Перелом дистального эпифиза малоберцовой кости
содержание ..
80
81
82
83
84
85
86
87
88
Лечение дистальных эпифизеолизов и переломов эпифизов большеберцовой
кости у детей
Лечение эпифизеолиза без заметного смещения заключается в иммобилизации
гипсовой повязкой в течение 3-б нед. При смещении показана тщательная и
щадящая ручная репозиция с наложением гипсовой повязки на 6 нед. Техника
репозиции такая же, как и при переломах лодыжек. Если репозиция не
удается, показано скелетное вытяжение за пяточную кость с корригирующими
тягами. Повреждение ростковых слоев эпифизарного хряща при эпифизеолизах
и преждевременное замыкание эпифизарной зоны наблюдаются редко. Это
указывает на то, что эпифизеолиз по существу является метафизарным
переломом вблизи ростковой линии, а не разрывом эпифизарного хряща.
Данные первичного клинического и рентгенологического обследования не
позволяют определить действительную тяжесть повреждения эпифизарного
хряща. Только динамическое наблюдение до периода полной перестройки
мозоли при эпифизеолизе или замыкания ростковой зоны при переломе
эпифиза позволяет своевременно выявлять нарушение роста. Как показал А.
Ф. Бухны (1964), важным симптомом, позволяющим в ранние сроки выявить
нарушения роста и начало деформации нижней трети голени после перелома
внутреннего отдела эпифиза, является неравномерное отодвигание
поперечной линии роста от эпифизарной зоны. Развивающаяся и
прогрессирующая в ряде случаев, даже после тщательной репозиции,
длительной разгрузки и иммобилизации, варусная деформация нижней трети
голени после перелома внутреннего отдела эпифиза должна быть
своевременно устранена корригирующей остеотомией до прекращения роста,
т. е. при открытых эпифизарных зонах, чтобы предупредить развитие
вторичных деформаций стопы.
Лечение переломов эпифиза без смещений заключается в иммобилизации
голеностопного сустава циркулярной гипсовой повязкой от пальцев до
верхней трети голени в течение 4-6 нед. При переломах дистального
эпифиза большеберцовой кости со смещением производится репозиция
щадящими приемами. Чтобы не вызвать дополнительного повреждения
эпифизарного хряща, вправление лучше производить под общим
обезболиванием.
Для разгрузки поврежденной части эпифиза после репозиции в гипсовой
повязке придают соответствующее положение стопе: при повреждении
внутренней части – легкое вальгусное, при повреждении наружной –
варусное. Гипсовую повязку накладывают на 6 нед. Нагрузка на ногу
разрешается через 8-10 нед после травмы при условии ношения
ортопедического ботинка, разгружающего поврежденный отдел эпифиза. После
снятия гипсовой повязки лечение такое же, как и при переломах лодыжек с
вывихом стопы.
Оперативное лечение переломов лодыжек
Тщательное изучение отдаленных результатов лечения переломов лодыжек
показывает, что в большинстве случаев такие осложнения, как постоянные
боли, отек, деформация, артроз, ограничение движения голеностопного
сустава, плоскостопие, хромота, неуверенность при ходьбе, объясняются
оставшимся смещением лодыжек, несращением перелома внутренней Лодыжки,
большим или меньшим расхождением вилки сустава, подвывихом стопы и т. п.
Отсюда можно сделать вывод, что для улучшения результатов лечения при
некоторых видах переломов лодыжек с. самого начала показано оперативное
лечение.
Оперативное лечение показано при невправимых, трудно репонируемых, плохо
удерживаемых и легко смещающихся переломах лодыжек. Более подробно об
этом будет сказано при разборе соответствующих видов переломов. Само
собой разумеется, что операция показана во всех случаях, когда попытка
вправить свежий перелом не увенчалась успехом, а также при застарелых
невправленных и несросшихся переломах лодыжек, при выраженных нарушениях
статики и функции, артрозах и болях в голеностопном суставе. Операцию
лучше всего делать на 2-5-й день после травмы; отек и гематома
противопоказанием к операции не служат.
Операция производится под внутрикостным или общим обезболиванием. После
остеосинтеза и зашивания раны местно вводят антибиотики (пенициллин,
стрептомицин и др.) и всегда накладывают гипсовую повязку. В случаях
нарастания отека гипсовую повязку следует рассечь. На следующий день или
через день контролируют рану и накладывают повязку со спиртом. Обычно
при гладком течении через 3- 4 нед после операции гипсовая повязка
перекладывается на срок, обычный для таких же переломов, леченных
консервативно. После снятия гипсовой повязки, так же как и после
консервативного лечения, рекомендуются лечебная гимнастика,
физиотерапия, ношение супинатора и ортопедических ботинок или ботинок со
шнурками на низком каблуке и с супинатором.
Рис. 199. Невправимый перелом внутренней лодыжки вследствие интерпозиции
сухожилия задней большеберцовой мышцы.
Остеосинтез при переломе внутренней лодыжки
Операция должна производиться в следующих случаях: когда, несмотря на
попытки вправления, на рентгенограммах видно, что между основанием
внутренней лодыжки и поверхностью перелома большеберцовой кости остался
диастаз; когда рентгенограмма в боковой проекции показывает, что
внутренняя лодыжка своим основанием повернулась вперед, не соприкасается
на всем протяжении с плоскостью перелома большеберцовой кости и стоит к
ней под углом, открытым кпереди (рис. 199). Нередко хирурги
недооценивают это, считая, что при отсутствии подвывиха стопы в таких
случаях можно ограничиться наложением гипсовой повязки. Между тем
указанное положение внутренней лодыжки создает благоприятные условия для
частичного рассасывания основания ее, увеличения диастаза, образования
ложного сустава, фиброзного, а не костного сращения перелома,
результатами которого являются постоянная неустойчивость в голеностопном
суставе, частое подвертывание стопы и боли в голеностопном суставе. Во
многих случаях неудавшееся вправление и некостное сращение объясняются
интерпозицией мягких тканей. Эти моменты служат обоснованием для
оперативного лечения таких переломов внутренней лодыжки.
Техника операции. Делают продольный разрез на 2-3 см выше основания и
ниже верхушки лодыжки. Края кожной раны несколько отсепаровывают от
подлежащих мягких тканей и раздвигают крючками. Связки, Прикрепляющиеся
к лодыжке, следует щадить. В ране видна линия перелома. Отломавшаяся
внутренняя лодыжка, имеющая треугольную форму, обычно смещена книзу или
повернута вокруг своей верхушки основанием кпереди или кнутри или
кнаружи. Между ней и ее основанием на большеберцовой кости после
удаления сгустков крови видны ущемившиеся обрывки надкостницы и связок.
После удаления мелких костных осколков обнажаются плоскость перелома
большеберцовой кости и основание внутренней лодыжки. Сопоставить их
удается легко и точно. При изолированном переломе внутренней лодыжки
часто достаточно фиксировать лодыжку к основанию ее на большеберцовой
кости с помощью циркулярного кетгутового шва вокруг лодыжки.
Если внутренняя лодыжка после вправления легко смещается и ее трудно
удержать, а также при полифокальных повреждениях мы скрепляем ее с
большеберцовой костью с помощью двухлопастного небольшого гвоздя или
винта. Гвоздь вколачивают в большеберцовую кость через
верхушку лодыжки перпендикулярно плоскости перелома. Длина гвоздя 3-4
см, ширина лопастей
1,5-2,5 мм.
Рану зашивают наглухо и тут же накладывают гипсовую повязку до колена.
Швы снимают на 7-8-й день. Дальнейшее лечение такое же, как при переломе
внутренней лодыжки без смещения. Гвоздь удаляют под местным
обезболиванием через 2-3 мес после операции.
Для остеосинтеза внутренней лодыжки мы также пользуемся одной или, двумя
тонкими спицами, винтом из нержавеющей стали или титана и тонким костным
штифтом. В последнем случае через внутреннюю лодыжку предварительно
просверливают канал.
Остеосинтез при расхождении вилки голеностопного сустава
Диастаз между нижними концами берцовых костей происходит при разрыве
передней и задней связок наружной лодыжки, частичном надрыве межкостной
перепонки и переломе наружного края большеберцовой кости. Расхождение
вилки голеностопного сустава может быть самостоятельным видом
повреждения или встречается при винтообразных переломах наружной
лодыжки, когда плоскость перелома проходит на уровне нижнего
межберцового соединения, либо при надлодыжечных переломах малоберцовой
кости, сопровождающихся разрывом связок нижнего межберцового соединения.
В большинстве случаев стопа при этом смещена кнаружи; значительно реже
таранная кость частично вклинивается между разошедшимися берцовыми
костями. Нередко можно отметить, что при вправлении переломов лодыжек не
обращают должного внимания на «небольшой диастаз» между берцовыми
костями. Между тем перелом лодыжек можно считать вправленным лишь в том
случае, когда на рентгенограмме в переднезадней проекции видно, что
лодыжки вправлены, суставная щель имеет на всем протяжении одинаковую
ширину и диастаз между берцовыми костями устранен, т. е. внутренняя
поверхность наружной лодыжки расположена в малоберцовой вырезке нижнего
конца большеберцовой кости. В противном случае в дальнейшем остается
неустойчивость в голеностопном суставе, подвертывание стопы
рецидивирует, сопровождаясь болью и отеком. Если имеется полный диастаз
и вправление разошедшегося межберцового соединения представляет
трудности или его не удается устранить обычными приемами, показано
оперативное лечение.
Техника операции. Делают разрез длиной 8 см по передненаружной
поверхности дистальной части малоберцовой кости, начиная на 5 см выше и
кончая на 3 см ниже суставной щели. Края кожной раны отсепаровывают так,
чтобы стали доступны боковая поверхность наружной лодыжки, межберцовое
сочленение и нижняя надсуставная часть малоберцовой кости. Для того
чтобы обнажить переднюю поверхность нижнего межберцового соединения,
рассекают в продольном направлении фасцию голени и лежащую на уровне
голеностопного сустава крестообразную связку, а иногда и расположенную
несколько выше поперечную связку голени. Затем сухожилия разгибателей
оттягивают кнутри. Гематому в области межберцового соединения удаляют.
Когда имеется небольшой свободный костный отломок, оторвавшийся от
наружного края большеберцовой кости, лучше его удалить. Вправить
наружную лодыжку в малоберцовую вырезку большеберцовой кости удается
легко путем их сопоставления и сжатия вилки. Сближенные берцовые кости
необходимо фиксировать, так как они легко расходятся. Для этого мы
пользуемся специальным болтом или длинным винтом. Болт лучше вводить по
углом 45° по фронтальной плоскости снаружи внутрь. Для этого
предварительно просверливают канал через малоберцовую кость, межберцовое
соединение и большеберцовую кость. На другой конец болта, введенного в
просверленный канал, надевают гайку, которую завинчивают. Для того чтобы
не слишком сжать и не сузить вилку голеностопного сустава, что может
быть причиной ограничения движений, в момент завинчивания гайки стопу
следует установить в положении разгибания (рис. 200, 201) и в конце
проверить степень движений в голеностопном суставе. Далее сухожилия
разгибателей укладывают на место и сшивают крестообразную и поперечную
связки голени,
рассеченные в начале операции. Кожную рану зашивают и накладывают глухую
гипсовую повязку до колена; стопа при этом устанавливается под углом
90°.
В ряде случаев можно создать искусственную межберцовую связку из
замороженного сухожилия или фасции, а также из тонкой лавсановой ленты.
При небольших расхождениях малоберцовую кость в межберцовом сочленении
можно фиксировать шелковыми узловыми швами, наложенными на разорванные
связки. Через 10-15 дней разрешается ходить в гипсовой повязке без
нагрузки на ногу в течение 5-6 нед. Срок ношения гипсовой повязки
зависит от характера перелома лодыжек и колеблется от 2 до 3 мес. Болт
или винт удаляют под местным обезболиванием через 4-6 мес после
операции.
Рис. 200. Перелом лодыжек с расхождением вилки голеностопного сустава;
остеосинтез внутренней лодыжки винтом и межберцового соединения болтом.
Остеосинтез при переломе наружной лодыжки
Показания к операции: 1) косые и винтообразные переломы со смещением или
отхождением наружной лодыжки на уровне межберцового соединения; 2)
надлодыжечные переломы малоберцовой кости с расхождением дистального
отломка в межберцовом соединении; 3) отрывные переломы, обычно
поперечные, со смещением и отхождением наружной лодыжки; 4) не
поддающиеся вправлению винтообразные ротированные переломы наружной
лодыжки на уровне межберцового соединения, при которых проксимальный
конец малоберцовой кости сместился и плотно защелкнулся за заднебоковым
ребром большеберцовой кости; при этом также происходят разрыв
дельтовидной связки и смещение стопы в голеностопном суставе кнаружи и
кзади (рис. 202); 5) смещение сломавшейся малоберцовой кости с
укоренением, ротацией и отклонением наружной лодыжки.
Рис. 201. Перелом лодыжек; разрыв нижнего синдесмоза, вывих стопы
кнаружи и кзади (а).
Остеосинтез болтом и спицами (б); после удаления фиксаторов (в).
Рис. 202. Невправимый перелом наружной лодыжки; спиральный перелом
наружной лодыжки и смещение ее позади большеберцовой кости; подвывих
стопы кзади.
Рис. 203. Винтообразный перелом наружной лодыжки на уровне межберцового
синдесмоза.
Внутрикостный остеосинтез.
Техника операции. Когда имеется расхождение вилки голеностопного сустава
и наружная лодыжка сломана на уровне его или сломана малоберцовая кость
в надлодыжечной области, применяют тот же разрез и такие же приемы для
сближения обеих костей в межберцовом соединении. После устранения
смещения и сопоставления отломков в правильном положении болт или винт
вводят в наружную лодыжку снаружи, почти у самой верхушки, косо снизу
вверх и внутрь в большеберцовую кость через межберцовое соединение. При
переломах наружной лодыжки без расхождения вилки голеностопного сустава
после сопоставления отломков в верхушку лодыжки в продольном направлении
кверху вводят тонкий круглый или плоский гвоздь или спицу, которую
проводят в проксимальный отломок на 5-7 см выше плоскости перелома (рис.
203).
После операции на 2 мес накладывают гипсовую повязку до колена. Швы
снимают на 7-8-й день. Ходить разрешают в гипсовой повязке с нагрузкой
на ногу через 4-6 нед после операции. Гвоздь удаляют через 4 мес.
содержание ..
80
81
82
83
84
85
86
87
88
Источник
Малоберцовая кость – одна из четырех самых длинных костей в теле наряду с бедренной, плечевой и большеберцовой. Это меньшая из двух костей голени, простирающаяся между коленом и лодыжкой. Она находится в задней наружной части голени и из-за своего размера уязвима для переломов. Основная функция малоберцовой кости – прикрепление большей части мышц голени и поддержка большеберцовой кости. Однако малоберцовая кость должна поддерживать только от 14 до 17 процентов веса тела, в то время как большеберцовая кость поддерживает гораздо больше.
Причины и виды переломов малоберцовой кости
Перелом малой берцовой кости может быть полными, когда фрактура проходит через всю кость, либо неполными, когда перелом не пересекает кость. Фрактура может возникнуть в любом месте вдоль кости между коленом и лодыжкой. Смещенные переломы при повреждениях малоберцовой кости (когда обломки смещаются) очень редки, так как эта кость не подвергается такому большому давлению.
Наиболее распространенные переломы малоберцовой кости:
- Боковой перелом малоберцовой кости: это фрактура, при которой голеностопный сустав не поврежден. Эта травма имеет тенденцию происходить, когда лодыжка скручивается или сгибается под большой силой. Внутренняя сторона лодыжки не затронута;
- Внутренний перелом малоберцовой кости: При этом типе перелома малоберцовой кости фрактура связана с соответствующим повреждением внутренней стороны лодыжки. Связки, соединяющие лодыжку и малоберцовую кость, повреждаются, и в результате напряжения на малоберцовой кости возникает перелом;
- Перелом малоберцовой кости и большеберцовой: травмы приводят к переломам обеих длинных костей голени. Как правило, они вызваны тяжелыми повреждениями в результате автомобильных аварий, падений, несчастных случаев в спорте;
- Стресс-перелом малоберцовой кости: такая фрактура возникает в связи с чрезмерной вертикальной нагрузкой, возлагаемой на кость. Это чаще всего встречается у атлетов, бегунов на длинные дистанции.
Помимо перечисленных выше типов, по локализации это может быть перелом головки малоберцовой кости или ее тела.
Причинами переломов чаще всего выступают автомобильные аварии, несчастные случаи на спорте, травмы.
Общие симптомы перелома малоберцовой кости
Независимо от типа перелома, больные сталкиваются со следующей симптоматикой:
- Боли при ходьбе и попытке опереться на травмированную ногу;
- Отек или кровоподтеки в области травмы;
- Выступание кости через кожу или явная деформация (только при тяжелых переломах).
Если вы испытываете любой из этих симптомов, очень важно немедленно обратиться к врачу. Отсроченное лечение сломанной кости может привести к ухудшению травмы, включая повреждение окружающих связок и тканей.
Первая помощь
Если вы подозреваете, что у кого-то сломана малоберцовая кость, предоставьте первую медицинскую помощь:
- Остановите кровотечение: если у больного кровотечение, поднимите ногу и плотно сдавите рану, используя стерильную повязку, чистую ткань или чистый предмет одежды;
- Обездвижите поврежденную область. Для этого подойдут самодельные шины, слинги, любые предметы, способствующие обездвижениваю;
- Нанесите холод на область: заверните пакет со льдом или пакетик с кубиками льда в кусок ткани и прикладывайте его на поврежденную область на 10-15 минут, затем делайте небольшой перерыв и прикладывайте снова;
- Поддержите психологически. В зависимости от обстановки и ситуации человек может быть напуган, растерян – поддержите его, разговаривайте с ним, объясняйте, что именно Вы делаете.
Если перелом закрытого типа и других повреждений не обнаружено, необходимо как можно скорее доставить пострадавшего в больницу на машине или такси.
Если человек не дышит и/или находится без сознания, вызывайте скорую и начните делать сердечно-легочную реанимацию. Также поводом к вызову скорой должны послужить повреждения кожи отломками кости, сильные кровотечения, наличие других травм, помимо фрактуры малоберцовой кости.
Диагностика
Врач-травматолог обязательно осматривает поврежденную конечность, пальпирует ее, собирает анамнез – опрашивает о том, как и при каких обстоятельствах была получена травма, о характере и продолжительности болей. Далее назначаются дополнительные исследования, призванные визуализировать перелом и предоставить врачу возможность выбрать метод лечения.
Рентгеновские снимки – это широко используемый метод визуализации, который показывает, сломана ли кость (или это просто трещина), присутствует ли смещение обломков, сколько разломов произошло и были ли повреждены другие кости.
Компьютерная томография (КТ) – это безболезненный тест, который показывает поперечное сечение конечности. Сканирование может предоставить очень ценную информацию о серьезности травмы, а также может помочь определить, вовлечены ли лодыжки или коленные суставы в травму. Обычно к томографии прибегают в том случае, когда рентгенография оказалась не показательной.
Лечение
Лечение перелома может быть консервативным (нехирургическим) или хирургическим – в зависимости от типа фрактуры.
Нехирургические методы лечения
Лечение перелома малоберцовой кости зависит от тяжести травмы и от того, имели ли место дополнительные травмы в связи с фрактурой. Изолированные переломы малоберцовой кости обычно заживают быстро и не требуют хирургического вмешательства, особенно если перелом находится в верхней половине кости. Безоперационное лечение может включать в себя следующее:
- Отдых, лед и подъем поврежденной конечности, чтобы уменьшить боль и воспаление. Некоторые легкие стресс-фрактуры малоберцовой кости могут полностью излечиться при помощи этих простых манипуляций. Можно порекомендовать вам ходить с костылями, использовать коленный скутер или другую альтернативу костыля, которая позволила бы перемещаться, несмотря на травму;
- Шина: Первоначально врач может предложить шинирование голени, чтобы обеспечить комфорт и поддержку. Шину можно затянуть или ослабить, что полезно при появлении отека в ноге. Как только отек исчезает, врач может рассмотреть дополнительные методы лечения;
- Фиксирующие ботинки. Этот метод позволяет Вам свободно перемещаться, при этом фиксировать конечность;
- Режим без нагрузки: как и в случае с другими травмами нижних конечностей, крайне рекомендуются покой и минимальные нагрузки на поврежденную конечность, чтобы она зажила как можно скорее;
- Фиксация гипсом. Если перелом достаточно серьезный и фиксировать его более щадящими методами не представляется возможным, следует согласиться на такой метод фиксации отломков.
Перелом малой берцовой кости имеет средний срок восстановления 6 недель.
Если симптомы ухудшаются или не улучшаются через пару недель, операция оказывается единственным вариантом лечения. Хирургическое вмешательство также может потребоваться, если травма более сложная и включает в себя большеберцовую кость, лодыжку и/или другие мышцы и связки.
Хирургические методы лечения
В то время как изолированные переломы малоберцовой кости чаще всего не требуют хирургического вмешательства, комбинированные, открытые фрактуры, переломы со смещением не смогут правильно зажить без сопоставления отломков во время операции.
Во время операции на малоберцовой кости врач будет использовать пластины и винты или провода, чтобы закрепить сломанную кость на месте. Во время этой процедуры костные фрагменты возвращаются в свое нормальное положение и затем удерживаются вместе специальными винтами и металлическими пластинами, которые прикрепляются к внешней поверхности кости. Бывают случаи, когда травма требует, чтобы в середину кости был вставлен винт, чтобы удержать отломки на месте.
Восстановление после травмы малоберцовой кости
Пациенты, которые страдают от перелома малоберцовой кости, имеют тенденцию к полному выздоровлению, если они следуют указаниям своего врача. Тяжесть травмы будет определять продолжительность восстановления. С небольшими переломами возвращение к большинству видов деятельности и даже к спорту может произойти всего за 6 недель. У пациентов с тяжелыми переломами малоберцовой кости, где также повреждены другие кости, нервы или кровеносные сосуды и мягкие ткани, будет значительно более длительное время восстановления.
Очень важно следовать назначениям врача. Они включают в себя отдых, лед, а также минимальные нагрузки на ногу не менее 6 недель.
Если операция была необходима, то сразу же после этого вы, скорее всего, будете носить шину на поврежденной ноге. После того, как припухлость уменьшится, можно использовать гипс или ботинок для поддержки заживающей кости. Ваш врач может поощрить некоторые движения ног в раннем периоде восстановления, чтобы избежать скованности в будущем.
Кроме того, физиотерапия может быть назначена, когда вы носите шину или гипс. Физиотерапия поможет укрепить окружающие мышцы, предотвратить атрофию и восстановить нормальные движения и гибкость суставов.
В зависимости от типа перелома врач может настаивать на полном отсутствии нагрузки на поврежденную конечность, в то время как в некоторых случаях наступать на ногу крайне желательно. Чтобы перемещаться, Вам могут понадобиться костыли или любой другой аналог.
После снятия фиксирующих компонентов необходимо заново разработать конечность. Для этого врачи рекомендуют различные упражнения. Выполняйте их каждый день, чтобы снова сделать ногу полностью функциональной.
Осложнения и профилактика
Осложнения чаще всего встречаются в случаях комбинированных травм нескольких костей, при несвоевременном обращении к врачу по поводу перелома или же в случае, когда реабилитационные мероприятия выполнялись не должным образом. Обычно это неправильное сращение костей, хромота, боли в ноге, артрит или артроз суставов (если они были вовлечены в травму).
Специфической профилактики не существует. Рекомендуется:
- Регулярно заниматься спортом (чтобы мышцы и связки были более податливыми, лучше растягивались, что уменьшает риск травмы);
- Есть продукты, содержащие Кальций (сыр, творог) и витамин D (рыбий жир, печень);
- Носить подходящую обувь, особенно ту, которая поддерживает лодыжку при выполнении упражнений. При необходимости замените старую обувь;
- Убирайте мелкие предметы с пола, чтобы уменьшить риск бытового травматизма;
- Не брезгуйте пользованием перилами в общественных местах, оборудуйте ванну поручнями при необходимости.
После перелома большое значение имеет физическая реабилитация для предупреждения новых травм.
Заключение
Как и в случае большинства травм, переломы малоберцовой кости могут варьироваться от умеренных до тяжелых, в зависимости от того, как произошла травма, общего состояния здоровья человека и готовности пациента следовать рекомендациям врача по восстановлению. Полное выздоровление требует большого терпения и отдыха, а без этого риск повторного травмирования возрастает. Очень важно регулярно консультироваться с врачом, чтобы убедиться, что ваша травма заживает правильно. К счастью, у большинства людей переломы малоберцовой кости быстро заживают и это позволяет им возвратиться к привычному образу жизни, а после разработки конечности снова заниматься спортом.
Источник