Открытым неогнестрельным переломом считается перелом кости
Чрескостный остеосинтез аппаратами применяют при переломах различной локализации. Однако наиболее часто его используют для обездвиживания отломков костей голени.
Надежное обездвиживание отломков при открытых диафизарных переломах длинных трубчатых костей достигают с помощью аппаратов с перекрещивающимися спицами («Синтез», Волкова — Оганесяна, Илизарова, Калнберза).
Сроки выполнения чрескостного остеосинтеза открытых переломов могут быть различными. Фиксацию отломков проводят по завершении первичной хирургической обработки раны. При решении вопроса о сроках внеочаговой фиксации необходимо учесть общее состояние пострадавшего, тяжесть открытого перелома, степень специальной подготовки и практического опыта врачей дежурной бригады, техническую оснащенность операционной и др. Ранняя фиксация отломков аппаратом после хирургической обработки создает благоприятные условия для течения раневого процесса. Ввиду различных причин наложение аппарата нередко проводят спустя несколько дней.
При тяжелых открытых повреждениях, сопровождающихся значительным повреждением мягких тканей, не следует проводить спицы через травмированные ткани и место перелома, а также через очаги гнойной инфекции, так как это создает благоприятные условия для развития тяжелых гнойных осложнений.
Методика.
После хирургической обработки раны, репозиции отломков для временной фиксации их проводят 2 — 3 спицы, рану зашивают, накладывают аппарат. Проводят рентгенологический контроль. При хорошем стоянии отломков временно введенные спицы удаляют. В случаях значительной травматизации кожных покровов и мягких тканей для создания благоприятных условий для заживления раны, предупреждения некроза кожи укорачивают сегмент путем дополнительного временного смещения отломков по длине. В послеоперационном периоде (через 8 — 10 дней), применяя дистракцию, достигают восстановления длины сегмента (рис. 86).
При дефектах костной ткани до 8 см после хирургической обработки края раны и отломки сближают, и в первые дни проводят компрессию, а через 10 — 12 дней — дозированную дистракцию до восстановления длины конечности. Когда дефект более 8 см, вначале проводят частичное сближение отломков до соединения краев раны мягких тканей, а затем замещают дефект костной ткани за счет удлинения одного из отломков.
В послеоперационном периоде особое внимание обращают на область раны и места прохождения спиц через мягкие ткани. Длительность постельного режима после операции определяется общим состоянием пострадавшего, тяжестью перелома и продолжается обычно при изолированном переломе длинных трубчатых костей от 1 до 7—10 дней.
Сроки обездвиживания отломков с помощью аппаратов обычно совпадают со сроками окончательной консолидации открытых переломов, которые определяются локализацией, характером травмы (изолированная, сочетанная, множественная) и тяжестью перелома.
Чрескостный остеосинтез не ускоряет репаративную регенерацию костной ткани, а только создает предпосылки к более благоприятным условиям консолидации отломков. Сроки консолидации открытых переломов длинных трубчатых костей, как правило, превышают таковые при аналогичных закрытых переломах в 1,5 — 2 раза, а иногда и более.
Аппарат может быть вынужденно снят досрочно. В этом случае сразу после его снятия накладывают гипсовую повязку до надежного сращения отломков. Преждевременное прекращение фиксации отломков аппаратами для чрескостного остеосинтеза обычно вынужденное и обусловлено возникшими осложнениями. Раннее удаление спиц или снятие аппаратов могут явиться причиной повторного смещения отломков, замедленной консолидации и несращения переломов.
Стабильная фиксация отломков аппаратами не всегда может быть достигнута в отношении промежуточных осколков, нередко плохо связанных с окружающими мягкими тканями или свободно лежащих и, следовательно, лишенных питания. При таких переломах особенно важна полноценная, радикальная первичная хирургическая обработка. Для предупреждения образования дефектов кости крупные осколки, в том числе не связанные с окружающими тканями, следует сохранять, при необходимости обработать их в растворе антибиотиков и по возможности фиксировать на своем месте.
В условиях стабильной фиксации при благоприятном клиническом течении промежуточные осколки входят в состав вновь образуемой костной мозоли в качестве полноценного биологического материала. Образующаяся костная мозоль носит преимущественно эндостальный характер, сращение перелома происходит в относительно короткие сроки.
Неблагоприятное клиническое течение наблюдается при значительном смещении отломков, а также промежуточных фрагментов, и при развитии гнойного воспаления. При неблагоприятном заживлении раны мягких тканей промежуточные осколки превращаются в секвестры, поддерживают воспалительный процесс, нарушая тем самым консолидацию перелома.
С.С. Ткаченко
Источник
ПРЕДПОЧТИТЕЛЕН:
а) интрамедуллярный остеосинтез металлическим стержнем
б) накостный остеосинтез пластиной на винтах
в) наружный чрескостный остеосинтез спицевыми аппаратами ( Илизарова, Волкова-Ога-
Несяна и др. ) или стержневыми аппаратами
г) накостный остеосинтез серкляжными проволочными швами
д) остеосинтез винтами
ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТКРЫТЫХ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ
ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТИ ВКЛЮЧАЕТ:
а) введение обезболивающих средств
б) введение антибиотиков
в) новокаиновую блокаду области перелома
г) остановку кровотечения, закрытие раны стерильной повязкой, транспортную
Иммобилизацию
д) внутривенное введение кровезаменяющих растворов
ПОД ПОЛИТРАВМОЙ ПРИ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СКЕЛЕТА
ПОНИМАЮТ:
а) многооскольчатые переломы костей
б) множественную и сочетанную травму
в) переломы костей и вывихи суставов
г) переломы костей, осложненные повреждением магистральных сосудов
д) переломы костей с обширным повреждением мягких тканей
ПОД МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМОЙ ПРИ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
СКЕЛЕТА ПОДРАЗУМЕВАЮТ:
а) многооскольчатые переломы костей
б) двойные ( сегментарные ) перломы костей
в) повреждения двух или более анатомо-функциональных образований опорно-двига-
Тельного аппарата на одном или разных сегментах
г) переломы обоих лодыжек голени с подвывихом или вывихом стопы
д) повреждения менисков и связок коленного сустава
ПОД СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ПРИ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
ПОНИМАЮТ:
а) переломы бедра и голени с одной или с двух сторон
б) переломы костей конечностей, позвоночника или таза с одновременным повреждением
Внутренних органов
в) переломы верхних и нижних конечностей ( например, плеча и бедра, предплечья и
Голени и т.п. )
г) повреждениях полых и паренхиматозных органов при тупой травме живота
д) повреждение магистральных сосудов и нервов в одной анатомической области
ОТКРЫТЫМ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫМ ПЕРЕЛОМОМ СЧИТАЕТСЯ ПЕРЕЛОМ
КОСТИ С:
а) осаднением кожных покровов
б) образованием фликтен над областью перелома
в) раной мягких таней вне зоны перелома
г) раной мягких тканей, сообщающейся с областью перелома
д) обширной гематомой
ПРОФИЛАКТИКА РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ ОТКРЫТЫХ НЕОГНЕСТРЕЛЬ-
НЫХ ПЕРЕЛОМАХ ДОСТИГАЕТСЯ:
а) туалет раны, повязка антисептиком или антибиотиком
б) внутримышечным или внутривенным введением антибиотиков
в) обкалыванием раны раствором антисептика или антибиотика
г) своевременной и технически правильно проведенной первичной хирургической
Обработкой раны
д) иммобилизация конечности гипсовой повязкой
323 ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НЕ ВКЛЮЧАЕТ:
а) временную остановку кровотечения
б) транспортную иммобилизацию подручными средствами
в) искусственное дыхание
г) наложение трахеостомы
д) наложение асептической повязки
ВТОРИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ
ПОДРАЗУМЕВАЕТ:
а) второе по счету хирургическое вмешательство
б) наложение вторичных швов ( раннего и позднего )
в) кожную пластику с целью закрытия раны
г) хирургическое вмешательство с целью лечения раневой инфекции
д) восстановительные операции ( швов сосуда, нервы, остеосинтез костей при
Огнестрельном переломе )
325 НА ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРОИЗВОДИТСЯ:
а) первичная хирургическая обработка раны
б) окончательная остановка кровотечения
в) ампутации конечности
г) трахеостомия
д) операции по поводу анаэробной инфекции
НА ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПО ЖИЗНЕННЫМ
ПОКАЗАНИЯМ НЕ СЛЕДУЕТ ПРОИЗВОДИТЬ:
а) первичную хирургическую обработку раны
б) декомпенсированную трепанацию черепа
в) окончательную остановку кровотечения
г) операции по поводу анаэробной инфекции
д) торакотомию и лапаротомию при ранении органов грудной и брюшной полостей
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ
ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ:
а) промывание раны антисептиками
б) наложение антисептической повязки
в) обкалывание раны антибиотиками
г) оперативное вмешательство с иссечением нежизнеспособных тканей и рассечением
Раневого канала
д) наложение транспортной шины
Источник
Открытыми называют такие переломы, при которых над переломом кости располагается рана, проникающая или не проникающая до костных отломков. Различают первично-открытые переломы, когда целость кожных покровов и мягких тканей нарушается вследствие воздействия внешней среды, вызвавшей перелом (причем ранение и перелом происходят одновременно), и вторично-открытые переломы, возникающие в результате повреждения мягких тканей и кожи концами костных отломков изнутри.
Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата открытые переломы составляют 8—10 %. Наибольшую опасность для жизни пострадавшего при таких переломах вначале представляют кровотечение и шок, а в дальнейшем развитие инфекции в ране. Особенно важное значение имеют степень и обширность повреждения тканей, определяющие в большей степени исход лечения открытых переломов. Чем больше размозженных, нежизнеспособных тканей, тем выше вероятность развития тяжелых раневых инфекционных осложнений.
По классификации А. В. Каплана и О. Н. Марковой тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех прописных букв русского алфавита (римские цифры означают размеры раны, буквы — вид, степень тяжести и обширность повреждения мягких тканей): А — легкое ограниченное повреждение мягких тканей, при котором жизнеспособность их не нарушена или нарушена мало (например, при колотых, рубленых ранах); Б — повреждения мягких тканей средней тяжести, когда жизнеспособность их полностью или частично нарушена в ограниченной зоне. Чаще всего это ушибленные или рваные раны; В — повреждения мягких тканей тяжелые, когда жизнеспособность их нарушена на значительном протяжении. При IA, IIA, IIIА типах открытых переломов все слои мягких тканей обычно повреждаются путем прокола их сместившимся костным отломком. Открытые переломы IБ, IIБ, IIIБ типов характеризуются наличием ушибленной раны кожи и значительным повреждением подлежащих тканей; ушиб их сопровождается значительным кровоизлиянием из поврежденных мелких и средних кровеносных сосудов. Переломы типов IB, IIB, IIIB отличаются обширными размозжениями мягких тканей независимо от размеров кожного дефекта. Переломы кистей часто крупно- или мелкооскольчатые со значительным смещением отломков. Клинико-анатомические особенности этих переломов обусловлены наличием в механизме травмы элемента сдавления тканей.
Классификация открытых (неогнестрельных) диафизарных и метафизарных переломов длинных трубчатых костей (по А. В. Каплану и О. Н. Марковой)
Локализация перелома | Верхний или нижний метаэпифиз плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, болыпеберцовой и малоберцовой костей. Верхняя, средняя, нижняя треть диафиза плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей | |||
Вид перелома | Поперечный, косой, винтообразный, крупнооскольчатый, мелкооскольчатый, двойной (без смещения и со смещением отломков) | |||
Размер раны | ||||
І | II | ІІІ | IV | |
Характер повреждения (вид) раны, кожи и подлежащих тканей | Точечные или малые (до 1,5 см) | Средние (2—9 см) | Большие (от 10 см и более) | Особые (крайне тяжелые) С нарушением жизнеспособности конечности (раздробленные кости и раздавливание мягких тканей на обширном протяжении, повреждение крупных магистральных сосудов — артерий) |
| A. Ограниченные нетяжелые повреждения | IА | IIА | IIIА | |
| Б. Средней тяжести — ушибленные рваные раны мягких тканей | IБ | ІІБ | IIIБ | |
| B. Тяжелые — размозженные и раздавленные раны мягких тканей | IВ | IIВ | IIIВ | |
При открытых диафизарных переломах IV типа нарушена жизнеспособность конечности вследствие размозжения, раздробления и раздавливания мягких тканей и кости или повреждения магистральных артерий.
Каждый открытый перелом следует считать бактериально- загрязненным. При микробной инвазии раны может развиться раневое инфекционное осложнение (гнойное, гнилостное, анаэробное, столбняк).
К факторам, способствующим развитию инфекционных осложнений, относятся обширность повреждений, наличие нежизнеспособных тканей, нарушение кровообращения, трофики, ослабление иммунитета.
При открытом переломе рана любого размера подлежит первичной хирургической обработке. Оптимальным сроком оперативного вмешательства являются первые часы (6—8) после повреждения.
Применять жгут при первичной хирургической обработке раны не следует, кроме абсолютных показаний (ранение магистральных артерий). Главным в профилактике раневых инфекционных осложнений считается удаление всех некротических и нежизнеспособных тканей. Обработку раны, мягких тканей проводят согласно общим правилам первичной хирургической обработки. При хирургической обработке костей удаляют загрязненные средние и крупные отломки, обрабатывают антисептиками, антибиотиками, скусывают загрязненные участки. Удаление свободнолежащих отломков является ошибкой. Швы на фасцию не накладывают. По окончании операции окружность раны инфильтрируют антибиотиками. Логическим завершением первичной хирургической обработки раны является наложение первичных швов. Решение о зашивании раны наглухо должно приниматься только при полной уверенности в том, что это не вызовет инфекционных осложнений. Глухой первичный шов не следует накладывать при повреждении магистральных сосудов, обширных, размозженных загрязненных ранах с отслойкой тканей, после поздней хирургической обработки раны, если до операции не проводилась антибактериальная терапия. В случае больших дефектов кожи делают послабляющие разрезы по сторонам от краев раны, что может предупредить некроз кожи, или выполняют первичную кожную пластику. После ушивания раны для ее орошения и постоянного оттока скапливающейся крови и раневого секрета в ране оставляют дренажи.
Если первичные швы не наложены сразу после операции, оставление раны открытой должно быть временным. Швы, наложенные через 3—5 сут после операции, получили название первично-отсроченных. Их накладывают до развития в ране грануляций, при отсутствии признаков раневой инфекции и общем удовлетворительном состоянии пострадавшего.
Швы, которые накладывают в сроки от 7 до 14 сут, когда уже появится грануляционная ткань и отторгнутся некротические ткани, называются ранними вторичными. Их накладывают без иссечения грануляций, лигатуры проводят под грануляционной тканью, края раны хорошо сближают, так как еще не образовалась грубая рубцовая ткань.
Иногда раневой процесс протекает длительно. К этому времени в ране образуются обширные грануляции и грубая рубцовая ткань. Подвижность краев раны резко ограничивается и сблизить их трудно, поэтому приходится иссекать грануляционную и рубцовую ткань, превращая рану в «свежую»; после этого ее ушивают. Швы, накладываемые в сроки от 2 нед и позже, называются поздними вторичными.
Основным противопоказанием к наложению всех видов вторичных швов являются клинические признаки острого гнойного воспаления и тяжелое состояние пострадавшего.
Хирургическая обработка открытых переломов должна заканчиваться репозицией отломков и их надежной фиксацией. Для этого, как и при закрытых переломах, применяют гипсовую повязку, скелетное вытяжение, остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами.
Каждый из методов лечения открытых переломов имеет свои показания. Показания к остеосинтезу погружными металлическими конструкциями должны быть строго ограничены. Первичный остеосинтез противопоказан при обильно загрязненных ранах, обширных и размозженных повреждениях. Наличие шока или кровотечения также является противопоказанием к остеосинтезу. Необоснованное расширение показаний к первичному остеосинтезу может привести к тяжелым раневым инфекционным осложнениям.
После улучшения состояния пострадавшего и заживления раны мягких тканей при неудовлетворительном стоянии костных отломков проводят отсроченный остеосинтез.
Перспективным методом лечения открытых и инфицированных переломов является применение компрессионно-дистракционных аппаратов. Использование этото метода дает ряд преимуществ, так как в зоне перелома отсутствуют металлические конструкции, что уменьшает риск развития инфекции. Создаются стабильная фиксация отломков и возможность постоянного контроля раны.
Иммобилизация гипсовой повязкой имеет неоспоримые преимущества: удобство ухода за больным и транспортировки, а при наложении окончатой гипсовой повязки возможность наблюдения за раной. Скелетное вытяжение при лечении открытых переломов имеет свои преимущества: возможность постоянного контроля за раневым процессом и коррекции стояния отломков кости.
Методом выбора профилактики раневой инфекции является сочетание хирургического способа лечения раны с антибиотико- терапией. В тех случаях, когда угроза развития раневой инфекции велика, после обширных размозженных повреждений целесообразно внутривенное введение антибиотиков. В последнее время для лечения посттравматического остеомиелита с успехом применяют внутриартериальное или эндолимфатическое введение антибиотиков.
Источник