Перелом руки документы в страховую компанию

Страховая отказывает в выплате при переломе руки?

Консультация по телефону бесплатно!

Оставьте данные, и наш специалист свяжется с вами в течение дня.

Март 28, 2017|
Констант групп|
Комментариев: 0

перелом руки страховой случай Переломы конечностей – неприятность, которая может произойти с каждым. Но если у вас оформлена медицинская страховка, есть возможность получить компенсацию на лечение и устранение последствий травмы. Однако не всегда удается легко добиться страховых выплат, может возникать ряд нюансов. Как поступать в таких ситуациях и гарантированно получить причитающуюся сумму? Разберемся в данной статье.

Перелом руки: особенности со стороны страховой

Согласно российскому законодательству, обязательная медицинская страховка (ОМС) покрывает все виды переломов, которые возникли в результате несчастного случая, нанесения телесных повреждений и другими причинами. Что касается перелома руки, предусмотрен размер компенсации от 4% страховой суммы (для перелома пальцев) до 40% (в случае множественных переломов костей). Таким образом, перелом руки – страховой случай, вне зависимости от причины его возникновения.

Однако на практике страховые компании регулярно отказывают клиентам в компенсации при переломах, и зачастую делают это в рамках правового поля и согласно условиям договора. Дело в том, что обычно страховой полис содержит ряд исключений, при которых выплаты не положены. В каждом случае исключения разные, но можно выделить основные из них. Так, часто страховка не распространяется на:

занятия экстремальными видами спорта (гонки, дельтапланеризм, парашютный спорт и т.д.);
травмы, полученные в результате незаконных действий застрахованного лица;
состояние алкогольного или наркотического опьянения;
дорожно-транспортные происшествия;
травмы, полученные по умыслу застрахованного.

Кроме того, есть виды полисов, которые распространяются только на определенный период – рабочий день, поездку за границу, нахождение в спортивной секции и т.д.

Помните, что нужно внимательно изучить договор со страховой и следить за его сроками. Травма не будет страховым случаем, если получена в период, не охватываемый договором.

Кроме прямых исключений, страховщик может отказать в выплате и по другим причинам – не вовремя поданы документы, нарушена процедура и многое другое. Потому для гарантированного получения причитающейся компенсации внимательно читайте условия договора страхования и четко выполняйте порядок действий при наступлении страхового случая.

Порядок получения страховой выплаты: что и как делать

Для того чтобы получить выплату за перелом руки, алгоритм действий следующий:

незамедлительно обратитесь за медицинской помощью в ближайший травмпункт, вызовите скорую и т.д. Факт получения травмы и ее обстоятельства должны быть зафиксированы документально как можно раньше;
в телефонном режиме сообщите представителю страховой компании о том, что у вас произошел страховой случай, и опишите его детали (характер перелома, обстоятельства, где получили освидетельствование и т.д.);
в 30-дневный срок обратитесь к страховщику с заявлением на страховую выплату, к которому нужно приложить такие документы: копия страхового договора, документы, подтверждающие наступление страхового случая (справка от врача, выписка из больницы или карточки пациента, свидетельство о временной нетрудоспособности или инвалидности, если травма привела к таким последствиям и т.д.), удостоверение личности.

Заявление рассматривается в сроки от 10 до 60 дней, после чего страховая рассчитывает и выплачивает клиенту положенную компенсацию или дает мотивированный отказ. Повлиять на сроки выплаты может судебный процесс: если по факту травмы идет судебная тяжба, получить компенсацию до ее окончания практически невозможно.

Возник спор по медицинской страховке?

Получите консультацию юриста: +7 (495) 748-85-76

Но зачастую страховщик затягивает выплаты или вообще отказывает без веских причин. Отказ можно обжаловать в судебном порядке, если вы уверены, что ваш случай подпадает под категорию страховых. Но лучше в этом случае обратиться к юристу по страховым спорам, который сможет уладить ситуацию намного быстрее и эффективнее. Практика показывает, что если клиент пользуется услугами юриста, сроки страховых выплат существенно меньше, как и процент отказов. Специалист поможет не только повлиять на страховую компанию, но и подготовить максимально полный комплект документов, доказывающий вашу правоту.

Заключение

Перелом руки – неприятный момент, доставляющий человеку немало хлопот. Но если был оформлен полис медицинского страхования, есть возможность получить компенсацию, поскольку такие травмы относятся к страховым случаям. При возникновении сложностей с выплатами рекомендуется обращаться к юристу по страховым спорам.

Понравилась статья? Сохрани в своей соцсети!

Источник

Многие услуги в области медицинского страхования дают возможность предупредить внеплановые расходы, связанные с несчастным случаем. Различные телесные повреждения встречаются достаточно часто.

Полис помогает предупредить последствия несчастного случая. И, если клиент страховой компании получил ущерб здоровью, он должен знать какие документы нужны для получения страховки после травмы.

Особенности полиса защиты здоровья от несчастного случая

Покрываемые страховкой телесные повреждения относятся к несчастным случаям, поскольку от воли потерпевшего они не зависят.

Если случай привел к смерти, это будет относиться уже к иному виду защиты — страхованию жизни.

Несчастный случай происходит внезапно и провоцирует нарушение целостности человеческого организма, нарушения его работы либо ограничение функционирования.

Список общепринятых травм, относящихся к страховым случаям, включает в себя следующее:

костные переломы;
ушибы тканей, гематомы, разрывы нервов, нарушения целостности сухожилий, вывихи;
повреждения внутренних органов по причине падения или удара, частности, органов зрения и слуха, полная или частичная их утрата.
отморожения и ожоги;
оперативные вмешательства, сделанные в результате травмы.

Более подробный список составляется в конкретной страховой компании с указанием процентов от конечной суммы выплаты по договору.

Виды

Страхование разделяется на два основных вида:

Обязательное. Закон предполагает обязательное страхование от несчастных случаев для конкретных категорий граждан: военных, сотрудников суда, правоохранительных органов и МЧС. Оно вступает в силу при полной или временной утрате трудоспособности.
Добровольное. Данный вид позволяет страхователю при заключении договора самому выбирать риски, от рисков наступления которых он хочет застраховаться.

Обязательное социальное страхование определенных категорий граждан регулируется Законом РФ №4015-1.

Добровольное страхование имеет две формы: коллективную (групповую) и индивидуальную.

Коллективное страхование обеспечивает работодатель своим сотрудникам.

Индивидуальное же предполагает заключение договора отдельным лицом и внесение им взносов самостоятельно, как правило, оно страхует на случай травмы в быту.

Распространен также вид индивидуального страхования от несчастных случаев для лиц, выезжающих за место постоянного проживания.

Когда можно забрать деньги?

При наступлении страхового случая требуется его документальная фиксация. Нужно предусмотреть заранее что будет являться неопровержимым доказательством получения травмы.

Необязательно, но желательно подготовить фото или видео с места событий.

Главными документами, подтверждающими ущерб здоровью, станут медицинские справки.

Хорошо, если пострадавший или люди из его окружения — коллеги, родственники — сделают звонок в страховую компанию сразу после происшествия.

Так можно получить от оператора исчерпывающий перечень подтверждающих документов в конкретном случае. А также это послужит положительным фактором при решении вопроса выплат.

Заявление в письменном виде и другие документы нужно предъявить в разумные сроки, предусмотренные договором. Согласно статье 961 ГК РФ, срок должен быть установлен не менее 30 дней.

После того как страховая компания получила и рассмотрела все документы и факты по делу, у нее есть 14 дней для принятия решения относительно выплат.

Страховая компания письменно уведомляет страхователя о решении. Дополнительно страховщик может отправить уведомление по смс или на электронную почту.

Если ответ положительный, сумма выплаты перечисляется на счет, указанный клиентом при оформлении в течении недели.

Если страхователем выступал работодатель при коллективном виде, выплату страховая компания направит на счет компании. В свою очередь организация передаст ее работнику.

В зависимости от вида договора выплата может быть произведена в процентном соотношении от существенности вреда здоровью и периода действия листа нетрудоспособности.

Таблица размера страховых выплат считается существенным условием договора. При травме большей тяжести выплата будет выше. При несущественном вреде здоровью выплата может быть меньше.

Размер страховой выплаты рассчитывается индивидуально и утверждается страховой компанией перед подписанием договора с клиентом.

Как вы относитесь к выплатам по страхованию от травм при несчастном случае?

Необходимые справки

Перечень документов, которые нужно подать страховщику после травмы не обширен:

документ, удостоверяющий личность;
заявление о наступлении страхового случая;
копию договора или полиса;
медицинское подтверждение полученной травмы.

Медицинское подтверждение полученной травмы — это документ, выданный врачом лицензированной или государственной поликлиники, содержащий точную диагностику полученной травмы.

Это может быть как справка от врача, так и больничный лист, выписка из травмпункта или из медицинской карты больного, первичное рентгеновское обследование и другие.

В зависимости от обстоятельств происшествия могут потребоваться дополнительные документы. К примеру, если травма является результатом ДТП, может потребоваться копия протокола об административном правонарушении или постановления о причастности участников аварии, иные справки из ГИБДД.

Если несчастный случай наступил в результате противоправных действий третьих лиц, например, при нападении, может потребоваться справка от участкового.

Если несчастный случай наступил на рабочем месте, кадровые службы должны составить акт, подтверждающий это событие.

При сборе и подготовке справок и необходимых документов для подтверждения наступления несчастного случая, нужно руководствоваться принципом разумности.

Подтверждения лучше собрать по всем аспектам произошедшего события, доказательства должны подтверждать факт, причины и обстоятельства.

Желательно, исходить из интересов страховщика, которого собранные доводы в виде документов и доказательств должны убедить и не оставить сомнений в действительности произошедшего.

Выплата

Размер выплат зачастую порождают споры между страховщиком и страхователем. Виной тому витиеватая структура договора.

Первое, что нужно сразу уяснить — размер максимальной выплаты определен договором. То есть если сумма необходимого лечения превысит максимальный лимит, то выплачена будет полная страховая сумма.

Например, максимальная страховая сумма по договору равна 300 000 руб. Но на лечение при получении травмы, застрахованный потратил больше, пусть 400 000 руб. В этом случае вернут только 300 тыс руб.

Второе, выплата по каждому виду травмы определена в процентном отношении к максимальной страховой выплате.

Это значит, что при получении перелома ноги выплата может быть, например, до 40% от страховой суммы. А при переломе руки только 20%.

Следовательно, даже если страховая сумма указана в договоре, как, например, 300 000 руб., при переломе ноги застрахованный получит только 40% этой суммы — 120 000 руб.

Причем 120 тыс. руб. — это максимальная выплата для этой конкретной травме. Переломы бывают разной сложности. И этот факт тоже имеет влияние на размер компенсации.

Третье, если страховой случай имеет отношение к нескольким статьям, выплата по ним суммируется. Однако, и в этом она не должна быть больше общей установленной суммы.

Это значит, что при переломе обеих ног и обеих рук (чего не сделаешь ради красочного примера), пострадавший получит не 120 + 120 + 60 + 60 = 360 тыс. руб. А только 300 тысяч, потому что это максимальная страховая выплата.

Какие события не будут оплачены?

Нужно учесть, что независимо от тяжести травма не будет оплачена, если она произошла при таких обстоятельствах:

совершение противоправных действий;
нахождение под влиянием алкоголя или наркотических веществ;
умышленное причинение себе вреда;
при ДТП, если страхователь был его виновником (если иное не предусмотрено договором).

Не подлежат оплате и повреждения повторного характера, к примеру, неоднократные переломы костей, что при первом возникновении не попадали в срок действия контракта, вывихи полученных ранее травм.

Полный перечень оснований для освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения предусмотрены в статьях: 961, 963 и 964 ГК РФ.

При получении отказа или несогласии с суммой возмещения застрахованное лицо может отправить претензию или обратиться в суд.

Что делать при отказе?

Основания для отказа принято условно разделять на две группы: законные и незаконные.

К законным причинам отказа относятся следующие:

Несоответствие страхового случая условиям договора.
Умышленное предоставление неправильной информации (подлог документов или применение фальшивых).
Нарушение конкретных позиций договора (к примеру, в нем может быть указано, что компенсация не полагается за производственные травмы, которые были получены при работе сверхурочно).

Само понятие страхового риска определено в ст. 9 Закона РФ «Об организации страхового дела».

Данная статья содержит раздел «О страховании от несчастного случая», где определен полный перечень, определение и достаточные для доказательства документы.

Незаконные основания:

Пропуск указанных по договору сроков, если на это есть уважительная причина (пребывание за рубежом, невозможность подать заявление в связи со сложностью полученной травмы).
Неправильно составленное заявление о выплате (оно должно проверяться представителем страховщика вместе с документами до того как они будут приняты).
Неполный пакет документов (это, почти всегда, оспоримый факт).
Отсутствие диагноза в таблице выплат страхового возмещения.

При отказе страховщика в выплате страховки при получении травмы, клиент будет вынужден обратиться в суд.

При успешном исходе дела, по суду может быть присуждена не только сумма возмещения за травму, но и моральный ущерб и штраф за отказ удовлетворить требование в добровольном порядке.

Штраф предусмотрен разъяснениями Пленума ВС РФ от 28.06.2012г. №17. Штраф взыскивается в пользу истца и составляет 50% суммы иска. Что может существенным аргументом в деле подачи искового заявления.

Обзор судебной практики

Прежде чем готовить содержание искового заявление, желательно, ознакомиться с практикой судов по вопросу выплат по страховому несчастному случаю.

Тем более, что практика в данном вопросе часто на стороне клиента — страхователя.

Решение № 1

Ознакомиться с Решением суда ►►Истец обратился в суд с иском к ООО СК Росгосстрах- жизнь, так как страховщик отказал ему в выплате страхового возмещения.

Отказ был по причине не обнаружения ими на рентгеновском снимке признаков повреждения не наблюдается.

Однако, суд встал на сторону истца и обязал страховую компанию произвести выплату в размере 100 000 руб.

Решение № 2

Истец обратился с иском к ООО ВТБ Страхование, так как страховщик отказал ему в выплате по причине, что установленный диагноз не предусмотрен таблицей выплат страхового обеспечения.

Суд удовлетворил требования истца и обязал страховую компанию выплатить 288 тыс. руб. за травму и 145 тыс. руб. в качестве штрафа за отказ в добровольном удовлетворении требований истца. Всего истец получил 454 тыс. руб. за перелом ключицы.

Ознакомится с Решением суда ►►

Если информация в статье оказалась полезной для вас, предлагаем поделиться этой записью в соц сетях.

Источник

Апрель 22, 2019
Администратор

Перелом руки документы в страховую компанию

Вполне вероятна такая неприятная ситуация, как перелом руки. Но если у пострадавшего оформлена медицинская страховка, может ли он получить страховую выплату? Как поступить в подобной ситуации? Разберемся с этими вопросами в сегодняшней статье.

Перелом руки страховой случай или нет?

Перелом руки требует лечения. Порой оно достаточно дорогостоящее. Но можно ли оплатить его за счет средств страховой компании? Ответ на этот вопрос можно дать лишь после того, как определиться: является ли перелом руки страховым случаем?

Если речь идет об обязательной медицинской страховке, то согласно действующему законодательству в нее входит оплата за лечение переломов всех видов. Другими словами, в данном случае перелом руки действительно является страховым случаем. Причем, вне зависимости от причины травмы: человек упал, его избили, он попал в ДТП и т. п. И тогда пострадавший по полису ОМС деньги не получит, но лечить его (накладывать гипс, делать при необходимости операции, проводить восстановительные процедуры) должны бесплатно.

Если речь идет о дополнительно приобретенном полисе медицинского страхования, здесь ситуация другая. Будет перелом руки страховым случаем или нет – определяется условиями договора. Кроме того, в нем могут быть перечислены только отдельные виды переломов. К примеру, закрытый перелом будет считаться страховым случаем, а открытый – уже нет.

Существуют и исключения. Так, перелом руки могут не признать страховым случаем, когда:

травмировавшийся занимается экстремальными видами спорта;
перелом случился в результате таких действий пострадавшего, которые являются незаконными;
будет установлено, что пострадавший намерено травмировал себя с целью получения компенсации;
в момент перелома застрахованный находился в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Кроме того, случается, что полис медицинского страхования распространяется только на определенную ситуацию. К примеру, если это спортивная медицинская страховка, то перелом руки, случившийся во время соревнований, будет являться страховым случаем. Если спортсмен сломает руку от того, что просто упадет на улице, полученная травма не будет признана страховым случаем.

Общий вывод следующий. Будет рассматриваемая травма считаться страховым случаем или нет зависит от:

обстоятельств получения травмы;
условий договора медицинского страхования (не важно, обязательного или дополнительного), согласно которым эти обстоятельства, а также тяжесть перелома и вид предстоящего лечения являются критериями, определяющими признание травмы страховым случаем.

Порядок получения страховой выплаты

Итак, произошла определенная ситуация и пострадавший подозревает, что у него перелом руки. Что ему нужно сделать, чтобы получить страховую компенсацию?

Рекомендуем придерживаться следующего алгоритма действий:

Обратится за помощью в медицинское учреждение.

Во-первых, чем быстрее, тем лучше: это необходимо и для предотвращения возможных осложнений, а также для того, чтобы такое промедление не стало причиной отказа в страховом возмещении. Во-вторых, не в любую больницу, а только в ту, обращение в которую предусмотрено условиями договора страхования. Уточнить, предусмотрено ли обращение в конкретное медучреждение, можно у представителя страховой компании по телефону.

Удостовериться, что полученная травма действительно является переломом.

Диагноз (хотя бы предварительный) должен быть зафиксирован документально.

Сообщить в страховую компанию о случившемся.

Это можно сделать по телефону. Причем, лучше позвонить сразу после постановки диагноза или в самое ближайшее время. Какое именно – прописывается в условиях договора медицинского страхования.

Обратиться в страховую компанию с заявлением о выплате.

Когда это сделать – в самом начале лечения или после его окончания – прописывается в условиях страхового договора. В нем же перечисляется, какие именно документы нужно собрать. Как правило, в их перечень входит:

сам договор медицинского страхования и полис;
медицинские документы, отражающие диагноз и ход лечения;
платежные документы, подтверждающие затраты на лечение;
копия лицензии медучреждения (как правило, она требуется, если лечение проходило в частной клинике);
лист временной нетрудоспособности;
заключение комиссии врачей или выводы в результате медицинской экспертизы (если для получения страховой выплаты имеет значение тяжесть причиненного здоровью вреда);
подтверждение инвалидности – если травма привела к таким последствиям;
подтверждение статуса застрахованного лица, когда по условиям договора он имеет значения для получения выплаты и ее размера (например, спортсмен, пенсионер, школьник и т.п.).

Дождаться получения страхового возмещения.

Но в страховой выплате может быть и отказано. Происходит это, потому что:

перелом руки не является именно тем страховым случаем, критерии которого оговорены договором медицинского страхования;
застрахованное лицо нарушило условия договора (например, гражданин обратился за медицинской помощью слишком поздно);
страховая компания отказала в выплатах неправомерно;
страховщик действовал в рамках договора, но выяснилось, что его условия противоречат установленным законодательным нормам.

Прежде чем подписывать договор медицинского страхования, нужно внимательно изучить его условия. Еще лучше, если отдать документ юристу по страховым спорам. Он проконсультирует, будет ли впоследствии перелом руки (в зависимости от его вида и тяжести) являться страховым случаем.

Но бывает так, что и договор уже подписан, и перелом уже случился, а в выплате отказали. Тогда разобраться со страховой компанией и получить причитающееся возмещение без помощи страхового юриста будет очень сложно.