Огнестрельные переломы костей лечение
При лечении огнестрельных переломов костей широко применяют консервативные методы обездвиживания отломков (гипсовая повязка, репозиция и гипсовая повязка, скелетное вытяжение, лечебные шины и др.). Только при неэффективности или невозможности их применения прибегают к методам внутреннего металлического или чрескостного остеосинтеза аппаратами. Чрескостный остеосинтез на этапе специализированной помощи может найти применение в 20% случаев огнестрельных ранений длинных трубчатых костей и суставов. К этому методу особенно часто прибегают при наличии гнойных осложнений.
Чрескостная фиксация отломков при огнестрельных переломах предполагает соблюдение общих принципов его применения. Однако следует учитывать и некоторые особенности методики и послеоперационного лечения при этом виде повреждений. Наиболее удобной и эффективной моделью при лечении огнестрельных переломов костей является аппарат «Синтез». Последнее объясняется его конструктивными особенностями, позволяющими не только сопоставить отломки и надежно их обездвижить, но также простотой и быстротой его наложения, возможностью проведения повторной хирургической обработки раны, шва сосудов и нервов. При наличии гнойных осложнений можно без трудностей перемещать или заменять спицы. Аппарат позволяет обездвиживать отломки при околосуставных переломах, сохраняя подвижность в суставе. Как известно, открытые огнестрельные переломы костей отличаются от открытых неогнестрельных переломов большей тяжестью, значительной зоной разрушения, первичным и вторичным некрозом не только мягких тканей, но и костной ткани, частым микробным загрязнением раны. Все это создает благоприятные условия для развития гнойных осложнений. Позднее поступление раненых на этап специализированной помощи усугубляет имеющиеся трудности. Поэтому часто специализированную помощь раненым в конечности оказывают при начальных или при уже развившихся гнойных осложнениях.
Перед травматологом-ортопедом стоит задача общего лечения раненого, лечение огнестрельного перелома и проведения эффективных мероприятий по предупреждению или лечению инфекционных осложнений. Поэтому лечение раненых с огнестрельными переломами костей конечностей должно включать следующий комплекс мероприятий:
1) общее лечение пострадавшего; возмещение кровопотери, профилактика и лечение шока;
2) первичная или повторная хирургическая обработка раны с элементами восстановительной хирургии;
3) шов магистральных сосудов и нервов;
4) профилактика и лечение инфекционных осложнений;
5) репозиция и обездвиживание отломков с коррекцией их положения, а при необходимости и восстановление длины сегмента.
Разумеется, в зависимости от общего состояния раненого, вида перелома и осложнений осуществляют различный объем специализированной помощи.
Применение чрескостной фиксации аппаратами проводят при:
1) раздробленных, многооскольчатых переломах длинных трубчатых костей, когда другие методы фиксации неэффективны;
2) огнестрельных ранениях с дефектом на протяжении костей;
3) огнестрельных переломах длинных трубчатых костей, осложненных нагноением или остеомиелитом;
4) внутри- и околосуставных тяжелых раздробленных переломах костей.
Наиболее часто метод находит применение при огнестрельных переломах костей голени, в нижней трети бедра и реже — на более высоких его уровнях, плече и совсем редко — на предплечье.
При наложении аппарата спицы проводят через нетравмированные участки конечности, а также вне зоны расположения гнойных очагов, ран, свищей и затеков.
С целью более радикальной хирургической обработки и успешного закрытия раны, а также в интересах шва сосудов и нервов, отломки временно смещают по длине (укорочение сегмента). В этом положении костные фрагменты фиксируют аппаратом. В послеоперационном периоде, начиная с 10—12-го дня, проводят микродистракцию, сопоставляют отломки и восстанавливают нормальную длину сегмента. Такая хирургическая тактика позволяет временно получить «избыток» мягких тканей и прикрыть костные отломки здоровыми мышцами. В конечном итоге это обеспечивает благоприятное течение раневого процесса и предупреждение гнойных осложнений.
С.С. Ткаченко
Опубликовал Константин Моканов
Источник
11.01.2016
Особенности хирургического лечения огнестрельных переломов плечевой кости
Лечение боевых повреждений плечевой кости является сложной хирургической проблемой,так как наряду с общими для огнестрельных переломов закономерностями клинического течения отмечается чрезвычайная сложность данных ранений, высокая частота повреждений сосудов и нервов, обширность дефектов плечевой кости и мягких тканей, высокая частота
гнойно-некротических осложнений.
Лечение боевых повреждений плечевой кости является сложной хирургической проблемой,так как наряду с общими для огнестрельных переломов закономерностями клинического течения отмечается чрезвычайная сложность данных ранений, высокая частота повреждений сосудов и нервов, обширность дефектов плечевой кости и мягких тканей, высокая частота
гнойно-некротических осложнений .
Проведен морфологический и рентгенологический анализ лечения и исходов лечения у 123 раненых с огнестрельными переломами плечевой кости, находившихся на лечении в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко.
По виду ранящего снаряда преобладали пулевые ранения — 68,3%, 23,5% составили осколочные, 4,9% — осколочно-взрывные, 7,3% -взрывные. По локализации наиболее многочисленными являлись переломы в средней трети
плечевой кости — 62,6%,в то время как повреждения нижней трети составили 20,4%, в верхней трети -17,0%.
По степени разрушения плечевой кости раненые распределились следующими образом:34,1% переломов были оскольчатыми, 29,3% -многооскольчатыми, 14,7% составили первичные дефекты плечевой кости протяженностью
до 20 см, 21,9% не сопровождались обширными разрушениями костной ткани. В 55,3% огнестрельных переломов имели место обширные повреждения мягких тканей плеча. Характерной отличительной особенностью современных
ранений плеча являются сопутствующие переломам повреждения магистральных сосудов и нервов. Ранения плечевой артерии достигали 8,1%. Статистический анализ выявил преобладание ранений лучевого нерва — 22,3%, в то время как повреждения локтевого нерва составили 5,7%, срединного — 3,2%,двух и более нервов -4,3%.
31% всех поступивших имели сочетанные и множественные повреждения, что не могло не повлиять на хирургическую тактику и результаты лечения.
Исследования подтвердили, что единственным эффективным методом лечения огнестрельных переломов плечевой кости является первичная хирургическая обработка , от качества и полноты которой зависит дальнейшая судьба раненого. На этапе квалифицированной помощи первичная хирургическая обработка проведена у 43% раненых с огнестрельными переломами плечевой кости. У 3% первичная хирургическая обработка не проводилась.
Проведение первичной хирургической обработки требует неукоснительного и скрупулезного соблюдения основополагающих принципов,от которых в большой степени зависит окончательный результат лечения. Прежде всего, первичная хирургическая обработка должна проводиться только после выведения раненого из шока, адекватного восполнения кровопотери и коррекции циркуляторных и метаболических нарушений. До этого может быть выполнена
только остановка наружного кровотечения любыми простейшими и малотравматичными способами.
В отличие от первичной хирургической обработки при массовом одномоментном поступлении значительного количества раненых, данное вмешательство в локальных военных конфликтах направлено не только на спасение жизни и предотвращение инфекционных осложнений, но и на восстановление полноценной функции и создании условий для последующих реконструктивных вмешательств. В этих условиях первичная хирургическая обработка на этапе
специализированной медицинской помощи должна являться сложным реконструктивно- восстановительным вмешательством, основными элементами которого при огнестрельных переломах плечевой кости должны быть: рациональный доступ, ревизия поврежденных анатомических структур, иссечение только явно нежизнеспособных тканей, фасциотомия всех фасциальных пространств плеча, восстановление целостности магистральных сосудисто-
нервных пучков, проточно-аспирационное дренирование и эффективная иммобилизация отломков гипсовой повязкой.
Опыт лечения огнестрельных переломов плечевой кости свидетельствует о необходимости максимально бережного отношения к костным тканям, так как излишний радикализм приводит к формированию костных дефектов, требующих чрезвычайно длительного лечения и в конечном счете приводящих к неблагоприятным функциональным результатам. Первичный внеочаговый остеосинтез должен применяться по строгим показаниям: при ранениях, сопровождающихся обширными повреждениями мягких тканей плеча, многооскольчатых переломах и костных дефектах, при одновременном восстановлении магистральных сосудов и нервов подготовленными специалистами, при наличии соответствующих сил и средств медицинской службы.
Однако, как показывает опыт, даже в локальных военных конфликтах, сложные условия медико-тактической обстановки, отсутствие необходимого количества квалифицированных травматологов и оснащения, тяжелое общее состояние
раненых, далеко не всегда позволяет выполнить исчерпывающее первично-реконструктивное вмешательство. В этих случаях, после восполнения кровопотери, выведения из шока, оказания квалифицированной хирургической помощи, временного сосудистого протезирования,дренирования и адекватной иммобилизации,раненые эвакуируются на этап специализированной помощи, где при наличии опытных специалистов и необходимых сил и средств, осуществляется как одномоментное реконструктивное лечение, так и многоэтапное. В 64,2% раненые из рассматриваемой группы подвергались повторной хирургической обработке, целью которой было исправление дефектов, допущенных на предыдущих этапах.
Серьезной хирургической проблемой является лечение повреждений магистральных сосудов и нервов при ранениях плеча. Принципиальным является положение о том, что следует стремиться к максимально полному восстановлению
всех поврежденных сосудов и нервов, что способствует значительному улучшению течения раневого процесса и существенно увеличивает шансы раненого на благоприятный результат лечения. При этом следует применять все
имеющиеся в арсенале современной хирургии методы, включая первичный шов магистральных нервов плеча, первичный шов и аутовенозную пластику плечевой артерии и т.д. Транспозиция и шов нервных стволов плеча выполнялись в 94% случаев, что составило 29,3% от всех раненых, шов плечевой артерии в 2,5%, причем данные оперативные вмешательства выполнялись независимо от сроков, прошедших после ранения.
Среди применявшихся хирургических методов лечения раненых с огнестрельными переломами плечевой кости следует отметить широкое применение различных видов свободной и несвободной костной пластики, а также их сочетания друг с другом, которые использовались в программе комплексного реконструктивного лечения огнестрельных переломов плечевой кости в 60,2% случаев, как правило, при пост-огнестрельных дефектах плечевой кости, ложных суставах и замедленной консолидации. Свободный костный аутотрансплантат, как правило,сочетался с аутоостеопластикой по методике Илизарова.
Для замещения обширных дефектов мягких тканей плеча в 35% случаев применялись различные виды свободной и несвободной кожной пластики, в том числе филатовским стеблем и итальянской пластикой.Во всех случаях целесообразно закрытие ран с помощью полнослойных лоскутов, что создает наилучшие условия для неосложненного течения раневого процесса и хороших функциональных результатов.
Огнестрельные дефекты сочленяющихся поверхностей плечевой кости одинаково часто являлись как первичными, так и ятрогенными,вследствие грубой излишне радикальной хирургической обработки. Подобные дефекты потребовали проведения чрезвычайно сложного многоэтапного хирургического лечения, включающего в себя в ряде случаев эндопротезирование. В шести случаях выполнено эндопротезирование локтевого сустава и в четырех -плечевого.
Как уже подчеркивалось ранее, одним из основных видов лечебной иммобилизации при огнестрельных переломах плечевой кости была и остается глухая гипсовая повязка, которая с успехом применялась в 44,7% до окончательной
консолидации отломков. В 54,6% выполнялся внеочаговый остеосинтез, как по первичным показаниям (1,5%), так и в ходе последующего лечения (53,1%). Применение внутреннего остеосинтеза проводилось у одного раненого на предыдущем этапе и оказалось неудачным, вследствие развития остеомиелита плечевой кости.
Тяжесть огнестрельных переломов плечевой кости и сопутствующих повреждений в 62,4% случаев обусловили осложненный характер их клинического течения. Нагноение мягких тканей отмечалось в 18,7%, огнестрельный остеомиелит — в 13,8%, ложные суставы плечевой кости -в 15,4%. У 14,5% раненых отмечено сочетание вышеуказанных осложнений. Использование вышеизложенных тактических подходов, сочетающих максимально бережное отношение к
поврежденным тканям со стремлением к полному восстановлению поврежденных анатомических структур плеча, позволило добиться возвращения в строй 49,6% раненых.
Таким образом, хирургическое лечение современных огнестрельных переломов плечевой кости является сложной многоплановой клинической проблемой, требующей для своего решения преемственности в действиях хирургов всех
уровней, единого понимания всеми звеньями медицинской службы военно-полевой хирургической доктрины, заключающейся в использовании современных щадящих органосохраняющих первично-реконструктивных методов лечения, применяемых в специализированном лечебном учреждении при наличии квалифицированных кадров и соответствующих сил и средств.
Теги: ранение, плечо, кость
234567
Начало активности (дата): 11.01.2016 16:18:00
234567
Кем создан (ID): 645
234567
Ключевые слова:
огнестрельный перелом, плечевая кость, лечение
12354567899
Источник
Частота огнестрельных ранений челюстей, костей лицевого черепа в период Великой Отечественной войны был такой: нижняя челюсть – 54,5%; верхняя челюсть – 27%; обе челюсти 11%; скуловая кость – 7%.
Огнестрельные переломы нижней челюсти значительно отличаются от неогнестрельных. Они всегда возникают в месте приложения травмивного силы, сопровождаются ранами прилегающих мягких тканей, всегда являются открытыми (наружу или в полость рта) и преимущественно осколочными и с дефектами кости. Переломы часто возникают в нескольких местах, без склонности к локализации по типовым линиями слабости нижней челюсти (82).
Огнестрельные ранения, вызывающие переломы нижней челюсти, различают: 1) сквозные; 2) слепые (в 42,2% случаев); 3) касательные. Ход канала огнестрельной раны может быть: горизонтальный – 30% ранений, косой – 44,3%, вертикальный – 25,7%. (А. Высоцкая, 1951).
Классифицируют основные виды огнестрельных переломов нижней челюсти по различным признакам: 1) с сохранением непрерывности челюсти (дырчатые, краевые), с нарушением ее непрерывности; 2) переломы по типу линейных и осколочных (дрибноосколкови, великоосколкови) 3) без дефектов кости (бывает очень редко), с дефектом кости (локальные дефекты по диаметру травмивного патрона или значительные дефекты больше размера травмивного патрона); 4) односторонние и двусторонние переломы; 5) сочетание нескольких вариантов из указанных переломов (83).
Огнестрельные переломы костей лицевого черепа практически всегда сопровождаются смещением отломков челюсти и возникновением «вторичных травминих снарядов» в виде осколков сломанных костей и разрушенных зубов, что значительно увеличивает общую зону поражения тканей (84).
Транспортная иммобилизация при переломах нижней челюсти типична – применяют круговую бинтовую повязку, повязку Померанцева-Урбанской.
Срок поступления пострадавших в госпитале зависит от локализации повреждения, вида и характера повреждения. Тяжелые пострадавшие поступают в специализированные клиники позже.
Клиническая картина. Тяжесть переломов нижней челюсти обусловлена также особенностями повреждения прилегающих мягких тканей и органов лица, шеи, дна полости рта.
Именно повреждения мягких тканей могут иметь основное значение в развитии тяжелого течения травмы в результате кровотечения, отека тканей и сужения верхних дыхательных путей, дислокации языка, нарушения других важных функций – еды, речи. Важно, что мелкие осколки кости нижней челюсти могут стать вторичными травматичными снарядами и значительно ухудшить состояние прилегающих мягких тканей.
Очень опасны переломы с нарушением непрерывности челюсти и дефектами кости, особенно ее ментального отдела, когда потеряна точка опоры тканей дна полости рта и язык смещается назад, чем вызывает дислокационную асфиксию. В то же время боковые отломки челюсти смещаются внутрь, дополнительно смещает мягкие ткани назад и нарушает контакт зубов, которые остались у пострадавшего (С, 31, цветная вклейка).
Обследование больных. После оценки общего состояния пострадавшего изучают местный статус – входной и выходной отверстия раны, ход раневого канала, наличие в ране инородного тела, обнаженной кости и костных отломков, подвижность отломков челюсти, затем обследуют полость рта и прикус, наличие потери зубов, разрывы слизистой оболочки, дефекты мягких тканей и кости челюсти в области поражения. Если есть дефект нижней челюсти, то определяют его длину, наличие зубов на фрагментах челюсти с обеих сторон от костного дефекта.
Рентгенографическое исследование является обязательным – выполняют обзорную рентгенограмму нижней челюсти в прямой проекции и обоих ее половин или орто пантомографию лицевого черепа. Для более детальной диагностики проводят КТ, МРТ, создают стереолитографични модели челюсти.
Лечение. Во время первичной хирургической обработки раны сначала работают с мягкими тканями, затем обрабатывают костную рану, выполняют (по возможности) остеосинтез отломков нижней челюсти, и только после этого изолируют проникающую рану от полости рта с ее последующим послойным ушиванием по известным правилам.
Обработка костной раны имеет особенности. Общепринятым является не только удаление осколков кости, свободно расположенные в мягких тканях, осколков малого размера, которые фиксируются на тонких лоскутах мягких тканей и могут привести к развитию воспалительного процесса. Осколки большого размера, которые имеют связь с мягкими тканями, рекомендуют оставлять в ране и сопоставить и фиксировать в больших фрагментов челюсти. Однако эти крупные осколки чаще расположены в области молекулярного сотрясения тканей, то есть дальней – того вторичного некроза, они подпадают воспалительному процессу, некротизируются, и впоследствии их удаляют как секвестры при огнестрельном остеомиелите челюсти.
В результате прилегающие мягкие ткани рубцуются в тканях нарушается кровообращение, возникают дефекты челюсти и неблагоприятные условия, при которых не только сложно провести репозицию и фиксацию отломков, но и получить надлежащую репаративной регенерации кости с восстановлением непрерывности челюсти. Это вызывает необходимость дальнейшего устранения дефекта челюсти сложными костно-пластическими реконструктивно-восстановительными операциями.
На основании опыта войны в Афганистане (1983-1985) М.Б. Швырков разработал новую методику более радикальной первичной хирургической обработки костной раны нижней челюсти при ее поперечных огнестрельных переломах с последующим использованием дистракционного метода и доказал ее высокую эффективность (см. 85). Этот метод построен на применении феномена, который был открыт академиком А. Илизаровым, что костный регенерат под влиянием напряжения-растяжения может расти длительное время.
Суть метода заключается в следующем: при обработке концов костных фрагментов удаляют кость в зоне молекулярного сотрясения, к участку здоровой кости с нормальной кровотечением, поскольку пораженные участки кости все равно погибнут, они субстратом для заполнения и последующей секвестрации. После этого на оба фрагменты челюсти накладывают компресионно -дистракционный аппарат, возникший дефект кости устраняют путем сведения костных фрагментов до плотного контакта между ними, чем вызывают временную деформацию челюсти. Затем обрабатывают рану мягких тканей и при взведенном в контакт положении фрагментов челюсти ушивают рану мягких тканей. Рана заживает, через 10-14 суток после операции между фрагментами нижней челюсти возникает молодая костная НЕ минерализованная ткань, и фрагменты челюсти начинают разводить, растягивая таким образом костный регенерат между чипами * со средним темпом 1 мм / сутки. Одновременно с удлинением кости увеличивается объем и мягких тканей, что необходимо при наличии их дефекта. Таким образом, постепенно искусственную срочную деформацию и дефект нижней челюсти устраняют под контролем прикуса, после чего аппарат служит как ретенционный на период окончательной минерализации костного регенерата – на 1 -2 мес.
Преимущества метода очевидны – предотвращение развития травматического огнестрельного остеомиелита челюсти, сохранения функциональных возможностей тканей поврежденного участка, их репаративный потенциал остается высоким и способствует заживлению повреждений. Значительно сокращаются сроки лечения раненого, так как практически нет потери времени на фазу воспалительных осложнений, нормализации состояния поврежденных тканей, проведение второй, реконструктивно-восстановительной операции на нижней челюсти.
Этот метод имеет варианты использования в различных участках нижней челюсти, при разной величине дефекта нижней челюсти, требует дополнительного оснащения, высокой теоретической подготовки и практической квалификации врачей.
Осложнения огнестрельных переломов нижней челюсти: огнестрельное остеомиелит с флегмонами и абсцессами, дефекты и ложные суставы челюсти, вторичная деформация, рубцовые контрактуры нижней челюсти, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, сопутствующая адентия, значительные нарушения функций, которые обеспечивает нижняя челюсть (еды, речи) , неврологические, психологические и социальные проблемы.
Огнестрельные повреждения верхней челюсти, костей средней зоны лица
Огнестрельные переломы верхней челюсти по сравнению с переломами нижней челюсти очень тяжелыми и более разнообразными. Среди них легкое течение имеет место в 30% случаев, а тяжелое – у 70%. Тяжесть травмы зависит от места приложения и величины энергии травмивного патрона, направлении его движения и тому подобное.
Раневые каналы могут иметь разное направление (Я.М. Збарж, 1965): поясничный (32,5%); продольный (8,8%); косой (52%); касательный (6,8% случаев). В зависимости от этого выделяют переломы одно- и двусторонние, симметричные (очень редко) и несимметричные, без дефектов кости (наблюдаются очень редко) и с дефектами, с наличием в ране инородного тела или без него. Эти переломы обычно проницаемыми, по крайней мере, в верхнечелюстную пазуху и полость рта. В месте удара возникают прямые переломы кости, но возможны также и отражены переломы.
Чем ближе к мозгового черепа расположен раневой канал, тем труднее протекает ранения. Если ранение является слепым, то инородное тело (пуля и т.п.) расположено, как правило, в глубине тканей и это значительно осложняет течение травмы, не надо недооценивать.
Диагностика. После определения общего статуса раненого осуществляют тщательный локальный осмотр лица и раны, зондирования раны, пальпацию
костных структур, определение их подвижности, рентгенографию костей средней зоны лица (рентгенограммы черепа в двух проекциях – аксиальной, напиваксиальний, рентгенографию околоносовых пазух), при необходимости выполняют КТ, МРТ, 3D-KT, стереолитографични модели.
Кроме исследования, современные методы с использованием компьютерной техники позволяют планировать лечение – определить размер дефекта, сделать модель фиксаторов и отсутствующего фрагмента челюсти.
Клиническая картина. Клинические проявления огнестрельных переломов верхней челюсти очень разнообразны, что обусловлено повреждениями кости, но все переломы сопровождаются черепно-мозговой травмой. Эти переломы возникают не по типовым линиями слабости за Ле Фор. Известная схема этих переломов (Я.М. Збарж) описывает 12 возможных вариантов (86), но реально их значительно больше и практически каждый перелом индивидуален.
Впрочем, выделяют общие для всех этих переломов клинических признаков, в частности: наличие огнестрельной раны (касательной, сквозной или слепой) в области или проекции верхней челюсти, при зондировании раны определяется наличие кости дефект кости разного размера – по диаметру травмивного патрона или большего размера. Верхняя челюсть при дырчатых переломах иногда может сохранять свою стабильность, но чаще фрагменты верхней челюсти являются подвижными, поэтому прикус нарушается. При огнестрельных повреждениях средней зоны лица всегда повреждаются стенки верхнечелюстной пазухи, нос.
В случае разрушения дна глазницы возникает смещение глазного яблока, диплопия, нарушения слезной аппарата и сльозовидведення, другие глазные симптомы, проникновение в верхнечелюстную пазуху клетчатки глазницы, щеки, подвисочную ямки.
Описанные такие неврологические нарушения при огнестрельных переломах костей средней зоны лица (С.А. Чугунов, 1947):
1. Верхнечелюстной синдром – парестезии в области подглазничного нерва, нарушение чувствительности слизистой оболочки полости рта, языка; вегетативные нарушения (асимметрия слезотечение, усиление выделения слизи из носа), возможны нарушения сердечно-сосудистой деятельности (обусловлено повреждением блуждающего нерва) нарушение вкусовой чувствительности; снижение выделения слюны (вследствие повреждения языко-глоточного нерва, языкового нерва, барабанной струны).
2. Скуловой синдром – нарушения, снижение чувствительности скуло-лицевого, скуло-орбитального нервов, паралич глазных и некоторых мимических мышц, вегетативные расстройства (нарушение слезотечение), редко возможна глухота, нарушения вестибулярного аппарата.
3. Челюстно-церебральный синдром – лицевые неврологические нарушения сочетаются с проявлениями черепно-мозговой травмы.
4. Челюстно-орбитальный синдром – имеются признаки различных нарушений со стороны глазного яблока.
5. Церебральные нарушения. Они отличаются по виду, тяжестью, клиническими проявлениями, методами и результатами лечения.
Лечение. После нормализации общего состояния пострадавшего проводят хирургическое лечение переломов верхней челюсти и средней зоны лица – первичную хирургическую обработку раны мягких тканей и костной раны по типовым требованиям хирургии с некоторыми особенностями. Прежде всего, нужно проводить ревизию всех поврежденных тканей и околоносовых пазух – удалить инородное тело (если оно доступно), удалить из пазухи свободные костные фрагменты, вправить пролябуючи в полость мягкие ткани, репонировать обломки дна глазницы, холма челюсти и, что самое важное, скуло-альвеолярный контрфорс, выполнять назоанастомоз. После этого под контролем прикуса (сопоставление зубных рядов верхней и неповрежденной нижней челюстей), что дает репозицию важного фрагмента верхней челюсти, провести фиксацию отломков верхней челюсти доступным методом, желательно, накостный металлическими минипластинкамы и винтами. Затем верхнечелюстную пазуху тампонируют классическим методом с учетом потребности содержания в правильном положении репонованих отломков дна глазницы, скуло-альвеолярного гребе- ‘ния и т.д., выводят тампон в полость носа и ушивают мягкие ткани над участком перелома верхней челюсти. Послеоперационный период ведут на фоне противовоспалительной, симптоматической и других видов медикаментозной терапии.
Тампон в пазухе удерживают дольше, желательно до 10-12 суток. Реконструкцию-восстановления сльозовидвидних путей можно выполнить после нормализации общего статуса больного, через 1-2 мес. после травмы.
Удаление инородного тела, расположенного в тканях. Известен общее правило хирургии, инородное тело удаляют «там и тогда, где и когда оно обнаружено». Впрочем, при огнестрельных переломах костей лица, тем более средней зоны лица, возможны исключения, поскольку удаление инородного тела из огнестрельной раны не должно сложнее и более безопасным в основное оперативное вмешательство. Поэтому, учитывая тяжесть ранения, тяжелое общее состояние больного и если одиночное инородное тело обнаружить и удалить сразу не удалось, его оставляют в тканях и удаляют после заживления ран и нормализации общего состояния. Для этого проводят дополнительное обследование и подготовку больного.
В отличие от одиночного инородного тела, если ранение нанесено охотничьим оружием, дробью, то многочисленные дробинки иногда могут самостоятельно выходить из тканей через малые раны в слизистой оболочке или оставаться в тканях длительное время. Вопрос удаления инородного тела из тканей важнее, если оно является причиной воспалительных, неврологических или других осложнений.
Осложнения. Прежде всего выделяют понивечення лицо, которое может разной степени выраженности, неврологические и функциональные расстройства, огнестрельный остеомиелит и гайморит, дефекты верхней челюсти и вторичная адентия, дефекты неба. Часть из них может быть устранена или уменьшена интенсивность проявлений консервативным путем, часть – оперативным. Полная реабилитация пострадавших является очень сложной и не всегда достижимой целью.
Источник