Перелом руки у ребенка страховка

Я два раза получила выплату по страховке от несчастного случая и два раза нет — по своей невнимательности.

Дарья Большакова

переживает за свое здоровье

Когда оформила все правильно — получила 200 тысяч рублей за две травмы. А в следующий раз упустила 50 тысяч из-за своих ошибок.

Расскажу, как получить страховую выплату за травму, что я делала неправильно и как не повторить моих ошибок.

Зачем нужна страховка от несчастного случая

В моем детстве от НС — несчастного случая — обязательно страховали в школе. Но там были такие крошечные страховые суммы и выплаты, что никто не вспоминал о страховке при травме. Такое же пренебрежительное отношение осталось к страховке у моих друзей, которые помнят обязательные страховые полисы из школы. Тем более для выплаты нужно собрать документы, обойти больницы, написать заявление. Кажется, компенсация не стоит такой мороки.

Мое отношение к страховке изменилось, когда я получила 200 тысяч рублей за две травмы.

Что за страховка. Страховка от НС не защищает от травмы или болезни, но позволяет получить компенсацию, если такое все же произошло. За возможность этой потенциальной выплаты клиент, он же — страхователь или застрахованный, платит страховой компании — страховщику. Минимальная компенсация, например за перелом пальца, уже перекроет стоимость полиса.

Не все страховки работают одинаково. В зависимости от условий они покрывают разные риски:

Смерть.
Инвалидность.
Травмы и тяжелые болезни.
Госпитализацию.
Операции.

Все это прописано в условиях. Чем больше рисков включено в страховую программу, тем она лучше и, как правило, дороже.

Страхование от несчастных случаев осталось обязательным для представителей опасных профессий, например мчсников. Для всех остальных это дело добровольное. Хотя при оформлении кредита тоже могут навязать страховку.

Крупные компании или просто заботливые работодатели оформляют страховку от НС плюсом к ДМС. Так было и у меня.

Я сломала голеностоп в 2013 году, вылечилась и забыла об этом на два года, пока не получила травму колена. Тогда я узнала, что работодатель застраховал нас от НС и эта страховка действовала еще в 2013 году. Перечитала правила страхования. Получалось, что за выплатой можно обратиться даже по старой травме — в течение 2 лет с момента происшествия. Я начала собирать документы.

Объясняем сложное простым языком

Разбираем законы, которые касаются вас и ваших денег. Дважды в неделю присылаем письма с самым важным

Что нужно для страховой выплаты

Наличие страховки не гарантирует компенсацию. Нужно еще доказать, что это именно страховой случай, и правильно оформить все документы. В условиях договора прописан весь порядок, расскажу об основных моментах.

Сообщить о страховом случае. Когда что-то произошло, нужно сообщить в страховую. Кто-то просит позвонить сразу, другим достаточно получить уведомление в течение определенного срока — зависит от условий конкретного страховщика. Обычный срок — 30 дней, такой я видела в правилах нескольких страховых, когда сама выбирала компанию.

Бывают исключения, когда страховщик может простить опоздание. Например, если пострадавший не мог дозвониться до страховой из другой страны или не знал, что его травма — страховой случай. В моем корпоративном договоре был установлен конкретный срок только для смерти и инвалидности, а для травмы — нет. В письме страховщику я честно объяснила, что не знала о корпоративной страховке в момент травмы, то есть два года назад.

Сообщить о страховом случае можно по телефону, электронным письмом или через специальную форму на сайте компании — у некоторых такие есть. Я общалась со страховыми по электронной почте.

В «Согаз-жизнь» можно отправить все документы через форму на сайте

Собрать документы. В правилах страхования и на сайте страховой есть стандартный список документов, он общий для всех компаний:

Заявление на получение выплаты — его вы заполните при обращении в страховую.
Паспорт заявителя.
Реквизиты счета, на который вы хотите получить выплату.
Медицинские документы, подтверждающие, какая именно была травма и что вы лечились.

Лучше сразу уточнить, какие медицинские документы нужны при конкретной травме. Так, мой предварительный диагноз «разрыв мениска» был указан в результатах МРТ. Но в страховой компании сказали, что им для подтверждения такой травмы мало МРТ и нужны результаты артроскопии — небольшой операции, во время которой врач видит состояние сустава изнутри и может сразу что-то поправить.

Для перелома было достаточно справки из травмпункта и выписки из медицинской карты. Справка от травматолога была у меня на руках. Сложности возникли только с выпиской из обычной больницы. Оказывается, просто попросить ее у лечащего врача нельзя: медучреждение отказалось выдавать карту на руки без запроса от страховой. Это не совсем законно, но мне пришлось написать в страховую и дать согласие на обработку персональных данных. Страховая прислала официальное бумажное письмо в больницу, после чего там сделали выписку.

Выписку, справку и заявление на выплату я отправила страховщику заказным письмом.

Параллельно собирала документы для выплаты по второй травме. Для разрыва мениска потребовалось больше бумажек: выписка из больницы, результаты МРТ и операционная выписка. Так как я обращалась в два медучреждения, нужно было собрать подтверждения из обоих. Это были частные клиники, поэтому я просто написала в регистратуре заявление в свободной форме, а через день забрала копию карты, заверенную печатью и подписью главврача. К этой копии я приложила результат МРТ и послеоперационную выписку.

Весь пакет документов я снова отправила страховщику. Через две недели мне пришли смски о зачислении сразу двух выплат по обеим травмам. По моему договору компенсацию выплачивали в течение 10 банковских дней после получения всех документов. У других страховщиков срок может быть дольше, но в любом случае он указан в договоре. Если каких-то документов не хватает, страховщик ответным бумажным письмом просит их прислать. Такое же официальное письмо придет в случае отказа.

Размер выплаты. Я получила 200 000 рублей по трем пунктам:

За перелом малой берцовой кости.
За разрыв мениска.
За операцию на колене.

Я не оформляла больничный. Но если бы он был, то еще получила бы дополнительную компенсацию от страховой за временную нетрудоспособность из-за травмы. Такой пункт тоже был в условиях страховки, но мне было выгоднее работать из дома и получать полную зарплату, чем сидеть на больничном.

Конечно, сумма зависит от условий страховой программы. Например, по моей нынешней страховке за те же травмы я получила бы максимум 30 тысяч рублей.

Как не надо делать при страховом случае

Когда корпоративная страховка закончилась, я решила застраховаться от несчастного случая за свой счет. Рассматривала три компании, назовем их А, Б и В. В первый раз ориентировалась только на стоимость и не вникала в условия страхования. Считала, что стоимость зависит только от суммы покрытия и срока. Стандартный полис действует год, на меньший срок оформляют не все компании.

Сначала я оформила годовой полис компании А с максимальной выплатой 500 тысяч рублей. Взяла полис на двоих — так вышло на 10% дешевле, чем если бы оформляла два отдельных полиса. За себя и маму заплатила 7200 Р. Я думала, что все страховки одинаковые и все будет так же легко, как в моем прошлом опыте. Но ошиблась: решила лечиться самостоятельно и игнорировала записи врачей. Это неправильно — вот почему.

Самостоятельное лечение. Через три месяца я опробовала новую страховку, когда снова травмировала колено. Но тогда я уже считала себя экспертом по суставам и понимала, что обычный рентген, который делают в круглосуточном травмпункте, ничего не покажет. Чтобы сэкономить время, я не пошла к дежурному травматологу, а сразу сделала МРТ.

В результате исследования специалист описал повреждения колена, но не написал ни слова о самом факте травмы. Делать еще одну операцию на колене я не собиралась, поэтому результатов артроскопии тоже не было. Когда я выслала МРТ в страховую, получила отказ. Для выплаты нужно подтвердить именно факт и дату травмы, то есть нужна была простая справка от травматолога. Сразу после несчастного случая нужно было приехать в больницу или травмпункт, получить справку, рекомендации и продолжать лечиться.

Сделать справку после МРТ по правилам уже было нельзя. Я упустила 25 тысяч рублей — столько выплатила бы компания А за разрыв мениска по моему полису.

Некоторые страховые оплачивают травмы только при непрерывном лечении, то есть придется ходить на приемы к врачу и делать все процедуры. Массаж и физиотерапия тоже считаются.

«ВТБ-страхование» в правилах говорит: за сотрясение мозга заплатим только тем, кто лечился после травмы

Игнорирование записей врачей. При следующей травме я уже пошла и в травмпункт, и к травматологу в поликлинике, а потом отправила справки в страховую. И тут снова недочет: название травмы в медицинском документе не совпадало с названием в правилах страхования. В справке написано «растяжение связок», а у страховщика — «частичный разрыв связок».

С медицинской точки зрения это одно и то же, так как связки не тянутся, а растяжение на самом деле — микроразрыв. Некоторые страховые так и пишут в условиях: «растяжение (частичный разрыв) связок». Но не компания А. Я попыталась объяснить это представителю страховой, но мне ответили, что в документах должно быть то же, что в договоре. Так я снова не получила 25 тысяч рублей.

Нужно было проверить, что диагнозы в медицинских документах такие же, как в правилах страхования, и только потом отправлять всё в страховую. Если название диагноза не совпадает — попросить врача пояснить или исправить его в справке для страховой.

На будущее я решила искать второе мнение, если есть сомнения. Возможно, другой врач после дополнительного обследования назвал бы другой диагноз. Так получилось с разрывом мениска. Когда я впервые обратилась к врачу с болью в суставе, тот заподозрил ушиб и растяжение. И только на МРТ увидели серьезную травму.

В справке моя травма называлась растяжением связокА в правилах страхования эта же травма называется частичным разрывом связок

Как выбрать страховку

Мои ошибки научили меня выбирать страховую компанию. Теперь я понимаю, на что обращать внимание.

Отзывы. В интернете есть отзывы о страховых компаниях. Но их, как правило, пишут недовольные клиенты, а благодарности увидишь редко. Не нашла я и отзывов о страховке от несчастного случая — она не так популярна, как, например, каско.

Хорошо, если получится расспросить знакомых об их опыте, но никто из моих друзей не оформлял добровольную страховку от несчастного случая. Поэтому я ориентировалась на собственный опыт, внимательно читала условия и смотрела, как общаются представители компаний с потенциальными клиентами.

Отношение к клиентам. Мне не понравился подход компании А и компании Б, которую я рассматривала, когда второй раз решила купить страховку. Компания А игнорировала мое обращение полтора месяца и ответила только после третьего письма. Я побоялась, что так же долго они будут тянуть в случае травмы. В компании Б не хотели общаться по электронной почте, а предлагали приехать в офис. Мне это неудобно, хотелось оформить все быстро и через интернет.

Таблица выплат и подробные правила страхования. Посмотрите, какие именно травмы покрывает страховка, и обратите внимание на процент выплаты. Чаще всего такая таблица идет приложением к договору страхования и у нормальных компаний висит прямо на сайте. Но в компании Б после третьего запроса ответили, что таблицы вручаются лично клиенту, когда тот подписывает договор — заранее невозможно узнать, на что я подписываюсь. От такого страховщика я отказалась: мне хотелось, чтобы условия были прозрачными.

После промаха с несовпавшими названиями травм я уже внимательно читала таблицу выплат. В некоторых очень подробно расписаны травмы и условия лечения — например, не менее 2 недель в стационаре. И самое главное — в таблице указан размер выплаты, причитающейся за конкретную травму. Размер указан в процентах от общей страховой суммы. Например, у клиента полис на 500 тысяч рублей, за травму полагается 5%, поэтому выплатят 25 тысяч.

Обратите внимание на сумму, от которой рассчитывается процент выплаты по травме. Не всегда это максимальная сумма страхования. Максимальная сумма компенсации в договоре — в случае смерти. Некоторые страховщики для травмы устанавливают меньшую сумму, от которой еще рассчитывают процент выплаты.

Неприятно, что условия могут поменяться даже в период страхования — так было прописано в договоре с компанией B. Теперь она не считает растяжение страховым случаем. Хотя, когда я оформляла договор во второй раз самостоятельно, этот диагноз еще был в таблице выплат.

На сайте «Ингосстраха» есть правила страхования и таблица выплат

Ограничения. Страховые сразу оговаривают, какие травмы не компенсируют — например, полученные в самолете или из-за обострения старой болезни.

Проверьте, какие виды спорта покрывает страховка. Чаще всего любую физическую активность считают дополнительным риском и требуют доплатить за него. Например, я хожу в бассейн два раза в неделю — многие страховые считают это любительским спортом с низкой степенью риска. Страховка с таким покрытием обойдется дешевле, чем страховка для дайвинга или парусного спорта. Зимнее плавание многие компании вовсе отказываются страховать.

Срок обращения и список документов. Сразу посмотрите, в какой срок и как нужно сообщать о травме, узнайте стандартный список документов, чтобы сразу взять в больнице нужные.

В итоге во второй раз я оформила страховку в компании В. Подкупили подробные условия страхования и расширенная таблица выплат. Правда, проверить ее пока не пришлось. Получилось даже сэкономить 20% с помощью купона, который нашла в сети.

Как получить компенсацию

Обязательно зафиксировать факт и дату травмы: в травмпункте или у врача в поликлинике. История болезни потом должна совпасть с тем, что вы расскажете страховой в уведомлении и в заявлении на выплату.
Проверить, что врач пишет в карте и справках, совпадает ли это с названиями травм в таблице выплат.
Сообщить о травме вовремя. Срок и способ уведомления есть в договоре.
Лечиться, чтобы история болезни в медкарте была полной и у страховой не возникло сомнений в тяжести заболевания.

Источник

04/09/2013

Кто виноват в том, что за сломанную руку ребенка страховщики платят 2 тысячи рублей

Из-за низкого спроса на страхование НС его маркетинговыми исследованиями никто особо не занимается. Последние данные, озвученные еще несколько лет назад страховой компанией «Класс» (сейчас ее уже нет), были такими:

— в Петербурге страховые случаи происходят с каждым 53-м ребенком; для сравнения: с профессиональными охранниками они происходят в 1 случае из 273;
– только 5% страховых случаев происходит с детьми непосредственно в стенах школы; еще 10 – 15% происходит во время занятий спортом, а остальные 80 – 85% происходят во внешкольное время, когда дети предоставлены сами себе.

Оценки факультета безопасности жизнедеятельности РГПУ им. Герцена были примерно такими же: самыми распространенными среди детей являются бытовые травмы и травмы, полученные в результате игр и активного отдыха, – на них приходится 85% от общего количества травм. Только 15% травм дети школьного возраста получают в школе, чаще всего – на уроках физкультуры.

В этом году Страховая группа АСК озвучила такие цифры: за 1-е полугодие 2013-го она заключила 1400 договоров по разным программам (там есть и короткая программа «Каникулы», и годовая «Наши дети», и спортивные для спортивных лагерей и секций). Наиболее часто у детей случались сотрясения головного мозга, переломы рук (лучевой кости) и ног (голени). Чуть реже – растяжения связок, рваные и резаные раны.

Эксперты страховых компаний говорят: мнение о том, что «пик» детского травматизма приходится на лето, ошибочно – он высок на протяжении всего года. В зависимости от сезона меняется только тип детских травм, но не их частота. Само собой, летом чаще происходят отравления ядовитыми растениями, укусы клещей, несчастные случаи на воде. Количество переломов рук и ног всегда остается постоянным: школы в этом отношении ничуть не менее безопасны, чем бабушкины дачи. Осенью и зимой увеличивается количество несчастных случаев с детьми в результате ДТП, спортивных травм , попыток освоить аптечки и бытовую технику.

Ошибочно и мнение, что несчастные случаи чаще происходят с детьми из неблагополучных семей. Страховой опыт свидетельствует: социальный фактор играет далеко не главную роль. Например, вполне благополучный ребенок приходит из школы и жалуется, что у него болит голова. Только на следующий день выясняется, что накануне во время урока физкультуры он ударился головой. Ребенка везут в больницу и обнаруживают сотрясение головного мозга.

А в еще одной благополучной семье девочка периодически жаловалась на боли в спине, а после обследования выяснилось, что у нее перелом позвоночника, который произошел еще полгода назад.

В этом плане с детьми очень сложно: они могут не осознавать серьезности травмы и не сообщать о ней родителям.

Самое время разъяснить разницу между страхованием медицинским (ДМС) и страхованием от несчастных случаев (НС), так как очень многие почему-то не хотят ее понимать.

С ДМС его роднит то, что страховым случаем по НС тоже являются внезапные проблемы со здоровьем. Но, в отличие от ДМС, компенсацией по НС является не организация лечения, а просто денежная выплата. Организовывается такая выплата чрезвычайно просто – для ее получения необходимо предоставить лишь документы из медицинского учреждения с четким указанием диагноза, полис и паспорт. Страховщики не тратят на это ни времени, ни сил, не платят за лечение, поэтому страхование НС весьма дешево: если цены на ДМС измеряются многими тысячами рублей, то на НС – просто десятками и сотнями (пара тысяч – это уже максимальный уровень).

Наличие полиса НС позволяет в случае травмы или другого неприятного происшествия получить материальную компенсацию, которая позволит оплатить лечение и сохранить привычный уровень жизни в период лечения.

Средняя выплата по страховому случаю в АСК в 1-м полугодии составляла 5 тысяч рублей. Многие родители, рассказывает руководитель службы PR группы Татьяна Долинина, страхуют детей на очень маленькие суммы – в среднем на 75 тысяч рублей. Кто-то, конечно, страхует на 100 тысяч и больше, но подавляющее большинство – на 50 тысяч.

«Они почему-то так и не начали понимать принцип страхования от несчастных случаев: максимальная страховая сумма выплачивается только при смерти застрахованного и получении I группы инвалидности. Это не в России придумали, так весь мир работает», – говорит Долинина.

В большинстве случаев страховщики пользуются т.н. таблицами травм. В них напротив каждого расстройства здоровья, которые может вызвать несчастный случай, проставлен процент от страховой суммы. Это позволяет без лишних споров точно определить размер выплаты. 100% страховой суммы выплачивается только в случае гибели или полной утери работоспособности. А такие травмы, как сотрясение мозга и переломы, оцениваются в 5 – 10 – 15% от максимальной суммы (в зависимости от тяжести случая).

В АСК самую крупную выплату в этом году получил 15-летний лыжник. Он вывихнул коленный устав и сломал голень. Полная выплата составила 13 200 рублей. Ребята, застрахованные на меньшие суммы, и получали меньше: за повреждение связок и перелом – 8 тысяч рублей, за перелом 2 костей – тоже 8 тысяч.

В принципе, это не так уж и много, но вполне позволит поставить не «бесплатный» гипс, а пластиковый (цена 4 – 6 тысяч), съездить в платный травмопункт на такси, а потом кому-то из родителей взять 1 – 2 отгула.

Средний страховой тариф сейчас составляет 0,6 – 0,7% от страховой суммы, при страховании спортсменов вводятся повышающие коэффициенты. Самый высокий коэффициент – 2-кратный – устанавливается для горнолыжников и борцов. Впрочем, не все компании скрупулезно соблюдают это правило. Например, в Северо-Западном филиале СГ «Уралсиб» сообщили, что их программа для детей в возрасте от 3 до 18 лет распространяется на любительские занятия видами спорта, не сопряженными с повышенным риском: беговыми лыжами, теннисом, плаванием, легкой атлетикой.

Но за профессиональные занятия все же придется доплачивать. То есть, если родители хотят, чтобы их ребенок после перелома ноги получил 10 тысяч рублей, им будет нужно застраховать его тысяч на 75 – 100 (в разных компаниях тарифы выплат по одинаковым диагнозам могут различаться). Для обычного школьника это будет стоить порядка 500 – 600 рублей, для спортсмена – в 1,5 – 2 раза больше.

На миллион детей никто почему-то не страхует. « Это стоило бы от 6 – 7 тысяч для обычного школьника до 12 тысяч для школьника, ведущего активный образ жизни – с поездками по делам, с занятиями спортом. Для небогатых людей это дороговато, а богатым не нужно – у них есть деньги на платное лечение. Но вообще страховать ребенка на миллион я особых причин не вижу. Своих я страховала на 300 тысяч», – говорит Татьяна Долинина.

Кроме того, детей можно застраховать на случай госпитализации. Обычно за день выплачивается 0,3 – 0,5% от страховой суммы (в зависимости от программы). Но там есть временная франшиза – как минимальная, так и максимальная: если госпитализация меньше 3 дней, то за нее страховщики обычно не платят; не платят и за слишком долгие периоды (20 – 30 дней), чтобы никого не провоцировать «поболеть подольше».

Главная проблема российского страхования НС (детского – в особенности) – это выбор низких страховых сумм. Ребенок идет в спортивную секцию, а там требуют страховку. Родители приходят в страховую компанию и говорят, что страховка им нужна самая дешевая. Меньше, чем на 15 – 20 тысяч, ни одна компания сейчас уже не страхует. Цена 20-тысячного полиса для спортсмена составит примерно 200 – 300 рублей. Но люди не хотят понимать, что при этом после перелома им выплатят только 1,5 тысячи.

В АСК недавно перестали страховать от НС менее, чем на 50 тыс. «Чтобы не дискредитировать хороший страховой продукт копеечными выплатами», – объясняют в компании. При таком лимите полис, например, для лыжника будет стоить 450 рублей, а для горнолыжника – порядка 500.
Интересно то, что 10-летний опыт страхования ОСАГО научил клиентов считать, но почему-то не в тех случаях, когда речь идет о детях.

«Мы заметили, что добровольное расширение ОСАГО люди покупают все чаще, потому что понимают: выплаты не хватит, – говорит Татьяна Долинина. – Но детей страхуют только по необходимости – для спортивной секции, для лагеря, а еще – если какая-то учительница это продвигает».

Алексей КРЫЛОВ, фото

Источник