Перелом скуловая кость гайморова пазуха

Травмы околоносовых пазух представлены ушибами, трещинами и переломами. Различают переломы стенок глазницы и так называемые фронтобазальные переломы — переломы мозговых стенок лобной пазухи, решетчатого лабиринта неосновной кости. По существу они являются частным случаем переломов основания черепа и нередко сопровождаются другими повреждениями его свода или лицевого черепа.

Ушибы околоносовых пазух обычно сопровождаются кровоизлияниями как в мягкие ткани соответствующего отдела лица, так и в пазуху с образованием гемосинуса. В таких случаях может наблюдаться кровотечение из носа при отсутствии кровоточащего участка в его полости.

Различают определенные типы переломов стенок пазух в зависимости от особенностей травмирующего воздействия. Н. G. Boenninghaus (1980) приводит следующие их виды.

1. Переломы верхнечелюстной пазухи и скуловой кости:

а) латеральный перелом от удара в область скулы сбоку, при котором возникает вдавление в сторону просвета верхнечелюстной пазухи;

б) вдавленный перелом от удара спереди в область глаза, при котором происходит перелом орбитальной стенки верхнечелюстной пазухи в самом тонком ее месте и глазничная жировая клетчатка вместе с участком костного дна глазницы опускается в верхнечелюстную пазуху, передний же, более толстый, край стенки глазницы остается неповрежденным;

в) изолированный перелом скуловой кости при ударах сбоку, при котором контур лица в области скулы уплощается, западание на месте скуловой кости после травмы быстро исчезает за счет отека мягких тканей, отломки обычно смещаются кнутри, иногда книзу.

2. Переломы верхних околоносовых пазух. При воздействии силы на верхние отделы лобной кости «лучи» перелома (трещины) спускаются сверху в околоносовые пазухи, при травме передней стенки лобной пазухи она ломается и вдавливается. В случае воздействия силы на среднюю часть лица (среднелицевые переломы, поперечные переломы верхней челюсти) трещины могут распространяться при переломах Ле Фора II и III снизу вверх на основание черепа. При третьем типе переломов происходит отрыв средней части лицевого черепа от основания черепа. Если сила действует преимущественно сбоку и спереди, то происходят переломы крыши глазницы и лобной пазухи — латероорбитальные и фронтобазальные переломы.

Помимо приведенных выше, следует различать открытые незакрытые переломы основания черепа, понимая под открытыми те, при которых нарушается целость твердой мозговой оболочки в области мозговых стенок околоносовых пазух. При обнаружении у пострадавшего гематомы носоглотки и глотки возникает подозрение, что у него произошел перелом основания черепа в зоне основной кости. При фронтобазальных переломах могут возникать нарушения функции I—VI черепных нервов. Одностороннее нарушение обоняния может указывать и на место перелома, и на локализацию ликворной фистулы [Seiferth L. В. et al., 1977]. У пострадавших с фронтобазальными переломами одновременно могут быть обнаружены повреждения мозга, внутричерепные гематомы, посттравматические мозговые реакции и т. п.

Даже при отсутствии видимых внешних проявлений и интактной коже могут быть выявлены переломы задней стенки лобной пазухи, крыши решетчатого лабиринта и основной пазухи с разрывом твердой мозговой оболочки и истечением цереброспинальной жидкости. «Очковая» гематома с одной или обеих сторон при отсутствии перелома костей носа всегда весьма подозрительна в отношении существования переломов переднего основания черепа. При переломе глазничной пластинки (глазничной стенки решетчатой кости) во время сморкания возникает эмфизема глазницы.

Как правило, при травмах околоносовых пазух, сопровождающихся образованием трещин или переломов их стенок, возникает кровотечение из носа и изо рта, может также внезапно наступить аносмия вследствие отрыва обонятельных нитей, иногда происходит разрыв твердой мозговой оболочки. Признаком ее разрыва является ликворея: цереброспинальная жидкость вытекает из носа при наклоне головы вперед. Другой симптом разрыва твердой мозговой оболочки — пневмоцефалия: при рентгенологическом исследовании черепа обнаруживают воздух в ликворных путях, например в желудочках мозга.

Носовая ликворея в первый период после травмы характеризуется примесью крови к цереброспинальной жидкости, что затрудняет ее идентификацию. Диагностическим признаком в таких случаях служит появление двухконтурного пятна на повязке или белье. Диагностировать носовую ликворею можно с помощью пробы носового платка. При ликворее ткань носового платка после высыхания остается мягкой, в то время как при высыхании даже серозного отделяемого из носа ткань становится жесткой, как бы подкрахмаленной.

В диагностике помогает биохимическое исследование отделяемого из носа: в обычном носовом секрете сахара нет, в цереброспинальной же жидкости он содержится в количестве от 2,22 до 4,88 ммоль/л. В носовой слизи имеются мукополисахариды, а в цереброспинальной жидкости их нет. Если диагноз носовой ликвореи все же сомнителен, то можно ввести флюоресцеин в спинномозговой канал. Эффективным методом является также радиометрия отделяемого из носа, которую проводят через час после введения в подпаутинное пространство радиоактивного фосфора.

Рентгенологическое исследование черепа является весьма важным и нередко решающим методом диагностики. Его производят в нескольких проекциях. Н. G. Boenninghaus (1980) рекомендует три задние проекции: окципитофронтальную, окципитоназальную и окципитоментальную, а также боковую и аксиальную. При подозрении на вовлечение в перелом глазницы выполняют снимок по Резе. Для оценки состояния задней стенки лобной пазухи, крыши решетчатой кости и верхней стенки основной кости особенно важны боковой снимок (переднее основание черепа) и выполняемый в проекции Велдина. (задняя стенка лобной пазухи). Если не удается точно установить ход линии переломов и трещин, то дополнительно производят томограммы. Однако следует иметь в виду, что нельзя исключить перелом основания черепа в случае отсутствия его рентгенологических признаков.

Рентгенография является основным способом диагностики переломов скуловой кости. С этой целью целесообразнее применять аксиальную проекцию. Переломы глазницы выявляются на обзорном снимке черепа, однако переломы (трещины) ее внутренней стенки нередко остаются незамеченными. Переломы верхней челюсти обнаруживаются на прямой и боковых обзорных рентгенограммах черепа и внутриротовом снимке. Кроме того, для определения состояния верхней челюсти показана рентгенография в передней аксиальной проекции. На такой рентгенограмме в норме отчетливо виден перекрест Гинзбурга, образуемый линией края большого крыла основной кости и контуром плоскости задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи. При переломе верхней челюсти нарушается перекрест этих линий.

В неясных случаях помощь оказывает компьютерная томография. Она позволяет выявить костные повреждения, инородные тела, смещение мягких тканей, внедрение осколков в глазницу, определить состояние клеток решетчатой кости, соотношение костных отломков со зрительным нервом, абсцессы мозга, источник ликвореи.

Для уточнения локализации инородных тел и костных отломков наряду с многоосевыми снимками используют томографию. Для расширения ее возможностей производят контрастирование естественных полостей и каналов, расположенных вблизи инородного тела, — околоносовых пазух, слезного мешка и носослезного канала, глотки, преддверия рта, слюнных желез и их протоков; помогает также ангиография [Крылов Б. С, 1983].

Особенностью «очковых» и монокулярных гематом при фронтобазальных переломах является то, что они видны и с внутренней стороны верхнего века. При переломах верхней или медиальной стенки глазницы часто образуются внутриглазничные гематомы. Еще большее значение имеют внутричерепные кровоизлияния и гематомы. Они могут проявляться брадикардией в сочетании с гомолатеральным расширением зрачка и отсутствием его реакции на свет. Немного позднее то же происходит и со зрачком другого глаза.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков

Опубликовал Константин Моканов

Скуловая кость является парным образованием, входящим в состав лицевого отдела черепа. Ее повреждение часто вызвано ушибом или ударом твердым предметом.

Строение скелета скулы

Она условно разделяет череп на мозговой и лицевой отделы. Её форма напоминает неправильный четырехугольник с тремя плоскостями и двумя отростками. За счёт своего анатомического расположения, скула граничит с четырьмя костями. К ним относят лобную, височную, клиновидную, а также верхнюю челюсть.

Лобный отросток скуловой кости соединяется с скуловым ответвлением, локализующимся на лобной кости. При их соединении происходит образование грубого шва с располагающимися на нем зубчиками.

Височный отросток располагается кзади, образуя скуловую дугу с одноименной костью.

В строении этого отдела выделяется наличие трёх плоскостей, в состав которых входит латеральная, глазничная и височная. Глазничный отдел имеет гладкую поверхность и является частью орбиты. На ней располагается глазнично-скуловое отверстие. Височная плоскость участвует в формировании одноименной ямки, на ней можно обнаружить скуло — височное отверстие.

Латеральная поверхность данной кости имеет выпуклую форму.

Скуловая кость выполняет несколько важных функций, таких как:

• Перераспределение нагрузки с других отделов.
• Участие в формировании глазницы, помогающей удерживать глазное яблоко в нужном положении.
• Образование внешней формы лица.

Классификация и признаки перелома скулы

В клинической практике выделяют несколько классификаций перелома скулы. Для подразделения учитывают локализацию костного повреждения, а также длительность его наступления и сопутствующие проявления.

Перелом кости скулы разделяют на повреждение:

• С признаками смещения.
• Без смещения отломков.
• С нарушением целостности пазухи в верхней челюсти.

Перелом в области скуловой дуги разделяют на:

• Повреждение со смещением.
• Повреждение без смещения.

В зависимости от времени, когда произошла травма, перелом может быть:

• Свежим. В этом случае проходит не более 10 суток от случившегося.
• Застарелым. От момента перелома проходит от 10 суток до месяца.
• Неправильно сросшимся. От момента воздействия травмы проходит более месяца.

По механизму повреждения кости он может быть:

• Открытым.
• Закрытым.
• Линейным.
• Оскольчатым.

Симптомы перелома скулы отличаются большим разнообразием, что зависит от тяжести травмы, вовлечения рядом расположенных органов. К часто встречающимся симптомам относят:

• Развитие нестерпимых болевых ощущений, возникающих в покое и усиливающихся при попытке открывания рта.
• Нарушение подвижности челюсти.
• Внешние изменения черепа, связанные со сдвигом отломков и повреждением мягких тканей. Лицо теряет асимметрию, нарастает отек тканей, отмечается появление ссадин с кровотечением.
• Нарушение кожной чувствительности в области нижнего века, скулы, а также носового крыла. Данные симптомы вызваны повреждением подглазничного нерва. Чувствительность может снижаться или полностью исчезать.
• Кровотечение из носовой полости.
• Двоение в глазах.
• Прощупывание костного выступа во время пальпации скулы.
• Появление Синдрома Пурчера, развивающегося спустя двое суток с момента получения травмы. Заболевание сопровождается быстрым нарушением зрения, вызванным повреждением сетчатки в виде отслойки или атрофией зрительного нерва.
• Нарастание гематомы в области глазниц, щеки, нижней челюсти. При продолжающемся кровотечении гематома нарастает и спустя несколько дней может распространиться на шею.

Диагностика скуловой кости

Диагностика перелома скулы начинается с осмотра пациента и выяснения жалоб. Врач уточняет механизм травмы, а также условия её возникновения, динамику патологического процесса и способы оказания помощи до прибытия медицинского работника.

Во время осмотра проводят оценку состояния кожных покровов с определением их окраски, а также наличия повреждений мягких тканей. При пальпации определяют наличие костных отломков по хустящим звукам (крепитация), а также чувствительность окружающих тканей и степень нарастания отека.
Из дополнительных методов применяют:

• Рентгенографию черепа. Исследование выполняют в нескольких проекциях, что позволяет определить состояние скуловой кости и её отростков. При незначительных повреждениях метод может быть недостаточно информативным, так как не имеет высокой точности.
• Магнитно-резонансную или компьютерную томографию. Данные методы диагностики являются наиболее точными, так как позволяют выявить незначительные изменения структуры костной ткани.

Первая помощь при подозрении на перелом
Переломы участка скуловой кости и дуги предусматривают оказание неотложной помощи в ранние сроки после получения травмы.

Важно! Оперативная помощь в значительной степени снижает риск осложнений и облегчает оказание квалифицированной помощи.

В качестве первых мероприятий назначают:

• Прикладывание холода. При использовании подручных холодных предметов их необходимо обмотать чистой тканью или бинтом. Прикладывание выполняется по 10—15 минут с перерывом на 10 минут.
• Прикладывание стерильной повязки на повреждённую поверхность. При наличии инородных предметов или осколков запрещено самостоятельное удаление фрагментов. Для того чтобы снизить риск инфицирования прикладывают стерильную салфетку.
• Фиксацию челюсти. При выраженном болевом синдроме, возникающем во время разговора или движения на нижнюю челюсть накрывают повязку, закрепляющуюся на затылке. Для этого можно использовать бинт или любые подручные средства, например, ремни или пояса.
• Остановку кровотечения. Повреждение сосудов может сопровождаться обильным кровотечением, которое останавливает сам пациент, пережимая артерию или вену в месте нарушения целостности.

Лечение

Лечение скулы при переломе проводится с помощью двух основных способов. Это оперативные и консервативные методы. Их подбор осуществляется в зависимости от того, какой вид имеет участок перелома, а также какие симптомы выявлены и задействованы ли в процессе соседние органы. Учитывается также когда было получено повреждение и динамика самочувствия.

При легком виде травмы, отсутствии признаков смещения отломков назначаются консервативные методы.

Оперативное лечение показано в тех случаях, если наблюдается смещение отломков кости или вовлекаются соседние участки в патологический процесс. В настоящее время применяется большое количество методик оперативного доступа.

Методы оперативного лечения

Лечить с помощью операций необходимо скуловерхнечелюстной перелом или перелом смещённой кости с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи. Хирургическое лечение проводится после полной подготовки пациента и выполнении необходимого объема обследования. Этот вид лечения выполняют в условиях стационара отделений челюстно-лицевой хирургии.

Метод Маларчука Ходоровича

Подобная методика применяется в хирургической практике при лечении недавно произошедших переломов, а также длительно существующих травм. Процедура заключается в наложении специального фиксирующего аппарата, который закрепляют в месте опоры на теменной кости. После её проведения не требуется использования более сложных хирургических методик, которые предусматривают вправление скуловой кости и её дуг с последующим наложением костного шва. Положительный эффект после использования техники Маларчука Ходоровича достигается более чем в 90%.

Метод Кина

Способ оперативного вмешательства относится к одному из сложных в техническом исполнении. Он показан для лечения пациентов с переломом и отрывом скулы от верхней челюсти. А также при травмах в области височной и лобной костей. Техника заключается в рассечении слизистой оболочки на участке, где образуется переходная складка к альвеолярному гребню. После обнажения кости производят их подтягивание элеватором Карапетяна кверху и кнаружи, тем самым фиксируя отломки.

Метод Дубова

Этот вид оперативного вмешательства показан при переломах, в результате которых происходит повреждение гайморовой пазухи. Техника заключается в выполнении разреза в области верхней ареолярной складке рта с последующей гайморотомией. После вскрытия пазухи полость её выравнивается, промывается и тампонируется ватной турундой.

Ватная турунда смачивается раствором йодоформа. Вводить её необходимо через носовой ход. Через две недели турунду извлекают, так как начинается срастание отломков.

Метод Казаньяна

Методика внеротового доступа применяется в тех случаях, если у пациента диагностирован сложный перелом. При этом характере травмы кость не может самостоятельно удерживаться. Под глазницей выполняется разрез, а также в области скуловой кости. После обнажения костей проделывают несколько отверстий, через которых в последующем протаскивают проволоку. В последующем проволока потягивается и костные отломки соединяются. Проволока выводится наружу и фиксируется с помощью петли и крючка. Данные элементы присоединяют к стержню повязки-шапочки.

Метод Лимберга

Данный способ показан при травме скулы с незначительными повреждениями пазух. В клинической практике подобная методика применяется часто. Для её выполнения пациента необходимо уложить на ровную поверхность на сторону, противоположную от перелома. Однозубным крючком выполняется прокол кожи, после чего в горизонтальном положении производят его введение под смещённую часть скуловой кости. После фиксации обломков слышится характерный щелчок, при этом врач выполняет движения в противоположную сторону от сдвига. Из-за того, что крючок вводят через кожу требуется назначение антибиотиков.

Метод Дюшанта

Подобный способ фиксации применяется при легких переломах. Для выполнения данной методики используют щипцы со щечками, имеющими острые зубчики. Фиксация кости проводится путём прокола на коже и подхватывания щипцами сдвинутой кости. Её возвращают на место сохраняя естественное положение.

Консервативное лечение

Консервативные методы лечения нужен в случаях, если выявлен перелом скулы без смещения и повреждения соседних костных структур. Кроме того, лечение назначается в соответствии с самочувствием пациента, наличием сопутствующих травм или соматических заболеваний.

Пациенту рекомендуют соблюдать постельный режим. Питание при этом должно быть щадящим с исключением употребления твёрдой пищи. Еду необходимо готовить в измельченном виде, что позволит избежать последующей травматизации тканей.

Из лекарственных средств применяют:

• Нестероидные противовоспалительные средства. Они снижают выраженность отека и воспаления тканей, а также уменьшают болевой синдром. Наиболее часто применяют Ибупрофен или Кеторол.
• Наркотические анальгетики. Данная группа средств показана при сильно болевом синдроме.
• Антибиотики. Средства с антибактериальной активностью показаны для профилактики последующих нагноительных процессов. Средняя продолжительность лечения составляет 7—14 дней. При этом предпочтительно использовать препараты с широким спектром антимикробного действия.

Сколько срастается и сроки заживления

Длительность срастания ткани при переломе скуловой кости является строго индивидуальной. Это связано со степенью тяжести перелома, сопутствующими патологиями, длительностью проведения первой помощи, а также осложнениями. Необходимо учитывать также и возраст пациента. Это связано с тем, что в молодом возрасте скорость срастания более быстрая из-за состава костной ткани.

Средние сроки заживления перелома скуловой кости без смещения равны 3 неделям.

Если выявлены переломы участка скулы и дуги со смещением костных отломков, когда пациенту требуется медицинская помощь с оперативным вмешательством, длительность заживления увеличивается. Она может составлять два месяца.

Возможные последствия

Последствия перелома скулы могут быть связаны с несвоевременным оказанием медицинской помощи, тяжелым травматическим воздействием, а также повреждением соседних отделов или появлением множественных осколков.

В клинической практике осложнения встречаются достаточно редко.

Из наиболее распространённых последствий выделяют:

• Внешнюю деформацию лицевого черепа, вызванную изменением скуловой кости.
• Развитие воспалительного процесса. Инфекция может попадать при нарушении целостности мягких тканей, одонтогенном распространении микробов, а также из-за повреждения пазухи. Процесс сопровождается отеком тканей, гиперемией, болезненностью при пальпации. Переход в нагноение проявляется образованием гнойного налёта с неприятным запахом.
• Хронический синусит.
• Контрактуру нижней челюсти. Речь пациента становится смазанной из-за невозможности полноценного открывания рта.

Особенности восстановления

Период восстановления при сломанной скуле начинается с момента оказания мед помощи. После фиксации отломков пациенту назначается покой, полноценное питание и противовоспалительная терапия, она направлена на профилактику инфекционного процесса.

Назначение анальгетиков позволяет уменьшить выраженность дискомфорта у пациента.

Важно! Для ускорения процесса заживления используют массаж и физиотерапевтическое воздействие. 

Массаж применяется для улучшения периферического кровотока, поддержания тонуса мышечных волокон, а также предупреждения контрактур. Его разрешено выполнять на стационарном этапе и до момента полного срастания костей.

Физиотерапевтические процедуры не только улучшают кровоток, но и стимулируют рост костной мозоли. Наиболее часто применяют магнитотерапию, электрофорез с лекарственными средствами, а также УВЧ. Средний курс процедур равен 10 дням. Назначение этого метода в послеоперационном периоде направлено на снижение выраженности воспаления с устранением отека тканей.

В тех случаях, если у пациента повреждена скуловая кость, перелом которой может причинить выраженный дискомфорт и осложнения, необходимо в ранние сроки обратиться за помощью к врачу.