Остеосинтез при переломе скуловой кости
Перелом скуловой кости – это нарушение целостности самой костной структуры или ее дуги, образованной височным отростком скуловой кости и скуловым отростком височной кости. Возникает при падениях, прямом ударе, высокоэнергетичных травмах. Проявляется болью, отеком, затруднением открывания рта, онемением кожи лица. Возможны носовые кровотечения, кровоизлияния, диплопия, деформация лица. Диагноз выставляется по данным осмотра и результатам рентгенографии. По показаниям назначается КТ. При отсутствии смещения рекомендован покой и щадящий режим, при наличии смещения выполняется закрытая или открытая репозиция.
Общие сведения
Перелом скуловой кости – достаточно распространенная травма. Составляет от 5 до 20% от общего количества челюстно-лицевых травм с повреждением костных структур. В большинстве случаев сочетается с переломами соседних костей лицевого скелета. Чаще возникает у людей молодого и среднего возраста, среди больных преобладают лица мужского пола. При своевременном начале лечения отмечаются хорошие эстетические и функциональные результаты. При позднем обращении возможно формирование деформации лица, развитие других осложнений.
Перелом скуловой кости
Причины
При переломах скуловой кости наблюдается прямой механизм травмы. С учетом распространенности выделяют следующие причины повреждения:
- удар по лицу во время драки;
- удар или падение во время тренировок либо спортивных соревнований;
- автодорожная травма;
- падение дома или на улице (чаще в состоянии алкогольного опьянения, реже при наличии патологий, ухудшающих координацию движений);
- производственная травма;
- падение с высоты;
- огнестрельная рана.
Из-за преобладания криминальных и спортивных травм в группу риска входят молодые люди мужского пола, занимающиеся определенными видами спорта (бокс), лица, склонные к пьянству и правонарушениям.
Патогенез
Перелом возникает под воздействием, сила которого превышает прочность кости. Расположение линии перелома зависит от анатомических особенностей костной структуры и направления воздействия. Поскольку скуловая кость тесно связана с окружающими костями лицевого черепа, линия перелома обычно распространяется за ее пределы на наружную и нижнюю стенки орбиты с вовлечением клиновидной кости или верхней челюсти.
Изолированные повреждения скуловой кости выявляются очень редко. Типичное смещение отломка при линейных и оскольчатых переломах – книзу, кнутри и кзади. Реже костный фрагмент смещается кверху, кзади и внутрь, еще реже – поворачивается по оси. Обязательным условием смещения книзу является полная потеря связи с близлежащими костями. Переломы без смещения встречаются редко, обычно имеют линейный характер.
Классификация
С учетом наличия или отсутствия ран на коже различают открытые и закрытые переломы, с учетом конфигурации линии излома и количества фрагментов – линейные и оскольчатые. В зависимости от расположения линии перелома выделяют три группы повреждений:
- травмы собственно кости;
- переломы скуловой дуги;
- одновременные повреждения скуловой дуги и кости.
При всех трех типах травм отломки могут смещаться или оставаться на месте. При первом и третьем варианте повреждений возможно нарушение целостности верхнечелюстного синуса.
Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций
Внешний вид пациента с переломом скуловой кости
Симптомы
Перелом скуловой кости
В момент травмы ощущается интенсивная острая боль, затем быстро развивается отек, появляются кровоподтеки. Пациенты жалуются на болезненность при открывании рта, невозможность широко открыть рот, онемение кожи лица подглазничной зоны, верхней губы и крыла носа. Отдельные больные отмечают двоение в глазах (диплопию). При повреждении верхнечелюстной пазухи возникают носовые кровотечения, формируется подкожная эмфизема.
При внешнем осмотре выявляются кровоизлияния в подглазничную область, иногда – в конъюнктиву, склеру и клетчатку нижнего века. При смещении фрагмента определяется «ступенька». Кожная чувствительность на пораженной стороне снижена. При осмотре ротовой полости у некоторых пациентов обнаруживаются кровоизлияния в переходную складку, костная «ступенька» в проекции скулоальвеолярного гребня.
Перелом скуловой дуги
Зона максимальной болезненности локализуется по наружному краю глазницы. Открывание рта, пережевывание пищи и боковые движения нижней челюстью резко затруднены. Лицо деформировано, однако деформация может быть скрыта под быстро нарастающим отеком. Пальпаторно выявляется «ступенька». Между скуловой дугой и ветвью нижней челюсти невозможно провести пальцем.
Осложнения
Осложнения обычно обусловлены неправильным лечением, отсутствием или поздним началом лечения. После сращения нерепонированного перелома возможно формирование стойкой деформации лица. При неустраненном смещении кзади и кнутри наблюдается ограничение движений нижней челюсти, связанное с ущемлением венечного отростка и последующим обширным рубцеванием. При смещении фрагментов в полость верхнечелюстного синуса возникает хронический синусит. При открытых переломах возможно развитие остеомиелита.
Диагностика
Диагноз устанавливается челюстно-лицевым хирургом на основании данных анамнеза, жалоб, клинической картины и результатов дополнительных исследований. Применяются следующие методы:
- Физикальный осмотр. Подозрение на перелом возникает при значительном отеке, типичной локализации кровоизлияний, онемении половины лица. Патогномоничным признаком является наличие костного выступа в области скуловой кости.
- Рентгенография скуловой кости. Базовый метод исследования при данном повреждении. Подтверждает нарушение целостности скуловой кости либо дуги, нарушение непрерывности края орбиты, снижение прозрачности верхнечелюстного синуса.
- КТ скуловой кости. Используется при сложных многооскольчатых переломах, наличии сопутствующих повреждений близлежащих костей. Обеспечивает точное определение тяжести травмы и расположения отломков.
Компьютерная томография. Перелом скуловой дуги (желтая стрелка)
Лечение переломов скуловой кости
Тактика лечения определяется локализацией перелома, направлением и степенью смещения фрагментов, временем, прошедшим с момента травмы. Костная мозоль образуется уже через 2 недели, что обуславливает необходимость раннего начала терапии. Первоочередной задачей является восстановление нормального расположения отломков.
Консервативная терапия
При свежих повреждениях скуловой кости допускается консервативная тактика. Перечень лечебных мероприятий определяется наличием или отсутствием смещения:
- Перелом без смещения. Показан охранительный режим в течение 2 недель. Пациентам назначают челюстной стол, рекомендуют избегать широкого открывания рта. В первые 2 суток к пораженной зоне прикладывают холод для уменьшения отека. В последующем проводят физиотерапевтические процедуры.
- Перелом со смещением. Хирург осуществляет попытку репозиции чрезротовым доступом. Нормальное положение отломка восстанавливают при помощи пальца, специальной лопатки или шпателя. После достижения желаемого результата дальнейшее ведение больных – как при переломах без смещения. Метод эффективен в ограниченном количестве случаев.
Хирургическое лечение
Оперативные вмешательства показаны при неудачной попытке вправления свежего перелома и при всех застарелых повреждениях (давностью более 10 суток). Репозиция выполняется через внутриротовой или внеротовой разрез. Для восстановления положения отломков применяются элеваторы, однозубые крючки или изогнутые щипцы. Для последующей фиксации отломков используются:
- тугие тампоны;
- проволочные швы;
- металлические мини-пластинки;
- пластинки из быстротвердеющей пластмассы.
В ряде случаев фиксация производится при помощи внешних устройств. Например, через отломки проводят полиамидную нить, которую затем прикрепляют к накожной пластинке. Еще один вариант – фрагменты удерживают проволокой, которую фиксируют к металлическому стержню, пригипсованному к специальной шапочке. При переломах давностью более 1 года с наличием эстетического дефекта, но без нарушений функции показана контурная пластика. При функциональных расстройствах рекомендованы остеотомия скуловой дуги либо резекция венечного отростка.
Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций
Остеосинтез скуловой кости
Прогноз
В подавляющем большинстве случаев прогноз у пациентов с переломами скуловой кости благоприятный. После сопоставления отломков кость быстро срастается без образования эстетического или функционального дефекта. При неправильном лечении, отсутствии лечения, тяжелых открытых травмах существует вероятность развития осложнений, наиболее серьезным из которых является посттравматический остеомиелит.
Профилактика
Первичные превентивные меры заключаются в предупреждении криминальных, спортивных, автодорожных и других травм. Профилактика осложнений предполагает раннюю репозицию, качественную обработку открытых переломов, точное соблюдение врачебных рекомендаций.
Источник
Изобретение относится к медицине и может быть использовано при операциях остеосинтеза. Способ заключается в том, что после репозиции отломков их дополнительно фиксируют с помощью спицы Киршнера, а фиксацию осуществляют путем закрепления концов нити, проведенной вдоль внутренней и наружной поверхностей из подвисочной области, в которую нить проводят из разреза на выступающем из основания скулового отростка лобной кости конце спицы. Способ повышает надежность фиксации. 1 ил.
Изобретение относится к медицине и может быть использовано для остеосинтеза при множественных переломах костей средней зоны лица.
При лечении переломов скуловой кости со смещением, сочетающихся с переломами верхних челюстей (при множественных переломах костей средней зоны лица), в отличие от изолированных переломов, при остеосинтезе всегда приходится прибегать к дополнительному закреплению отломков после их репозиции.
Выбор способа закрепления отломков скуловой кости у пострадавших с множественными переломами костей средней зоны лица зависит от способа закрепления отломков верхних челюстей. Так при применении аппаратов внешней фиксации [1] закрепление отломков скуловой кости производится специальными устройствами, крепящимися на аппарате. При выборе ортопедического способа закрепления отломков верхних челюстей репозицию и фиксацию отломков скуловой кости откладывают и производят в отдаленном периоде. Известен способ остеосинтеза, при котором после предварительной репозиции отломков производят их компрессию с помощью петли из нити, проведенной через отверстия, выполненные в области основания скулового отростка лобной кости и нижнего края средней части тела скуловой кости, причем концы нити натягивают, осуществляя тем самым компрессию отломков, и, завязывая, фиксируют [2].
Однако способы остеосинтеза с использованием аппаратов внешней фиксации не всегда применимы из-за наличия в большинстве случаев сочетанных тяжелых повреждений головного мозга, а способ с использованием приема компрессии с помощью петли из нити травматичен и не обеспечивает надежной фиксации отломков, при этом возможно их смещение.
Наиболее близким к предлагаемому является способ остеосинтеза отломков скуловой кости, при котором после предварительной репозиции отломков производят их компрессию с помощью петли из нити, которую проводят через предварительно выполненное в основании скулового отростка лобной кости отверстие, вдоль внутренней поверхности тела скуловой кости, а затем, обогнув скуловую кость по наружной поверхности к отверстию, натягивают концы нити, осуществляя тем самым компрессию, и соединяют между собой, завязывая и фиксируя их на основании скулового отростка лобной кости [3]. Этот способ менее травматичен, чем предыдущий, но также недостаточно надежен, способ не нашел широкого применения из-за существенного недостатка — невозможности жесткой фиксации отломков: при подтягивании проволочной лигатуры-петли происходит смешение фрагментов в области щели перелома наружного края орбиты. Это обусловлено несколькими причинами: крайне небольшая площадь щели перелома в данной области, часто встречающийся оскольчатый или косой перелом наружного края орбиты (лобный отросток скуловой кости).
Предлагаемое изобретение решает задачу создания способа остеосинтеза отломков скуловой кости, лишенного недостатков прототипа. Техническим результатом, достигаемым при использовании предлагаемого способа, является повышение надежности фиксации отломков при остеосинтезе.
Этот технический результат достигается тем, что при остеосинтезе отломков скуловой кости, заключающемся в репозиции отломков и компрессии их с помощью петли из нити, охватывающей скуловую кость вдоль внутренней и наружной поверхностей, путем натяжения ее концов и фиксации их на основании скулового отростка лобной кости, отломки после репозиции дополнительно фиксируют с помощью спицы Киршнера, проведенной из разреза, выполненного в области проекции на кожу основания скулового отростка лобной кости через основание скулового отростка лобной кости, наружный край орбиты, в тело скуловой кости, а фиксацию осуществляют путем закрепления концов нити, проведенной вдоль внутренней и наружной поверхностей из подвисочной области, в которую нить проводят из разреза и огибающей скуловую кость на выступающем конце спицы.
Способ поясняется чертежом. При выполнении операций при множественных переломах костей средней зоны лица пострадавшему вначале производят репозицию отломков скуловой кости крючком Лимберга через разрез-прокол, проведенный в проекции нижнего края тела скуловой кости. Следующим этапом производят прокол-разрез (0,5 см) в области проекции основания скулового отростка лобной кости. Через указанную рану в скуловой отросток лобной кости, а затем через отломки наружного края орбиты в тело скуловой кости вводят спицу Киршнера 1 на глубину 3-4 см. Спицы откусываются на расстоянии 0,5 см от кости. Далее нить в виде проволочной лигатуры 2 из имеющейся раны в области надбровья проводят в подвисочную область, а затем — вдоль внутренней поверхности тела скуловой кости выводят в предварительно выполненную нижнюю рану и, обогнув скуловую кость снизу, проводят подкожно по наружной поверхности скуловой кости, после чего выводят в первоначально выполненную верхнюю рану. Концы проволочной лигатуры подтягивают и фиксируют к концу спицы, выступающему над костью, создавая компрессию в щелях переломов 3. Далее, при необходимости, производят кранио-максиллярный остеосинтез, с которым предлагаемый способ легко комбинируется, так как лигатуры, фиксирующие отломки верхних челюстей, можно зацеплять за концы указанных ранее спиц. Кожные раны зашивают наглухо.
Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ:
1) отсутствие громоздких конструкций внешней фиксации, затрудняющих уход за тяжело пострадавшими, так как больные с множественными переломами костей средней зоны лица чаще всего имеют сочетанные тяжелые повреждения головного мозга;
2) способ относится к закрытым методам остеосинтеза, способствующим сохранению периостального кровоснабжения отломков, что снижает возможность возникновения воспалительных осложнений и ускоряет процесс срастания, этому же способствует и возможность создания компрессии отломков проволочной петлей;
3) фиксация отломков скуловой кости производится к лобной кости, то есть к неподвижным костям черепа, так как при множественных переломах костей средней зоны лица рядом располагающаяся верхняя челюсть, к которой фиксируют отломки скуловой кости при изолированных ее переломах, сама нуждается в закреплении;
4) жесткая фиксация отломков скуловой кости способствует более точной репозиции и надежному закреплению отломков верхних челюстей при лечении множественных переломов отломков костей средней зоны лица;
5) минимальные разрезы-проколы, выполняемые при проведении предлагаемого способа, достаточно косметичны и не приводят к дополнительному рубцовому обезображиванию лица.
Клинический пример: Пострадавший М., 1971 года рождения, житель г. Аликовского района Чувашской Республики, получил травму 24.09.92 г. на производстве — удар тупым предметом в лицо. С места травмы доставлен в Аликовскую центральную районную больницу в тяжелом состоянии. Через четверо суток, 28.09.92 г. , после стабилизации состояния, проведения интенсивной терапии, временной иммобилизации отломков челюстей и консультации специалистов по линии Санитарной авиации переведен в Отделение сочетанной травмы больницы скорой помощи г. Чебоксары, история болезни N 6934. В результате проведенного обследования больному поставлен диагноз: ОЧМТ. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Субарахноидальное кровоизлияние. Множественный двусторонний перелом костей средней зоны лица: справа по среднему и верхнему уровням, слева по верхнему уровню, сагитали костей носа со смещением. Двусторонний перелом нижней челюсти в подбородочном отделе справа и области тела слева со смещением. 29.09.92 г. пострадавшему под общим обезболиванием произведена операция: закрытый остеосинтез правой скуловой кости по предлагаемому способу, кранио-максиллярный остеосинтез, репозиция костей носа, открытый двусторонний внутриротовой остеосинтез нижней челюсти проволочными швами. 05.10.92 окончательное восстановление прикуса межчелюстным эластическим вытяжением. В послеоперационном периоде получал консервативное лечение, осложнений не было. Через месяц, 28.10.92 г. под местным обезболиванием удалены металлоконструкции, фиксирующие отломки костей лицевого скелета. Патологической подвижности отломков костей лицевого скелета нет. 30.10.92 г. пациент выписан на амбулаторное долечивание у невропатолога по месту жительства, так как лечение переломов костей лицевого скелета закончено в стационаре.
Отдаленные результаты прослежены через три года. Осложнений, отдаленных последствий переломов костей лицевого скелета не определялось.
Предлагаемый способ надежен, применение его не вызывает осложнений.
Источники информации
1. Авторское свидетельство СССР N 1491490, A 61 B 17/56, 1987.
2. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: руководство для врачей. / Под ред. Н.М.Александрова. — 2-е изд., перераб. и доп. — Л.: Медицина. 1985. С.406-407.
3. Когинов Ю.С. Значение сроков репозиции отломков скуловой дуги для восстановления чувствительности нижнеглазничного нерва. — в кн. Теоретические и клинические аспекты лечения переломов костей. Труды ЛИТО им. Р.Р.Вредена, 1974. Вып. 12. С. 65-67.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
Способ остеосинтеза отломков скуловой кости, заключающийся в репозиции отломков и компрессии их с помощью петли из нити, охватывающей скуловую кость вдоль внутренней и наружной поверхностей, путем натяжения ее концов и фиксации их на основании скулового отростка, отличающийся тем, что после репозиции отломков их дополнительно фиксируют с помощью спицы Киршнера, проведенной из разреза, выполненного в области проекции основания скулового отростка лобной кости на кожу через основание скулового отростка лобной кости, наружный край орбиты, в тело скуловой кости, а фиксацию осуществляют путем закрепления концов нити, проведенной вдоль внутренней и наружной поверхностей из подвисочной области, в которую нить проводят из разреза на выступающем из основания скулового отростка лобной кости конце спицы.
Источник