмы, а из за повреждения нерва возникает нарушение иннерваации мышц, сухожилий, сосудисты нарушения. Лечение если консервативно, то длительное, назначается сосудистая терапия, витамины В, тиоктовая кислота. Если эффекта долго не будет, рассматривайте оперативное лечение. Болей нет?
Ирина, 25 августа 2018
Клиент
Наталья, добрый вечер. Болей особых нет если не двигать большим пальцем и по сути всей кистью. То есть если кисть в спокойном обездвиженном состоянии находится. А вот если попытаться двигать пальцами то появляется колика мелкая по всей кисти с тыльной стороны.
Гематолог, Терапевт
Ортопед, Травматолог
Ключевой вопрос.
Как давно сняли гипс?
Ирина, 25 августа 2018
Клиент
Константин, 03.08.2018 года
Терапевт
Можете конечно пробовать консервативно лечить, процесс долгий. Скорее всего отправят на консультацию к нейрохирургу.
Ирина, 25 августа 2018
Клиент
Наталья, понятно(((( То есть вы всетаки полагаете, что без операции не обойтись? Если это так, то что это за операция? На сколько будет большим разрез и где его вобще делают в таком случае?
Ортопед, Травматолог
После снятия гипса, есть ли положительная динамика в разработке движений пальцев кисти и лучезапястного сустава? Как Вы разрабатывали? ФТЛ, массаж?
Ирина, 25 августа 2018
Клиент
Константин, пока еще ничего не разрабатывали в медицинских условиях. Только в домашних. Делаю массаж легкий в теплых ванночках с морской солью. Проколола мильгама 10 уколов. Сейчас принимаю в таблетках мильгама уже 2 таблетки и детралекс 6 таблеток успела выпить. Улучшений в состоянии нет. Есть запись на ЛФК и возможно еще что то назначат. Это с 28 августа мне будут делать
Ирина, 25 августа 2018
Клиент
Константин, а что такое ФТЛ?
Терапевт
Здравствуйте,Ирина! Начинайте колоть вит В1 по 1 мл вм 15 дней и никот кислоту по 2,0 вм тоже 15 дней (один витамин утром,другой-вечером),курантил по 25 мг 3 р в день после еды 6 нед,Нуклео ЦМФ по 1 амп вм 6 дней,далее в капсулах 12-15 дней пор 1 2 р в день.
Ирина, 25 августа 2018
Клиент
Альфира, я уже проколола мильгама 10 уколов. Сейчас принимаю в таблетках мильгама уже 2 таблетки и детралекс 6 таблеток успела выпить. Улучшений в состоянии нет. Есть запись на ЛФК и возможно еще что то назначат. Это с 28 августа мне будут делать. То что я уже приняла и принимаю, этого мало? Нужно все таки следовать вашим назначениям?
Терапевт
Достаточно сложная операция, восстанавливают анатомическую структуру нерва, рассекают или удаляют структуры которые сдавливают или повреждают нерв.
Ирина, 25 августа 2018
Клиент
Наталья, ой ё ёй!!!! У меня назначение есть и запись в городскую больницу на ЛФК, ФТЛ. Там меня могут проконсультировать на основании моих исследований? Как вы считаете?
Терапевт
пока попробуйте медикаментозно лечить, может будет эффект
Ирина, 25 августа 2018
Клиент
Наталья, Мильгама 10 уколов проколола, сейчас перешла на таблетки, приняла уже 2. Детралекс 6 таблеток. Что еще посоветуете?
Терапевт
да думаю могут. Пока не переживайте.
Терапевт
ФТЛ-это физиотерпевт лечение. Нукле-очень хорош! Курантил надо для улучшения микроциркуляции электрофорез -используется эуфиллин, дибазол, прозерин. дарсонвализация;массаж;рефлексотерапия;магнитная терапия;водолечение.
Ирина, 25 августа 2018
Клиент
Альфира, простите за назойливость. То что я уже принимаю. Этого мало?
Терапевт
тиоктовая кислота 600 мг 2 раза в день. Если нет аллергии на препарат.
Терапевт
Той же мильгаммы дней 30! уколов надо( первые 10-ежедневно,остальные 20 можно через день)Нервы медленно восстанавливаются.
Ирина, 25 августа 2018
Клиент
Альфира, значит на таблетки меня рано перевели что ли? И еще вопрос. Если все таки будет назначена операция. То в таком случае после нее и наложения швов я ведь не смогу разрабатывать руку. Пальцы вобще тгда закостенеют. Я и так почти 2 месяца в гипсе и в ортезе проходила. Как же тогда разрабатывать руку?
Ортопед, Травматолог
фтл — это физиотерапия. В общем здесь так:
Если через месяц, ну, максимум через 2, после гипса не будет улучшения, следует соглашаться на операцию.
Это еще, если предлагать будут. Операция заключается в ревизии нервных стволов и освобождении их из рубцовой ткани, в которой они могут быть зажаты после перелома.
Нужно сделать УЗИ нервных стволов в области лз сустава на хорошем аппарате у опытного УЗИста.
Нужно сделать МРТ лучезапястного сустава и области пястных костей.
С двумя этими исследованиями следует обратиться к нейрохирургу на консультацию.
п.с. ЭМГ, которую Вы сделали, ни о чем не говорит, кроме того, что повреждение нервов есть. А то, что оно есть это и так понятно — иначе бы все пальцы работали.
Последнее. Чем больше времени проходит после перелома, тем меньше вероятность, что оперативное лечение даст результат. Поэтому не затягивайте с обследованиями и консультацией нейрохирурга.
Ирина, 25 августа 2018
Клиент
Константин, я вас поняла. Значит что пока мое назначение на ЛФК и ФТЛ бесполезно? Нужно дальше обследоваться?
Ортопед, Травматолог
Мильгама — по делу.
Детралекс, вообще, не при чем.
Обязательно нужен Нейромидин и сосудистые препараты (пентоксифилин, актовегин).
Не помешает Церебролизин, но он с недоказанной эффективностью.
Вообще, вряд ли консервативное лечение поможет, но если его проводить, то не так, как это Вы делаете.
Ирина, 25 августа 2018
Клиент
Константин, а вы не могли бы расписать подробно свое назначение. Вы травматолог. Наверняка сталкивались с подобными случаями как у меня. Я понимаю, я не врач. Что назначают то и принимаю. Очень не хочется затянуть и остаться с неподвижной кистью. Детралекс для чего мне невролог назначил?
Детский невролог, Невролог
Здравствуйте, консультация нейрохирурга в первую очередь. пока ждёте консультацию Нейромидин 15 мг/мл в/м х 2 р/д — 15 днем, затем в таблетках 20 мг х 2 р/д; одновременно Актовегин 5,0 в/в стр-но 20 дней, затем в таблетках 200 мг х 2 р/д; одновременно Никотиновая кислота 1,0 в/м 20 дней; + физиолечение описанное ранее; данное лечение всё равно применять даже если сделают или не сделают операцию
Ирина, 25 августа 2018
Клиент
Айрат, огромное спасибо за подробное назначение. А мильгама в таблетках мне продолжать применять. И еще мне невролог назначила Детралекс. Его я тоже принимаю
Педиатр, Терапевт, Массажист
Добрый день. Не останетесь Вы в наше время с неподвижной рукой. Сами настраивайтесь на лучшее. Если не поможет консервативное лечение- сделают операцию. А в лечении препараты помогают не так хорошо как массаж и физио. Дождитесь снятия гипса- и все получится.
Ирина, 25 августа 2018
Клиент
Наталья, гипс мне сняли 3 августа, а палец синеть начал еще в гипсе
Педиатр, Терапевт, Массажист
Подписываюсь под нейромедином, вмитамином В1,В6, В12, актовенином(/курантил). Гипс сняли- не физио. Электрофарез с платифиллином, лидазой или дибазолом. Массаж.
Ортопед, Травматолог
Да, конечно, сталкивался. Дело в том, что повреждения нервов происходят во время перелома и уже при первичном осмотре видно, что они задеты. Поэтому мы таких больных оперируем сразу в остром периоде и нет проблем. В таком случае как у Вас, принята тактика АКТИВНОГО КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ И РАЗРАБОТКИ СУСТАВА сразу после снятия гипса в течение месяца. Если состояние улучшается, продолжаем лечить консервативно. Если нет — операция.
Стандартно при посттравматических парезах лучевого и срединного нервов с нарушением функции хвата мы назначаем:
1. Мильгама вм 1р в день №30
2. Нейромидин по 1 табл 3р в день.
3. Берлитион по1табл 2р в день.
4. Пентоксифилин 10,0 вв кап на 200,0 физ р-ра №15 потом
5. Актовегин 10,0 вв кап на 200,0 физ р-ра №15
6. Церебролизин вм (без строгой дозировки (сколько больной сможет купить)
7. Мексидол 250мг 3р в день
8. Массаж, разработка контрактуры пальцев и лз сустава
9. Электростимуляция мышц предплечья и кисти
10. Мази с НПВС 2р в день.
11. При отеке на ночь компрессы с Димексидом.
12. Рука носится в бандаже типа «косынка».
Все лекарства имеют противопоказания и не назначаются по интернету.
Инфа только для ознакомления. Консультируйтесь в леч врачом.
Ирина, 25 августа 2018
Клиент
Константин, благодарю. Обязательно проконсультируюсь. Посмотрим, что назначат местные врачи.
Ирина, 25 августа 2018
Клиент
Константин, скажите пожалуйста. Мне всетаки стоило идти на операцию в момент первого обращения при переломе? Просто меня травматолог сам отговорил от операции и наложили гипс. Если это была бы операция, а не гипс, нерв бы тогда не пострадал что ли? Или последствия были бы лучше чем после гипса?
Ортопед, Травматолог
Мне все-таки стоило идти на операцию в момент первого обращения при переломе?
Однозначно: да, стоило.
И если Вам предлагали, то кроме себя винить некого. (((
Нерв пострадал при переломе. Его могли задеть отломки иили их сдавило гематомой, а потом рубцами.
Во время операции нервы освобождаются, гематома выпускается…ну, и все хорошо.
Ирина, 25 августа 2018
Клиент
Константин, дело в том, что я была готова на операцию. Врач травматолог меня отговорил сам. Сказал, что это очень сложная операция и длительное лечение. Не моя вина((((
Ортопед, Травматолог
Ну, что было, то прошло…
Теперь лечитесь и выздоравливайте. Удачи!
Ирина, 25 августа 2018
Клиент
Константин, спасибо вам за советы и подробные ответы.
Педиатр
Здравствуйте вам оперативное лечение поможет
Терапевт
Разработать руку массажами и др физиотерапией,препаратами,улучшающими трофику и миелинизацию-сможете.Обязательно Нуклео ЦмФ-в нем есть все необходимые нуклеотиды для воостановления нервной ткани.
Ирина, 25 августа 2018
Клиент
Альфира, спасибо Вам за консультацию
Терапевт
Здравствуйте! Пробуйте рекомендуемое консервативное лечение. Лечение, которое вы прошли не в полном объеме,если не будет эффекта только тогда соглашайтесь на оперативное лечение.
Невролог, Терапевт
Добрый вечер. Доктор Тищенко все подробно описал и обозначил сроки, прислушайтесь к нему.
Невролог
Здравствуйте, Ирина.
По результатам ЭНМГ у вас имеется поражение 2х нервов!! по аксональному типу. Без детализации жалоб, оценки сроков и уровня вовлечения нервов при физикальном осмотре, вот так.. сложно сказать, это посттравматические дела, следствие спаечного процесса или наложения гипса и т.д.
Попытаюсь обьяснить, к примеру, лучевой нерв был травмирован и при монопоражении -это одна клиническая картина, которая сформировалась после травмы, а срединный нерв был, к примеру, вовлечен позже, как результат заживления и т.д., и т.д.
Поэтому адекватно оценить степень «ответа» нервов на консервативную терапию и необходимость хирургического вмешательства можно посредством прозериновой пробы. Вам делают ЭНМГ, иньекцию прозерина, потом снова ЭНМГ, где оценивается М-ответ с каждого из нервов (числовые показатели!!). Смотрим, какой из нервов (или оба) отвечают на лечение и в течении месяца получаем лечение, проводим контрольную ЭНМГ и так далее при положительной динамике до полугода. Однако, через 3 месяца при положительной динамике, если обьективно (по результатам ЭНМГ) нарушения в одном из нервов сохраняются (числовые показатели М-ответа приблизительно на тех же значениях), то это однозначно — оперативное лечение.
По терапии вам хорошо описал доктор Тищенко, однако, я бы рекомендовала все же в 1ой схеме включить антихолинэстеразные препараты (ипидакрин=нейромидин/аксамон) в виде иньекций (при отсутствии противопоказаний) и не комбинировать более 4х препаратов, а также уделять достаточное внимание физиотерапевтическому лечению и гимнастике.
Надеюсь, мой ответ был вам полезен.
Гинеколог, Кардиолог, Венеролог
У вас есть поражение нервного окончания. Если при консервативном методе лучше не станет то через месяц лучше прооперироваться
Источник