Операции при переломе бедра у детей

Перелом бедра – частичная или полная деструкция бедренной кости. Травма образуется вследствие воздействия, что по силе превышает прочность костной ткани. Перелом бедра у детей встречается в 20% от общих детских травм опорно‐двигательного аппарата. Чаще всего кость ломается в области хирургической шейки бедра (тонкий переход между головкой и телом кости). Название анатомической структуры произошло от высокой частоты травм в этой области.

Довольно часто у детей диагностируют перелом со смещением. Это повреждение, при котором отломанные части кости утрачивают правильную анатомическую позицию и смещаются относительно основы кости.

Осложнения перелома бедра у детей – массивное кровотечение, которое возникает вследствие повреждения магистрального сосуда (бедренной артерии). Перелом со смещением может сопровождаться повреждением нервов. При этом ребенок утрачивает двигательную способность и чувствительность нижней конечности. Открытый перелом бедра у ребёнка (видимое повреждение кожных покровов) влечет инфекционное заражение.

ВАЖНО! Осложнения всегда затрудняют лечение, увеличивают продолжительность реабилитации.

Первая помощь

В первую очередь нужно вызвать скорую помощь. До ее приезда очевидцам следует принять элементарные неотложные меры для стабилизации состояния ребенка.

Шаг 1 – обезболить. Перелом бедра у ребёнка вызывает интенсивный болевой синдром, вплоть до травматического или болевого шока. Ребенку нужно дать препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (Нимесулид, Пенталгин или Панадол). Если в домашней аптечке имеются НПВС в ампулах, следует ввести препарат внутримышечно.

Шаг 2 – успокоить. Если ребенок в сознании – он будет возбужден, а лишние движения при переломе усугубляют клиническую картину. Следует дать больному седативное средство (Ново‐Пассит, Персен). Рекомендуется следить за ребенком, находиться рядом с ним, разговаривать.

Шаг 3 – к месту перелома следует приложить холодный предмет (мясо из морозилки, холодная вода в бутылке). Главное – это предотвратить отек и частично снять боль.

Шаг 4 – наложить жгут. Если наблюдается кровотечение пульсирующей алой кровью – жгут накладывается выше раны или места открытого перелома. Если кровь темная и вытекает медленно – жгут накладывается под раной. В качестве жгута подойдет любой крепкий материал, которым можно пережать ногу (ремень, старая футболка, бинты). Следует прикрепить к ткани памятку, где указывается время наложения жгута.

ВАЖНО! В первую очередь нужно остановить кровь, а уже после обезболить и успокоить. Массивное кровотечение может привести к смерти ребенка.

Шаг 5 – обеззаразить. Если при переломе бедра у ребёнка образовалась рана – поврежденное место обрабатывается местными антисептиками: йодом, зеленкой или перекисью водорода. Если есть спирт, то его нужно развести водой. После обеззараживания на рану накладывается перевязочный материал.

Шаг 6 – обездвижить ногу. В идеальном варианте применяется шина Дитерихса. Однако фиксатор можно сконструировать самостоятельно. Нужно взять две плоские доски или два любых других ровных предмета. Они накладываются на ногу параллельно друг другу с двух сторон, крепко закрепляются бинтами или другим материалом. Если нет подручных средств – здоровую ногу можно прибинтовать к больной. Под шину нужно прикрепить мягкую ткань, чтобы избежать натирание кожи.

ВАЖНО! Нельзя вправлять кость и смещение самостоятельно.

Главная задача иммобилизации – лишить всякого движения конечность. Фиксировать нужно всю ногу: бедренный, коленный и голеностопный суставы. При открытом переломе шину нужно наложить так, чтобы она не прикасалась к ране или выпирающей части кости.

Шаг 7 – транспортировать ребенка в отделение травматологии. Перевозить пострадавшего следует только в положении лежа. Если есть подозрения на повреждения внутренних органов – оставьте транспортировку медицинским сотрудникам. Ведь даже самое незначительное колебание может спровоцировать разрыв внутреннего органа. Подробнее о том, как правильно осуществить транспортировку при переломе таза, читайте в статье «Грамотная транспортировка при переломе таза – как предотвратить травмы внутренних органов».

Причины

Причины перелома бедра у детей:

• прямой удар, падение на таз;
• заболевания паращитовидных желез;
• дистрофические болезни опорно‐двигательного аппарата;
• врожденная ломкость костей;
• врожденные особенности суставов, провоцирующие перелом бедра у детей.

Классификация

Бедренная кость имеет три отдела: проксимальный (ближе к тазу), диафиз (тело кости) и дистальный (ближе к коленному суставу).

К проксимальной части относится головка и шейка бедра. Повреждения проксимального отдела разделяются на срединные и боковые. Срединные – это перелом основания головки и шейки, боковые – изолированные повреждения вертелов (выступающих частей кости). Головка травмируется редко, в частности при вывихах.

Перелом диафиза — травма верхней трети, средины и нижней части диафиза. Диафиз ломается под воздействием направленной силы. Чаще всего верхняя часть диафиза смещается кверху из‐за мышечной тяги. Переломы средины сопровождаются внешними деформациями бедра и его искривлением. При травме нижнего диафиза поврежденная часть кости смещается кпереди и кнутри.

К дистальным переломам бедра у детей относят:

• надмыщелковый перелом;
• травма мыщелков;
• перелом дистального конца.

Кость ломается после удара по колену или падения на чашечку. При таком переломе нарушается суставная капсула – это приводит к внутреннему кровотечению в сочленение (гемартроз).

Клиническая картина

Перелом бедра у детей сопровождается развитием болевого синдрома, отеком и ограничением активных движений.

Перелом шейки. Боль в тазобедренном сочленении и в паху. Боль усиливается при движении. Внешне наблюдается деформация, искривление сверху бедра, отечность и посинение кожи. Кровоподтеки часто отсутствуют.

Перелом вертелов. Интенсивная боль, усиливающаяся при попытке подвигать ногой. В области травмы фиксируется отек и незначительные подкожные кровоизлияния.

Чрезвертельный перелом. Сильный отек и посинение кожи, боль и характерный для этой травмы симптом «прилипшей пятки» – ребенок не может поднять ногу прямо в положении лежа.

Перелом дистального отдела. Выраженная боль в нижней части бедра, распространяющаяся на коленный сустав. Из‐за боли свободные движения в суставе резко ограничиваются. Отек визуально увеличивает колено. При травме внешнего мыщелка голень невольно отклоняется кнаружи (таким образом ребенок уменьшает боли). При переломе внутреннего мыщелка нижняя конечность клонится к внутренней стороне.

Характерный признак вколоченного перелома бедра у детей – боли и невозможность поднять ногу при минимальном внешнем сопротивлении. Для этого можно слегка придавить рукой колено и попросить ребенка приподнять ногу.

Главное отличие внешних переломов от внутрисуставных – характер болевого синдрома.

При травме внутри сустава отмечается незначительная и терпимая боль, которая «взрывается» при движении. Внешние переломы имеют постоянную динамику болей.

Перелом со смещением

Для перелома бедра со смещением характерны следующие симптомы:

• внешняя деформация конечности в области перелома;
• возникающая при малейшем движении сильная боль;
• отек;
• поврежденная конечность укорачивается по отношению к здоровой;
• мягкие ткани бедра приобретают синеватый оттенок;
• крепитация – шум, напоминающий треск (признак раздробленности отломков).

Диагностика

Ряд основных диагностических мероприятий:

1. рентгенографическое исследование бедренной кости;
2. анализ крови;
3. общий анализ мочи;
4. исследование кала;
5. биохимия крови (глюкоза, время свертываемости и время кровотечения);
6. электрокардиограмма;
7. определение группы крови и резус‐фактора.

Дополнительные методы исследования:

1. анализ на ВИЧ;
2. рентгенография органов грудной полости;
3. рентген позвоночника, черепа и здоровых конечностей;
4. компьютерная томография и ультразвуковое исследование органов живота, почек и малого таза.

Лечение

Лечение перелома бедра у детей бывает консервативным и хирургическим. При выборе метода лечения врач отталкивается от тяжести состояния больного, клинической картины и вероятности последствий.

Консервативное лечение перелома бедра у детей предполагает использование кокситной гипсовой повязки или наложение лонгеты. Также применяется циркулярная повязка и скелетное вытяжение.

Подробнее о том, как правильно лечить перелом бедра, читайте в статье «Как не стать инвалидом после перелома бедра – что делать при сильных отёках и других последствиях травмы».

ВАЖНО! Смещенный перелом бедренной кости у детей лечится хирургическим путем.

Медикаментозная поддержка

Госпитализированному ребёнку в первую очередь дают обезболивающие средства – Кеторолак, Панадол. При выраженном болевом синдроме ребенку вводится Трамадол, Морфин или Тримеперидин. Успокоить маленького пациента можно с помощью 10 мг Диазепама.

Если в клинической картине наблюдается болевой или травматический шок – проводится инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами. Эти жидкости возмещают кровопотерю и нормализуют физиологические константы организма (осмотическое и онкотическое давление). Вводятся такие растворы: NaCl 0.9% (физ.раствор), Декстроза (разновидность сахара), Декстран (стабилизирует гемодинамику и восполняет объем циркулирующей жидкости).

В послеоперационный период назначаются антибиотики — Ципрофлоксацин или Цефтриаксон. Эти препараты предотвращают нагноение. Для профилактики жировой эмболии и осложнений, связанных с кровью, назначается Надропарин.

Особенности скелетного вытяжения

Скелетное вытяжение – один из методов лечения травм конечностей, цель которого заключается в постепенном вправлении отломанных частей кости с использованием грузов и удерживанием ноги в правильном положении. Метод применяется у детей при переломе бедра со смещением.

Скелетное вытяжение проводится до тех пор, пока не образуется первичная костная мозоль – структура из соединительной ткани, формирующаяся в ходе регенераторных процессов в костной ткани.

У детей применяется классических метод скелетного вытяжения на шине Белера с помощью спицы Киршнера. Металлический материал проводят через нижнюю часть бедренной кости. В некоторых случаях – через большеберцовую кость.

Скелетное вытяжение не применяется для детей до трёх лет. Для маленьких детей показано лейкопластырное вытяжение.

Операция

Оперативное вмешательство проводится сразу после стабилизации состояния ребенка. На период между госпитализацией и плановым вмешательством на конечность накладывается временная лонгета, которая обеспечивает анатомически правильную позицию ноги. Если перелом открытый, то операция проводится в ургентном порядке (внепланово, неотложно).

При переломе бедра у детей проводятся такие виды операций:

1. Внешняя фиксация перелома. В кость вмещают стальные штифты или металлические винты, которые подсоединяются к планкам, что располагаются на коже. Внешне это похоже на крепящую рамку. Цель операции – удерживать части костей в правильной позиции до полного заживления.
2. Остеосинтез. Наиболее часто применяется в хирургии перелома бедра у ребенка. В полость кости вводится штифт, который протягивается через область перелома. Это удерживает части кости в правильном положении.
3. Внутренняя фиксация. В начале операции отломанные части смещают в нормальное положение. Затем костные фрагменты фиксируются винтами и пластинками, которые крепятся непосредственно к кости. Операция проводится только в том случае, если нельзя выполнить остеосинтез.

Послеоперационный уход

За детьми требуется постоянный надзор, особенно в первые три дня после вмешательства. Индивидуальное наблюдение за маленькими детьми происходит почти все время.

Сразу после вмешательства ребёнку дают анальгетики. Назначается Парацетамол. Если наблюдается выраженный болевой синдром, то врач вводит ребёнку Морфин. В послеоперационном периоде медицинский персонал следит за испражнениями ребенка. Медсестры проводят многократную смену подгузников и постельного белья. Внимание медсестры уделяется дополнительным приспособлениям: дренажам, грузам или катетерам, так как дети невольно выдергивают и избавляются от этих вещей.

ВАЖНО! Кормление детей начинается спустя 7 часов после хирургического вмешательства.

Реабилитация

Весь восстановительный период занимает от 4 до 6 месяцев. Бедренная кость – одна из самых крупных и крепких структур в организме, поэтому требуется много времени для ее заживления. При открытых переломах и переломах со смещением реабилитация продлевается на месяц.

Чем раньше дать конечности нагрузку – тем успешнее и быстрее конечность восстановится. Длительное воздержание конечности от нагрузок грозит застойными явлениями и ограничением движений. Мышцы ноги ослабевают и затвердевают связки.

Техника передвижения на костылях. Вначале ребенок с переломом бедра передвигается на костылях по палате, затем по всему отделению. Прооперированная нога не нагружается. Оба костыля выдвигаются вперед одновременно, при этом делается упор на здоровую ногу. Больную ногу следует вынести вперед, держаться за костыли и сделать шаг здоровой конечностью. Вес тела упирается на кисти рук, а не на подмышечные впадины, в противном случае разовьется костыльный парез – сдавливание сосудисто‐нервного пучка, при котором ухудшается двигательная активность мышц. 

Уже с первых дней показано активное поведение ребенка, начиная с поворотов в постели, дыхательных техник. Количество упражнений – от 8 до 12 раз.

Полезное видео

В видео показана техника перемещения на костылях после перелома бедра.

ЛФК

Упражнения, которые выполняются в положении лежа на спине:

1. Руки вытянуть вдоль тела и поднять. Сделать вдох, опустить руки – выдох.
2. Нужно сжать пальцы в кулак и вдохнуть, после чего пальцы разжать и выдохнуть.
3. Руки имитируют боксерские удары.
4. Приподнимать голову, стараться дотянуться подбородком до груди.
5. Тянуть стопы на себя, после каждого раза нужно возвращаться в исходное положение.
6. Согнуть здоровую ногу в колене. Следует постараться, чтобы пятка не отрывалась от поверхности.
7. Круговые движения стопы – 4 раза по часовой, 4 раза против часовой стрелки.

Упражнения для второго периода восстановления (лежа на спине):

1. Руками охватить голову за затылок, пальцы переплетены. Вытянуть руки вверх – сделать вдох, руки возвратить в исходное положение за голову – выдох.
2. Сделать движения, которые имитируют растягивание большой резины.
3. Согнуть здоровую ногу в коленном суставе, разогнуть и опустить.
4. Передавать и ощупывать предметы руками (для этого потребуется помощник).
5. Диафрагмальное дыхание – выполняются дыхательные движения животом.
6. Перевернуться телом со спины на живот. Выполнять 6 раз.

Упражнения для третьего периода реабилитации после перелома бедра у детей:

1. Движения вытянутыми руками по и против часовой стрелки.
2. Сделать опору на затылок и согнуть здоровое колено, при этом следует держаться за края постели. Нужно поднять таз и поврежденную конечность. Сделать вдох и вернуться в обратное положение, после чего сделать выдох.
3. Техника нижнебрюшного дыхания. Одна ладонь кладется на живот, вторая – на грудь. Дышать так, чтобы двигался живот.
4. Сделать до 6 поворотов со спины на живот под контролем персонала или родственника.

Последствия

Перелом бедра грозит такими последствиями:

1. Разрыв или повреждение нервов и сосудов из‐за ранения острым концом отломанной части кости. Это может привести к кровотечению и утрате двигательной активности ноги.
2. Синдром длительного сдавливания. Развивается вследствие отека. Отёк сдавливает окружающие артерии, в результате ткани не получают должного количества крови, развивается тканевая ишемия. Патология развивается вплоть до необратимых разрушений, что может привести к ампутации конечности.

Хирургические последствия перелома бедра у детей:

1. кровопотеря;
2. последствия общего обезболивания;
3. образование тромбов;
4. жировая эмболия – состояние, при котором в кровоток попадают частички костного мозга, которые затем проникают в легкие.

Главные итоги

1. Основные признаки перелома бедра у ребенка – боль, отек и нарушение движений.
2. Осложнения травмы – вариант со смещением, когда острые концы отломанных частей кости повреждают мягкие ткани, режут сосуды и перерезают нервы.
3. При оказании первой помощи нужно остановить кровотечение (если оно есть) жгутом. Если кровотечения нет – дать ребенку обезболивающее, успокаивающее и зафиксировать ногу шиной, сделанной из подручных средств.
4. Необходимо быстро доставить ребенка в травмпункт в положении лежа.

Источник