Перелом диафиз лучевой кости

Анатомия

Предплечье образовано двумя костями – локтевой и лучевой.

Лучевая кость, как и локтевая, состоит из тела, проксимального и дистального концов.

Проксимальный конец участвует в образовании локтевого сустава, а дистальный – лучезапястного.

Тело кости разделяют на верхнюю треть, среднюю и нижнюю.

Причины переломов диафиза лучевой кости

Переломы возникают в результате падения на руку с опорой на кисть.

Предплечье при этом находится в положении пронации и вся травмирующая сила приходится на лучевую кость, которая в средней трети расширена и уплощена с изгибом под углом вперед и в локтевую сторону, что снижает ее сопротивляемость.

Поэтому чаще переломы лучевой кости возникают в средней и нижней трети. Механизм их косвенный.

Прямой механизм переломов диафиза лучевой кости возникает в результате непосредственного удара преимущественно на уровне средней и нижней трети.

Изолированные переломы диафиза лучевой кости в верхней трети встречаются редко.

Для изолированных переломов диафиза лучевой кости типичны смещения по ширине и под углом, тогда как по длине, благодаря четности костей и межкостной мембране, смещение почти отсутствует. Плоскость перелома чаще бывает поперечно-косой или приближается к винтообразной.

У детей изолированные переломы лучевой кости чаще всего возникают на границе средней и нижней трети. Смещение отломков в значительной степени зависит от нарушения физиологического равновесия мышц-антагонистов.

Симптомы

Боль, ограниченность функции и полное нарушение ротационных движений предплечья.

При переломах в верхней трети возникает дефигурация предплечья за счет припухлости на лучевой стороне, при переломах в средней и нижней трети – деформация предплечья с углом, открытым наружу или внутрь и к тылу или в ладонную сторону.

Кисть и дистальный отдел предплечья всегда в положении пронации.

Сжимание пальцев в кулак обостряет боль.

При пальпации острота боли локализуется в зоне припухлости или деформации, в средней и нижней трети пальпируются концы отломков, довольно часто в нижней трети они выступают под кожей.

Симптом патологической подвижности ощущается лишь в месте деформации лучевой кости, целая локтевая кость скрадывает четкость этого типичного симптома переломов костей.

При переломах без смещения осевое нажатие на предплечье обостряет боль в месте перелома, чего не бывает при ушибах.

Диагностика

Рентгеновское исследование не только подтверждает клинический диагноз, но и дает врачу характеристику перелома, положение отломков для обоснования тактики и выбора метода лечения.

Направление типичных смещений отломков

Итак, чтобы правильно определить показания к выбору метода лечения и успешно провести закрытую одномоментную репозицию отломков, необходимо знать направление типичных смещений отломков в зависимости от уровня перелома.

Верхняя треть диафиза лучевой кости

Если плоскость перелома в верхней трети диафиза лучевой кости проходит между мышцей-супинатором и круглой мышцей-пронатором, то проксимальный отломок под тягой двуглавой мышцы плеча и мышцы-супинатора занимает положение максимальной супинации и несколько отведен в лучевую сторону, то есть наружу. Дистальный отломок под действием круглой, квадратной мышц-пронаторов не только полностью пронируется, но и во многом смещается вперед и внутрь.

Перелом в нижней трети

При переломах лучевой кости в нижней трети, когда плоскость перелома проходит между местами прикрепления круглой и квадратной мышц-пронаторов и мышцами-супинаторами, сила которых больше, чем сила одной круглой мышцы-пронатора, то проксимальный отломок занимает положение супинации, но не полной, как это бывает при переломах в верхней трети, и дополнительно смещается вперед. Дистальный отломок под действием квадратной мышцы-пронатора занимает полное пронационное положение с отклонением внутрь.

Лечение

Без смещения

Переломы без смещения, по типу зеленой ветки лечат консервативно: накладывают гипсовую иммобилизацию средней трети плеча до головок пястных костей. Время иммобилизации у взрослых пострадавших – 6 недель, у детей – 2,5-3 месяца.

Со смещением в нижней трети

В подавляющем большинстве случаев подлежат оперативному лечению, поскольку не удается устранить смещение дистального отломка, а настойчивые попытки достичь закрытым путем сопоставления отломков приводят к дополнительному травмированию прилегающих мягких тканей.

Переломы в верхней и средней трети

При переломах в верхней и средней трети, когда плоскость перелома поперечно-косая или зазубрена, показано закрытое одномоментное сопоставление отломков.

После обезболивания (наркоз или введения в гематому 30-40 см. куб. 1% раствора новокаина или лидокаина) врач отводит руку, под локоть подкладывает мешок с песком и помощник фиксирует участок локтевого сустава в положении супинации предплечья.

Переломы с радиально открытым углом

При переломах с углом, открытым радиально, хирург берет ладонь потерпевшего, как для рукопожатия, и осуществляет полную супинацию ладони и предплечья, сгибая предплечье до прямого угла в локтевом суставе при умеренной тракции по оси.

Затем, не меняя положения и тяги, передает руку второму помощнику, а сам на высоте деформации с нарастанием силы нажимает на отломки, устраняя угловое смещение к восстановлению оси предплечья, предотвращая гиперкорекции.

При этом кисть выводится в тыльную флексию с умеренным радиальным отводом. Радиальное отведение кисти приводит к напряжению тыльных и наружных связок, что способствует сопоставлению отломков.

На место перелома кладут ватно-марлевый пелот и накладывают гипсовую иммобилизацию от верхней трети плеча до головок пястных костей.

Переломы с углом, открытым внутрь и вперед

При переломах с углом, открытым внутрь и вперед, помощник фиксирует локоть и верхнюю треть предплечья в положении полной супинации, врач захватывает кисть как для рукопожатия, сгибает предплечье до прямого угла, а кисть переводит в ульнарное отклонение.

При этом напрягается связочно-сумочный аппарат луче-запястного сустава и дистальный отломок лучевой кости отводится от локтевой кости, устраняется угловое смещение, кисть переводят в положение ладонного сгибания, не меняя ее ульнарного отклонения.

Врач передает руку второму помощнику, а сам пальцами давит на высоте деформации на отломки сверху вниз, устраняя смещение с углом, открытым в ладонную сторону, восстанавливая ось предплечья.

Накладывают ватно-марлевый пелот на место перелома, иммобилизацию проводят гипсовой повязкой от верхней трети плеча до головок пястных костей при супинированном, согнутом под прямым углом предплечье.

Кисть фиксируют в положении умеренной ладонной флексии с локтевым отводом. После затвердевания гипса делают рентгеновский снимок. Если добиться сопоставления отломков не удается, пострадавшего направляют на оперативное лечение.

У пострадавших на 7-9-й день после сопоставления отломков вследствие падения реактивного отека повязка становится свободной, необходимо ее подтянуть и сделать контрольный рентгеновский снимок.

Убедившись, что вторичное смещение не наступило, продолжают амбулаторное лечение в течение 7-8 недель. Трудоспособность восстанавливается через 9-10 недель.

В случаях, когда возникло вторичное смещение, пострадавшего направляют на оперативное лечение. Таким образом, оперативное лечение показано в случае невозможности достичь сиюминутного сопоставления отломков, при вторичных смещениях отломков в гипсовой повязке, косых и винтовых плоскостях перелома, интерпозиции, при осколочных и двойных переломах.

Оперативное лечение

Оперативное лечение состоит в открытом сопоставлении отломков и остеосинтезе их. Остеосинтез должен быть стабильным, что позволяет проводить раннее функциональное лечение.

Переломы диафиза лучевой кости требуют обязательного полного устранения смещений отломков, как залога восстановления ротационных движений предплечья, работоспособности.

Реабилитация

Движения пальцами кисти начинают через 5-7 дней после оперативного вмешательства. ЛФК локтевого сустава разрешается через три месяца с момента травмы, не зависимо от метода лечения. Если стабильность фиксации фрагментов при остеосинтезе сомнительная, тогда дистальное или проксимальное радиоульнарное сочленение фиксируют спицами Киршнера на 3-6 недель, для предотвращения ротационных смещений и нарушения репаративного остеогенеза.

Техника операции при переломе диафиза лучевой кости

а) Показания для операции при переломе диафиза лучевой кости:

— Плановые: при установлении диагноза (и в присутствии смещения).

— Альтернативные операции: консервативное лечение, как при изолированном переломе диафиза лучевой кости без смещения (редко). Наружная фиксация при тяжелых повреждениях мягких тканей.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: во всех случаях рентгенография смежных суставов: исключите перелом Монтеджи/Галеацци.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

— Инфекция (2-3% случаев)

— Несрастание (5% случаев)

— Снижение амплитуды движений (менее 10% случаев)

— Повреждение сосудов и нервов

— Удаление фиксатора

— Возможен забор губчатой кости из подвздошного гребня

г) Обезболивание. Общее обезболивание, редко блокада плечевого сплетения.

д) Положение пациента. Лежа на спине, подлокотник, управляемый турникет, электроннооптический усилитель изображения.

е) Оперативный доступ. Дорсорадиальный разрез по линии между шиловидным отростком лучевой кости и лучевым надмыщелком (предплечье супинировано).

ж) Этапы операции:

— Разрез кожи

— Расщепление мышцы

— Обнажение лучевой кости

— Репозиция

— Удержание

— Фиксация пластины и протяжного винта

— Внешняя фиксация

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

— Работая на обеих костях предплечья, оставляйте между разрезами мостик мягких тканей > 5 см.

— Обеспечьте доступ к проксимальной части диафиза лучевой кости.

— Предупреждение: глубокая ветвь лучевого нерва прободает супинатор, направляясь от ладонной поверхности к тыльной.

и) Меры при специфических осложнениях:

— Перелом Монтеджи: перелом проксимального отдела диафиза локтевой кости с вывихом головки лучевой кости. Если после фиксации локтевой кости головка лучевой кости все еще имеет тенденцию к вывихиванию, то кольцевая связка должна быть восстановлена под рентгенологическим контролем.

— Перелом Галеацци: перелом диафиза лучевой кости и вывих локтевой кости в дистальном лучелоктевом суставе или отрыв шиловидного отростка локтевой кости. Вывих обычно вправляется спонтанно после фиксации перелома.

к) Послеоперационный уход после операции при переломе диафиза лучевой кости:

— Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день. Шина выше локтя в течение 3-5 дней. Удаление фиксатора через 1,5-2 года.

— Активизация: сразу же.

— Физиотерапия: упражнения на амплитуду движений через 3-4 дня.

— Период нетрудоспособности: 2-8 недель, в зависимости от рода деятельности и стороны повреждения.

л) Этапы и техника операции при переломе диафиза лучевой кости:

1. Разрез кожи

2. Расщепление мышцы

3. Обнажение лучевой кости

4. Репозиция

5. Удержание

6. Фиксация пластины и протяжного винта

7. Внешняя фиксация

1. Разрез кожи. Разрез кожи ведется по линии между латеральным надмыщелком и шиловидным отростком лучевой кости при согнутом локте и супинации предплечья.

2. Расщепление мышцы. После рассечения подкожного слоя обнажается фасция. Доступ через фасцию достигается между коротким лучевым разгибателем запястья и локтевым разгибателем запястья или общим разгибателем пальцев. Затем, между местом прикрепления супинатора проксимально и местом прикрепления квадратного пронатора дистально обнаруживается лучевая кость.

Если нужно расширить доступ в проксимальном направлении, придется рассечь или даже пересечь супинатор. Здесь необходимо предохранить глубокую ветвь лучевого нерва. Нерв выходит из-под дистального края супинатора и должен быть идентифицирован. Только после его уверенной идентификации можно безопасно пересечь мышцу.

3. Обнажение лучевой кости. После проксимального расширения доступа к лучевой кости необходимо рассечь или пересечь место прикрепления супинатора. При радиальном пересечении мышцы возникает угроза повреждения глубокой ветви лучевого нерва, поскольку она проходит непосредственно в этой области.

4. Репозиция. Как только обнажается место перелома, оно очищается, и под него подводится костный рычаг Гофмана. Это позволяет обнажить промежуток между отломками и анатомично репонировать костные фрагменты.

5. Удержание. После достижения репозиции место перелома удерживают.

6. Фиксация пластины и протяжного винта. Протяжной винт вставляется через пластину, всегда пересекая место перелома в перпендикулярном направлении. После подгонки протяжного винта через другие отверстия пластины вкручиваются следующие винты. Пластина DC позволит создать дополнительную компрессию в области перелома.

7. Внешняя фиксация. Переломы с большей областью раздробления не могут быть адекватно стабилизированы фиксацией пластины. В этих случаях показано применение внешнего фиксатора, который стабилизирует лучевую кость двумя винтами Шанца дистальнее и проксимальное места перелома.

Видео урок нормальной анатомии лучевой кости

Другие видео уроки по данной теме находятся: Здесь

— Также рекомендуем «Этапы и техника операции остеосинтеза пластиной при дистальном переломе лучевой кости»

Оглавление темы «Техника операций»:

1. Техника операции при чрез- и надмыщелковом переломе плечевой кости
2. Этапы и техника операции при переломе локтевого отростка локтевой кости
3. Этапы и техника операции при переломе диафиза лучевой кости
4. Этапы и техника операции остеосинтеза пластиной при дистальном переломе лучевой кости
5. Этапы и техника операции остеосинтеза спицей дистального перелома лучевой кости
6. Этапы и техника удаления ладонного апоневроза по Дюпюитрену (фасциоэктомии)
7. Этапы и техника восстановления сухожилия сгибателей кисти
8. Этапы и техника восстановления сухожилия разгибателей кисти
9. Этапы и техника декомпрессии запястного канала при туннельном синдроме
10. Этапы и техника наружной фиксации таза