Перелом скуловой кости диф диагностика
Переломы скуловой кости и дуги, классификация, клиника, лечение
Переломы скуловой кости и дуги составляют от 6 до 20 % от общего числа больных с повреждениями костей лица.
Причинами переломов этой локализации могут быть: удар по лицу, падение, транспортная, производственная или спортивная травма.
Классификация переломов скуловой кости (Р.Ф. Низова).
— Переломы скуловой кости:
— без смещения;
— со смещением;
— с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи.
— Переломы скуловой дуги:
— без смещения;
— со смещением.
— Одновременные переломы скуловой кости и дуги:
— без смещения;
— со смещением;
— с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи. Переломы скуловой кости и дуги могут быть открытыми, закрытыми, линейными и оскольчатыми. Также переломы делят на свежие (до 10 сут после перелома) и застарелые (более 10 сут после травмы).
Скуловая кость (os zygomaticum) — парная кость. В ней различают: щёчную, глазничную и височную поверхность. На щёчной поверхности располагается скулолицевое отверстие, через которое выходит скулолицевой нерв. Глазничная поверхность принимает участие в образовании дна и латеральной стенки глазницы. На ней находится скулоглазничное отверстие, в которое входит скуловой нерв. Височная поверхность обращена к подвисочной ямке. На ней расположено скуловисочное отверстие, из которого выходит скуловисочный нерв.
Клиническая картина перелома скуловой кости
Щель перелома может проходить в типичных местах: от скуловерхнечелюстного шва (нижнеглазничного края) к скулоальвеолярному гребню, через лобно-скуловой (наружный край глазницы) и скуловисочный швы. Щель чаще располагается не строго по костным швам, а по соседним костям, распространяясь на верхнюю челюсть и большое крыло клиновидной кости, т.е. на нижнюю и наружную стенки орбиты. При этом почти всегда происходит нарушение целостности костных стенок глазницы.
Переломы скуловой кости и дуги иногда называют «перелом скулового комплекса» или «скуло-верхнечелюстной перелом».
При переломе скуловой кости костный отломок чаще смещается вниз, внутрь и назад, реже — вверх, внутрь и назад. Возможен поворот фрагмента по оси. При линейных и оскольчатых переломах смещение вниз происходит при условии нарушения (утраты) связи скуловой кости с рядом расположенными костями, в том числе и с лобной в зоне лобно-скулового шва.
Клиническая картина зависит от локализации, характера и степени смещения отломка. При переломе скуловой кости больные жалуются на болезненное, иногда ограниченное открывание рта, онемение кожи в подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кровотечение из носа (при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи), иногда диплопию (двоение в глазах). Может определяться деформация лица (западение тканей) за счёт смещения отломка, кровоизлияние в ткани подглазничной области верхненаружного угла глазницы, нижнее веко и конъюнктиву, иногда хемоз. При смещении отломков пальпируется костный выступ (симптом «ступеньки») в области подглазничного края и верхненаружного угла глазницы, в зоне височного отростка скуловой кости. Болевая чувствительность кожи подглазничной области, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа, иногда скуловой и височной области снижена, реже отсутствует.
Иногда определяется кровоизлияние в слизистую оболочку верхней переходной складки соответственно 2-му малому, 1-2-му большим коренным зубам. Пальпируется костная ступенька в области скулоальвеолярного гребня. При перкуссии малых коренных зубов на стороне повреждения определяется более тупой звук.
На рентгенограмме (носоподбородочная укладка) определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, нарушение непрерывности нижнего и наружного краёв глазницы, целости височного отростка скуловой кости и скулоальвеолярного гребня
Рентгенограмма лицевых костей (носоподбородочная укладка). Определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи слева, нарушение непрерывности скулоальвеолярного гребня
Осложнения
В случае позднего обращения больного к врачу могут возникнуть осложнения: стойкая деформация лица, контрактура нижней челюсти, хронический верхнечелюстной синусит, остеомиелит верхней челюсти и скуловой кости.
Контрактура нижней челюсти возникает из-за смещения фрагмента скуловой кости внутрь и назад, ущемления венечного отростка сместившимися отломками скуловой дуги, развития грубых рубцовых изменений мягких тканей в зоне венечного отростка нижней челюсти.
Хронический травматический верхнечелюстной синусит, травматический остеомиелит скуловой кости возникают при внедрении костных отломков стенок пазухи в её просвет, когда в процессе лечении не проводится ПХО раны.
Перелом скуловой дуги
Скуловая дуга образована височным отростком скуловой кости и скуловым отростком височной кости. Возможны переломы собственно скуловой дуги, не распространяющиеся на тело скуловой кости и другие её отростки. Они могут быть двойными и тройными.
Клиническая картина перелома скуловой дуги
Больные жалуются на деформацию в боковом отделе лица, ограниченное и болезненное открывание рта, затруднение или невозможность при пережёвывании пищи. Последнее связано не столько со смещением отломка скуловой дуги внутрь и давлением его на венечный отросток, сколько с травмой височной и собственно жевательной мышц. На месте западения мягких тканей лица, которое иногда маскируется быстро развивающимся отёком, можно пропальпировать костные выступы в области скуловой дуги. Открывание рта ограничено, болезненно. Боковые движения нижней челюсти затруднены. Врачу не удаётся свободно провести палец между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и скуловой дугой.
На рентгенограмме в аксиальной проекции определяется деформация скуловой дуги, возможно нарушение её непрерывности.
Рентгенограмма лицевых костей в аксиальной проекции. Определяется перелом скуловой дуги слева со смещением отломков
Перелом скуловой дуги может сочетаться с переломом скуловой кости. При этом образующийся угол смещения костных отломков чаще направлен в сторону подвисочной ямки.
Лечение больных с переломом скуловой кости и дуги
При свежих переломах скуловой кости и дуги (до 10 дней с момента травмы) без смещения отломков возможно консервативное лечение: покой, холод на область перелома в первые 2 дня после травмы. Рекомендуется исключить давление на скуловую область, ограничить открывание рта в течение 10-12 дней. При застарелых переломах (свыше 10 сут) со смещением лечение только оперативное.
Показания к репозиции отломков при переломе скуловой кости и дуги: ограничение открывания рта, нарушение боковых движений нижней челюсти, деформация лица, потеря болевой чувствительности в зоне иннервации подглазничного и скулового нервов, диплопия.
Метод Лимберга
Наиболее распространен. Используется при переломе скуловой кости, когда стенка пазухи повреждена незначительно. Для вправления используется однозубый крючок. Больного укладывают горизонтально на спину.
Этапы вправления отломков скуловой кости с помощью однозубого крючка
Голова пациента повернута в здоровую сторону. Однозубый крючок вводят через кожу под сместившуюся скуловую кость сначала горизонтально, затем крючок поворачивают на 90°, перемещая его остриё на внутреннюю поверхность скуловой кости. Отломок вправляют движением, противоположным направлению его смещения, до щелчка.
Метод Кина
Показан при отрыве скуловой кости от верхней челюсти, лобной и височной костей. Производят разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти за скулоальвеолярным гребнем. Через рану водят специальный элеватор под сместившуюся кость. Движением вверх и наружу перемещают её в правильное положение. И.С. Карапетян предложил элеватор для вправления скуловой кости по этому методу.
Метод Вилайджа
Является модификацией предыдущего метода. Применяется для вправления скуловой кости и дуги. Разрез проводят по переходной складке в области первого и второго моляров. Лопатку Буяльского, элеватор Карапетяна или ретрактор Мамонова и соавторов проводят под скуловую кость или скуловую дугу и репонируют их.
Метод Дубова
Показан при переломе скуловой кости, сочетающемся с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи. Разрез проводят по верхнему своду преддверия рта от центрального резца до второго моляра. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, обнажают переднебоковую стенку верхней челюсти и верхнечелюстную пазуху. Вправляют отломки кости, в том числе и дна глазницы. Накладывают искусственное соустье с нижним носовым ходом. Пазуху плотно заполняют марлевым тампоном с йодоформом, конец которого выводят через нос. Рану в преддверии рта зашивают наглухо. Тампон удаляют через 2 нед.
Метод Казаньяна-Конверса
Аналогичен методу Дубова, но для удержания отломков в правильном положении для тампонады пазухи вместо марлевого тампона используют мягкую резиновую трубку.
Метод Джиллиса, Килнера, Стона
При переломе скуловой кости разрез длиной 2 см делают в височной области, отступя кзади от границ волосяного покрова. В рану вводят широкий элеватор (Джиллиса) или специально изогнутые щипцы и продвигают их под смещённую скуловую кость. Опираясь на тугой марлевый тампон, инструментом как рычагом репонируют отломки.
Метод Дюшанжа
Автор вправлял скуловую кость специальными оригинальными щипцами, которые имеют щёчки с острыми зубцами. Через кожу этими щипцами захватывают скуловую кость и репонируют её. Вместо щипцов Дюшанжа можно использовать «пулевые щипцы» или щипцы Ходоровича-Бариновой.
Метод Маланчука-Хадаровича
Используется для репозиции отломков при свежих и застарелых переломах скуловой кости. Однозубый крючок подводят под скуловую кость (или дугу) и вместе с отломком смещают наружу при помощи рычага, опирающегося на кости черепа.
Остеосинтез проволочным швом или полиамидной нитью
Проводят в области скулолобного и скуловерхнечелюстного швов после обнажения щели перелома в указанных местах. Можно использовать для фиксации отломков скуловой кости накостные металлические мини-пластины с мини-шурупами.
Иммобилизация отломков скуловой кости с помощью костных швов
Метод Казаньяна
Используется, если вправить отломки скуловой кости одномоментно не удаётся или они не удерживаются самостоятельно в правильном положении. Производят разрез у нижнего века и обнажают скуловую кость в области подглазничного края. В кости формируют канал, через который проводят тонкую проволоку из нержавеющей стали. Выведенный наружу её конец изгибают в виде крючка или петли, с помощью которых проводят вытяжение (фиксацию) скуловой кости к стержню, вмонтированному в гипсовую шапочку.
Метод Шинбарева
Скуловую кость фиксируют однозубым крючком к головной гипсовой повязке.
При одиночном переломе скуловой дуги крючок вводят строго по её нижнему краю в месте западения костных отломков. В остальном техника вправления не отличается от вправления скуловой кости. На кожу накладывают шов. Больному рекомендуют соблюдать щадящую диету. Необходимо избегать давления на репонированные отломки.
Метод Брагина
Иногда при переломе скуловой дуги со значительным смещением с помощью однозубого крючка не удаётся сопоставить отломки в правильное положение, так как активно перемещается только один фрагмент сломанной дуги. В этом случае используется двузубый крючок с отверстиями на нём. Через эти отверстия можно провести лигатуры под отломки и фиксировать их к наружной шине.
Метод Матаса-Берини
С помощью большой изогнутой иглы тонкую проволоку проводят через толщу сухожилия височной мышцы над скуловой дугой. Образованную проволочную петлю подтягивают кнаружи и репонируют отломки скуловой дуги.
Вправление отломков скуловой дуги с помощью проволочной петли по методу Матаса-Берини
Наложение проволочного шва на отломки скуловой дуги Показано тогда, когда другие методы оказываются неэффективны. Производят разрез по нижнему краю скуловой дуги длиной 2 см. Скелетируют её повреждённые участки. На концах отломков проделывают по одному отверстию небольшим бором. С помощью полиамидной нити отломки соединяют и придают им правильное положение. Концы нити завязывают, рану ушивают наглухо.
При многооскольчатом переломе скуловой дуги отломки можно закрепить с помощью пластинки из быстротвердеющей пластмассы шириной 1,5 см и длиной, соответствующей таковой скуловой дуги больного. После вправления отломков с помощью изогнутой иглы снаружи проводят полиамидную нить под каждый фрагмент, концы которой завязывают над пластинкой. Между ней и кожей подкладывают йодоформную турунду для профилактики пролежней. На 8-10-й день пластинку можно удалить.
В случае отсутствия функциональных нарушений и давности перелома скуловой кости свыше 1 года для устранения эстетического дефекта целесообразно проведение контурной пластики лица.
При нарушении функции нижней челюсти и давности травмы свыше 1 года показана резекция венечного отростка или остеотомия скуловой кости.
Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010
Возможно заинтересует:
Советуем прочитать:
Источник
Клиника и диагностика травм челюстно-лицевой области
а) Жалобы при травме челюстно-лицевой области. Пациенты с травмой челюстно-лицевой области обычно обращаются к врачу с жалобами на боль, отечность, кровоизлияние в месте травмы. При открытых переломах обычно имеется кровотечение из раны.
У пациентов со смещенными переломами имеется асимметрия лица, изменение нормальной формы лицевого скелета. Переломы лобной пазухи и носо-глазнично-решетчатого комплекса могут сопровождаться риноликвореей, которую следует дифференцировать от простых выделений из носа. При переломах носо-глазнично-решетчатого комплекса появляется телекантус, уплощается спинка носа.
Закругление медиального угла глаза и выбухание слезного мясца являются признаками разрыва медиального сухожилия век. При обструкции носо-слезного протока возникает эпифора. Пациенты с переломами глазницы могут жаловаться на двоение в глазах, боль при движении глазным яблоком, снижение остроты зрения. Отечное, напряженное глазное яблоко может свидетельствовать о внутриглазничной гематоме.
Онемение средней зоны лица возникает при повреждении подглазничного нерва. При переломах скуловой дуги со смещением отломков часто развивается тризм, т.к. костные отломки препятствуют сокращению жевательной и височной мышц. Вследствие смещения и ротации скуловых костей средняя зона лица становится более плоской. Переломы верхней и нижней челюстей сопровождаются нарушениями прикуса, тризмом, болью при открывании рта.
а) Контроль проходимости дыхательных путей. Нарушение проходимости дыхательных путей может возникнуть вследствие непосредственной травмы гортани, обструкции их инородными телами (включая попавшие в дыхательные пути зубы или костные отломки), активного кровотечения из области верхних дыхательных путей. Восстановление дыхания осложняется тем, что примерно у 10% пациентов с травмой челюстно-лицевой области также имеется повреждение шейного отдела позвоночника.
При оскольчатых переломах нижней челюсти может нарушаться поддерживающая функция подъязычно-нижнечелюстного комплекса, в результате чего наблюдается птоз и западение языка. В последнем случае временно восстановить проходимость дыхательных путей можно выдвижением вперед нижней челюсти.
Типы перелома по Le Fort.
Отличительными характеристиками каждого типа являются перелом грушевидной апертуры (LeFort I),
нижней глазничной дуги (LeFort II) и скуловой дуги (LeFor III).
б) Кровотечение. Обильное кровоснабжение головы и шеи может стать причиной массивной и быстрой кровопотери. Впрочем, локализация травмы чаще всего позволяет выполнить непосредственное прижатие сосуда для остановки кровотечения. Перевязывать или коагулировать кровоточащий сосуд нужно только под контролем зрения, чтобы избежать повреждения расположенных рядом структур.
в) Травмы глазного яблока. У всех пациентов с переломами глазницы или ранениями в окологлазничной области нужно подозревать травму глазного яблока, признаками которой являются боль, снижение зрения, появление «мушек» перед глазами. Во время проведения неврологической части обследования нужно оценить состояние органа зрения (острота зрения, реакция зрачка на свет и аккомодацию, объем движений глазного яблока, его расположение). При обнаружении отклонений от нормы требуется консультация офтальмолога, который оценивает состояние сетчатки и измеряет внутриглазное давление.
К травмам, которые требуют оказания экстренного лечения офтальмолога, и могут привести к необратимым нарушениям относятся травмы роговицы и склеры, дислокация хрусталика, тяжелая гифема, острая глаукома, отслойка сетчатки. Слепота при первичном осмотре встречается редко, но является очень неблагоприятным прогностическим фактором в отношении восстановления зрения. Если при первичном осмотре восприятие света у пациента было сохранено, но впоследствии зрение стало резко ухудшаться, лечение должно быть максимально интенсивным.
Наиболее часто такую клиническую картину вызывает травматическая невропатия зрительного нерва, вызванная сдавлением нерва ретробульбарной гематомой, костным отломком или отечными тканями.
Травма медиальной связки глаза при переломах носо-глазнично-решетчатого комплекса III типа ведет к развитию телекантуса (увеличение дистанции между глазами). Также возможно округление медиального угла глаза, иногда встречается эпифора (повреждение носослезного протока). Резкое повышение внутриглазничного давления при взрывном переломе орбиты ведет к энофтальму. Из-за ограничения подвижности мышц глазного яблока развивается диплопия.
г) Ликворея. У пациентов с черепно-лицевой травмой или с высокими переломами верхней челюсти требуется исключение ликвореи, характерными признаками которой являются прозрачные или слизисто-геморрагические выделения из носа, аносмия, солоноватый привкус во рту. При риноликворее субарахноидальное пространство сообщается с внешней средой. Поскольку дно переднего основания черепа очень тонкое; а крыша полости носа и ситовидная пластинка располагаются вблизи от твердой мозговой оболочки, костные отломки могут достаточно легко проникать в субарахноидальное пространство.
Чаще всего риноликворея возникает при переломах по Le Fort I и II, переломах носо-глазнично-скулового комплекса, крыши глазницы, при переломах задней стенки лобной пазухи со смещением отломков. При лабораторном исследовании ликвора определяется низкое количество белка, отсутствие муцина, наличие глюкозы (уровень близок к глюкозе плазмы). Золотым стандартом определения ликвора является исследование на β2-трансферрин, но его определение занимает больше времени, чем определение содержания глюкозы. Большинство травматических ликворных фистул разрешаются самостоятельно, требуется лишь постельный режим. Если фистула сохраняется, локализовать ее уровень помогает выполнение КТ с контрастированием метризамидом.
Классификация прикуса по Angle.
Нормальный прикус соответствует I классу (мезиощечный бугор первого верхнего моляра попадает на мезиощечную борозду первого нижнего моляра).
При II классе прикуса бугор по отношению к борозде смещен мезиально как минимум на ширину премоляра.
При III классе бугор смещен дистально.
д) Прикус. Прикусом называют сомкнутое положение задних жевательных и передних резцовых поверхностей зубов верхней и нижней челюсти. Нарушение прикуса является признаком травмы или перелома зубочелюстной системы. В основе классификации прикуса по Angle лежит соотношение друг с другом первых моляров. При нормальном (I класс) прикусе мезиощечный (передний латеральный) бугор верхнего моляра соприкасается с мезио-щечной бороздой нижнего моляра. При II классе нижней моляр смещается дистально (кзади), при III классе он смещается мезиально (кпереди).
К типичным нарушениям прикуса при переломах челюстно-лицевой области относятся: открытая передняя окклюзия (расхождение между передними нижними и верхними зубами), которая свидетельствует либо о том, что сломанная верхняя челюсть сместилась кверху, либо о том, что сломаны оба мыщелка нижней челюсти; открытая задняя окклюзия (промежуток между задними верхними и нижними зубами), часто сопровождающая односторонний перелом мыщелка нижней челюсти; боковая окклюзия (смещение зуба медиальнее или латеральнее от нормального положения), что свидетельствует либо о переломе нижней челюсти, либо об оскольчатом переломе верхней челюсти и твердого неба.
Травма лицевого нерва может возникнуть вследствие проникающей травмы области прохождения основного ствола или дистальных веточек нерва, либо при переломе височной кости, захватывающем канал лицевого нерва. При проникающих ранениях лица в области верхнего края жевательной мышцы возможно повреждение слюнной железы, которое проявляется либо прекращением выделения слюны, либо появлением кровянистых выделений из выводного протока железы.
е) Обследование при травме челюстно-лицевой области. Из лабораторных методов исследования при травме челюстно-лицевой области выполняется общий анализ крови (оценка уровня кровопотери) и биохимический анализ крови (наличие ацидоза, нарушения баланса электролитов), при массивном кровотечении определяется группа крови, проводятся пробы на совместимость.
До каких-либо манипуляций с шеей необходимо выполнить рентгенографию шейного отдела позвоночника. Золотым стандартом диагностики большинства переломов костей лицевого скелета является компьютерная томография (КТ) в аксиальной и фронтальной проекциях. Обширные переломы костей лица удобно оценивать на трехмерных КТ-реконструкциях. В качестве скринингового инструмента до сих пор используются простая рентгенография, но КТ позволяет получить гораздо больше информации. Панорамные рентгенограммы зубов (ортопантомограммы) весьма информативны у пациентов с переломами нижней челюсти, с их помощью можно оценить и состояние костей лицевого скелета, и состояние зубов.
Пациентам без сознания, при высокоскоростных повреждениях или при подозрении на повреждение позвоночника выполняется рентгенография шейного отдела позвоночника. При подозрении на повреждение сосудов выполняется КТ-ангиография или стандартная ангиография.
Всем пациентам с переломами челюстно-лицевой области (кроме изолированных переломов нижней челюсти) требуется консультация офтальмолога для исключения повреждения глазного яблока и отслойки сетчатки, а также для того, чтобы задокументировать остроту зрения.
КТ в аксиальной проекции. Перелом правого скуловерхнечелюстного комплекса с переломом передней стенки верхнечелюстной пазухи (длинная стрелка),
заднелатеральной стенки пазухи (средняя стрелка) и скуловой дуги (короткая стрелка).
Для определения целостности медиальной связки век у пациентов с переломом носо-глазнично-решетчатого комплекса используется тракционный тест. Для его проведения нужно сместить край нижнего века в латеральном направлении, если при этом сухожилие легко смещается, вероятен его разрыв.
При подозрении на перелом нижней челюсти проводится «проба шпателем». Пациента просят плотно закусить шпатель. При переломе нижней челюсти сильно захватить шпатель не получится из-за боли.
ж) Дифференциальный диагноз. Различные варианты переломов могут при осмотре выглядеть примерно одинаково. Точный диагноз необходим для выбора тактики лечения. Например, и перелом костей носа, и перелом носо-глазнично-решетчатого комплекса может проявляться уплощением спинки носа, при этом во втором случае может иметься разрыв сухожилия медиального века, с необходимостью хирургического лечения, во втором случае, возможно, понадобится проведение мероприятий по поводу риноликвореи. Нарушения прикуса по открытому типу могут возникать как при переломах обоих мыщелковых отростков, так и при переломах твердого неба, но лечение при них, очевидно, будет разным.
При переломах нижней челюсти в области симфиза обычно бывает достаточно лишь жесткой фиксации, но достаточно часто они сочетаются с переломом противоположного мыщелкового отростка, который, в свою очередь, требует открытого или закрытого сопоставления костных отломков.
— Также рекомендуем «Лечение травм челюстно-лицевой области»
Оглавление темы «Травмы головы и шеи. Новообразования кожи»:
- Лечение травм и ранений лица
- Классификация травм челюстно-лицевой области
- Клиника и диагностика травм челюстно-лицевой области
- Лечение травм челюстно-лицевой области
- Методы лечения и коррекции рубцов на коже
- Классификация, клиника, диагностика и лечение розацеа
- Советы по осмотру кожи на голове и шее
- Клиника, диагностика и лечение себорейного кератоза лица
- Клиника, диагностика и лечение гиперплазии сальных желез лица
- Клиника, диагностика и лечение трихоэпителиомы лица
Источник