Операция перелома бедра штифт богданова
Мощная бедренная кость травмируется обычно при тяжелых повреждениях. Вероятны и переломы вследствие остеопороза или вредоносного воздействия злокачественной опухоли, когда костные структуры трескаются даже из-за резкого движения. Сложные повреждения требуют оперативного вмешательства. Для излечения переломов со сдвигом кости часто используют метод остеосинтеза с установкой штифта.
Виды остеосинтеза бедренной кости
Оперативная манипуляция заключается в фиксировании обломков кости в анатомическом расположении с помощью специализированных креплений из металла. Ее относят к вмешательствам с максимально благоприятным прогнозом, к тому же на восстановление уходит немного времени – иногда менее недели.
Остеосинтез классифицируют на два подвида: экстрамедуллярный и интрамедуллярный.
Первый предполагает внешнее фиксирование костных отломков без внедрения металла внутрь костных структур с использованием титановых пластин, колец. При втором варианте длинный металлический штифт внедряют в мозговой канал кости. Используются также комбинированные способы с совмещением двух подтипов.
По схеме проведения существуют открытый и закрытый способы вмешательства. В первом случае пострадавшие кости полностью обнажают и фиксируют в необходимом положении с помощью пластин или путем внедрения винтов, стержней, предупреждающих деформацию. Как правило, открытый остеосинтез является внутрикостным. Закрытый способ подразумевает соединение костных фрагментов через малые отверстия для блокировки последующего смещения. При этом используют недлинные штифты.
Показания и противопоказания к проведению операции
Особенно дотошно врачи подходят к вопросу необходимости внутреннего остеосинтеза шейки бедра, так как эта зона считается крайне восприимчивой. Присутствует большой риск повредить находящиеся вблизи кровеносные сосуды и нервные волокна. Тем не менее, травмы этой области редко излечиваются без хирургии.
Оперативное вмешательство необходимо, если:
- шанс естественного сращения перелома при консервативной терапии минимален;
- поврежденная область причисляется к зонам с медленной регенерацией и кровотоком;
- выявлено повреждение верхней части бедренной кости либо ее тела, травмы мыщелков.
Операцию не делают, если пациент находится в тяжелом физическом или психологическом состоянии. Так же ее не проводят при повреждении нижней части шейки бедра, вколоченных переломах, риске инфицирования крови при открытой ране.
Эндопротез тазобедренного сустава
Есть ограничения индивидуального характера, например, аллергия. Людям старше 65 лет и тем, кто страдает остеопрозом, вместо остеосинтеза проводят эндопротезирование. Также использование метода недопустимо при детских травмах в связи с активным ростом скелетных структур.
До проведения операции пострадавшего направляют на рентгенографию, магниторезонансную томографию или КТ для точного диагностирования состояния костных элементов. Также больных направляют на лабораторные клинические анализы, после чего применяется скелетное вытяжение сроком от 2–3 до 30 дней.
Выбор длины штифта
Чтобы точно установить величину штыря, после оголения вертела и сборки отломков минусуют от общей длины штифта часть, внедренную в кость до дальнего метафиза.
Диаметр проводника перед операцией находят методом замера среднего сечения интрамедуллярного канала на рентгеновских снимках в прямой и боковой проекциях, либо при помощи установки, генерирующей магнитное поле. Его мониторит датчик, расположенный внутри костномозгового канала на уровне дальних отверстий для блокировки, что помогает правильной фиксации сломанной кости.
Этапы и техника остеосинтеза бедра штифтом
При невозможности проведения операции непосредственно после повреждения, ее делают в течение первых семи дней после травмирования. Если же самочувствие пациента не позволяет, остеосинтез откладывается до приведения состояния в норму.
Установка штифта в бедренную кость проходит по следующей схеме:
- Делают надрез кожи длиной примерно 4 см, на четыре пальца выше ближнего конца большего вертела.
- Вставляют направляющий стержень до костномозгового канала на расстояние 15 см.
- Открывают бедренную кость.
- Штифт в бедренную кость осторожно вставляют как можно глубже.
- Вводят скользящий бедренный винт, а также закручивающийся элемент в шейку бедренной кости. После установки антиротационного винта направляющий стержень удаляется.
- Создают сжатие в области надлома, а затем дистальный запор. Инструмент для него выбирают в зависимости от типа перелома.
Существуют специализированные сплавы на основе титана, которые можно не вынимать после сращения кости. Но травматологи советуют удаление металлического штифта из бедра, чтобы не провоцировать нагноение и остеопороз.
Медики считают, что совершать удаление фиксирующих элементов лучше в период между восьмью и десятью месяцами после вмешательства. Этого периода хватает для нормального сращения костных отломков и разрабатывания сочленений.
Пациенты иногда боятся вторичной операции и пропускают сроки, что недопустимо. По прошествии года надкостница начинает покрывать металл, и легким удаление уже не получится. Вторичное вмешательство проще основного – имплантат быстро вынимают через маленький надрез.
Если при переломе были разорваны связки, их восстанавливают с помощью трансплантатов. Для их установки используют различные крепежи: винты, штифты, пуговки. Но это не значит, что ставят штифт на ногу вместо связки – он необходим именно для закрепления искусственной части волокон.
Послеоперационная реабилитация
Продолжительная неподвижность становится причиной атрофии бедренных и тазовых мускулов, нарушения кровотока ноги и вероятных осложнений: застойных явлений, тромбоза, лимфостаза.
Чтобы этого избежать, реабилитационные мероприятия начинаются через пару дней после вмешательства. В больнице прооперированному назначают средства против боли, воспалений и отеков, витаминно-минеральные комплексы с содержанием кальция и фосфора для ускорения кровотока и снижения густоты крови. После исчезновения болевого синдрома предписывают «волевой» тренинг – сокращение мускулов обездвиженной ноги в принудительном порядке, щадящую лечебную физкультуру для рабочих сочленений.
Амбулаторный восстановительный этап может длиться до года. Программа определяется индивидуально для каждого больного. Она направлена:
- улучшить кровоток ноги;
- избежать атрофии мускулов и появления контрактур;
- возобновить функции движения.
В комплекс входит физиотерапия, массаж, оздоровительная гимнастика.
Диета восстановительного периода заключается в доминировании продуктов с кальцием, магнием, фосфором, и натуральной еды – орехов, овощей, круп и фруктов.
Применяются фармпрепараты против отеков, воспаления, для ускорения регенерации и обезболивающие при необходимости.
Прогноз для реабилитации травмированного человека при штифте в бедре во многих случаях благоприятный, особенно если пациент молод.
Перелом кости бедра – тяжелое повреждение, нуждающееся в квалифицированной терапии в стационарной травматологии. Остеосинтез позволяет достигнуть сращения кости и быстрой реабилитации пострадавшего.
Источник
В последние годы все шире внедряются в практику лечения операции при переломах бедра.
Операции при переломах бедра применяются почти исключительно в виде внутрикостной фиксации металлическим штифтом. Техника остеосинтеза разработана Кюнчером, Дубровым, Богдановым.
Операция при переломах бедра показана:
- при переломах бедра, при которых имеется интерпозиция мягких тканей,
- при открытых переломах,
- при переломах бедра, не вправленных консервативно.
Первые два показания к операции при переломе бедра относятся к числу абсолютных, третье же является относительным.
Опыт показывает, что при переломах диафиза бедра устранение смещения по длине, углового смещения дает удовлетворительный функциональный результат, если даже происходит сращение со смещением отломков в сторону (по ширине). Однако сращение перелома со смещением по ширине всегда требует значительно большего времени; кроме того, при ранней нагрузке возможны вторичные искривления.
При неустранимых консервативно боковых смещениях очень часто наблюдается частичная интерпозиция мышц, которая и задерживает образование полноценной костной мозоли. Оперативное вмешательство, произведенное и ранние сроки после перелома, позволяет получить полное вправление отломков и устранить интерпозицию. Внутрикостное штифтование делает фиксацию перелома прочной на все время консолидации. Однако применение остеосинтеза ни в коем случае не исключает существующие консервативные методы.
Операция внутрикостной фиксации
Внутрикостная фиксация диафизарных переломов бедра закрытым методом не получила развития в нашей стране.
Этот метод — введение штифта через вертельную ямку при помощи проводника под контролем двух рентгеновских аппаратов — сложен, чреват осложнениями и опасностями для больного, и для хирурга (длительность облучения). После некоторого периода применения внутрикостной фиксации закрытым методом большинство хирургов за рубежом также отказалось от него в пользу открытого метода. Открытый метод дает возможность оперировать быстро; репозицию и введение штифта производят под контролем глаза.
Метод штифтования показан также при открытых переломах Сущность метода штифтования заключается в введении внутрь костномозгового канала отломков бедра металлического штифта, который остается там до прочной консолидации перелома. Наличие штифта в костном канале несколько задерживает образование костной мозоли, но это обстоятельство не мешает больному сравнительно рано нагружать поврежденную конечность. Консолидация перелома и перестройка костной мозоли происходят в условиях полной функции конечности.
Неподвижность отломков и восстановление анатомической формы бедренной кости ведут к быстрому восстановлению физиологического тонуса мышц, окружающих бедренную кость, и свободной функции коленного и тазобедренного суставов. Внутрикостная фиксация укорачивает срок лечения больного и обеспечивает более быстрое восстановление трудоспособности.
Операция при переломе бедра показана у взрослых в любом возрасте. У детей она редко применяется. Показания к ней должны ставиться со строгим учетом общего состояния больного. Больной до операции находится, как правило, на скелетном вытяжении за верхний метафиз большеберцовой кости.
Предварительная подготовка и инструментарий. Производят рентгенографию с таким расчетом, чтобы, кроме места перелома, на снимки в переднезаднем направлении вышел весь центральный отломок бедра с тазобедренным суставом. По такому снимку выявляют ширину костномозгового канала и изгибы верхнего отдела бедра.
Длину бедра определяют по здоровой конечности: измеряют расстояние между верхушкой большого вертела и верхнем краем надколенника. Расчет длины штифта ведут таким образом, чтобы он начинался на 2 см выше вертельной ямки и оканчивался в нижнем метафизе бедра на уровне верхнего края надколенника. Не следует брать очень коротких штифтов, так как можно не получить достаточной фиксации периферического отломка. Подвижность периферического отломка после штифтования может привести к несрастанию перелома, выходу штифта через вертельную ямку, его перелому.
Ширина штифта определяется шириной костномозгового канала центрального отломка, однако следует помнить, что штифт не должен входить в костномозговой канал с трудом. Что касается формы штифта, то для операции остеосинтеза применяются различные штифты: от плоских, тонких штифтов Богданова до полых штифтов системы ЦИТО и оригинальных штифтов Кюнчера.
Техника операции. Операцию внутрикостного штифтования при переломе бедра производят под наркозом. Когда больной засыпает, снимают скелетное вытяжение, поворачивают больного на бок и в таком положении фиксируют его на столе.
Производят разрез кожи по наружной поверхности в области перелома. Для более свободного вправления отломков после продольного рассечения lascia lata можно произвести поперечный разрез ее. Особенно показана фасциотомия при операциях по поводу несвежих переломов, когда уже бывает выражено стойкое укорочение в результате мышечной контрактуры.
По рассечении апоневроза производят продольное рассечение мышц до бедренной кости, лучше по наружному краю прямой мышцы.
Не следует освобождать отломки от надкостницы и связанных с ней мышц, так как по ходу операции это не нужно и, кроме того, приведет к задержке образования мозоли. Дальнейший ход операции возможен двояким способом: введение штифта или через вертельную ямку, или ретроградно.
Введение штифта через вертельную ямку. Рану в области бедра временно закрывают салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором, и бедро покрывают полотенцем. Производят разрез выше большого вертела, причем бедро сгибают в тазобедренном суставе.
Длина разреза при операции при переломе бедра 5 см. По рассечении мышц ориентируются пальцем в местоположении вертельной ямки. В нее вставляют по оси бедра изогнутое шило и поворотами его делают канал в верхнем метафизе, пока шило не войдет в канал кости. В образованный таким способом канал вводят ударами молотка металлический штифт.
Если перелом оскольчатый, то после остеосинтеза основных отломков свободно лежащий или связанный с мышцами осколок подводят к бедренной кости и фиксируют круговым кетгутовым швом. По удалении марлевых держалок (с помощью которых производилась репозиция) и осушении раневой поверхности рану послойно зашивают. Зашивают послойно также рану в надвертельной области.
Во время операции при переломе бедра рекомендуется производить внутривенное переливание крови (200—225 мл) в целях профилактики шока.
Введение штифта ретроградно. Операция внутрикостной фиксации технически облегчается, если штифт вводить ретроградно.
После того как путем разреза по наружной поверхности открывают место перелома, бедро сгибают в тазобедренном суставе. В канал кости центрального отломка вводят металлическое шило (30 см), вращательными движениями проделывают канал в верхнем метафизе.
В надвертельной области пальцем ощущают вышедшее через вертельную ямку острие шила (бедро должно быть обязательно согнуто в тазобедренном суставе). Рассекают кожу и мышцы над острием шила, разрез продолжают и углубляют пока отчетливо не будет видно шило, вышедшее из метафиза бедра. Затем насаживают круглый штифт на кончик шила. Хирург легкими ударами молотка вводит штифт по ходу сделанного шилом канала, а ассистент вращательными движениями вынимает шило из костномозгового канала. Далее вместо шила в костномозговой канал центрального отломка вводят сразу круглый стержень, который под ударами молотка сам проделывает себе путь в верхнем метафизе бедренной кости. После того как стержень введен в центральный фрагмент кости, отломки репонируют и стержень ударами молотка продвигают в периферический фрагмент.
При этом методе операции при переломе бедра может произойти заклинивание стержня в случае, если он пойдет по неправильному пути, и тогда извлечь его будет очень трудно.
Легче всего для хирурга и безопаснее для больного второй вариант — ретроградное введение шила, а по нему — штифта.
При введении штифта всегда нужно помнить, что не должно быть значительного усилия со стороны хирурга: штифт должен входить сравнительно свободно. Если хирург чувствует, что штифт входит с трудом, тотчас же необходимо остановиться, вынуть его и снова проверить правильность хода, сделанного в метафизе бедра.
Если штифт заклинился настолько сильно, что ударами молотка по экстрактору его извлечь не удается, то прибегают к помощи узкого долота. Долото ставят поочередно с каждой стороны штифта и ударами молотка рассекают костную ткань, ущемляющую штифт. После этого штифт легко извлекается, хирург вновь проверяет ход и, если нужно, проделывает новый канал в метафизе.
Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи —
здесь
.
Дополнительная фиксация после остеосинтеза не производится. Гипсовую повязку с тазовым поясом обязательно накладывают в случаях низких переломов бедра, граничащих с надмыщелковыми, когда во время операции при переломе бедра уже ясно, что, несмотря на введение штифта, сохраняется некоторая ротация периферического отдела бедра.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра штифтом
а) Показания для остеосинтеза диафиза бедра штифтом:
— Относительные показания: околовертельные и подвертельные переломы.
— Противопоказания: тяжелый остеоартрит бедра. Открытая зона роста.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: рентгенография таза и поврежденного тазобедренного сустава в двух плоскостях.
Определите ширину костномозгового канала. Операция должна быть выполнена в течение первых 24 часов! Репозиция на травматологическом столе под контролем усилителя рентгеновского изображения.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Инфекция
— Повреждение сосудов и нервов
— Отторжение имплантата
— Миграция винта
— Перелом диафиза бедренной кости у конца имплантата
— Несращение
— Переливание крови
— Мальротация
— Укорочение конечности, может потребоваться открытая репозиция
г) Обезболивание. Спинальное/эпидуральное обезболивание или общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине на травматологическом столе, репозиция под контролем усилителя рентгеновского изображения.
е) Доступ. Разрез длиной более 4 см на уровне передневерхней подвздошной ости, на четыре поперечных пальца выше верхушки вертела.
ж) Этапы операции:
— Расположение пациента
— Доступ
— Введение направляющего стержня
— Открытие бедренной кости — Введение штифта
— Введение скользящего бедренного винта и винта в шейку бедренной кости
— Проверка положения в аксиальной плоскости
— Измерение длины винта шейки бедренной кости
— Сжатие в месте перелома
— Дистальный запор
— Выбор запора
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Слегка забейте штифт молотком или введите его вручную (у пожилых пациентов).
— Возможно рассверливание узкого костномозгового канала до 12 мм.
— Направляющий стержень для винта шейки бедра должен лечь тотчас выше медиального кортикального слоя шейки бедренной кости (арка Адама).
и) Меры при специфических осложнениях. При сложных переломах или переломах, которые не могут быть правильно депонированы закрытыми способами, фрагмент головки и шейки может быть возвращен на место зажимом для репозиции с использованием полуоткрытой техники.
к) Послеоперационный уход после остеосинтеза диафиза бедра штифтом:
— Медицинский уход: полноценная нагрузка на конечность возможна с 1-го дня после операции. Удалите дренаж через 48 часов.
— Физиотерапия: требуется часто.
— Период нетрудоспособности: 4-6 недель.
л) Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра штифтом:
1. Расположение пациента
2. Доступ
3. Введение направляющего стержня
4. Открытие бедренной кости
5. Введение штифта
6. Введение скользящего бедренного винта и винта в шейку бедренной кости
7. Проверка положения в аксиальной плоскости
8. Измерение длины винта шейки бедренной кости
9. Сжатие в месте перелома
10. Дистальный запор
11. Выбор запора
1. Расположение пациента.
2. Доступ. Разрез кожи длиной около 4 см выполняется на четыре поперечных пальца выше проксимального конца большего вертела.
3. Введение направляющего стержня. Оптимальная точка введения находится над верхушкой вертела в переднезадней проекции и немного вентральнее оси диафиза в осевой проекции для компенсации антеторзии. Направляющий стержень, закрепленный в Т-образной ручке, устанавливается под пальцевым контролем и продвигается до костномозгового канала на расстояние 15 см.
4. Открытие бедренной кости. У пожилых пациентов костномозговой канал может быть открыт с помощью канюлированного шила. В других случаях используется 17-мм сверло с защитным кожухом. Подходящий диаметр стержня может быть определен наложением шаблона на самое узкое место диафиза бедренной кости (перешеек).
5. Введение штифта. Удалите инструмент, используемый для вскрытия костномозгового канала. Штифт фиксируется к рукоятке для введения и осторожно вводится в бедренную кость как можно глубже. Легкие вкручивающие движения рукой облегчают его введение. Введение может также подкрепляться легкими ударами синтетического молотка по защитной пластине рукоятки, используемой для введения. Сильных ударов необходимо избегать, особенно у пожилых пациентов. Если при введении штифта возникли трудности, выберите штифт меньшего диаметра.
Очень узкие костномозговые каналы следует рассверливать до диаметра в 10-12 мм.
6. Введение скользящего бедренного винта и винта в шейку бедренной кости. Винт для шейки бедренной кости и антиротационный винт вводятся с помощью системы сверло-рукав с цветовой кодировкой, состоящей из защитного рукава, гильзы сверла и троакара. Направитель фиксируется к рукоятке для введения. Система сверло-рукав розового цвета — для розового винта шейки бедренной кости — водится через направитель до кости.
По достижении кортикального слоя троакар удаляется. Сначала направляющая спица для винта шейки бедренной кости вводится так, чтобы она лежала тотчас выше арки Адама в переднезадней проекции. Это позволит определить окончательный уровень штифта в диафизе. Затем таким же образом вводится направляющий стержень для синего антиротационного винта.
7. Проверка положения в аксиальной плоскости. В аксиальной плоскости направляющие стержни должны лежать параллельно оси шейки бедренной кости и как можно центральнее. Во время введения спиц может потребоваться поднятие диафиза, выполняемое ассистентом.
8. Измерение длины винта шейки бедренной кости. Длина винта для шейки бедренной кости определяется с помощью измерительного устройств. Конец винта должен лежать примерно в 6-8 мм от суставной поверхности головки бедренной кости. Выбирается антиротационный винт, который на 15-20 мм короче винта для шейки бедра. Вначале канюлированным сверлом 6,5 мм формируется отверстие для антиротационного винта. После введения винта направляющий стержень удаляется. Отверстие для винта шейки бедренной кости формируется 11-мм сверлом, установленным на измеренную длину.
9. Сжатие в месте перелома. При хорошем качестве костной ткани, в месте перелома может быть создано сжатие путем заворачивания гайки с накаткой. Перед этим необходимо снять тягу с поврежденной конечности. При остеопорозных костях такого сжатия следует избегать.
10. Дистальный запор. Дистальный запор обычно создается одним стопорным болтом. Для статической блокировки используется только краниальное стопорное отверстие, а для динамической — только каудальное. При подвертельных переломах может применяться двойной запор. Вторичная динамизация возможна путем удаления статического болта в более позднее время.
11. Выбор запора. Околовертельные переломы запираются статически единственным стопорным болтом, чтобы не создавать помехи винту для шейки бедра в ходе вторичного выдвижения (а). Подвертельные переломы с устойчивой медиальной опорой первично запираются динамически (б), а при оскольчатых переломах используется двойной запор (в) с возможностью вторичной динамизации путем удаления статического болта позднее.
Учебное видео анатомии бедренной кости
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
— Также рекомендуем «Этапы и техника протезирования головки бедренной кости»
Оглавление темы «Техника операций при травме»:
- Техника репозиции шейки бедра динамическим бедренным винтом
- Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра штифтом
- Этапы и техника протезирования головки бедренной кости
- Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра пластиной
- Этапы и техника операции при переломе надколенника
- Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом
- Этапы и техника остеосинтеза при переломах костей голени
- Этапы и техника операции при переломе медиальной лодыжки
- Этапы и техника операции при переломе латеральной лодыжки
- Этапы и техника операции при разрыве малоберцовой связки
- Этапы и техника операции при разрыве ахиллова сухожилия
Источник