Перелом дистального отдела костей предплечья
Переломы дистального отдела предплечья наблюдаются у пострадавших с политравмой достаточно часто, составляя до 10% всех переломов верхней конечности.
Это связано с тем, что при автоаварии водитель и пассажиры инстинктивно упираются руками в стены салона автомобиля. Если изолированные переломы характерны для женщин с системным остеопорозом, то при политравме они встречаются у лиц молодого возраста и почти всегда имеют сложный оскольчатый характер. Около 20% переломов открытые.
По характеру смещения отломков переломы дистального луча делятся на разгибательные (Коллиса), когда дистальный конец лучевой кости смещается в тыльную сторону, и сгибательные (Смита), при которых смещение происходит в ладонную сторону. При политравме почти в трети случаев перелом дистального отдела луча сочетается с переломом локтевой кости (внутрисуставным или в нижней трети).
Эти переломы обычно по своему характеру проще, так как основной костью, составляющей лучезапястный сустав, является лучевая.
Мы придерживаемся классификации AO/ASIF переломов дистального отдела луча, которая представлена на рис. 9-13, но добавляем еще один вид переломов — перелом дистального отдела луча плюс перелом дистального отдела локтевой кости. Также очень важно различать, какой в целом перелом дистального отдела лучевой кости — разгибательный или сгибательный. Таким образом, получается 8 основных видов переломов дистального отдела предплечья, не считая на разделения по подгруппам (тогда получается 24 вида). Например, сгибательный перелом дистального конца лучевой кости типа С с переломом нижней трети локтевой кости.
Лечению переломов дистального отдела предплечья должно уделяться достаточно внимания, так как нарушения функции этого сустава серьезно отражаются на функции кисти в целом и приводят к нарушению трудоспособности как в быту, так и на производстве. Кроме того, нерепонированные (смещенные) переломы дистального отдела луча приводят к выраженному косметическому дефекту.
Сопоставление отломков дистального отдела луча должно преследовать две цели: репозицию смещенных костных отломков и восстановление нормальных взаимоотношений между лучевой и локтевой костями в лучезапястном суставе. Эти взаимоотношения зависят от радиоульнарного, дорсального углов, восстановления длины шиловидного отростка луча (длины радиуса) и отсутствия радиального отклонения (рис. 9-14). Без восстановления этих нормальных взаимоотношений трудно рассчитывать на хорошую функцию лечезапястного сустава. При простых переломах точная репозиция отломков автоматически приводит к восстановлению нормального радиоульнарного угла, но при сложных переломах имеется потеря костной массы за счет импрессии костных трабекул губчатой кости и добиться нормального радиоульнарного угла сложнее.
Рис. 9-13. Классификация AO/ASIF переломов дистального конца лучевой кости.
Рис. 9-14. Основные угловые показатели нормального положения дистального конца лучевой кости:
а — дорсальный угол (граница 0—28°, в среднем 11—12°);
б — радиоульнарный угол (граница 13—30°, в среднем 22—23°);
в — радиальное удлинение (граница 8— 18 мм, в среднем 11 — 12 мм);
г — радиальное отклонение (быть не должно).
Простые переломы типов А и В1 и открытые переломы с точечными ранами успешно лечат ручной репозицией на аппарате Соколовского с последующей иммобилизацией двухлонгетной гипсовой повязкой. Этот метод был основным при лечении переломов луча у больных с политравмой на реанимационном этапе. Гипсовую лонгету использовали также для иммобилизации сложных переломов луча как временную меру. Открытые переломы с точечными ранами лечили также репозицией с гипсовой иммобилизацией. При открытых переломах с ранами больше точечных после хирургической обработки накладывали аппарат Илизарова на двух полукольцах.
Оперативное лечение сложных смещенных переломов выполняли в ОМСТ. Более сложные переломы, а также открытые переломы с обнажением костных отломков подлежат оперативному лечению, показания к которому следующие:
• открытые переломы;
• нестабильные и импрессионные переломы типа В2, ВЗ и С;
• переломы дистальных отделов обеих костей предплечья;
• переломы в области локтевого сустава, исключающие возможность упора для тракции предплечья во время ручной репозиции;
• вторичное смещение отломков в гипсовой повязке в срок свыше 3 нед;
• безуспешность ручной репозиции отломков, особенно в плане восстановления ормальных угловых взаимоотношений лучевой и локтевой костей.
Из методов оперативного лечения мы применяли внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова, внеочаговый остеосинтез мини-стержневым АНФ (рис. 9-15), остеосинтез спицами и остеосинтез малой Т-образной (прямой и косой) пластиной с костной пластикой.
Внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова был методом выбора при лечении открытых переломов на реанимационном этапе и во многих случаях при лечении сложных переломов дистального луча в ОМСТ. Наложение аппарата Илизарова было необходимо при застарелых смещенных переломах с потерей радиоульнарного угла для постепенной тракции как подготовительный этап перед остеосинтезом пластиной с костной пластикой.
Аппарат Илизарова накладывали на двух полукольцах, проводя дистальную спицу поперечно через II—V пястные кости, а две проксимальные — под небольшим углом друг к другу через среднюю треть лучевой кости. Дистальную спицу проводили под углом около 25° к пястным костям.
Рис. 9-15. Остеосинтез мини-стержневым аппаратом АО перелома дистального луча.
В смонтированном аппарате это обеспечивало ульнарную девиацию кисти и тракцию по оси лучевой кости для восстановления радиоульнарного угла. При необходимости проводили дополнительную спицу с упорной площадкой для коррекции боковых смещений. К недостаткам аппарата Илизарова следует отнести образование контрактур пальцев кисти.
Этих недостатков лишен мини-стержневой АНФ АО, так как стержни вводят по боковой поверхности II пястной и лучевой кости, где нет ни мышц, ни сухожилий. К недостаткам этих аппаратов следует отнести отсутствие возможности дистракции, поэтому они не годятся для дистракции отломков при застарелых смещениях в срок свыше 2 нед.
Остеосинтез спицами показан при крупнооскольчатых переломах для удержания радиоульнарного угла и может проводиться закрытым способом под контролем ЭОП или как этап открытой репозиции. После фиксации спицами необходимо наложить гипсовую лонгету. Остеосинтез малой Т-образной пластиной при правильном выполнении дает хороший функциональный и косметический результат.
Оперативный доступ зависит от типа перелома: при переломах типа Коллиса мы предпочитали тыльный доступ, при переломах типа Смита — ладонный. При том и другом существует опасность повреждения нервов, поэтому хирургу нужно быть предельно внимательным.
Тыльный доступ делали из разреза по тылу лучезапястного сустава с лучевой стороны длиной 8 см. После рассечения кожи и фасции пересекали тыльную манжету, выделяли костные отломки. На расстоянии 4—5 см от верхушки шиловидного отростка оставляли мост из мягких тканей шириной 1,5 см и разрез продолжали по задненаружной поверхности лучевой кости. Мостик, в котором находится ramus dorsalis п. radialis, поднакостнично отделяли от лучевой кости. Производили репозицию отломков дистального луча и фиксировали их тонкими спицами. После этого моделировали Т-образную пластину, укладывали ее на тыл дистального луча и нежестко фиксировали одним винтом через овальное отверстие. Конец пластины аккуратно проводили под мягкотканным мостиком. Пластину сдвигали в пределах овального отверстия в ту или иную сторону, с тем чтобы отверстия поперечной части ее не попали на щели между осколками. Выполняли окончательную фиксацию винтами диаметром 3,5 или 2,7 мм, удаляли все или часть фиксирующих спиц и проверяли движения в лучезапястном суставе.
Ладонный доступ показан при переломах типа Смита (флексионных), обеспечивает хороший обзор перелома и удобен для репозиции.Этот доступ описан в «руководстве по внутреннему остеосинтезу» группы АО. По нашему опыту, у части больных он в послеоперационном периоде может сопровождаться сильными послеоперационными болями вследствие даже минимальной операционной травмы среднего нерва. Методика самого остеосинтеза такая же, как и при тыльном доступе. Дефекты между отломками заполняли губчатыми лиофилизированными аллотрансплантатами.
В послеоперационном периоде в большинстве случаев производили гипсовую иммобилизацию на 4—6 нед, которая требовалась при многооскольчатых переломах, а также в тех случаях, когда пациенту предстояла ходьба на костылях из-за переломов нижних конечностей и таза. После снятия гипса при слабой консолидации переходили на иммобилизацию ортезом, снимая его для лечебной физкультуры. Срок ношения ортеза был индивидуальный.
В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы
Источник
Перелом костей предплечья — нарушение анатомической целостности лучевой и (или) локтевой кости, возникающее в результате прямого удара или при падении.
Переломы костей предплечья проявляются резкой болью в месте травмы, отеком, болезненностью при пальпации, крепитацией отломков. При переломе проксимального отдела костей предплечья возникает ограничение движений в локтевом суставе, при переломе дистального отдела костей предплечья — в лучезапястном суставе. При переломе обеих костей предплечья в средней трети возникает видимая деформация и укорочение предплечья. Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости часто называют переломами «в типичном месте». Такие переломы чаще встречаются у женщин пожилого и старческого возраста на фоне остеопороза и возникают при падении на вытянутую руку.
Классификация переломов предплечья
1. Переломы проксимального отдела лучевой и локтевой костей
А = Внесуставные переломы
- А1 Внесуставные переломы локтевой кости при интактной лучевой
- А2 Внесуставной перелом лучевой кости при целой локтевой
- A3 Внесуставной перелом обеих костей
В = Внутрисуставные переломы одной кости
- В1 Внутрисуставной перелом локтевой кости при интактной лучевой
- В2 Внутрисуставной перелом лучевой кости при интактной локтевой
- ВЗ Внутрисуставной перелом одной из костей и внесуставной перелом другой
С = Внутрисуставные переломы обеих костей
- С1 Внутрисуставные переломы обеих костей простые
- С2 Внутрисуставной перелом обеих костей: одной простой, другой многооскольчатый.
- СЗ Внутрисуставные переломы обеих костей многооскольчатые.
Переломы проксимального отдела костей предплечья
2. Переломы диафизарного отдела лучевой и локтевой костей
А = Простые переломы
- А1 Простой перелом локтевой кости при интактной лучевой
- А2 Простой перелом лучевой кости при интактной локтевой)
- A3 Простой перелом обеих костей
В = Переломы с клиновидным фрагментом
- В1 Клиновидный перелом локтевой кости при интактной лучевой
- В2 Клиновидный перелом лучевой при интактной локтевой
- ВЗ Клиновидный перелом одной кости, и простой или клиновидный перелом другой кости
С = Сложные переломы
- С1 Сложный перелом локтевой
- С2 Сложный перелом лучевой
- СЗ Сложные переломы обеих костей
Переломы диафизарного отдела костей предплечья
3. Переломы дистального отдела лучевой локтевой костей
А = Внесуставные переломы
- А1 Внесуставной перелом локтевой при интактной лучевой
- А2 Простой или вколоченный перелом лучевой кости внесуставной
- A3 Внесуставной многооскольчатый перелом лучевой кости
В = Частично внутрисуставные переломы
- В1 Частично внутрисуставной сагитальный перелом лучевой кости
- В2 Частично внутрисуставной перелом тыльного края лучевой кости(
- ВЗ Частично внутрисуставной перелом ладонного края лучевой кости
С = Полные внутрисуставные переломы
- С1 Полный внутрисуставной перелом лучевой кости: простой внутрисуставной, простой метафизарный
- С2 Полный внутрисуставной перелом .тучевой кости: простой внутрисуставной, многооскольчатый метафизарный
- СЗ Полный внутрисуставной многооскольчатый перелом лучевой кости
106. Переломы дистального отдела костей предплечья
При переломах лучевой кости «в типичном месте» обычно проводится консервативное лечение. При наличии смещения отломков под местной анестезией выполняется закрытая репозиция с последующей иммобилизацией. Срок иммобилизации 4–6 недель с последующим назначением восстановительного лечения (физиотерапевтических процедур, лечебной гимнастики). В ряде случаев показано назначение препаратов кальция и сосудистых препаратов. Переломы костей проксимального отдела предплечья без смещения также обычно не требуют выполнения хирургического вмешательства. Для сохранения функции локтевого сустава важно раннее начало лечебной гимнастики.
Хирургическое лечение переломов предплечья
Для стабильно-функционального остеосинтеза костей предплечья применяют пластины (узкие, желобоватые, реконструктивные и малые Т-образные), малые спонгиозные, кортикальные винты, а также 8-образный серкляж.
Остеосинтез стержнями часто не обеспечивает стабильной фиксации, а введение прямого стержня в лучевую кость приводит к выравниванию физиологической кривизны лучевой кости, что ведет к нарушению ротационных движений.
При переломах локтевого отростка прочная фиксация достигается при применении метода 8-образного серкляжа, при оскольчатых переломах в ряде случаев целесообразна дополнительная фиксация малым спонгиозным винтом.
Остеосинтез локтевого отростка методом 8-образного серкляжа.
При переломе венечного отростка остеосинтез выполняют 3,5 мм винтом. Для остеосинтеза перелома головки лучевой кости применяют фиксацию малым спонгиозным винтом.
Остеосинтез головки лучевой кости и венечного отростка локтевой винтами.
При переломах диафиза и метафиза обеих костей или изолированных переломах лучевой и локтевой костей остеосинтез производят прямыми узкими, желобоватыми пластинами.
Принципы экстракортикального остеосинтеза костей предплечья.
Остеосинтез при переломах дистального отдела лучевой кости производят редко, как правило, при неудаче консервативного лечения. Для остеосинтеза применяют малую Т-образную пластину (Рис. 140).
Первый винт вводят через продолговатое отверстие в проксимальный отломок, тем самым создавая опору для дистального фрагмента. Сам отломок фиксируют компрессионным спонгиозным винтом через отверстие пластины. Рану ушивают с тщательным восстановлением квадратного пронатора. Движения в лучезапястном суставе разрешают через 3–5 дней.
В некоторых случаях остеосинтез производят спицами или спонгиозным винтом.
Остеосинтез лучевой кости в дистальном отделе
Аппарат внешней фиксации применяют при открытых переломах костей предплечья, а также при переломах дистального отдела предплечья.
При диафизарных переломах предплечья внешний фиксатор применяют как временное устройство до заживления раны мягких тканей, после чего производят внутренний остеосинтез. При закрытом остеосинтезе в исключительных случаях для анатомической репозиции можно выполнить малый разрез над линией перелома.
Вешняя фиксация при переломе лучевой кости в типичном месте.
После стабильно-функционального остеосинтеза костей предплечья обычно иммобилизация в гипсовой повязке не требуется. С первых дней после остеосинтеза назначается лечебная гимнастика направленная на восстановление функции травмированной конечности.
Источник
Разгибательные переломы костей предплечья Коллиса. Диагностика и лечение
Переломы дистального отдела костей и предплечья можно классифицировать по трем основным группам: разгибательные переломы (Коллиса), сгибательные переломы (Смита) и краевые переломы (Гетчинсона и Бартона). Для разгибательных переломов дистального отдела лучевой кости существует много классификационных систем. По мнению авторов, наиболее практичной из них является система Frynann. Согласно ей, разгибательные переломы дистального отдела лучевой кости классифицируют следующим образом:
тип IA: внесуставные переломы лучевой кости
тип IБ: внесуставные переломы лучевой и локтевой костей
тип IIА: перелом дистального отдела лучевой кости с вовлечением лучезапястно-го сустава
тип IIБ: переломы дистального отдела обеих костей предплечья с вовлечением лучезапястного сустава
тип IIIA: перелом дистального отдела лучевой кости с вовлечением лучелоктево-го сустава
тип IIIБ: переломы дистального отдела обеих костей предплечья с вовлечением лучелоктевого сустава
тип IVA: перелом дистального отдела лучевой кости с вовлечением лучезапястного и лучелоктевого суставов
тип IVB: переломы дистального отдела обеих костей предплечья с вовлечением лучезапястного сустава и лучелоктевого суставов
Приблизительно 60% разгибательных переломов дистального отдела лучевой кости сопутствуют переломы шиловидного отростка локтевой кости (тип Б), и 60% переломов шиловидного отростка локтевой кости связано с переломами шейки локтевой кости.
Лучезапястный сустав в норме имеет угол, открытый в ладонную сторону, от 1 до 23°. Переломы с угловым смещением в ладонную сторону обычно заживают с хорошим функциональным результатом, в то время как перелому в лучезапястном суставе с образованием угла в дорсальную сторону будут иметь неудовлетворительный функциональный результат, если не была выполнена адекватная репозиция. На рис. 89 показан нормальный угол локтевой кости, который составляет в области лучезапястного сустава 15—30°. Оценка этого угла важна при лечении переломов дистального отдела предплечья, поскольку неудачная или неполная репозиция с потерей этого угла приведет к нарушению движений кисти в локтевую сторону.
Обследование обычно выявляет боль, припухлость и болезненность при пальпации в области дистального отдела предплечья. В типичных случаях смещенный под углом перелом напоминает вилку, как показано на рисунке. Следует подчеркнуть важность документирования неврологического состояния с особым акцентом на срединный нерв. Боль в локтевом суставе может указывать на вывих или подвывих проксимального лучелоктевого сочленения.
В норме лучезапястный сустав расположен под углом 23 градуса в ладонном направлении, как показано на рисунке (боковая проекция)
Для определения стояния костных фрагментов обычно достаточно прямой и боковой проекций. Оценивая эти переломы, врач должен ответить на следующие вопросы:
1. Имеется ли сопутствующий перелом шиловидного отростка локтевой кости (встречается в 60% случаев) или перелом шейки локтевой кости?
2. Вовлечен ли в перелом лучелоктевой сустав?
3. Вовлечен ли в перелом лучезапястный сустав?
Следует провести оценку боковой рентгенограммы, чтобы исключить подвывих в дистальном лучелоктевом суставе. Кроме того, надлежит оценить лучезапястный и лучелоктевой углы перед репозицией, чтобы убедиться в полном восстановлении функции.
Деформация по типу вилки, описанная при переломах дистального отдела лучевой кости Коллиса
Сопутствующие повреждения разгибательным переломам костей предплечья Коллиса
Разгибательным переломам дистального отдела лучевой кости часто сопутствуют несколько значительных повреждений.
1. Переломами шиловидного отростка локтевой кости сопровождаются 60% разгибательных переломов дистального отдела лучевой кости.
2. Иногда разгибательному перелому лучевой кости сопутствует перелом шейки локтевой кости.
3. Этим переломам часто сопутствуют переломы костей запястья.
4. Разгибательному перелому дистального отдела лучевой кости может сопутствовать подвывих в дистальном лучелоктевом суставе.
5. Повреждения сухожилия сгибателя могут сопровождать эти переломы.
6. При всех переломах дистального отдела предплечья необходимо исключить повреждения срединного или локтевого нерва.
В норме угол, образованный локтевой костью и лучезапястным суставом, равен 15—30 градусам
Лечение разгибательных переломов костей предплечья Коллиса
Переломы Коллиса, даже правильно леченные, часто приводят к длительным осложнениям. Именно по этой причине авторы полагают, что только переломы типа IA и IБ или типа IIА должны первоначально лечить врачи неотложной помощи. Пациенты со всеми другими переломами дистального отдела предплечья подлежат направлению для неотложного лечения и последующего наблюдения к специалисту. Всех больных с переломами Коллиса после репозиции должны вести ортопеды.
При лечении переломов дистального отдела предплечья следует помнить:
1. Разгибатели кисти имеют тенденцию развивать тягу в дорсальном направлении, что приводит к смещению костных фрагментов.
2. Нормальный лучезапястный угол варьируется от 1 до 23° в ладонном направлении. Угол в дорсальную сторону приемлем.
3. Нормальный лучелоктевой угол равен 15—30°. Этот угол легко достичь при репозиции, но нелегко удержать в фазе консолидации, если только он не сопоставлен должным образом.
Если больного невозможно срочно направить к ортопеду, можно выполнить репозицию следующим способом:
1. Оптимальный метод анестезии — регионарная блокада. Менее эффективно, но приемлемо, отсасывание гематомы из области перелома с инъекцией 5—10 мл лидокаина (ксилокаин).
2. Рекомендуемый метод репозиции — тракция с последующей манипуляцией. Пальцы больного должны быть помещены в аппарат для вытяжения, локоть поднят в положении сгибания под углом 90°. Затем к плечу возле локтевого сустава подвешивают груз весом 3,5—4,5 кг на 5—10 мин или до расклинивания фрагментов.
3. После расклинивания и при продолжающейся тракции к дистальному фрагменту врач большими пальцами прилагает давление в ладонном направлении, а к проксимальному сегменту остальными пальцами в тыльном направлении. По достижении правильного положения отломков груз удаляют.
Репозиция перелома Коллиса
4. Предплечье иммобилизуют в положении легкой супинации или нейтральном положении с лучезапястным суставом, согнутым под углом 15° и отведенным в локтевую сторону на 20°. Следует заметить, что многие хирурги-ортопеды предпочитают проводить иммобилизацию в положении пронации. О положении предплечья в гипсовой повязке единого мнения нет; перед лечением рекомендуется консультация ортопеда, который будет вести больного.
5. Предплечье следует обернуть одним слоем мягкой ткани, поверх которой накладывают большие переднюю и заднюю лонгеты. Укороченные лонгеты можно использовать при вколоченных переломах, где репозиции не требуется, или при переломе у пожилого больного, который не будет заниматься физическими упражнениями для конечности.
6. Для контроля правильности положения отломков после репозиции делают снимки и документируют функцию срединного нерва.
7. После репозиции руку следует оставить поднятой на 72 ч, чтобы не допустить развития отека. Немедленно нужно начинать движения пальцами и плечевого сустава. Для документирования правильности стояния отломков на третий день и через 2 нед после травмы необходимо сделать снимки. Переломы без смещения должны быть иммобилизованы в течение 4—6 нед, в то время как переломы со смещением требуют 6—12 нед иммобилизации.
Осложнения разгибательных переломов костей предплечья Коллиса
Ранняя адекватная репозиция перелома является наиболее важной мерой предупреждения осложнений. Помимо этого, следует подчеркнуть важность принципа раннего начала (активных) упражнений для профилактики вторичной скованности суставов. Возможно два вида часто встречающихся осложнений — ранние и поздние.
Ранние осложнения разгибательных переломов костей предплечья Коллиса:
1. Больной со сдавлением срединного нерва обычно жалуется на боль и парестезии по ходу срединного нерва. Если конечность в гипсовой повязке, последнюю нужно рассечь (так же как и мягкую ткань) и руку поднять на 48—72 ч. Если симптомы сохраняются, следует заподозрить туннельный запястный синдром, в этом случае показана фасциотомия. Предостережение: функцию срединного нерва в дистальном отделе предплечья всегда нужно документировать. Постоянные боли должны рассматриваться как вторичные, обусловленные сдавлением срединного нерва, если не доказано обратное.
2. Вторичное повреждение сухожилия может осложнить лечение этих переломов.
3. Ушиб или сдавление локтевого нерва следует диагностировать как можно раньше.
4. После репозиции переломы дистального отдела предплечья могут осложняться отеком с развитием вторичного синдрома сдавления.
5. При последующей рентгенографии может быть выявлено смещение фрагментов кости с нарушением репозиции.
Поздние осложнения разгибательных переломов костей предплечья Коллиса:
1. Переломы дистального отдела предплечья могут привести к тугоподвижности суставов пальцев, плечевого или лучезапястного суставов.
2. Переломы дистального отдела предплечья могут привести к развитию синдрома Зудека.
3. Переломы дистального отдела предплечья со смещением могут оставлять косметические дефекты.
4. После переломов дистального отдела лучевой кости возможен разрыв длинного разгибателя большого пальца.
5. Сращение в порочном положении или несращение обычно является следствием неадекватной иммобилизации или репозиции.
6. Рубцово-спаечный процесс сухожилия сгибателя может сопровождаться нарушением его функции.
7. Последствием этих переломов может быть хроническая боль в лучезапястном суставе при супинации.
— Также рекомендуем «Переломы дистального отдела лучевой кости у детей: эпифизеолиз и перелом Смита. Диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы костей предплечья, плеча»:
- Перелом диафиза лучевой кости. Диагностика и лечение
- Переломы диафиза локтевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом локтевой кости III типа — переломы Монтеджи. Диагностика и лечение
- Сочетанные переломы лучевой и локтевой костей. Диагностика и лечение
- Разгибательные переломы костей предплечья Коллиса. Диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела лучевой кости у детей: эпифизеолиз и перелом Смита. Диагностика и лечение
- Краевые переломы лучевой кости I типа — переломы Бартона. Диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Надмыщелковые разгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
- Надмыщелковые сгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
Источник