Перелом хряща на ноге
Хрящевой перелом в голеностопном суставе. Диагностика и лечение
Описано подтаранное стрессовое повреждение, вызванное действием инверсионной силы. Больные жалуются на хронические боли в средней части стопы, хромоту и неограниченные движения в подтаранном суставе. Этот вид травмы встречается у спортсменов препубертатного возраста. Повреждение можно выявить при сканировании кости. Движения в подтаранном суставе обычно восстанавливаются, но на это может потребоваться от 6 мес до 2 лет.
Синдром пазухи предплюсны — четко локализованный синдром посттравматической стопы, характеризующийся болями над наружным отверстием пазухи предплюсны и ощущением нестабильности голеностопного сустава. У большинства больных в анамнезе отмечаются повторные растяжения голеностопного сустава.
При обследовании определяют боль по наружному краю стопы, усиливающуюся при надавливании над наружным отверстием пазухи предплюсны, и ощущение нестабильности заднего отдела стопы при ходьбе по неровной поверхности. Этот синдром можно диагностировать, введя местный анестетик в пазуху предплюсны и наблюдая за исчезновением боли.
При лечении могут потребоваться повторные инъекции смеси стероидных гормонов и анальгетиков. У некоторых больных прекрасные результаты дает хирургическое лечение.
Механизм повреждения, вызывающий хрящевой перелом блока таранной кости
«Растяжение связок голеностопного сустава с последующим травматическим артритом» и «подросток с незаживающим растяжением голеностопного сустава» — вот две типичные ситуации, когда врачу неотложной помощи следует предположить возможность хрящевого перелома у больного с давним повреждением голеностопного сустава.
Приведем две локализации, где, как правило, происходят переломы хряща в голеностопном суставе, обе находящиеся на блоке таранной кости. Первая — по верхненаружному краю, вторая — по верхневнутреннему краю блока. Перелом хряща верхненаружного края возникает вследствие тыльного сгибания и супинации стопы, при этом разрыва связок может и не быть. Это чаще наблюдается у ребенка с эластичным связочным аппаратом.
Перелом хряща верхневнутреннего края происходит при подошвенном сгибании стопы, узкая часть таранной кости вбивается в вилку прямым ударом, например, когда прыгун жестко приземляется на пальцы супинированной стопы. Более редкими местами локализации перелома хряща являются латеральная лодыжка и задняя суставная поверхность ладьевидной кости. На рисунке изображен механизм возникновения перелома хряща таранной кости.
Клиника хрящевого перелома в голеностопном суставе
Пациент жалуется на боли в голеностопном суставе, не поддающиеся лечению. Симптомы сохраняются дольше, чем растяжение. Пальпация лодыжки или связок обычно безболезненна. Клинические проявления усиливаются при движении и полностью стихают в покое, хотя после продолжительной ходьбы могут появиться легкая припухлость и тупая боль. Данные обследования могут быть отрицательными, за исключением того момента, когда врач пальпирует блок таранной кости при подошвенном сгибании стопы. При этом возможна точечная болезненность. При повторных отеках голеностопного сустава может развиться синовит.
Рентгенография голеностопного сустава может выявить кратерообразное углубление или полупрозрачный костный фрагмент, иногда окруженный участком просветления. Лучшие проекции для выявления этого повреждения — переднезадняя со стопой в положении тыльного сгибания и 10° внутренней ротации при наружной локализации перелома и переднезадняя со стопой в положении подошвенного сгибания при локализации перелома с внутренней стороны.
Лечение хрящевого перелома в голеностопном суставе
Больных с подозрением на это повреждение необходимо направлять на консультацию к ортопеду, поскольку травматический артрит — это осложнение из-за неоказанной своевременно помощи при травме. Хирургическое лечение дает наилучшие результаты, хотя в некоторых случаях делаются попытки консервативного лечения, заключающегося в наложении гипсовой повязки на 6 мес с полным исключением весовой нагрузки на поврежденную конечность. При смещении фрагмента он попадает в полость сустава, что приводит к неизлечимому хроническому артриту.
— Также рекомендуем «Таранно-большеберцовый экзостоз. Диагностика и лечение»
Оглавление темы «Травмы голении и стопы»:
- Ушиб ноги — голени. Диагностика и лечение
- Синдром расколотой голени и туннельные синдромы ноги. Диагностика и лечение
- Разрыв мышц голени и стрессовый перелом ноги. Диагностика и лечение
- Функциональная анатомия голеностопного сустава. Суставная капсула и сухожилия
- Механизмы растяжения голеностопного сустава. Классификация
- Клиника растяжения голеностопного сустава. Диагностика
- Лечение растяжений голеностопного сустава. Осложнения
- Хрящевой перелом в голеностопном суставе. Диагностика и лечение
- Таранно-большеберцовый экзостоз. Диагностика и лечение
- Ушиб и растяжение стопы. Диагностика и лечение
Источник
Пример 1
Пациентка, 54 года, подвернула левую ногу, когда выходила из автобуса. Вызвала скорую, доставлена в травматологический пункт, где была оказана первая помощь и наложена гипсовая лонгета. На третьи сутки с нарастающими болями обратилась в нашу клинику. Была осмотрена травматологом, на рентгенограммах, выполненных в нашей клинике, определялось полное смещение костных отломков лодыжки с подвывихом стопы кнаружи.
После тщательного опроса пациентки выяснилось, что она была отпущена без рекомендаций, «приступала» на сломанную конечность.
Вследствие давности травмы и развившихся осложнений операция была выполнена на седьмые сутки. Малоберцовая кость зафиксирована премоделированной пластиной, медиальная лодыжка – одним маллеолярным винтом и спицей.
Пример 2
Пациент, 35 лет, подвернул ногу по пути на работу, поднимаясь по эскалатору в метро. На такси добрался до нашей клиники. Осмотрен травматологом, выполнены рентгенограммы. Установлен диагноз: «Закрытый надсиндесмозный перелом левой малоберцовой кости. Разрыв дистального межберцового синдесмоза. Разрыв дельтовидной связки. Подвывих стопы».
Пациент подготовлен к операции. Важно отметить, что идеальное время для её выполнения – первые 12 часов, в противном случае развивающийся отёк и воспалительная реакция вынуждают отложить хирургическое вмешательство на 5 – 7 дней, что ограничивает пациента в движении, усложняется операция, откладывается начало реабилитации.
Через пять часов после получения травмы, до развития выраженного отека мягких тканей, выполнена операция. Восстановлена длинна малоберцовой кости и произведена её фиксация реконструктивной пластиной. Соотношение костей в межберцовом синдесмозе восстановлено, последний фиксирован позиционным винтом. Выполнен шов дельтовидной связки. Послеоперационный период без осложнений, выписан на четвёртые сутки.
Рекомендована иммобилизация голеностопного сустава жестким ортезом в течение двух недель, ходьба без опоры на оперированную конечность в течение шести недель, с последующим дозированным увеличение нагрузки. Через десять недель пациент вернулся к труду.
Пример 3
Пациент, 52 года, упал со стремянки, с высоты около 1,5 метров. Родственниками доставлен в нашу клинику. Осмотрен травматологом, выполнен рентген, диагностирован оскольчатый внутрисуставной перелом левой малоберцовой кости. После экстренных манипуляций выполнена компьютерная томография голеностопного сустава.
Согласно современным принципам лечения переломов, при всех внутрисуставных переломах необходимо выполнять КТ (компьютерную томографию). Исследование позволяет детализировать тип повреждения, провести тщательное предоперационное планирование и выбрать соответствующий металлофиксатор. Это требуется для того, чтобы максимально точно сопоставить все осколки и восстановить суставную поверхность.
На восьмые сутки выполнен остеосинтез левой малоберцовой кости премоделированной реконструктивной пластиной из одного операционного доступа.
Через трое суток после операции пациент выписан из больницы с соответствующими рекомендациями.
Послеоперационный период без осложнений. Через четыре месяца вернулся к прежнему образу жизни.
ПРИМЕР 4
ПРИМЕР 5
ПРИМЕР 6
ПРИМЕР 7
ПРИМЕР 8
ПРИМЕР 9
ПРИМЕР 10
ПРИМЕР 11
ПРИМЕР 12
ПРИМЕР 13
ПРИМЕР 14
ПРИМЕР 15
ПРИМЕР 16
ПРИМЕР 17
ПРИМЕР 18
ПРИМЕР 19
ПРИМЕР 20
ПРИМЕР 21
ПРИМЕР 22
ПРИМЕР 23
Источник
Перелом голеностопа чаще всего связан со скручиванием или скольжением костей, составляющих голеностопный сустав, относительно друг друга во время бега или прыжков. Травмированию подвержены медиальная или задняя лодыжка большеберцовой кости, а также боковая лодыжка малоберцовой кости.
Переломы могут быть стабильными или нестабильными, а диагноз ставится с помощью рентгена. Для стабильных используют ортопедические сапожки, и остеосинтез при нестабильных. У детей при повреждении малоберцовой и большеберцовой костей нарушаются зоны роста, что отражается на развитии скелета.
Строение голеностопа
Кости и связки лодыжки образуют кольцо, которое соединяет большеберцовую и малоберцовую кости с тараном и пяткой. Стабильность голеностопа поддерживается несколькими компонентами:
- медиальная лодыжка большеберцовой и латеральная лодыжка малоберцовой кости;
- медиальная дельтовидная, латеральные — передние и задние таранно-малоберцовые и пяточно-малоберцовые связки.
В травмах голеностопного сустава участвуют два сустава:
- голеностопный, где встречаются большеберцовая, малоберцовая и таранная кости;
- синдесмоз между большеберцовой и малоберцовой костями.
Большеберцовая кость располагается на внутренней или медиальной, стороне ноги. Малоберцовая — на внешней (латеральной) стороне ноги. Дистальные концы большеберцовой и малоберцовой костей также называются медиальными и латеральными лодыжками. При травме страдать могут дистальные концы одной или двух костей. Иногда происходят задние переломы лодыжки большеберцовой кости.
Разновидности переломов
Переломы бывают простыми и множественными в зависимости от количества пораженных костей. Иногда происходит травма связок лодыжки, фиксирующих сустав в правильном положении. Повреждения обычно вызваны скручиванием голеностопа внутрь или наружу.
При разрушении кольца в одном месте часто происходят травмы в другом его сегменте. Раскол кости сопровождается разрывом связок. При поражении более двух структур лодыжка считается нестабильной. Разрыв медиальной дельтовидной связки также вызывает нестабильность.
Повреждения проксимальной части берцовой кости называются переломом Мезоннева, когда страдает медиальная лодыжка, а сустав между большеберцовой и таранной костью открывается. Этот сегмент повреждается при разрыве межкостной мембраны.
Классификация Вебера предлагает три типа перелома голеностопа:
- Тип А – означает, что сустав сломан ниже синдесмоза, который сохраняет целостность, возникает при воздействии силы на супинированную ногу. Существует несколько вариантов травм. Натяжение латеральных коллатеральных связок приводит к отрыву лодыжки с поперечным расколом. Иногда происходит косой надлом медиальной лодыжки по вертикали под воздействием внешней смещающей силы.
- Тип В – это транссиндезмотический перелом с частичным или полным разрывом синдесмоза. Механизм травмы сочетает экзоротацию на супинированной ноге. Происходит разрыв переднего синдесмоза, косой перелом малоберцовой кости или задней лодыжки. Травма сопровождается отрывом медиальной лодыжки или коллатеральных связок.
- Тип С – происходит выше уровня синдесмоза, сопровождается его полным разрывом и нестабильностью голеностопа. Механизм травмы включает экзоротацию на пронированной ноге. Происходит отрыв медиальной лодыжки с повреждением связки или без него, затем разрушается передний синдесмоз, страдает малоберцовая кость (истинный перелом Вебера С) и отрывается задняя лодыжка или задний синдесмоз.
Переломы голеностопа также делятся на открытые и закрытые. Важно отличить закрытый перелом голеностопного сустава от разрыва связок по степени нарастания отека и гематомы. Можно выделить отдельно поражения медиальной и латеральной лодыжек, задней лодыжки, двойной или тройной лодыжечный переломы. Отдельно называют перелом Пилона (Плафона) для внутрисуставных повреждений большеберцовой кости, синдезмотические травмы.
Частые причины травмирования голеностопного сустава
Голеностоп травмируется под воздействием избыточных сил. Наиболее часто кость ломается при подворачивании ноги и падении, при прыжках даже с небольшой высоты, при подворачивании развернутой лодыжки.
Существуют наиболее распространенные причины переломов голеностопа:
- Скручивание, вращение или наклон лодыжки.
- Удар при спотыкании или падении.
- Наклон лодыжки, влияющий на целостность связки.
- Удар по голени в автокатастрофе.
Чаще всего травмам подвержены участники игровых видов спорта: футбола, баскетбола.
Симптомы, признаки и диагностирование
Один или несколько перечисленных признаков могут указывать на перелом или разрыв синдесмоза:
- Резкая и сильная боль в месте травмы, которая распространяется от стопы до колена.
- Отек по всей длине ноги с локализацией в области лодыжки.
- Гематомы и болезненность при касании.
- Неспособность ходить. Нельзя проверять целостность костей голеностопа с помощью осевой нагрузки, так как это может привести к смещению отломков.
- Деформация голени или выступающие через кожу кости соответствуют открытому поражению. Если сустав выглядит неестественно, выполняют рентген.
Рентгенография сломанного голеностопного сустава проводится во фронтальной и саггитальной проекциях. Исследование позволяет определить перелом в большинстве случаев. Если болевой синдром слабо выражен, то рентген выполняют у пациентов старше 55 лет, а также при болезненности костей на расстоянии 6 см от заднего края или кончика лодыжки. Невозможность ступать на ногу без посторонней помощи указывает на повреждение кости.
Определение стабильности помогает выбирать лечение. Нестабильность обнаруживается при осмотре по симптомам перелома голеностопа или мягком пальпировании. Внимание уделяют колену и проксимальной части малоберцовой кости. При переломе двух костей голеностоп нестабилен. При подвывихе большеберцовой кости надрывается дельтовидная связка, что обуславливает нестабильность голени.
Первая помощь
Первую помощь при переломе голеностопа оказывают в травмпункте. Отек является симптомом перелома, и его ограничение помогает снизить повреждение мягких тканей. Ногу необходимо положить на возвышение, приложить лед, завернутый в полотенце. Шина помогает поддержать конечность при транспортировке, накладывается немедленно.
При иммобилизации профессионалами выполняется закрытое вправление большеберцовой или малоберцовой костей. Иногда процедуру проводят после обезболивания. При открытом перелом голеностопного сустава необходимо наложение стерильной повязки на рану. Вправление костей не проводят.
Тип перелома влияет на способность стоять и ходить на травмированной конечности. Во многих случаях пациентам нельзя нагружать голень на протяжении нескольких дней, недель или даже месяцев. Необходимо следовать указаниям травматолога.
К какому врачу обратиться
Осмотром перелома занимаются ортопеды, травматологи или хирурги соответствующей специализации, если требуется репозиция отломков.
Виды лечения
Выбор метода лечения перелома голеностопа проводят на основании рентгенограммы. Ортезы и ортопедические сапожки используются при переломах или трещинах одной кости без смещения. Адекватная иммобилизация и защита голени способствует заживлению. Гипс используется для консервативного лечения, а ортезы можно снимать во время купания или сна, если ортопед позволяет это делать. Иммобилизация обычно занимает от двух до трех месяцев. При использовании аппарата Илизарова лечение продлевается до 3-5 месяцев в зависимости от сложности перелома.
Консервативная терапия
Некоторые переломы лодыжки лечат без хирургического вмешательства. Показанием для консервативной терапии являются трещины или повреждения одной кости с минимальным смещением. После снижения отечности на протяжении нескольких дней хирург накладывает гипс или ортопедический сапожок для защиты и обездвиживания сустава. Гипс не промокает и не удаляется без специальных инструментов. Ботинок можно снять для купания и сна.
Хирургическая терапия
Необходимость операции зависит от конкретного типа повреждений. При множественных переломах голеностопа со смещением требуется хирургическая репозиция отломков. При неправильном сращении возможно осложнение – развитие артроза голеностопного сустава. Во время остеосинтеза костям возвращается нормальное положение путем скрепления винтами и пластинами, которые фиксируются на наружной поверхности кости. Иногда применяют внутрикостные винты или спицы для стабилизации фрагментов. Во время операции при переломах малоберцовой кости разрезы выполняются с наружной стороны, а при большеберцовой – внутри или медиально.
Как долго нужно ходить в гипсовой повязке
При консервативном лечении гипс или ботинок носят до полного заживления перелома. Период иммобилизации обычно занимает от двух до трех месяцев. После операции голень фиксируется с помощью ортеза или гипса до полного сращения на протяжении 2-3 месяцев. Подробнее…
Реабилитация
Основные задачи реабилитации после перелома заключаются в снижении отека холодными компрессами, подъемом ноги выше уровня сердца. Пациент, находясь в ортезе, должен выполнять движения в стопе – разгибание и сгибание.
Когда разрешается наступать на ногу
Первая фаза реабилитации продолжается 1–6 недель после перелома. Использовать костыли можно практически с первого дня. Пациентам с переломами до двух элементов разрешено частично переносить вес тела на пораженную ногу. Только со 2–4 недели иммобилизации допускается становиться на стопу при ходьбе на костылях. Вплоть до 6 недели после операции нельзя полностью нагружать поврежденную конечность даже с костылями. Становиться на ногу разрешается после 6–8 недели реабилитации с учетом достижения нужного объема разгибания и сгибания стопы.
Бандаж после перелома голеностопа
Бандаж используется для стабилизации голени, помогает быстрее вернуться к полноценной ходьбе. Жесткие ортезы рекомендовано носить еще 2–6 недель после остеосинтеза. Эластичные бандажи в виде чулка снижают отечность и стабилизируют стопу, предотвращая повторные травмы.
Помогают ли мази после перелома
Мази нужно для снятия отека после гипса. С помощью обезболивающего эффекта наружные средства помогают разработке сустава, снятию контрактуры. Чаще всего наносят составы с живокостом, ибупрофеном. Применяют компрессы с димексидом, который разводится в пропорции 1 к 4 с лидокаином или водой для инъекций. Солевые ванны снижают отечность.
Примеры гимнастических упражнений
Гимнастические упражнения начинаются еще на первом этапе реабилитации после хирургического вмешательства. Основное задание – тренировать и усиливать дорсифлексию, которая требуется при шаге. Упражнения проводятся в положении лежа, при этом нога лежит на возвышении. Пациент выполняет до 3–5 раз в сутки следующий набор упражнений:
- сгибание и разгибание стопы;
- наружная и внутренняя ротация стопы;
- сгибание и разгибание пальцев;
- выведение цифр и букв с помощью голени в воздухе.
Дополнительно используется растяжка икроножной мышцы с помощью полотенца, для чего пациент перекидывает его через стопу и тянет двумя руками на себя по 30 секунд. Дополнительно используется ретроградный массаж (снизу вверх) для стимуляции оттока крови и лимфы, электростимуляция мышц.
Упражнения на второй фазе реабилитации, которая продолжается с 6 по 8 неделю после операции, позволяют вернуть объем движения в суставе на 50% и более. С этого периода начинается восстановление стереотипа ходьбы с активацией стабилизаторов стопы, постановкой ноги на пятку и отталкиванием носком. Пациента обучают симметрично нагружать конечности. Для укрепления мышц и расширения диапазона движений применяют велотренажер. Проводят мобилизацию подтаранного сустава, усложняя сгибание лодыжки с помощью эластичных лент. Продолжают растяжку икроножной мышцы, стоя на ступеньке, и двуглавой мышцы бедра с наклонами вперед. Добавляют следующие упражнения:
- приседания с небольшой амплитудой;
- подъемы на носки;
- стойка на одной ноге с активацией задней большеберцовой мышцы.
Мышцы стопы укрепляются с помощью эластичных лент, тренируется пронация и супинация. В условиях реабилитационных центров выполняют ручную мобилизацию суставов. На третьей фазе реабилитации после 8 недели добавляются прыжки, увеличивается амплитуда приседаний, используется зашагивания на ступеньку.
При восстановлении после иммобилизации в гипсовой повязке используются аналогичные упражнения. Первую неделю после снятия гипса сустав разрабатывают в теплой воде, применяют парафинотерапию, массажи. Иногда функция голени восстанавливается только через 1–2 месяца, а хромота проходит спустя полгода. Сроки реабилитации сокращаются с помощью упражнений и массажа.
Профилактика
Отсутствие силы в ногах – одна из причин подворачивания стопы, падений и переломов. Профилактика должна заключаться в тренировках всех групп мышц, достаточной ходьбе в удобной обуви, поскольку мышцы стопы работают в естественных условиях. Для предотвращения повторных переломов, растяжений нужна реабилитация. Тренировка стабильности голени проводится на неустойчивых поверхностях, заключается в ходьбе босиком, прыжках с ноги на ногу.
Видео по укреплению сустава
Переломы голеностопа могут быть тяжелыми при значительном количестве поврежденных костных и связочных компонентов. Иммобилизация даже при легких трещинах влияет на функциональность стопы, колена, требует реабилитации. Дополнительно после снятия гипса и операции используют массаж, стимуляцию мышц, ванночки. Упражнения считаются лучшим средством восстановления подвижности голени.
Источник