Перелом шейки бедра у пожилых снимок

Причины перелома шейки бедра. Перелом в зоне шейки бедра связан с постепенным вымыванием минерального компонента костей, особенно кальция. Кальций обеспечивает механическую прочность кости и уменьшение его содержания приводит с перелому при воздействии низкоэнергетического фактора — падения с высоты своего роста.

Предрасполагающими факторами для перелома шейки бедра являются:

1. Снижение двигательной активности.
2. Нарушение контроля положения тела вследствие снижения силы мышц (риск падений).
3. Современный стиль жизни, приводящий к одиночеству пожилых людей.

Анатомия.

Статистика. Переломы шейки бедра составляют до 6% от числа переломов всех костей скелета. До 90% переломов этой локализации наблюдаются у лиц пожилого и старческого возраста. У женщин переломы этой локализации наблюдаются в два раза чаще, чем у мужчин. Преимущественно женский перелом шейки бедра происходит из-за более значительной скорости снижения плотности костной ткани в результате изменения гормонального фона. У 20% больных (в основном, это люди пожилого возраста) эти переломы приводят к летальному исходу. Это связано с развитием пневмонии и пролежней от долгого лежания.

Механизм травмы. Переломы шейки бедренной кости почти всегда происходят при падении больного на бок, на область большого вертела бедренной кости.

Жалобы на боли в области тазобедренного сустава и в паху, усиливающиеся при попытке поднять или повернуть больную ногу. При переломах со смещением отломков больная нога вывернута кнаружи так, что наружная сторона стопы почти касается плоскости постели. Больной не может самостоятельно повернуть ногу внутрь или поднять кверху. Наблюдается укорочение конечности за счет бедра. При переломах без смещения и вколоченных переломах могут наблюдаться только постоянные боли в тазобедренном суставе, усиливающиеся при движениях и опоре. При ощупывании самая значительная боль отмечается в паховой складке. Характер болей объясняется развитием гемартроза — растяжением капсулы сустава скопившейся в ней кровью. Капсула тазобедренного сустава малорастяжимая, полость сустава вмещает всего около 20 мл жидкости.

Предварительный диагноз можно предположить на основании осмотра пациента. Самый достоверный признак — положение сломанной ноги. Больная не может поднять ногу с кровати, согнуть в колене, нога укорочена за счет бедра и развернута кнаружи.

Точный диагноз устанавливает только на основании рентгена. В случае, когда пациент заведомо по состоянию здоровья не готов к оперативному лечению, применяется рентген на дому.

На рентгенограммах: чаще всего видно, что губчатая кость шейки бедра смята и отсутствует как анатомический объект, головка бедра примыкает к вертельной области бедра.

Лечение переломов шейки бедренной кости может быть консервативным и оперативным.

Оперативное лечение. В связи с высокой летальностью в результате развития осложнений длительного постельного режима (гипостатических пневмоний, сердечно-сосудистых расстройств и пролежней) методы лечения, связанные с длительным обездвижением больного, не желательны. Поэтому пожилым людям особенно показано оперативное лечение. Выбор метода зависит от каждого конкретного случая. Наиболее часто применяется замена тазобедренного сустава на искусственный — эндопротезирование. Остеосинтез шейки бедра используется редко.

Послеоперационный разрез зашивают, устанавливают дренаж для оттока послеоперационной гематомы. Ложиться на оперированное бедро можно после заживления раны и снятия швов. Обычно швы снимают через 14 дней после операции.

Цена операции.

Стоимость операции эндопротезирования складывается из следующих затрат:

1. Стоимость пребывания в клинике. В государственных клиниках пребывание бесплатно. Можно улучшить условия пребывания, оплатив в коммерческом отделе 1-2 местную палату. В коммерческих клиниках пребывание будет платное.

2. Стоимость операции. В городских больницах — бесплатно, в коммерческих — см. прейскурант.

3. Стоимость металлофиксаторов и эндопротезов. В городской больнице может оказаться, а может и не оказаться подходящего эндопротеза. Теоретически эндопротез можно получить бесплатно. Если его не окажется, придется закупить, причем именно той фирмы, которую укажет хирург. Это связано не столько с коррупцией, сколько с набором инструментов для установки имплантов, который индивидуален у каждого производителя. Больница обычно закупает только один комплект инструментов. Хирург также привыкает к этому набору и переход на другой может привести к приключениям во время установки. Ориентироваться можно на сумму примерно в 100000 рублей (март 2018 года).

4. Благодарность врачу. В России принято благодарить врача деньгами за его успешную работу, даже если официально это бесплатно. Размер благодарности выбирается на свое усмотрение. Форма передачи благодарности не имеет значения, она докторов не смущает, врачи ко всему привыкли. Благодарность обычно означает, что к доктору в будущем можно обратиться за советом по долечиванию или в экстренной ситуации.

Консервативное лечение. К сожалению, перелом шейки бедра крайне редко срастается. При сплющивании губчатой кости по сосудам внутри кости перестает поступать кровь с питательными веществами и кислородом. Остатки шейки бедра, а иногда и головка бедра рассасываются, и верхний конец бедра теряет опору. Человек не может наступить на поврежденную ногу даже с небольшой нагрузкой без ощущения, что нога его не держит и отходит в сторону. Через 3 месяца опора на ногу возможно примерно на 50%. Между головкой и бедром на месте шейки образуются грубые рубцы, которые и держат нагрузку. До конца жизни потребуется опора под больную ногу, например костыль, палочка, ходунки.

Перспективы консервативного лечения. Зная исход травмы, нет смысла ждать сращения перелома. Постельный режим имеет смысл соблюдать только на период острой боли, не больше 2-х недель. После уменьшения болей пациент должен быть вертикализирован.

Осложнения.

Ложный сустав в результате исчезновения шейки бедра как анатомического объекта.

Что делать, если невозможно установить имплант тазобедренного сустава?

Перелом шейки бедра не срастается в 99% случаев, но бывают ситуации, когда сделать ослабленному, пожилому пациенту невозможно.
Если ждать, когда полностью пройдут боли и накопятся силы, у больного могут возникнуть пролежни и пневмония — основные причины смертности после перелома шейки бедра. Единственный выход, заранее зная, что перелом не срастется — ранняя активизация пациента.

Что можно сделать для фиксации места перелома?

Для фиксации места перелома, чтобы отломки не терлись друга об друга, раньше применялась кокситная гипсовая повязка, которая захватывала таз и больную ногу. Однако оказалось, что ее применение опасней, чем ее отсутствие из-за быстрого развития пролежней, пневмонии, мышечной слабости.

На короткое время, пока боли сильные, можно применять деротационный сапожок. Он не позволяет сломанной ноге сваливаться кнаружи, что вызывает усиление боли.

В постели ногу лучше зафиксировать, подложив под ногу подушку для создания физиологического и комфортного сгибания в коленном суставе 160 градусов. Чтобы нога не сваливалась, снаружи нога подпирается длинной и узкой подушкой.

Боли при переломе шейки бедра часто бывают слабыми по сравнению с толщиной сломанной кости и не требуют фиксации для обезболивания.

План активизации пациента.

1 неделя — присаживание в кровати не свешивая ноги.
2 неделя — сидеть в кровати, свесив ноги.
3 неделя — вставать с опорой только на здоровую ногу с опорой на ходунки.
4 неделя — ходьба при помощи костылей без опоры на больную ногу.
8 неделя — можно ставить больную ногу на пол с нагрузкой, равной весу ноги.
10 неделя — рентгенконтроль.
12 неделя — постепенное увеличение опоры на больную ногу. Нагрузку можно давать до той степени, в какой нога может переносить вес. Обычно это 50% нормальной нагрузки.

Статьи

Что делать, если пациент залеживается в кровати и у него нет сил для движения.

Анатомию тазобедренного сустава можно посмотреть здесь.
Рентген тазобедренного сустава в норме.
Рентген тазобедренного сустава при заболеваниях.
Реабилитация после перелома шейки бедра.
Проблемы лежачих больных с переломом шейки бедра.
Вколоченный перелом шейки бедра.
Классификация переломов ШБ.
Замена хрусталика как профилактика перелома шейки бедра и чрезвертельного перелома.
Рентген эндопротеза тазобедренного сустава.
Особенности анатомии при переломе шейки бедра.
Питание при переломе шейки бедра и остеопорозе.
Асептический некроз головки бедра.
Рентгеновская картина при асептическом некрозе головки бедра.
Чем опасна задержка операции при переломе шейки бедра?
Реабилитация и лечебная физкультура после эндопротезирования тазобедренного сустава.
Травмы нижней конечности, требующие госпитализации.
Коксартроз — артроз тазобедренного сустава.
Суставной синдром.
Реабилитация после перелома шейки бедра. Комплекс упражнений.
Физиотерапия при переломах.
Факторы риска перелома шейки бедра.
Оборудование постели больного и ходьба при помощи костылей.
Мифы о переломе шейки бедра.

Остеопороз.

Перелом бедра при остеопорозе.
Диагностика остеопороза при помощи денситометрии.
Особенности лечения перелома шейки бедра на фоне остеопороза.
У кого есть наибольшая вероятность развития остеопороза?
Форстео.
КТ для выявления остеопороза.
Мультидисциплинарный подход в терапии переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне сенильного остеопороза.

Эндопротезирование тазобедренного сустава.

Что такое эндопротезирование суставов?
Использование гидроксиапатита в операциях при переломе шейки бедра.
Ранний остеосинтез бедра при тяжелой сочетанной травме груди.
Отсрочка остеосинтеза бедра на период вывода из шока.
Операция при переломе шейки бедра.
Нужно ли делать операцию — эндопротезирование тазобедренного сустава?
Изготовление эндопротеза при помощи 3D-печати.

Осложнения эндопротезирования.

УЗИ для диагностики послеоперационных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Репротезирование (повторное протезирование) тазобедренного сустава.

Немецкий опыт.

Реабилитация в Германии при переломе шейки бедра.
Профилактика падений пожилых людей.
Перелом шейки бедра и питание.
Что такое деменция?
Как жить с больным деменцией?
Уход при деменции легкой и средней степени тяжести.
Тяжелая деменция: уход.
Как работают медсестры в Германии?

Диета.

Что кушать при переломе шейке бедра и остеопорозе?
Питание для укрепления костей при переломе шейки бедра.

Реабилитация.

Восстановление после перелома шейки бедра.

Частые вопросы (FAQ):

1. Что нужно для образования костной мозоли при переломе шейки бедра? — Перелом шейки бедра не срастается в 99% случаев.

2. Почему не появляется костная мозоль при переломе шейки бедра? — Происходит сжатие шейки бедра вплоть до исчезновения ее как анатомического объекта. Сосуды внутри шейки бедра повреждаются, питание не поступает, кость начинает рассасываться.

3. Когда можно вставать на костыли при вколоченном переломе шейки бедра? — Вставать можно пытаться сразу после уменьшения сильных болей, начиная со 2 недели с момента травмы. С одной стороны, ранняя активизация уменьшает тот небольшой шанс, который имеет вколоченный перелом шейки бедра на сращение. С другой стороны, продление постельного режима в надежде на сращение ведет к появлению осложнений постельного режима — пневмонии и пролежней. Итог: ранняя активизация лучше.

4. На какой день обычно выписывают из стационара после операции на шейке бедра? — Обычно вписывают после снятия швов, на 12-14 день. Если койко-день стоит дорого, или если есть хороший врач для наблюдения за раной, можно выписаться после постановки пациента на эндопротез (3-4 день после операции).

5. Сколько мг кальция пить в день при переломе? — Нужно принимать 1000 мг кальция. Остальное количество кальция будет приходить с обычной пищей. Из препаратов оптимальным будет Кальцимин адванс по 500 мг 2 раза в день.

6. Какие принимать обезболивающие при переломе шейки бедра? — Боли при переломе шейки бедра умеренные. Вполне нормальная ситуация, когда пациенту требуются лекарства, снимающие боль, только первую неделю с момента травмы. Потом отмечаются скорее тянущие боли, как при слабом радикулите. Критерием необходимости лекарств против боли будет сон. Если пациент спит, значит ему не больно. Обычно достаточно кеторола 10 мг х 3 раза в день 7 дней.

7. Как долго идет операция при переломе шейки бедра? — 30-60 минут.

8. Через сколько времени после операции можно вставать на ногу? — Это обычно решает оперирующий хирург. При эндопротезировании часто дают нагрузку на больную ногу на 3-4 день после операции.

9. В каком положении делают рентген эндопротеза тазобедренного сустава? — Обычно делают 2 проекции. Прямая проекция (кассета под попой) и проекция по Лауэнштейну, когда нога повернута кнаружи. При стабильности эндопротеза может быть сделана проекция в позиции «лягушки», которая сравнивается со здоровой стороной.

10. Сколько дней лежат в больнице с заменой тазобедренного сустава? — При плановой операции пациент попадает в клинику накануне, с анализами под наркоз. После операции больной находится в отделении до заживления раны, около 2-х недель. Первые дни послеоперационная рана болит и лучше не покидать лечебное учреждение, так как могут потребоваться наркотические анальгетики.

11. В какой руке держать трость после эндопротезирования тазобедренного сустава? — Опора должна быть со стороны больной ноги. Нагрузка должна быть одновременная на конечность и подпорку.

Этиология[править | править код]

Перелом шейки бедра часто происходит вследствие наличия остеопороза, чаще у женщин пожилого возраста. Возможен при падении с высоты собственного роста — например, достаточно неудачно споткнуться или поскользнуться.

Как правило, травма развивается вследствие ударного воздействия, параллельного оси конечности — например, при падении на разогнутую ногу, когда колено не амортизирует удар. Также причиной травмы может быть удар в области тазобедренного сустава, перпендикулярный оси конечности, но, как правило, такая травма сопровождается повреждением костей таза.

Клиника[править | править код]

Приводит к невозможности опоры на сломанную ногу, возникают сильные боли при нагрузке на пораженную конечность.
Синдром прилипшей пятки, больной не может поднять стопу на больной ноге.

Диагностика[править | править код]

Диагноз выставляется на основании:

1) Жалоб — больной отмечает невозможность осевой нагрузки на поврежденную конечность, боль в паху, в области тазобедренного сустава (позже боль может иррадиировать в голень). В покое боль выражена не резко и усиливается при попытке движений в тазобедренном суставе.

2) Анамнеза — больной отмечает факт падения, повреждения, пострадавшей конечности.

3) Клинической картины — отмечается нарушение оси нижней конечности (наружная ротация надколенника и стопы), и невозможность активной внутренней ротации ноги. Нагрузка по оси бедра и на большой вертел резко болезненна в зоне перелома. Характерен положительный симптом «прилипшей пятки» — больной не может поднять прямую ногу из положения лежа на спине. Определяется относительное укорочение ноги на 2-3 см при отсутствии абсолютного укорочения.
Приведенная клиническая картина позволяет с большой долей вероятности заподозрить перелом шейки бедра.

4) Данных рентгенологического обследования — выполняется рентгенография тазобедренного сустава в прямой проекции. Наличие линии перелома на рентгенограмме служит окончательным, объективным подтверждением предварительно выставленного диагноза.

Лечение[править | править код]

На догоспитальном этапе (на этапе скорой помощи) выполняется обезболивание (как правило, Кетонал по 2 мл в/в медленно), реже — местная анестезия Новокаином, транспортная иммобилизация на щите с фиксацией тазобедренного сустава на стороне повреждения или шиной Дитерихса. В редких случаях выполняется коррекция артериального давления и противошоковая терапия.
Варианты лечения на госпитальном этапе:

Иммобилизация тазобедренного сустава гипсом («сапожок») и консервативное лечение. Эффективность данного метода невысока, в ходе лечения возможно формирование пролежней и развитие атрофии мышц.
Остеосинтез шейки бедра винтами, штифтом и т. п. Данная методика значительно более эффективна, чем консервативное лечение, но возможны осложнения в виде металлозов (формирование рубцов и остеомиелита).
Эндопротезирование — замена шейки и головки бедра на металлический протез. В подвздошную кость встраивается чашка (есть варианты с керамической (оксида алюминия) или полиэтиленовой вставкой), в бедро вставляется длинной ножкой часть с шаровидным наконечником на шейке. Шаровидная часть тоже бывает керамической. Ножка протеза бывает гладкой — и тогда крепится в бедре на специальном цементе, а бывает пористой, для того, чтобы могла прирасти без цемента. Вариант без цементирования эндопротеза менее пригоден для пожилых людей. Основное осложнение — ятрогенный остеомиелит (нагноение). На эндопротезирование в России распространяется практика выделения бюджетных средств «на высокотехнологическую помощь» — квот. На получение квоты и на выполнение операций по квоте имеется очередь на год-полтора в связи с тем, что это не экстренная помощь и не спасение жизни, а лишь «повышение качества жизни» — почти аналогично пластическим операциям.
Неоартроз или удаление сустава с формированием «синдрома болтающегося бедра».

С переломом шейки бедра человек может рассчитывать на получение статуса инвалида. При свежем переломе — второй степени, при установленном эндопротезе— третьей.

Прогноз[править | править код]

При успешном эндопротезировании тазобедренного сустава прогноз условно благоприятный, без протезирования прогноз условно неблагоприятный. Травма приводит к инвалидизации больного. В некоторых случаях даже при протезировании тазобедренного сустава происходит отторжение протеза, что приводит к невозможности восстановления функции сустава.

Примечания[править | править код]

Ссылки[править | править код]

Источник