Перелом проксимального метаэпифиза бедренной кости
Лечение переломов верхнего отдела бедренной кости и по сей день остается одной из актуальных проблем травматологии.
Число случаев переломов данного участка во всем мире увеличивается ежегодно.
Страдают чаще люди пожилого возраста, большинство из которых женщины.
Анатомия
Проксимальный (верхний) конец бедренной кости представлен суставной круглой головкой, которая сочленяется с вертлужной впадиной. Эта часть кости называется эпифизом.
Метафиз это отдел кости, соседствующий с эпифизарной пластинкой, за счет которой осуществляется рост кости в длину.
Со временем метафиз постепенно окостеневает со стороны эпифиза. Его рост и окончательное окостенение завершается в возрасте от 18 до 25 лет.
Проксимальный метаэпифиз бедренной кости, это отдел кости который состоит из проксимального эпифиза и метафиза.
Механизм перелома
В случаях, когда травмирующая сила действует снаружи на верхний участок большого вертела, при ротации конечности наружу возникает абдукционный перелом шейки.
Плоскость перелома проходит снизу вверх, шеечно-диафизарный угол увеличивается, возникает вальгусное отклонение шейки с вколачиванием отломков.
Если травмирующая сила направлена ??на участок большого вертела внешне немного снизу, а концовка приведена, плоскость перелома проходит сверху вниз, дистальный отломок смещается проксимально, шеечно-диафизарный угол уменьшается, возникает варусная деформация шейки с нестабильностью отломков – аддукционный перелом шейки бедра.
Нестабильность отломков обусловлена ??косой плоскостью перелома и вследствие сокращений ягодичных мышц возникает постоянное срезающее движение отломков, который препятствует восстановлению сосудистой сетки и приводит к рассасыванию фрагментов шейки и образования ложных суставов.
Если травмирующая сила действует на внешнюю поверхность большого вертела по оси шейки, возникают переломы вертлюгов или центральные переломовывихи бедра.
Классификация
Существует много классификаций переломов проксимального конца бедренной кости. Некоторые из них, переломы вертлужного участка, относят к латеральным переломам шейки бедра.
Как известно из анатомии, большой и малый вертлюги являются не горлышком, а апофизом бедренной кости и лишь в возрасте 17–18 лет они срастаются с бедренной костью. Вертлюги имеют свою автономную сосудистую сетку, они вне капсулы сустава, и относить их к переломам шейки бедренной кости нет оснований.
Согласно Е.Т. Скляренко (1955 г.) выделяют:
- переломы головки бедренной кости;
- переломы шейки – субкапитальные (при увеличении шеечно-диафизарного угла – абдукционные или вальгусные, при уменьшении – аддукционные или варусные); трансцервикальные вальгусные и варусные переломы; базальные (латеральные) вальгусные и варусные переломы;
- переломы вертлюжного участка: чрезвертельные; межвертельные; подвертельные; многооскольчатые вертлюжные; изолированные переломы большого вертела; изолированные переломы малого вертела.
Причины
Переломы проксимального конца бедренной кости встречаются преимущественно у людей старшего и пожилого возраста.
Вследствие инволютивных процессов в костях возникает распространенный остеопороз, нарушение микроциркуляции головки бедренной кости с прогрессивным развитием нейротрофических изменений в ней.
В шейке истончается дуга Адамса, появляются поля разрежения костной структуры.
Кроме того, дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике обусловливают возникновение рецидивного полирадикулита, ишиорадикулита, миалгий, которые вместе с инволютивными процессами значительно снижают эластичность мышц и защитную реакцию их при падении.
Все это ведет к снижению прочности, и переломы возникают вследствие незначительной травмы, которой есть простое падение на бок.
У людей молодого и среднего возраста переломы проксимального конца бедренной кости возникают довольно редко, в основном вследствие значительных травм: падение с высоты, сильный удар в области большого вертела.
Кроме травматических переломов проксимального конца бедренной кости наблюдаются патологические переломы, причиной которых являются злокачественные опухоли, диспластические процессы, метастазы, coxa vara.
Переломы шейки
Всегда внутрисуставные, потому капсула по переднее-боковой поверхности шейки прикрепляется к межвертельной линии и лишь задняя, незначительная часть ее поверхности, расположена вне капсулы, которая прикрепляется к самой шейки.
Переломы головки
Встречаются редко и возникают у людей молодого или среднего возраста вследствие значительных травмирующих сил, действующих по оси шейки при несколько приведенной конечности.
В данном случае головка своей верхней частью упирается в край вертлюжной ямки, что приводит к ее краевому или многооскольчатому перелому.
При переломах головки пострадавшие жалуются на боль в тазобедренном суставе, находятся в вынужденном положении лежа на спине.
Активные движения в тазобедренном суставе невозможны, а при попытке осуществить их боль обостряется.
При осмотре обращает на себя внимание умеренная наружная ротация конечности.
У пострадавших с пониженным развитием подкожной жировой клетчатки видно пульсацию бедренной артерии под паховой связкой.
При многооскольчатых переломах отмечается относительное и функциональное укорочение конечности (на 1,5-2 см). Пальпация обостряет боль под паховой связкой, тогда как участок большого вертела безболезненен.
Нажатие на участок большого вертела по оси шейки и пассивные движения конечности обостряют боль в суставе.
Верхушка большого вертела несколько выше линии Розера-Нелатона, а при краевых переломах головки она расположена на линии Розера-Нелатона и пострадавшие способны при умеренной боли дозировано нагружать ногу.
Внимательное обследование позволяет клинически провести дифференциальную диагностику переломов головки и переломов шейки бедренной кости.
В отличие от переломов головки, при переломах шейки концовка лежит пассивно в наружной ротации, активные движения в тазобедренном суставе невозможны.
При пальпации боль локализуется по передней поверхности участка тазобедренного сустава в бедренном треугольнике (Скарпа). Верхушка большого вертела расположена значительно выше линии Розера-Нелатона, и более выраженное относительное и функциональное укорочение конечности.
Нарушена равнобедренность треугольника Бриана и линия Шемакера проходит ниже пупка.
В большинстве случаев краевые переломы головки без смещения и вальгусные вколоченные переломы шейки бедра клинически дифференцировать невозможно.
Подтверждает диагноз рентгеновское исследование.
Лечение
Консервативное
При краевых переломах: иммобилизация конечности кокситной гипсовой повязкой на срок 3-5 месяцев.
Оперативное
При осколочных переломах: удаление фрагментов и формирование головки по типу гемиартропластики, а у пострадавших старшего возраста методом выбора является эндопротезирование.
Методика лечения переломов проксимальной (верхней) части бедренной кости прошла немалый путь эволюции, претерпевая определенные изменения.
Например, на первых этапах развития лечение являлось консервативным, и заключалось в применении постоянного скелетного вытяжения.
Но результаты подобного лечения не могли считаться удовлетворительными, поскольку в большинстве случаев консолидация происходила в порочном положении.
Длительное скелетное вытяжение подразумевает непрерывный постельный режим, за время которого пациент значительно ослабевает, развивается мышечная гипотрофия, контрактура суставов.
В связи с этим хирурги стали искать малотравматичный способ оперативного лечения переломов проксимальной части бедренной кости. Таким методом стал полифасцикулярный остеосинтез. Однако результат этого лечения также оказался неудовлетворительным.
Пациенты испытывали сильные боли, развивались тяжелые воспалительные процессы в области фиксирующих кости спиц. После отказа от данного метода, стали применять лечение с помощью погружных фиксаторов.
Для остеосинтеза использовали трехлопастной гвоздь, динамический бедренный винт, динамический мыщелковый винт, а также углообразные пластины.
Летальность, в связи с появлением воспалительных процессов, составляла 4,3% случаев, в то время как этот показатель достигал 8,8% при консервативном лечении.
Наиболее эффективным и стабильным остеосинтезом признан динамический винт. Его использование дает возможность более ранней активизации пациентов.
Источник
Бедренная кость самая мощная в организме человека. Она находится вверху конечности в проксимальном отделе. Это важный элемент опорно-двигательного аппарата, который отвечает за опору и перемещение. Принимает на себя самую сильную нагрузку.
Анатомия бедренной кости
Бедренная кость является особенно крупной структурой ноги совместно с другими составляющими:
- связками;
- мышцами;
- нервами;
- сосудами.
Вверху располагается паховая связка, сзади ягодица, заканчивается бедро выше надколенника на 5 сантиметров.
Бедренная кость вверху соединяется с тазом при помощи тазобедренного сустава. Снизу большеберцовая кость и надколенник соединяются и образуют коленный сустав. Кость снаружи покрыта соединительной тканью – надкостницей, выполняющей функцию:
- роста и формирования у детей;
- восстановления при переломах.
Анатомию этой части ноги составляют:
- эпифизы — верхняя и нижняя часть, имеющие мыщелки, утолщения эпифиза;
- диафиз – средняя часть, которая содержит костномозговую полость;
- метафизы – участки, соединяющие эпифиз и диафиз;
- апофизы – выступы, места крепления мышц.
Проксимальный, верхний конец кости, в котором суставная круглая головка сочленяется с вертлужной впадиной, имеет название эпифиз.
Головка является частью сустава, в ней есть шероховатая ямка, в которой крепятся связки. Она соединяется с телом кости при помощи шейки. У мужчин угол, образованный между шейкой и диафизом, тупой. У женщин из-за физиологии широкого таза, угол равен 90 градусов.
Проксимальный метафиз бедренной кости – это участок, состоящий из проксимального эпифиза и метафиза.
Апофизы – бугры, которые расположены в месте крепления шейки к самому телу бедренной кости. Они подразделяются на малые и большие вертела. Большой находится на латеральной или наружной стороне, внутри него вертельная ямка. Малый расположен внутри на медиальной стороне.
Клиническое значение метафиза бедренной кости
Метафиз – участок, который находится рядом с эпифизарной пластинкой, отвечает за рост костей в длину. Со временем метафиз окостеневает, процесс завершается в возрасте от 18 до 25 лет.
Дистальный или нижний метафиз бедренной кости состоит из двух мыщелок. Эти участки утолщения имеют округлую форму. Их поверхности являются частью коленного сустава, соединяются в форме треугольника. В подколенной области между мыщелками находится ямка.
Травмы бедренной кости
Перелом кости — нарушение её целостности. В зависимости от части, в которой происходит травма, различают:
- проксимальные;
- диафизарные;
- дистальные.
Травмы отличаются также по виду повреждения. Переломы проксимального отдела (шейки, головки, вертлужного участка) бывают внутрисуставные и внешние.
Внутренние особенно опасны, так как возникает риск повреждения артерии, которая питает головку кости. Это может привести к образованию некроза. Такая травма чаще встречается у пожилых людей в результате простого падения на твердую поверхность. Нога при такой травме выворачивается и укорачивается.
Причинами травм является:
- пожилой возраст;
- распространение остеопороза;
- нарушение микроциркуляции;
- истончение шейки;
- изменения в позвоночнике;
- снижение эластичности мышц.
Всё это приводит к снижению прочности костей, в результате переломы возникают даже при незначительном механическом воздействии.
Выделяют также патологические переломы бедра, причинами которых становятся:
- злокачественные опухоли;
- метастазы;
- диспластические процессы.
Переломы шейки относятся к внутрисуставным. Такие травмы чаще получают женщины пожилого возраста. Из-за особенностей строения остеопороз у женщин выражен сильнее, чем у мужчин. Симптомы:
- резкая боль в тазобедренном суставе;
- невозможно оторвать ногу от пола;
- стопа вывернута наружу.
Переломы головки происходят достаточно редко у людей молодого или среднего возраста из-за незначительных травмирующих сил. Головка упирается в край вертлюжной ямки, что приводит к перелому:
- Пострадавшие жалуются на боль в тазобедренном суставе.
- Попытки двигаться или пальпация приводят к обострению сильной боли.
- Происходит укорочение ноги на 2 см.
Диагностика проводится с помощью осмотра. Выявляется нарушение целостности. При открытом переломе виден разрыв мягких тканей. Подтверждается перелом рентгеновским обследованием.
Переломы самого тела бедренной кости происходят достаточно редко: при падении с высоты или в результате автомобильной аварии. Укорочение ноги возможно на 10 сантиметров. Травма сопровождается повреждением мягких тканей.
Перелом мыщелков может произойти при прямой травме, в случае удара по колену или при падении на ногу.
Симптомами являются:
- сильная боль;
- припухлость;
- отклонение голени.
Лечение переломов бедра
При краевых переломах и трещинах конечность фиксируют с помощью гипсовой повязки на срок от 3 до 5 месяцев.
При переломах со смещением назначается демпфирующая шина. Кость восстанавливается при помощи спицы, которую вставляют внутрь.
Шина Беллера
При осколочных переломах проводится оперативное лечение. Удаляют фрагменты, формируют головку. У пациентов старшего возраста применяется метод эндопротезирования.
Ранее применялось скелетное вытяжение при помощи шины Беллера. Её конструкция представляет собой каркасное устройство, отягощённое грузом, на которое кладётся нога. Пациент длительное время соблюдает постельный режим, в результате которого ослабевают мышцы и суставы.
Методом оперативного лечения стал остеосинтез — скрепление повреждённого места при помощи динамического винта. Использование этого способа позволяет пациенту быстрее восстанавливать активность.
Возможные осложнения
Причинами осложнений могут стать:
- генетическая предрасположенность;
- врачебная ошибка;
- невозможность проведения лечения.
В результате возникает неправильное срастание обломков. Может образоваться ложный сустав или псевдоартроз бедренной кости. При этом наблюдается:
- аномальная подвижность в повреждённой области;
- изменение мышечной массы;
- укорочение ноги.
Исправляется патология хирургическим путём.
Асептический некроз – нарушение кровотока в артерии головки бедра. Возникает при неудачном лечении шейки. Ощущается боль в тазобедренном суставе, проецируется на переднюю поверхность, в пах, мышцу ягодицы. В качестве лечения назначается протезирование тазобедренного сустава.
Для предотвращения осложнений нужно вовремя обращаться за медицинской помощью, соблюдать все рекомендации врачей.
Чтобы избежать переломов бедренной, кости необходимо тщательно следить за своим здоровьем: стараться избегать травм, употреблять больше витаминов. Регулярное употребление продуктов, содержащих кальций, снижает риск развития остеопороза в пожилом возрасте.
Источник
Переломы данного отдела бедренной кости чаще возникают у людей молодого и среднего возраста вследствие значительного прямого действия травмирующей силы на участок эпиметафиза или, значительно реже – действия травмирующей силы по оси конечности (падение с высоты на ноги).
Классификация
Среди переломов дистального эпиметафиза бедренной кости выделяют:
- изолированные переломы медиального мыщелка;
- бокового (латерального) мыщелка;
- и обоих мыщелков.
У детей и подростков – эпифизеолизы или остеоэпифизеолизы. Переломы дистального эпиметафиза бедренной кости преимущественно является внутрисуставными и сопровождаются кровоизлияниями в сустав (гемартроз).
Анатомия
Дистальный отдел это нижняя часть бедренной кости, которая участвует в образовании коленного сустава. В этом месте кость состоит из латерального (наружного) и медиального (внутреннего) мыщелков. Выше расположена часть бедренной кости, которая называется метафизом.
Мыщелки бедренной кости покрыты суставной поверхностью (гладким хрящом), они имеют губчатую структуру, то есть в разрезе кость выглядит как губка. Тело бедренной кости (диафиз) имеет кортикальную структуру (трубка с толстыми стенками).
Губчатая структура мыщелков бедренной кости имеет свойство сминания при переломе. Такие переломы называют вдавленными или импрессионными.
Причины
Переломы медиального (внутреннего) мыщелка
Возникают вследствие непосредственного воздействия травмирующей силы, например при внезапном чрезмерном приведении голени или при значительной травмирующей силе, действующей по оси голени, находится в положении приведения.
Латерального (наружного) мыщелка
Возникают вследствие внезапных резких отклонений голени наружу.
Клиническая картина отличается от таковой при переломах медиального мыщелка тем, что деформация коленного сустава возникает за счет верхненаружной стороны.
Асимметрия мыщелков обусловлена ??смещением бокового мыщелка кверху и наружу.
Голень находится в полусогнутом положении в коленном суставе и отклонена наружу, в коленном суставе – вальгусная деформация (genu valgum).
Выраженная внешняя нестабильность в колене вследствие чрезмерного отклонения голени кнаружи при пассивных движениях.
Симптомы
Возникает резкая боль в коленном суставе, потеря функции, ось конечности нарушена за счет отклонения голени в коленном суставе внутрь (geny varum) и находится в полусогнутом положении.
Контуры коленного сустава сглажены, верхневнутренняя сторона его деформирована за счет асимметричного положения мыщелка.
Активные движения невозможны вследствие значительной боли в коленном суставе.
Обостряется боль при пассивных движениях, которые значительно ограничены.
Обращает на себя внимание чрезмерная боковая нестабильность в коленном суставе во фронтальной плоскости: голень без особых усилий легко отклоняется внутрь.
При пальпации острота боли локализуется на внутреннем мыщелке, а при смещениях его появляется хруст отломков. В коленном суставе положительный симптом флюктуации и баллотирования надколенника.
При переломах без смещения в отличие от ушибов и гемартроза коленного сустава на первый план выступает нарушение активной функции, усиливает боль при пассивных движениях, чрезмерное отведение голени наружу – при переломе бокового мыщелка (genu valgum) или внутрь – при переломе медиального мыщелка (genu varum), чего никогда не бывает при ушибах и гемартрозах.
Пальпаторно острота боли четко локализуется в месте перелома мыщелка, при ушибах – непосредственно в месте действия травмирующего фактора.
Рентгеновское исследование позволяет подтвердить клинический диагноз.
Т- и V-образные переломы обоих мыщелков
Подобные переломы обоих мыщелков возникают преимущественно в результате падения на разогнутые ноги.
Кроме общих симптомов – боли, нарушения функции – на первый план выступает деформация области коленного сустава за счет расширения контуров дистального конца бедра во фронтальной плоскости и уменьшение вертикального размера, особенно при значительных смещениях.
При полных различиях мыщелков во фронтальной плоскости под кожей на переднее-боковых поверхностях коленного сустава чрезмерно выступают мыщелки бедренной кости. Надколенник погружен в мягкие ткани, и контуры его не выступают под кожей.
При пальпации острая боль локализуется по периметру эпифиза с ощущением крепитации отломков, имеющийся положительный симптом флюктуации и баллотирования надколенника. Пассивные движения обостряют боль, выраженная чрезмерная двусторонняя патологическая подвижность в коленном суставе.
Вид перелома и характер смещения отломков уточняют благодаря рентгеновскому исследованию.
Для детей и подростков типичной травмой дистального конца бедренной кости является эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз.
В зависимости от направления травмирующей силы возникают разгибательные эпифизеолизы, когда угол между смещенными отломками открыт вперед, и гибочные эпифизеолизы, когда эпифиз смещается назад и угол между отломками открыт назад.
В случаях, когда травмирующая сила действует не только спереди назад или наоборот, а имеет еще и боковое отклонение, возникают эпифизеолизы с образованием деформации genu varum или genu valgum.
При разгибательных (экстензионных) эпифизеолизах
Конечность разогнута в коленном суставе, по передней поверхности нижней трети – западение мягких тканей с деформацией, угол которого открыт вперед.
Если условно провести ось по передней поверхности бедренной кости и продолжить ее на голень, то она пройдет по передней поверхности коленного сустава и голени.
При сгибательных (флексионных) эпифизеолизах
Голень полусогнута в коленном суставе и угол деформации открытый назад.
Если условно провести линию по поверхности бедренной кости и продолжить ее на голень, то она проходит по задней поверхности коленного сустава и большеберцовой кости.
Активные движения невозможны, пассивные – резко ограничены, обостряют боль на высоте деформации.
Постукивание по пятке или нажатие по оси голени обостряет боль на высоте деформации. Рентгеновское исследование позволяет уточнить характер перелома и положение отломков.
Лечение
Без смещения отломков
Лечат консервативно иммобилизация кокситной повязкой на срок 5–6 недель.
При выраженных кровоизлияниях в сустав обязательно удаляют кровь с помощью пункции, назначают УВЧ, электрофорез кальция.
Переломы одного из мыщелков с вертикальной плоскостью перелома и смещением
Лечат одномоментной закрытой репозицией или скелетным вытяжением.
После обезболивания 20–30 см. куб. 1% раствора новокаина или лидокаина и удаления крови из полости сустава, врач проводит тракцию по оси голени.
При переломе внутреннего мыщелка отклоняет проксимальный конец голени наружу, а при переломе наружного – внутрь.
Далее, не ослабляя тяги по оси, передает конечность помощнику, а сам с гипсовым техником накладывает гонитную гипсовую повязку, при этом прижимает отросток во фронтальной плоскости, устраняя диастаз между отломками.
При Т- или V-образных переломах без значительного смещения
После обезболивания проводят тракцию по оси за голень и, зажав ладонями мыщелки во фронтальной плоскости, накладывают высокую гонитную гипсовую повязку.
Со смещением
Если обломки невозможно закрыто сопоставить и восстановить конгруэнтность суставных поверхностей, а также компрессионные переломы подлежат оперативному лечению.
Операция заключается в открытом сопоставлении отломков с полным восстановлением конгруэнтности суставной поверхности и последующим остеосинтезом отломков винтами или Г-образными пластинами.
Компрессионные переломы
Что касается компрессионных переломов, то тактика хирургического вмешательства зависит от тяжести и характера компрессии мыщелка.
При незначительной или средней тяжести компрессии костной ткани мыщелка при наличии целости хряща после открытия места перелома хирург долотом по линии компрессии осторожно выделяет компрессированный отросток с хрящом, не разламывая его, и поднимает до восстановления конгруэнтности суставной поверхности.
При этом возникает костный дефект, который заполняют соответствующего размера ауто- или консервированным низкими температурами гомотрансплантатами.
Такая тактика позволяет восстановить конгруэнтность суставной поверхности, предотвратить повторное оседание мыщелка, который обуславливает возникновение патологических отклонений голени во фронтальной плоскости, и не допустить развития нестабильности в коленном суставе, развития посттравматического деформируемого остеоартроза.
Когда отросток раздавлен с фрагментацией суставного хряща, восстановить конгруэнтность суставной поверхности практически невозможно.
В таких случаях показана костная пластика дефекта мыщелка. Выделяют место перелома, раздавленный отросток удаляют и формируют с помощью долота материнское ложе.
Далее в соответствии с дефектом, образовавшимся на месте мыщелка, моделируют из замороженной костной ткани трансплантат, который плотно по всей плотине подгоняют к материнской ложе, восстанавливая конгруэнтность суставной поверхности.
На нижнем конце материнской ложи делают зарубку, в которую упирается нижний край трансплантата. После этого трансплантат фиксируют к материнской ложе сначала металлическим болтом с контргайкой, а затем – спонгиозным винтом.
Скручивать фиксаторы необходимо осторожно, чтобы не расколоть пересаженный отросток чрезмерной компрессией.
Рану послойно зашивают и проводят иммобилизацию конечности гонитнойгипсовой повязкой.
Сращивание трансплантата наступает на 6-ом месяце, но перестройка продолжается 2–4 года. Срок иммобилизации – 6–8 недель, после чего начинают пассивные, а через неделю – активные движения в коленном суставе.
Умеренную статическую нагрузку разрешают через 2 месяца после операции, а далее – в соответствии с данными рентгеновского контроля. Через 9–12 месяцев начинают полную нагрузку конечности.
Для лечения переломов мыщелков пользуются также внешними стержневыми или компрессионно-дистракционными аппаратами.
Выбор метода лечения должен основываться на четких показаниях, которые бы обеспечили точное сопоставление отломков, стабильное удержание их на весь период консолидации и раннее включение конечности не только в пассивную, но и в активную функцию.
Реабилитация
При длительной иммобилизации сустава развиваются патологии, ограничивающие его подвижность, поэтому необходимо стремиться к более раннему началу физических упражнений.
С первых дней после операции показано выполнение дыхательных упражнений, изометрические напряжения мышц бедра, голени и ягодичных мышц. Интенсивность необходимо постепенно увеличивать.
Длительность напряжения составляет 5-7 секунд, количество повторений достигает десяти раз за занятие.
Также, важно выполнять активные сгибания и разгибания пальцев ног и голеностопного сустава, до появления легкого утомления икроножных мышц. Это действие способствует профилактике тромбофлебита, и улучшению кровообращения.
Идеомоторные упражнения способствуют сохранению двигательного динамического стереотипа для профилактики тугоподвижности в суставах.
Наиболее эффективными считаются воображаемые движения, когда пациент мысленно воспроизводит конкретное движение с уже выработанным динамическим стереотипом.
Эффект приумножается, если параллельно с воображаемой, пациент выполняет это движение симметричной здоровой ногой.
Источник