Перелом позвоночника помощь на догоспитальном этапе
Перелом позвоночника относят к числу тяжелых патологий. Подвержены развитию травмы пациенты различного возраста, в группу риска входят дети и пожилые люди. Наиболее часто встречаются сочетанные травмы, которые осложняют оказание первой помощи при любом переломе позвоночника.
Причины перелома позвоночника
В основе причин переломов позвоночного столба лежат травматические воздействия. К основным видам травм относят:
- Падения с высоты. Повреждение костных структур возникает при падении с высоты выше собственного роста и приземлении на ягодицы, ноги или голову.
- Инерционное воздействие. «Хлыстовой» механизм травмы наиболее часто возникает во время дорожно—транспортных происшествий. Резкая остановка автомобиля и удержание туловища ремнём безопасности приводит инерционному движению головы вперёд. В результате происходит резкое сгибание шеи с раздавливанием позвонков.
- Сдавление позвоночного столба. Развитие травмы связывают с падением на позвоночник тяжелых предметов с высокой силой. Данные переломы возникают при обрушении зданий или избиении.
Реже в качестве причины выступает остеопороз. Данное прогрессирующее заболевание сопровождается снижением плотности костной ткани.
Внимание! Наиболее часто он развивается у пациентов пожилого возраста.
Реже, сталкиваются с его развитием женщины, которые перенесли операцию по удалению яичников в молодом возрасте без последующей заместительной терапии. Остеопороз приводит к появлению компрессионного перелома на любом отделе позвоночника. Провоцирующим фактором может выступать незначительное падение, легкий удар. Реже компрессионный перелом возникает в покое.
Виды травм позвоночника
К основным видам травм позвоночного столба относят:
- Ушиб или разрыв связочного аппарата. Данный вид травматического воздействия является наиболее легким. Пациент может ощущать болевой синдром и дискомфорт при смене положения тела. Заболевание характеризуется быстрым восстановлением.
- Дисторсию. Надрыв или разрыв связочного аппарата без смещения позвонков приводит к ограничению двигательной подвижности со стороны поражения. Для лечения пациентов назначают физиотерапевтические процедуры или согревающие компрессы. Они позволяют ускорить сращение связок. Дисторсия характеризуется частым рецидивированием.
- Вывих или смещение позвонка. Нарушение целостности позвоночного столба сопровождается разрывом связок и мышц. Данный вид травмы требует проведения оперативного вмешательства, направленного на предотвращение сдавления спинного мозга, а также сосудов и нервных сплетений. Для фиксации используют металлические штифты.
- Перелом позвоночника. Повреждение данного структурного элемента может сопровождаться различными клиническими проявлениями, которые зависят от локализации. Нарушение целостности дуги позвонка приводит к дискомфорту и боли в момент движения. При отсутствии терапии возможно развитие эпилепсии. Временное ограничение двигательной активности происходит при повреждении дуги. Потеря двигательной функции возникает при переломе тела.
- Повреждение спинного мозга с возможным сотрясением, ушибом, контузией или разрывом.
Симптомы перелома позвоночника
Для оказания первой помощи необходимо оценить признаки перелома позвоночника. Это поможет избежать ошибок и предотвратить развитие осложнений. К основным проявлениям заболевания относят:
- Развитие болевого синдрома. Боль при повреждении позвоночного столба может локализоваться в непосредственной зоне получения травмы. Нарушение целостности спинного мозга или вовлечение нервных волокон в патологический процесс сопровождается иррадиацией боли на различные участки. Усиление жалоб наблюдается во время движений или при надавливании на позвоночник. Если пациента беспокоит болевой синдром, причиной которого стал перелом позвоночника, первая доврачебная помощь сводится к ограничению двигательной активности.
- Ограничение двигательной активности. Перелом позвоночника может сопровождаться развитием пареза или паралича. Травма грудного или поясничного отдела проявляется нарушением двигательной активности в нижних конечностях. Если в патологический процесс вовлечён шейный или грудной отдел, двигательная активность нарушается в области верхних и нижних конечностей. Обширная травма приводит к полной парализации пациента.
- Внешнюю деформацию позвоночника. На участке травматического воздействия можно выявить деформацию позвоночного столба, припухлость, покраснение, а также отек окружающих тканей. При повреждении сосудов образуется гематома, которая усугубляет клиническую картину за счёт сдавления нервных волокон.
- Неврологическую клинику с онемением, повышением или снижением кожной и температурной чувствительности, а также атрофией мышечных волокон.
Правила оказания первой помощи
Учитывая тяжесть заболевания, вся помощь должна осуществляться незамедлительно с последовательным выполнением всех этапов.
Что необходимо сделать в первую очередь
Оказание первой помощи при возможном переломе позвоночника сводится к:
- Укладыванию пострадавшего на поверхность с ровным и твёрдым покрытием. Стоит учитывать, что все действия при переломе позвоночника должны быть согласованы.
- Вызову бригады скорой медицинской помощи.
- Оценке состояния пострадавшего. Для этого проверяют пульс, дыхание и болевое ощущение. При нарушении работы легких и сердца проводятся реанимационные мероприятия.
- Обездвиживанию пациента.
- Прикладыванию сухого льда или любого холодного предмета к посаженному участку без давления на него.
- Предупреждению аспирации рвотными массами при потере сознания.
Что категорически нельзя делать
На этапе оказания доврачебной помощи необходимо соблюдать основные правила, которые предотвратят осложнения. При переломе позвоночника запрещено:
- Пытаться присаживать пациента.
- Поднимать пострадавшего или придавать ему вертикальное положение различной степени выраженности.
- Отдельно поднимать конечности, тянуть за них или сгибать.
- Поднимать или поворачивать голову. Поворот головы возможет только при рвоте с целью предотвращения аспирации дыхательных путей рвотными массами.
- Самостоятельно пытаться вправить позвоночник.
- Без медицинского назначения давать лекарственные средства, особенно при нарушении сознания пострадавшего.
- Самостоятельно транспортировать пациента в медицинское учреждение.
Специфика оказания первой помощи детям при переломе позвоночника
Дети могут сталкиваться с переломами позвоночника ввиду высокой подвижности и возможной неосмотрительности. Кроме того, костный материал в детском возрасте достаточно хрупкий и легко подвергается повреждению. При этом необходимо отметить, что в данном возрасте процесс выздоровления происходит намного быстрее, а риск последствий минимальный.
К особенностям оказания первой помощи детям относят психологическую помощь и надежную фиксацию с целью предупреждения движений конечностями или подъемов. Для этого необходимо зафиксировать шею пострадавшего с помощью воротника Шанца или подручных средств, а также обездвижить руки и ноги.
Неотложная помощь пожилым людям
Люди в пожилом возрасте могут часто сталкиваться с переломами позвоночника. Это объясняется снижением плотности костной ткани, нарушением подвижности в результате сопутствующих заболеваний, а также нарушением координации.
Поэтому, при первых признаках появления перелома у близких родственников необходимо немедленно обратиться за помощью к врачу. В общественных местах при падении пожилого человека необходимо исключить перелом.
Доврачебная помощь при возможном переломе позвоночника у пациентов в пожилом возрасте не отличается от общих правил.
Возможные последствия неправильных действий
При подозрении на перелом позвоночника важно оказывать только правильные действия, так как ошибки могут привести к тяжелым последствиям для пострадавшего. К основным осложнениям неправильных доврачебных мероприятий относят:
- Деформацию позвонка, спинного мозга или межпозвоночного диска. Последующие неправильное срастание поврежденных частей приводит к нарушению работы опорно—двигательной системы или возможной инвалидности.
- Нарушение передачи нервных импульсов с последующей потерей чувствительности и онемением различной степени выраженности.
- Деформацию позвоночного столба с появлением косметического дефекта.
- Кровопотерю с возможным геморрагическим шоком. Повреждение внутренних органов или крупных сосудов костными отломками приводит к развитию кровотечения, которое возможно остановить только после транспортировки пациента в стационар.
- Длительную иммобилизацию с последующим нарушением работы внутренних органов, мышц, а также центральной нервной системы.
- Разрыв спинного мозга. Нарушение иннервации жизненно—важных структур приводит к перебоям работы сердца и легких.
Отсутствие своевременной помощи заканчивается летальным исходом.
Реанимация пострадавшего
На этапе оказания доврачебной помощи необходимо регулярно контролировать самочувствие пациента с оценкой работы жизненно—важных органов. Для этого проверяют ритмичность сокращения сердца и дыхание. При нарушении сознания, отсутствии дыхания или пульса приступают к оказанию реанимационных мероприятий. Предпочтительно оказывать неотложную помощь двум людям. Это позволит синхронизировать мероприятия и быстрее восстановить самочувствие.
К основным этапам реанимационных действий относят:
- Проверку проходимости дыхательных путей. Для этого обматывают два пальца бинтом или платком, открывают рот пострадавшего и совершают круговые движения в нем. В результате очищается не только ростовая полость, но и освобождаются дыхательные пути.
- Выполнение искусственного дыхания. Рот пациента закрывают марлевой салфеткой. Во время вдоха пациенту зажимают ноздри для увеличения поступления воздуха к легким. Во время пассивного выдоха нос разжимают.
- Непрямой массаж сердца в перерыве между искусственным дыханием. Для этого один из участников располагается сбоку, укладывает руки друг на друга в области сердца. При этом необходимо помнить, что руки нельзя спускать до нижней трети грудины и сгибать в локтевых суставах.
Внимание! Глубина нажатия должна не превышать 3 сантиметров, при меньшей глубине процедура также будет неэффективной.
- Синхронное выполнение дыхания и массажа сердца. На два дыхательных движения приходится 30 нажатий на область сердца. В результате за минуту требуется совершить 100 нажатий и 4 вдоха.
Выполнение реанимации проводится до приезда скорой помощи или появления признаков смерти пациента.
Правила транспортировки при переломе
Транспортировка пациента в лечебное учреждение должна проводиться в максимально короткие сроки. Это объясняется высоким риском развития осложнений, которые часто несут необратимый характер. На догоспитальном этапе требуется соблюдать максимальную статичность для предотвращения смещения позвонков и спинного мозга. Для этого следует объяснить пациенту необходимость занятия неподвижного положения и подобрать материал для транспортировки.
К основным правилам относят:
- Осуществление переноса пациента на носилки или подручные средства с помощью нескольких человек. Для этого собирают минимум три человека, чтобы обеспечить максимальную неподвижность приглашают пять или шесть человек для синхронного подъема всех отделов.
- Использование твёрдых предметов для транспортировки. Чтобы предотвратить пробивание позвоночника можно воспользоваться жесткими носилками, дверью или широкими досками. При наличии мягких носилок пострадавшего укладывают на живот.
- Фиксацию шейного отдела и конечностей. Из подручных мягких материалов изготавливают имитацию воротника Шанца, который ограничит двигательную активность в шейном отделе. Верхние и нижние конечности привязывают для ограничения двигательной активности.
Все движения должны быть согласованными с регулярным контролем за самочувствием пациента.
Раннее обращение за медицинской помощью, а также выполнение всех рекомендаций повысит шанс благоприятного исхода заболевания. Ошибки на догоспитальном этапе могут привести к тяжелым последствиям для пациента, среди которых инвалидность или летальный исход.
Источник
24.04.2020
Экстренная медицинская помощь на догоспитальном этапе и прогноз исходов при сочетанных повреждениях, компонентом которых является позвоночно-спинномозговая травма
Сочетанные повреждения, компонентом которых является позвоночно-спинномозговая травма, давно стали не только медицинской, но и социальной проблемой. При множественных и сочетанных повреждениях диагностика травм позвоночника у пострадавших должна носить характер не подтверждения, а исключения возможного повреждения.
ВВЕДЕНИЕ
Сочетанные повреждения, компонентом которых является позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ), давно стали не только медицинской, но и социальной проблемой, так как в большом проценте случаев приводят к стойкой утрате трудоспособности или летальному исходу [1, 5, 9]. Значительное число повреждений позвоночника наблюдается в промышленных регионах [2,9, 13]. Эта травма доминирует в угледобывающей и горнорудной промышленности, в частности, в Донбассе, достигая до 74 случаев на 1млн. населения [1, 2, 3]. Ежегодно на Украине ПСМТ получают около 2000 человек, преимущественно молодого возраста. Больные с травмой позвоночника и повреждением нервных и сосудистых структур в условиях мирного времени составляют от 1,5 до 6-8 % от общего числа пострадавших с различными видами травм. Возникающие неврологические осложнения при ПСМТ, по данным разных клиник, составляют от 20 до 60 %, что связано, в первую очередь, с неадекватной помощью на догоспитальном этапе и недостаточно квалифицированным лечением в стационаре.
При множественных и сочетанных повреждениях диагностика травм позвоночника у пострадавших должна носить характер не подтверждения, а исключения возможного повреждения. Особенно это касается больных с нарушением сознания. В литературе недостаточно полно освещены вопросы, касающиеся алгоритма введения различных препаратов на догоспитальном этапе, а также прогнозирования исхода травм [4, 7, 8, 11]. Поэтому целью нашей работы явилась оценка тяжести, прогноза и исходов, а также анализ особенностей оказания медицинской помощи при позвоночно-спинномозговой травме у шахтеров на догоспитальном этапе.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ исходов лечения 146 пострадавших шахтеров с позвоночно-спинномозговой травмой. Средний возраст пострадавших составил 37,7±0,8 года. Медицинская помощь на догоспитальном этапе оказывалась врачами реанимационно-противошоковых групп (РПГ) государственной военизированной горноспасательной службы (ГВГСС) Украины, прошедшими специальную подготовку на базе учебно-оперативного отряда ГВГСС и учебного регионального центра кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького.
Средняя глубина шахтных выработок, в которых оказывали помощь, составляла 852,3±39,0 м; метанообильность – 64,1±7,2 м3/т; температура боковых пород 28,5±0,8°С; расстояние от отряда до шахты составляло 22,1±1,3 км; от шахты до больницы – 20,1±1,3 км. Временной промежуток от момента получения травмы до вызова РПГ в среднем составлял 33,1±2,5 мин.; от момента травмы до осмотра и начала оказания помощи– 105,5±3,0 мин.; от момента наступления травмы до госпитализации – 211,6±4,8 мин.; от осмотра до госпитализации – 105,8±3,8 мин.
Для оценки тяжести шока и прогноза исходов травм использовали интегральный прогностический показатель (±)Т, разработанный в Санкт-Петербургском НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. Этот показатель определяли на основании величины систолического АД, частоты пульса, возраста пострадавшего и балльной оценки шокогенности травмы. Балльную оценку шокогенности травмы
проводили по Ю.Н. Цибину в нашей модификации.
В соответствии с прогностическими данными, в зависимости от показателя (±)Т, проводилась сортировка пострадавших на четыре клинические группы. К I группе отнесены пострадавшие с длительностью шока до 6 часов (67 человек), ко II – с длительностью шока от 6 до 12 часов (40 человек), к III – свыше 12 часов (20 человек) и к IV – пострадавшие с отрицательными значениями критерия Т (19 человек).
Пострадавшим по показаниям осуществляли восстановление функции дыхания, сердечной деятельности, нормализацию показателей гемодинамики. Учитывая обезвоживание организма в результате интенсивной физической нагрузки и обильного потоотделения, которые предшествовали травме, инфузионную терапию начинали с введения сбалансированных солевых растворов (ацесоль, трисоль, лактасол и т.п.) в объеме 400 мл. Затем осуществляли инфузию растворов крупно- и средне-молекулярных декстранов (полиглюкин, полифер, реополиглюкин) и декстранов, обладающих выраженными диуретическими свойствами: реоглюман (при наличии черепно-мозгового компонента травмы). Инфузионная терапия у пострадавших I группы была выполнена в 74,6 % случаев. Ее объем составил 709,1±44,2 мл, преобладали солевые растворы. Во II группе инфузионная терапия была выполнена в 92,5% случаев. Ее объем был в среднем 795,5±68,2 мл. В III группе инфузионная терапия была осуществлена в 100 % случаев, в объеме 891,8±101,6 мл. В IV группе введение растворов проведено в 94,7% случаев. Объем инфузии был максимальным – 1420,1±136,1 мл. Частота инфузии декстранов коррелировала с тяжестью травмы и составила 55,2 % в I группе и 82,2 % – в IV.
При снижении систолического АД ниже 70-80 мм рт. ст. и отсутствии эффекта от струйных внутривенных инфузий пациентам вводили глюкокортикоидные гормоны: гидрокортизон, преднизолон и (или) дексаметазон. Дозу вводимого гормона определяли в зависимости от тяжести состояния пострадавшего в диапазоне от 74,0±7,1 мг до 248,3±53,3 мг. Для профилактики жировой эмболии применяли липостабил в объеме 30–50 мл (средняя доза 39,0±8,6 мл).
При выраженном психомоторном возбуждении, что чаще всего наблюдалось в I группе пострадавших, вводили седуксен (или его аналоги – реланиум, диазепам) в дозе 10-20 мг. Практически всем пострадавшим вводили М-холинолитики – 0,1% раствор атропина в дозе 0,1 мл/10 кг веса, антигистаминные препараты – димедрол 1% раствор 1-2 мл или пипольфен 2 мл. Для лечения гипоксии подачу кислорода осуществляли с помощью аппарата ГС-10 или ГС-11 в режиме ингаляции или ИВЛ. По мере роста тяжести состояния пострадавших возрастала частота применения кислорода от 50,7 % (I группа) до 73,7 % (IV группа) (P<0,05).
Для обезболивания применялись как ненаркотические, так и наркотические анальгетики. При множественных и сочетанных травмах использовали методы сбалансированной анестезии на фоне инфузионной терапии: титровано вводили седуксен (10-20 мг) и калипсол в дозе 2 мг/кг массы тела, промедол 2 % – 1-2 мл или фентанил – 2-4 мл.
Если систолическое АД было 120-130 мм рт. ст. и выше, то вводили дроперидол 2,5 мг/20-25 кг массы тела. При длительной транспортировке повторяли введение фентанила или калипсола в половинной от первоначально введенной дозе.
Транспортную иммобилизацию проводили подручными или штатными средствами, пострадавших транспортировали на жестких носилках или НИВ (носилки иммобилизационные вакуумные).
РЕЗУЛЬТАТЫ
У 12 (8,2 %) пострадавших была изолированная травма (ИТ), у 21 (14,4 %) – множественная (МТ) и у 113 (77,4 %) – сочетанная (СТ). В 67 наблюдениях (45,9%) доминирующей являлась позвоночная травма, которая в 29 случаях являлась осложненной.
Наиболее часто имели место повреждения поясничного отдела позвоночника – 45,2 % случав. В 9,1% они являлись осложненными.
Следует отметить, что повреждения грудного отдела наблюдались реже (25,3 % случав, 37 наблюдений), однако в 40,5 % случаев они сопровождались повреждениями спинного мозга. У пострадавших сочетались самые разнообразные повреждения, что затрудняло точную дифференциальную диагностику локализации повреждений позвоночника: поперечные, остистые отростки, дужки или тело позвонка. Поэтому при наличии клинических симптомов повреждения, мы расценивали его как повреждение позвоночного сегмента в целом. Нами установлено, что между балльной оценкой тяжести травмы, летальным исходом и частотой осложнений имелась прямая зависимость (рис. 1)
.png)
Как видно из представленного графика, во II, III и IV группах у пострадавших вероятность развития различных осложнений возрастает с 60 до 100 %.
На догоспитальном этапе смертельных исходов небыло. Гибель пострадавших отмечалась в 8 случаях (5,5 %) в условиях лечебного учреждения. У 6 пациентов были тяжелые сочетанные повреждения грудной клетки, живота, таза; в двух случаях доминирующей была травма позвоночника с повреждением спинного мозга.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При продолжающемся внутреннем кровотечении вливание плазмозаменителей во время транспортировки является, по нашим наблюдениям, единственным способом предотвращения летального исхода еще на догоспитальном этапе.
Ни в одном случае на фоне применения препарата«липостабил» не наблюдали такого грозного осложнения травмы как жировая эмболия.
Ни в одном случае применения наркотических анальгетиков, как описано выше, мы не получили угнетения или остановки дыхания.
Для определения тяжести и прогноза исходов травм на догоспитальном этапе целесообразно использовать интегральный прогностический показатель (±)Т, а для выделения доминирующего повреждения – балльную оценку шокогенности травмы.
Пострадавшим с ПСМТ необходимо адекватное обезболивание, инфузионная терапия и транспортная иммобилизация на всех этапах эвакуации. Использование разработанного нами алгоритма диагностики и лечения позволило избежать летальных исходов на догоспитальном этапе. Совершенствование экстренной медицинской помощи шахтерам с тяжелой позвоночно-спинномозговой травмой на догоспитальном этапе будет способствовать дальнейшему снижению частоты летальных исходов, осложнений и инвалидности.
ЛИТЕРАТУРА
1.Агаджанян В.В., Шаталин А.В., Кравцов С.А. Организационно-тактические аспекты межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой, находящихся в критическом состоянии // Политравма. 2006. No 1. С. 23-27.
2.Агаджанян В.В., Устьянцева И.М. Научно-практическая концепция лечения политравмы // Политравма. 2013. No 2. С. 5-10.
3.Критерии оценки тяжести состояния пациентов с политравмой при межгоспитальной транспортировке / В.В. Агаджанян, А.В.Шаталин, С.А. Кравцов, Д.А. Скопинцев // Политравма. 2011. No 1. С. 5-11.
4.Медицинская транспортировка пострадавших с политравмой
5.А.В. Шаталин, В.В. Агаджанян, С.А. Кравцов, Д.А. Скопинцев // Политравма. 2008. No 1. С. 24-31.
6.Оптимизация системы оценки тяжести повреждений и состояния пострадавших: от теории к практике / Н.И. Березка, В.А. Литовченко, Е.В. Гарячий, Д.В.Лапшин // Травма. 2013. Т.14, No 3. С. 94-97.
7.Опыт использования тактики «damage control» при черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травме / Н.В. Аникеев, В.В. Щедренок, И.В. Зуев, Е.Г. Потемкина, К.И. Себелев, О.В. Могучая // Политравма. 2013. No 1. С. 12-18.
8.Особенности тактики инфузионной терапии в лечении травматического шока у пациентов с политравмой во время проведения межгоспитальной транспортировки / С.А. Кравцов, А.В. Шаталин, Д.А. Скопинцев, Я.Х. Гилев, Ж.А. Тлеубаев // Политравма. 2007. No 2. С. 42-45.
9.Проблемы оказания медицинской помощи в догоспитальном периоде пострадавшим с политравмой / Л.В.Борисенко, A.B. Акиньшин, В.Э.Шабанов, A.A. Чепляев // Медицина катастроф. 2009. No 1. С. 16-19.
10.Результаты экспертизы качества медицинской помощи при сочетанной позвоночно-спинномозговой травме / В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, С.В. Орлов, И.А. Симонова, П.В. Красношлык, О.В. Могучая // Травматология и ортопедия России. — 2010. — No 1. — C. 102-105.
11.Сироджов К.Х., Рахимов А.Т. Оптимизация диагностики и лечения больных с политравмой // Практ. медицина. 2014. No 2 (78). С. 126-128.
12.Скопинцев Д.А., Кравцов С.А., Шаталин А.В. Влияние инфузионной терапии на гемодинамику у пострадавших с политравмой при межгоспитальной транспортировке // Политравма. 2011. No 2. С. 36-41.
13.Соколов В.А. «Damage control»- современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2005. No 1. C. 81-84.
14.Состав, структура повреждений, летальность и особенности оказания помощи у пострадавших на этапах лечения политравмы / А.В. Бондаренко, О.А. Герасимов, В.В. Лукьянов, В.В. Тимофеев, И.В. Круглыхин // Политравма. 2014. No 1. С. 15-22.
15.Филь Ю.Я., Жуковский В.С., Филь А.Ю. Наш опыт оказания помощи больным с тяжелой сочетанной травмой, методы повышения выживания пострадавших // Травма. 2013. Т. 16, No 2. С. 108-110
Сведения об авторах:
1.Кривенко Сергей Николаевич – Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, профессор кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций д. м. н.
2.Шпаченко Николай Николаевич – Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, старший научный сотрудник, к. м. н.
3.Попов Сергей Владимирович – Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, доцент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций, к. м. н
Теги: Экстренная медицинская помощь
234567
Начало активности (дата): 24.04.2020 16:24:00
234567
Кем создан (ID): 989
234567
Ключевые слова:
политравма, позвоночно-спинальные повреждения
12354567899
Источник