Отрывной перелом бугристости большеберцовой кости

Отрыв бугристости большеберцовой кости[править | править код]

В ходе роста конечности бугристость сначала представлена только верхней частью, затем распространяется все ниже, пока не достигает крайней точки проксимального росткового хряща. Вертикальная часть росткового хряща расположена под бугристостью. Замещение незрелого хряща зрелой костью идет сверху вниз. Зона роста закрывается у юношей в 17 лет, у девушек приблизительно в 15 лет.

Клиническая картина[править | править код]

Анамнез и жалобы[править | править код]

Отрыв бугристости большеберцовой кости происходит почти исключительно у мальчиков 12—17 лет. Причиной обычно служит мгновенное мощное сокращение четырехглавой мышцы (например, при прыжке) или ее эксцентрическое сокращение при пассивном сгибании колена (например, при приземлении). Травма типична для командных видов спорта с большим количеством прыжков, таких как баскетбол, или контактных видов — например, для футбола.

Характерны жалобы на отек верхней части голени и боль в переднем отделе коленного сустава. Невозможность разогнуть ногу в коленном суставе возникает далеко не всегда, но у всех больных в той или иной форме проявляется слабость коленного сустава. В момент травмы больные часто слышат треск.

Физикальное исследование[править | править код]

При пальпации передней поверхности голени отмечают локальную болезненность. При сопутствующей травме внутрисуставных структур в суставе скапливается выпот или кровь. Разгибание конечности в коленном суставе ограничено или невозможно. Отрыв бугристости нередко сочетается с другими травмами, поэтому при осмотре коленного сустава нужно обращать особое внимание на болезненность при пальпации суставной щели или нестабильность сустава — эти симптомы указывают на разрыв мениска или разрыв внутрисуставных связок соответственно.

Лучевая диагностика[править | править код]

Отрыв бугристости большеберцовой кости хорошо виден на рентгенограмме в боковой проекции. Кроме того, выполняют рентгенограммы в прямой и косой проекциях. Так как бугристость расположена снаружи от средней линии, перед рентгенографией для получения более четкого снимка рекомендуют слегка повернуть голень внутрь. При подозрении на сопутствующее повреждение внутрисуставных структур выполняют МРТ.

Лечение[править | править код]

Для выбора лечения определяют тип отрыва по классификации Уотсона-Джонса в модификации Огдена. Всего выделено три типа отрывов, каждый из которых имеет два подтипа. При I типе отрыв происходит ниже места слияния ядер окостенения большеберцовой кости и бугристости, при II типе линия отрыва проходит через зону слияния ядер, при III типе — переходит на сустав. Подтипы характеризуют отсутствие (подтип А) и наличие (подтип В) смещения и раздробления.

Цели лечения — репозиция отломков, восстановление конгруэнтности суставных поверхностей и разгибания в коленном суставе.

Консервативное лечение[править | править код]

Для лечения переломов IA типа достаточно наложить цилиндрическую или длинную гипсовую повязку на разогнутую ногу на 4—6 нед. В некоторых случаях подобным образом можно добиться репозиции фрагментов при переломах IB и IIА типов.

Хирургическое лечение[править | править код]

Переломы IB и IIА типов, консервативное лечение которых неэффективно, а также большинство переломов IIВ и III типов подлежат открытой репозиции с металлоостеосинтезом.

Доступ обычно передний прямой или слегка отклоняющийся от средней линии, ткани рассекают в непосредственной близости или позади места прикрепления связки надколенника. Из линии перелома удаляют все попавшие туда мягкие ткани или надкостницу, фрагменты приводят в правильное положение. Операцию удобно проводить под контролем рентгеноскопии. Фиксируют фрагменты канюлированными винтами или стягивающими проволочными элементами. При переломах III типа надо обследовать больного на предмет сопутствующего разрыва суставных связок или мениска.

После операции на 4—6 нед накладывают гипсовую повязку, а затем начинают ЛФК с постепенным увеличением амплитуды движений в коленном суставе. Упражнения на укрепление четырехглавой мышцы обычно начинают с 6-й недели или после полного восстановления подвижности сустава. К повседневной активности больные могут возвратиться после того, как сила четырехглавой мышцы достигнет 85% от исходной. Возврат к полноценным спортивным занятиям обычно требует 3— 6 мес.

Осложнения и прогноз[править | править код]

Прогноз при отрывных переломах бугристости большеберцовой кости благоприятный, осложнения возникают редко. Переразгибание коленного сустава не встречается — вероятно, из-за того, что у большинства больных формирование скелета уже завершено или близко к завершению. В качестве осложнений описаны утрата подвижности сустава, смещение надколенника и субфасциальный гипертензионный синдром. Чтобы обеспечить правильное положение надколенника, необходимо стараться вернуть отломки в исходное анатомическое положение, используя в качестве ориентира здоровую конечность. Субфасциальный гипертензионный синдром возможен при повреждении небольших возвратных артерий, и его признаки надо тщательно отслеживать после операции. Восстановлению объема движений способствует раннее радикальное лечение. Несрастание фрагментов случается редко.

Читайте также[править | править код]

• Рассекающий остеохондроз
• Травмы и повреждения четырехглавой мышцы бедра
• Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра
• Разрыв связки надколенника

Литературные источники[править | править код]

• МсКоу BE, Stanitski CL: Acute tibial tubercle avulsion fractures. Orthop Clin North Am 2003;34(3):397.
• Mosier SM, Stanitski CL: Acute tibial tubercle avulsion fractures. J Pediatr Orthop 2004;24(2):81.
• Zionts LE: Fractures around the knee in children. J Am Acad Orthop Sui 2002; 10:345.

Собственная связка надколенника, которая прикрепляется к бугристости большеберцовой кости, представляет собой не что иное, как центральную часть сухожилия четырехглавой мышцы. Бугристость является вершиной треугольника области прикрепления, распространяющейся латерально на мыщелки большеберцовой кости. На эту вершину падает первое натяжение при наружном повреждении, но широта прикрепления исключает возможность полного отрыва, который наблюдается как исключение.

У взрослых, у которых бугристость крепко сращена с большеберцовой костью широким основанием, отрывы ее встречаются редко. При форсированном выпрямлении тугоподвижного коленного сустава под наркозом бугристость может случайно отломиться и слегка отделиться. Но обычно в этих случаях большая часть прикреплений четырехглавой мышцы остается ненарушенной, сила активного разгибания не уменьшается и иммобилизации коленного сустава не требуется. Активные упражнения сгибания коленного сустава могут быть назначены сразу для восстановления движений; пассивных растяжений следует избегать.

Болезнь Осгуда или Шляттера

Тот факт, что бугристость большеберцовой кости первой принимает на себя натяжение при разгибании, но при этом поддерживается с боков прикреплениями сухожилия к мыщелкам большеберцовой кости, объясняет изменение, описанное Осгудом и Шляттером как «болезнь». Бугристость развивается как эпифиз или как продолжение верхнего эпифиза большеберцовой кости, или как отдельный центр оссификации и до 18 лет накрепко сращена с большеберцовой костью. Ранее этого возраста эпифизарная линия представляет собой слабое место в разгибательном механизме колена. Внезапное сгибание колена при сопротивлении четырехглавой мышцы создает тенденцию к отрыву эпифиза большеберцовой кости. Отрыв предупреждается боковыми прикреплениями сухожилия на мыщелках большеберцовой кости, но эпифизарная линия бедра оказывается напряженной. Больной жалуется на чувствительность в области бугристости большеберцовой кости. Боль может усилиться при активном разгибании при наличии сопротивления. Повторное натяжение неиммобилизованной конечности увеличивает отделение эпифиза и приводит к утолщению кости. Таковы характерные черты «болезни Шляттера». По существу это не болезнь, а посттравматическое состояние, аналогичное отделению эпифиза пяточной кости ахилловым сухожилием, основания пятой плюсневой кости малоберцовой мышцей или внутреннего мыщелка плеча прикреплением сгибателей. Отличие от названных смещений заключается лишь в том, что при отделении бугристости большеберцовой кости оно значительно уменьшается благодаря боковым прикреплениям сухожилий четырехглавой мышцы. Лечение заключается в иммобилизации коленного сустава в положении разгибания в гипсовой повязке на срок не менее 2 месяцев. Исчезновение боли и чувствительности является признаком сращения бугристости большеберцовой кости. Наложение отдельных полос лейкопластырного вытяжения неэффективно. Даже в возрасте 18-20 лет нельзя рассчитывать на обязательное спонтанное заживление. Один 40-летний больной с отроческого возраста жаловался на боли, чувствительность и утолщение кости в области обоих колен, а также на невозможность стать на колени. Рентгенограммы показали наличие старой нелеченной двусторонней «болезни Шляттера». Отсутствие своевременной иммобилизации сустава при повреждении создает возможность повторного отделения и отхождения вверх эпифиза во время периода активного роста кости. Несмотря на костеобразование, постоянное натяжение делало невозможным окончательное спаяние эпифизарной линии, и эпифиз продолжал оставаться отделенным костным островком, соединенным с большеберцовой костью только фиброзной тканью, подвергавшейся натяжению. Симптомы были отчасти устранены удалением костного фрагмента и иммобилизацией сустава в положении разгибания в течение 2 месяцев.

Полный отрыв эпифиза бугристости большеберцовой кости

Полный отрыв эпифиза бугристости большеберцовой кости с полным отрывом сухожилия четырехглавой мышцы может быть вызван сильной травмой. Такое повреждение обычно наблюдается в возрасте около 18 лет, когда происходит срастание эпифиза бугристости большеберцовой кости, а головка большеберцовой срастается с диафизом. Можно различать три вида подобных повреждений: небольшая часть бугристости большеберцовой кости отрывается и отходит кверху (рис. 347).

Рис. 347. Три типа перелома с отрывом верхнего эпифиза большеберцовой кости.

Эта часть бугристости иногда развивается как отдельный центр оссификации, который соединяется с центром оссификации верхнего эпифиза большеберцовой кости в возрасте 16 лет. Ранее этого возраста хрящ между двумя центрами оссификации является местом, подверженным повреждению. Маленький фрагмент кости не поддается точной ручной репозиции, и требуется оперативное вмешательство. Фрагмент может быть удержан на своем месте наложением кетгутового шва на мягкие ткани или же шва, проходящего через отверстия, просверленные в кости. Вставлять гвозди, винты или втулки не приходится. Конечность иммобилизуют в гипсовой повязке на 2 месяца, а движения восстанавливают активными упражнениями.

При отсутствии отдельного центра оссификации для бугра большеберцовой кости или после слияния такого центра с верхним эпифизом этой кости сухожилие четырехглавой мышцы фиксируют к кости широко и прочно. В других случаях происходит отрыв не небольшого фрагмента, а всей губы, образованной передней частью верхнего эпифиза, которая смещается кверху, не будучи полностью оторванной от своего основания (см. рис. 347).

В подобном случае отделившийся фрагмент обычно можно поставить на место ручной репозицией и оперативного вмешательства не требуется. Иногда происходит отрыв костной губы у ее основания, и линия перелома проходит кверху и кзади в область сустава (см. рис. 347). Широкий сместившийся фрагмент может быть поставлен на место ручной репозицией. Если последняя не удается или отломок раздроблен, может быть показано сшивание кетгутом, но не фиксация винтами (рис. 348).

Рис. 348. Отрыв бугристости эпифиза большеберцовой кости. Рентгенограмма до (1) и после (2) операции.

——————————

Переломы костей и повреждения суставов

——————————

Виды переломов

Чтобы понять, как классифицируют переломы мыщелка большеберцовой кости, необходимо выяснить, что именно является мыщелком.

В анатомии мыщелок находится на конце костного фрагмента, к нему крепятся мышцы и связки. Берцовая кость имеет 2 мыщелка: медиальный, который находится внутри и латеральный, находящийся снаружи. Стоит отметить, что мыщелок – это хрупкая часть кости, покрытая хрящевой тканью.

Выделяют следующие виды переломов кости:

1. Перелом межмыщелкового возвышения.
2. Субхондральный перелом.
3. Перелом бугристости кости.
4. Перелом бугорков.
5. Импрессионный и компрессионные переломы.
6. Оскольчатый, многооскольчатый повреждения.
7. Краевое повреждение мыщелка большеберцовой кости.
8. Полный перелом (мыщелок полностью отделяется от кости).
9. Неполное повреждение (характеризуется размозжением хряща, ограниченным сдавливанием и трещиной).
10. Перелом мыщелков со смещением и без смещения.

Как правило, переломы мыщелков сочетаются с травмой связок сустава, а также повреждением коленного мениска, переломом малой берцовой и большой берцовой кости.

Код травмы по МКБ 10

S82.1 Перелом проксимального отдела большеберцовой кости

Приблизительно 10 % всех переломов приходится на кости голени. При этом у человека может случиться открытое или закрытое повреждение.

В первом случае нарушается целостность кожных покровов в пораженной области. При образовании закрытого перелома все осколки будут находиться внутри, тогда как целостность эпителия не повредится.

Анатомический подтекст

Большеберцовой костью называют длинную и крупную кость голени. Она включает тело и 2 суставных конца. Проксимальный конец участвует в формировании коленного сустава. Дистальная часть этой кости образует голеностопный сустав.

Симптомы

Остеохондропатия большеберцовой кости сопровождается следующими симптомами:

• боль в области коленного сустава, которая усиливается со временем;
• спазм мышц в области бедра;
• припухлость в области коленного сустава;
• нарушение двигательной активности сочленения.

Заболевание начинается со слабых ноющих болей в пораженной области, которые проходят во время отдыха и появляются во время физических нагрузок. Постепенно клинические проявления становятся более выраженными, боль становится режущей, беспокоит постоянно, особенно во время хождения.

Со временем формирует шишка на колене из костной ткани, она неудобств не приносит и не нарушает двигательную активность сочленения.

Переломы мыщелков большеберцовой кости характеризуются внешними проявлениями, по которым говорят о травме в этой локации. Среди наиболее распространенных симптомов выделяют:

1. Интенсивную боль в месте травмирования.
2. Видимую деформацию конечности.
3. Гемартроз.
4. Невозможность стать на ногу (суставная функция нарушена).

Гематома, которая образуется на месте травмирования, большая, видно отек, кровообращение в этой области нарушено. Такое состояние требует пункции крови. При этом видно деформацию кости, поскольку происходит смещение костных обломков.

Стоит отметить, что боль не всегда соответствует сложности повреждения. Поэтому, чтобы диагностировать травму, показано провести пальпацию в той области, где произошло повреждение.

Диагностика

Правильно диагностировать болезнь Осгуда-Шлаттера может только врач, поэтому при первых признаках заболевания ребенка нужно показать специалисту как можно скорее. Лечат такую патологию врачи ортопеды.

На первичном приеме врач проведет опрос, составит анамнез и осмотрит болезненную область внешне. Опытный специалист сразу заметит наличие патологии, но для подтверждения диагноза необходимо будет сдать анализы, а также пройти рентгенографию. На снимке специалист увидит, что костная ткань в области бугристости разрушается.

Лечение

Терапия болезни Осгуда-Шлаттера комплексная, в первую очередь пациенту назначают иммобилизацию больного колена, запрещается нагружать ногу. Врач может порекомендовать использование фиксирующих повязок, ортезов, на более запущенных стадиях накладывают гипсовую повязку, чтобы полностью ограничить движение в сочленении.

В курс лечения входят медикаментозные средства и физиотерапия, а после снятия воспаления и боли назначают лечебную физкультуру, массаж. В тяжелых случаях может быть показано и хирургическое вмешательство.

При остеохондропатии бугристости большеберцовой кости назначают прием нестероидных противовоспалительных средств, они помогают снять болевые ощущения и устранить воспалительный процесс. Для усиления эффекта от лечения пациент посещает физиопроцедуры, например, электрофорез, магнитотерапию, УВЧ, компрессы с парафином и озокеритом.

При лечебной физкультуре назначают упражнения для укрепления мышц бедра и голени, они помогают снять нагрузку на коленный сустав, предупреждая его разрушение. Для улучшения кровообращения пациента направляют на курс лечебного массажа.

Лечение перелома наружного мыщелка большеберцовой кости проводят консервативным методом или прибегая к хирургическому вмешательству. При этом, если перелом закрытый и без смещения фрагментов, необходимо как можно быстрее зафиксировать ногу, чтобы предотвратить возможное позднее смещение костных обломков.

Для этого используют гипсовую шину, повязку, которую накладывают на ногу от паха до кончиков пальцев ноги.

Конечность фиксируют на 4 недели. При этом нагрузки разрешено выполнять не раньше, чем через 2-3 месяца после повреждения. Это условие нужно соблюдать с целью предотвращения оседания мыщелка кости. Полную трудоспособность можно вернуть только через 3-4 месяца. Дальше приступают к разработке ноги, выполняя массаж и физиотерапию.

При переломе внутреннего или внешнего мыщелка, при котором произошло смещение, нужно перед фиксацией выполнить вправление. Обычно врач вправляет кости самостоятельно, после чего проводится скелетная вытяжка. Закрытую репозицию костей проводят под местной анестезией.

После того как гипс будет снят, проводят повторное рентгеновское исследование. Если кости срослись, накладывают гипсовую повязку на 4-6 недель. При компрессионном переломе мыщелков большеберцовой кости, после повторного снимка, приступают к разработке подвижности коленного сустава.

Оперативное лечение

Если травмирование сложное, и перелом многооскольчатый, со смещением – выполняют оперативное вмешательство. В процессе операции проводят сопоставление обломков путем открытой репозиции. После этого обломки фиксируют с помощью винтов, спиц или болтов. Затем накладывается гипс или ортез. После операции процесс восстановления проходит дольше.

Показания к проведению операции могут быть следующими:

1. Произошло ущемление обломка в суставной полости, движение при этом нарушено.
2. Произошло сдавливание сусодисто-нервного пучка смещенным обломком.
3. Консервативное лечение не дало результатов, и обломки сместились сильнее.
4. Произошла сильная компрессия мыщелков.

Болезнь Шляттера разрушает ядро коленного сустава и появляется в результате хронического травмирования, когда скелет человека достигает пика интенсивного роста. Другими словами, болезнь Шляттера может появиться в подростковом возрасте и обуславливается болями в нижней части колена, усиливающейся при сгибании или приседании.

Первая помощь

Перелом мыщелков большеберцовой кости требует незамедлительного диагностирования и лечения. Если пострадавший находится в состоянии, при котором он не может самостоятельно добраться в больницу, ему необходимо оказать первую доврачебную помощь с транспортной иммобилизацией конечности.

Что нужно сделать:

1. Необходимо сразу вызвать скорую, узнать у специалиста, какие препараты можно дать пострадавшему для купирования боли.
2. Затем обезболить место повреждения, или дать пострадавшему таблетку общего анальгезирующего действия.
3. Если выявлено смещение и рана открытая – необходимо обработать края раны антисептиком, затем накрыть ее стерильной повязкой, бинтом. Если при этом выявлено повреждение сосудов и тканей, наблюдается кровотечение – опасно накладывать тугие повязки. Для остановки кровотечения на первом этапе будет достаточно обработать рану и закупорить ее стерильной тканью.
4. Если смещения нет, и ткани не повреждены, рекомендуется зафиксировать конечность и выполнить транспортную иммобилизацию с наложением шины из любых подручных материалов. Ногу фиксируют в положении лежа, при этом шина должна находиться выше колена в области бедра и ниже до области пятки.
5. По приезду скорой помощи следует сообщить им обо всем, что было проведено на первом этапе. Также нужно указать, какие лекарства и в какой дозировке были использованы пострадавшим.

Важно помнить, что по результатам оказанной первой доврачебной помощи можно сделать вывод о дальнейшем лечении и реабилитации пострадавшего: чем раньше иммобилизовать конечность, и доставить человека в больницу, тем легче и быстрее пройдет лечение.

Осложнения