Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости в подавляющем большинстве случаев возникают вследствие непрямой травмы, а именно от воздействия силы, направленной сзади или спереди на проксимальный отдел согнутой голени, что в свою очередь приводит к натяжению крестообразных связок и последующему отрыву кости. Помимо этого перелом межмыщелкового возвышения также может быть вызван чрезмерным отведением, переразгибанием, приведением или ротацией.
Предварительные анатомические замечания
Коленный сустав – это в основном шарнирный механизм, где совершаются сгибательно-разгибательные движения, но в меньшем мере происходят также вращательные движения. Первый вид движений совершается между мыщелками бедра и менисками, расположенными на суставной поверхности большеберцовой кости, второй вид движений происходит между менисками и суставной поверхностью большеберцовой кости.
В отличие от формы мыщелков бедра, имеющих вид неправильных цилиндров, суставная поверхность проксимального эпифиза большеберцовой кости (так называемая головка большеберцовой кости) уплотнена и разделена небольшим гребнем на две половины – большую, соответственно наружному мыщелку бедра, и меньшую, соответственно внутреннему мыщелку бедра. Обе эти поверхности слегка наклонены друг к другу. Примерно посередине суставной поверхности большеберцовой кости, против межмыщелковой вырезки бедра располагается гребень, состоящий из двух бугорков: медиального и латерального. Впереди этого гребня располагается площадка, называемая передней межмыщелковой ямкой, позади бугорков имеется задняя межмыщелковая ямка. В этих ямках прикрепляются: спереди – передний рог внутреннего мениска, несколько кзади – нижний конец передней крестообразной связки, а еще дальше кзади – передний рог наружного мениска. В задней межмыщелковой ямке прикрепляются: задний рог наружного мениска, нижний конец задней крестообразной связки и задний рог внутреннего мениска. Из этого расположения внутрисуставных образований видно, что внутренний мениск является охватывающим, наружный мениск, имеющий большую кривизну – охватываемым.
От основания передней крестообразной связки отходят несколько внутренних волокон к внутреннему бугорку и несколько наружных к наружному мениску. От задней крестообразной связки несколько пучков переходит на наружный мениск. Крестообразные связки как бы прикрывают сверху бугорки. С наружным бугорком ни одна крестообразная связка не соединяется. От заднего рога наружного мениска несколько волокон отходит к наружному бугорку.
Высота и величина внутреннего и наружного бугорков могут в большой степени варьировать. Встречаются формы суставной поверхности большеберцовой кости, где бугорки межмыщелкового возвышения почти не выражены и вся суставная поверхность представляется почти плоской. Это наблюдается чаще всего при аномалиях развития коленного сустава и сочетается с другими проявлениями аномалий, например аплазией мыщелка бедра, врожденным вывихом надколенника, дискообразным мениском.
Причины возникновения перелома
Страдают преимущественно люди пожилого возраста. Причины и обстоятельства перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости следующие: падение с высоты, падение на улице, прыжок и падение с кузова автомобиля, вагона, трамвая, коляски и т. д., падение при выполнении спортивных упражнений, падение при игре в футбол, падение с велосипеда, мотоцикла, попадание под комбайн, удар по коленному суставу, прижатие, без определенной травмы (заболевание цингой).
Механизм травмы: падение на разогнутую в колене ногу, на согнутое колено, падение на подвернутую в коленном суставе ногу и удар, резкое отклонение голени при прыжке через препятствие, ноги растянулись шпагатом, удар по колену при игре в футбол, дверью вагона, взорвавшейся бочкой, прижатие кузовом, удар коленом о почву, падение с перевертыванием тела вокруг своей оси.
Прямой механизм травмы и непрямая травма встречались одинаково часто. Комбинированный механизм (отклонение голени + удар в момент падения) наблюдается более часто, чем изолированный прямой и непрямой.
У больных, у которых в анамнезе указывается падение на вытянутую ногу, на операции устанавливается отрыв передней крестообразной связки вместе с костной пластинкой (место прикрепления в межмыщелковой ямке).
Анатомические изменения при переломах межмыщелкового возвышения
В анатомической форме переломов как мыщелков большеберцовой кости, так и межмыщелкового возвышения наблюдается большое разнообразие в отношении как направления плоскостей перелома, их количества, так и типов смещений. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что при комбинированных переломах межмыщелкового возвышения с переломами мыщелков только как исключение наблюдаются случаи, где площадь перелома составляет одно общее плато. В большей части места этих переломов разъединены участками неповрежденной костной ткани. Это является доказательством того, что приложение силы имеет место в разных участках, и характер действовавшей силы и ее направление являются разными.
С точки зрения формы переломов межмыщелкового возвышения можно привести следующую классификацию: отрывы костной пластинки в передней межмыщелковой ямке, выкол межмыщелкового возвышения в виде дугообразной линии у основания гребня, отрыв всего межмыщелкового возвышения со смещением, выкол у основания гребня + оскольчатый перелом бугорка, трещины бугорка, изолированные отрывы внутреннего бугорка, изолированные отрывы наружного бугорка, перелом всего межмыщелкового возвышения вместе с переломом метафиза большеберцовой кости, оскольчатый перелом межмыщелкового возвышения (уплощение его), последствия перелома межмыщелкового возвышения в виде отдельных свободных костных фрагментов.
Виды смещения отдельных элементов межмыщелкового возвышения следующие:
• без смещения, смещение кверху (всего межмыщелкового возвышения или бугорков);
• смещение оторванной костной пластинки из межмыщелковой ямки кверху;
• смещение вперед и кверху;
• смещение кверху и латерально;
• свободные тела в результате бывшего перелома сместились кверху;
• смещение фрагментов вперед;
• смещение фрагментов кзади;
• приподнятое переднего отдела межмыщелкового возвышения кверху в виде козырька с фиксацией заднего отдела к своему ложу;
• оседание книзу (компрессия).
Смещение с приподнятием переднего отдела оторванного межмыщелкового возвышения и сохранением связи с ложем в заднем отделе наиболее благоприятно в отношении сращения без оперативного вмешательства.
Симптомы и диагностика
Симптом «выдвижного ящика» в случаях одновременного отрыва крестообразной связки является положительным доказательством этого повреждения. Но обычно это поздний симптом, в остром периоде его можно получить при даче наркоза или хорошей анестезии. Наиболее уверенно ставится диагноз на рентгеновском снимке. Снимок должен быть сделан в двух проекциях. Для уточнения характера смещения полезно делать стереоскопические рентгеноснимки.
Жалобы больных при поступлении в клинику следующие: боли, припухлость сустава, ограничение движений, боли при движениях, в острых случаях невозможность двигать ногой.
Клиническая диагностика повреждения межмыщелкового возвышения в остром периоде после травмы затруднена, так как имеется ряд симптомов, характерных для внутрисуставных переломов коленного сустава вообще. При этих повреждениях рано появляется гемартроз. При пункции часто удается обнаружить капельки жира, что подтверждает наличие костного повреждения. У всех больных отмечаются сглаженность контуров, боли при движениях, невозможность приподнять разогнутую ногу кверху. Движения ограничены. При пальпации удается иногда определить болевую точку в переднем отделе сустава ниже надколенника. В случаях сочетанных переломов межмыщелкового возвышения с переломами мыщелков и смещением последних наблюдается деформация сустава в виде отклонения голени кнаружи или кнутри.
Лечение
При комбинированных повреждениях мыщелков большеберцовой кости и межмыщелкового возвышения, показания для того или другого вида лечения определяются формой и особенностями перелома мыщелков (смещение, потеря конгруэнтности в суставе).
Основным видом лечения этих повреждений является консервативный метод. Применяется клеевое вытяжение с боковыми вправляющими тягами с небольшими грузами (2-2,5 кг). Длительность применения вытяжения в большинстве случаев – 4 недели, при более сложных повреждениях и значительных смещениях – 5 недель. Движения следует начинать с 8-10-го дня. После снятия вытяжения следует, как правило, применять лечебную гимнастику, массаж, тепловые процедуры.
Оперативное лечение перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости заключается в подшивании костного фрагмента к ложу, фиксации костного фрагмента после вправления к ложу костным штифтом, удалении фрагмента. В послеоперационном периоде следует накладывать гипсовую шину на сроки 10-20 дней. Циркулярную гипсовую повязку применяют у тех больных, которым производили фиксацию фрагмента костным штифтом или пришивание нитями к ложу. После снятия циркулярной гипсовой повязки (сроки от 2 до 4 недель) применяют вытяжение и начинают разработку движений.
Напряжение четырехглавой мышцы бедра следует начинать еще во время фиксации шиной или повязкой. После прекращения вытяжения или снятия повязок и шин назначают массаж, активную гимнастику, тепловые процедуры, при тугоподвижности – механотерапию, некоторым больным рекомендуют грязелечение. Время начала ходьбы без опоры на костыли широко варьирует у разных больных и колеблется от 1 до 4 месяцев.
Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении на перелом межмыщелкового возвышения, обязательно проконсультируйтесь с врачом!
Источник
Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей. Вводят артроскоп через латеральный порт, выполненный в области нижне-наружного края надколенника. Проводят репозицию отломков межмыщелкового возвышения артроскопическим зондом. Через дополнительные разрезы до 5 мм у внутреннего и наружного края нижнего полюса надколенника подводят две направляющие спицы к отломкам межмыщелкового возвышения, которыми отломки временно фиксируются. После рентгенологического контроля при достижении сопоставления отломков производится их фиксация канюлированными винтами со свойствами биодеградации, введенными по направляющим спицам до зоны роста. Направляющие спицы удаляют. Способ позволяет улучшить компрессию отломков, избежать повторной операции для удаления введённых устройств. 5 ил.
Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии.
Известны способы лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей под контролем артроскопии, заключающиеся в репозиции отломков с последующей их фиксацией металлоконструкциями (канюлированными металлическими винтами, спицами, проволокой или пластиной (1. Hunter R.F., Willis S.A. Arthroscopic fixation of avulsion fractures of the tibia eminence: technique and outcome, Arthroscopy, 2004 Feb 20(2) 113-21; 2. McLennan G. The role of arthroscopic surgery in the treatment of fractures of the intercondylar eminence of the tibia J Bone Joint Surg (Br). — 1982, — Vol. 64. — P. 477-480; 3. Патент №2387399 C1 Меркулов В.H., Ельцин А.Г., Мининков Д.С., Довеурз Рави, Самбатов Б.Г. Способ оперативного лечения переломов межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей).
Общим недостатком рассмотренных способов является использование металлоконструкций, что может вызвать реакцию отторжения инородного тела, необходимость повторной операции для удаления металлоконструкции, вероятность повреждения зоны роста верхнего отдела большеберцовой кости.
Задачей изобретения является разработка способа лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей, исключающего повторную операцию для удаления металлоконструкции и повреждение зоны роста верхнего отдела большеберцовой кости.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей, включающем: введение артроскопа, через латеральный порт, выполненный в области нижне-наружного края надколенника, репозицию отломков межмыщелкового возвышения артроскопическим зондом; предлагается через дополнительные разрезы до 5 мм у внутреннего и наружного края нижнего полюса надколенника подвести две направляющие спицы к отломкам межмыщелкового возвышения, которыми отломки временно фиксируются. После рентгенографии коленного сустава, при достигнутом сопоставлении отломков, выполняется их фиксация канюлированными винтами со свойствами биодеградации, введенными по направляющим спицам до зоны роста. Спицы удаляются, ушиваются кожные раны.
На рис. 1 представлена рентгенограмма перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей до лечения.
На рис. 2 представлена схема проведения фиксирующего винта по направляющей спице в отломки межмыщелкового возвышения, где: поз. 1 — направляющие спицы; поз. 2 — фиксирующий винт; поз. 3 — отломок межмыщелкового возвышения; поз. 4 — артроскоп; поз. 5 — зона роста.
На рис. 3 представлена рентгенограмма интраоперационного проведения направляющих спиц в отломки межмыщелкового возвышения, где: поз. 1 — направляющие спицы; поз. 3 — отломок межмыщелкового возвышения; поз. 4 — артроскоп; поз. 5 — зона роста; поз. 6 — артроскопический зонд.
На рис. 4 представлена схема фиксации перелома межмыщелкового возвышения винтами, где: поз. 2 — фиксирующие винты; поз. 3 — отломок межмыщелкового возвышения; поз. 5 — зона роста.
На рис. 5 представлена рентгенограмма и компьютерная томограмма перелома межмыщелкового возвышения после лечения.
Способ лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей осуществляется следующим образом.
С жалобами на травму коленного сустава в стационар обратился пациент С., 13 лет. После обследования ему был поставлен диагноз перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости со смещением отломков. Назначено хирургическое лечение.
В положении больного на спине с травмированной конечностью, согнутой под углом 125 градусов в коленном суставе, под общим обезболиванием, через латеральный порт вводится артроскоп 4. С противоположной стороны через медиальный порт в полость сустава вводится артроскопический зонд 6, при помощи которого выполняется репозиция отломка межмыщелкового возвышения 3. Затем, через разрезы до 5 мм с наружной и внутренней стороны нижнего полюса надколенника в полость сустава вводятся направляющие спицы 1, которые проходят через отломки межмыщелкового возвышения 3. Выполняется рентгенография коленного сустава для контроля репозиции отломка 3, положения спиц 1 относительно отломка 3 и зоны роста 5. Измеряется глубина погружения спиц 1 для определения длины фиксирующих винтов 2. При достижении сопоставления отломка 3 по направляющим спицам 1 формируются костные каналы канюлированным сверлом, в которых нарезается резьба канюлированным метчиком. После в отломки вводятся канюлированные фиксирующие винты 2 со свойствами биодеградации. Направляющие спицы 1 удаляются. После наложения швов на раны коленный сустав фиксируется в положении разгибания (180 градусов). В качестве фиксирующих винтов со свойствами биодеградации используются винты BIORETEK, производства Финляндии. Больной выписывается через 5 дней после операции. Частичная нагрузка на конечность разрешается спустя 10 дней, полная через месяц после операции.
Положительный эффект заявляемого способа лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей заключается в надежной фиксации отломков межмыщелкового возвышения винтами со свойствами биодеградации, что исключает необходимость повторной операции по их удалению, исключается повреждение зоны роста. Минимизируется косметический дефект, так как оперативное вмешательство выполняется через четыре минимальных доступа. Улучшается компрессия отломков, так как винты со свойствами биодеградации сокращаются по длине, находясь в организме.
Способ лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей, включающий: введение артроскопа через латеральный порт, выполненный в области нижне-наружного края надколенника, репозицию отломков межмыщелкового возвышения артроскопическим зондом, отличающийся тем, что через дополнительные разрезы до 5 мм у внутреннего и наружного края нижнего полюса надколенника подводятся две направляющие спицы к отломкам межмыщелкового возвышения, которыми отломки временно фиксируются, после рентгенологического контроля при достижении сопоставления отломков производится их фиксация канюлированными винтами со свойствами биодеградации, введенными по направляющим спицам до зоны роста, направляющие спицы удаляются, раны ушиваются.
Источник
Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости[править | править код]
Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости вызывают те же травмы, что и разрыв передней крестообразной связки у детей; первому всегда предшествует перерастяжение связки (и даже после удачной репозиции связочный аппарат коленного сустава остается ослабленным, но это, как правило, не имеет клинического значения). Перелом межмыщелкового возвышения — типичный отрывной перелом. Линия перелома проходит через проксимальный эпифиз, и значительная часть верхней суставной поверхности оказывается оторванной от кости полностью или частично, а иногда раздробленной. Очень часто перелом затрагивает ростковый хрящ.
Классификация[править | править код]
- Тип 1: без смещения.
- Тип 2: с незначительным смещением (по типу крышки люка).
- Тип ЗА: полный отрыв.
- Тип ЗВ: оскольчатый или ротированный перелом.
Жалобы и физикальные признаки[править | править код]
- Боль (гораздо сильнее, чем при разрыве передней крестообразной связки).
- Невозможность наступить на ногу.
- Гемартроз с примесью жировых капель.
- Разболтанность сустава.
- Положительные пробы на разрыв передней крестообразной связки.
Лучевая диагностика[править | править код]
Выполняют рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. Эти же снимки используют для оценки положения межмышелкового возвышения после закрытой репозиции путем переразгибания. Если смещение устранить не удалось, могут потребоваться дополнительные исследования — КГ и МРТ. Истинную тяжесть полных отрывов и оскольчатых переломов можно оценить только при артроскопии.
Дифференциальный диагноз
Тот же, что и при разрыве передней крестообразной связки.
Осложнения[править | править код]
После переломов межмыщелкового возвышения часто возникает разболтанность сустава, не имеющая, однако, клинического значения. Нарушения роста отмечают редко. Иногда восстановление объема движений занимает много времени и требует длительной реабилитации.
Лечение[править | править код]
Конечность фиксируют гипсовой повязкой от щиколотки до ягодичной складки в положении переразгибания. Если на рентгенограммах костный фрагмент занимает правильное положение, повязку оставляют на 6—8 нед. Переломы типов 2 и 3 не подлежат закрытой репозиции, их лучше вправлять и фиксировать под контролем артроскопа. При артроскопических операциях дополнительную сложность представляет ограничение видимости из-за обильного гемартроза, а также размозжение фрагментов, ущемление медиального или латерального мениска и возможный разрыв их, блокада межменисковой связки оторванным фрагментом, делающая точную репозицию фрагмента весьма затруднительной. Фиксацию нераздробленного фрагмента лучше всего выполнять металлическим или рассасывающимся винтом.
Для фиксации можно использовать толстый шовный материал, проволоку, шовную технику «лассо». Оскольчатые переломы фиксируют, пропуская толстую лигатуру или проволоку через дистальный конец передней крестообразной связки и ее основание. Можно использовать и технику «лассо». Затем концы лигатур выводят через крошечные каналы в большеберцовой кости и завязывают над костной перемычкой между каналами.
Независимо от способа лечения (консервативного или хирургического) конечности обеспечивают покой на 6 нед. После этого гипс снимают и для защиты сустава надевают длинный шарнирный бандаж на колено, обеспечивающий постепенное увеличение объема движений. Во время ходьбы и сна бандаж фиксируют защелкой в положении полного разгибания.
Реабилитация и возвращение к спорту[править | править код]
Сразу после снятия гипса больной может начинать щадящие упражнения для четырехглавой мышцы и задней группы мышц бедра. Объем движений увеличивают постепенно, например на 10—15° каждые пять дней. Также постепенно начинают опираться на ногу при ходьбе. Перед выпиской больной должен полностью восстановить силу четырехглавой мышцы и задней группы мышц бедра и объем движений в коленном суставе. Обычно восстановление занимает 3—4 мес.
Читайте также[править | править код]
- Разрыв передней крестообразной связки у детей
- Разрыв мениска у детей
- Дисковидный мениск у детей
Литературные источники[править | править код]
- Anderson AF: Transcpiphyscal replacement of the anterior cruciate ligament in skeletally immature patients. A preliminary report. J Bone Joint Surg Am 2003;85-A(7):1255.
- Andrish J Г: Anterior cruciate ligament injuries in the skeletally immature patient. Am J Orthop 2001; 30(2): 103.
- Edwards ТВ et al: The effect of placing a tensioned graft across open growth plates. A gross and histologic analysis. J Bone Joint Surg Am 2001 ;83-A(5):725.
- Fuchs R et al: Intra-articular anterior cruciate ligament reconstruction using patellar tendon allograft in the skeletally immature patient. Arthroscopy 2002;18(8):824.
Источник